西安医学院一附院普外科科普号

胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组　中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会    胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。（一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1,2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。（三）治疗方式1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3,4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。（四）并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机［11,12,13］。2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机。（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间＞72h、白细胞计数＞18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17,18,19］。3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20,21］。4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。（三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚＞3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23,24］。【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25,26］。XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25,26,27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30,31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径＞10mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径＜10mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32,33］。对于最大径为6~9mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄＞50岁、6个月内PLG增大超过2mm、胆囊壁增厚＞3mm等）时，应及时行胆囊切除术［33,34,35］。对于最大径＜5mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。【推荐9】对于最大径＞10mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。【推荐10】对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径＜5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。【推荐11】胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38,39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。【推荐12】对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。【推荐13】有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。【推荐14】对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。本指南编审委员会的成员名单组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）

病例1：小满是一名不满一岁的小女孩，晚餐后，母亲在为她更换尿不湿时，发现其哭闹不止，同时在右腹股沟区可见一包块凸起，观察无缓解后，随即来我院急诊就诊。经医生询问病史、查体考虑患儿为右侧腹股沟嵌顿疝，并邀请普外医师会诊。鉴于患儿年龄小，值班医师立刻向二线医生汇报。燕普副主任医师立刻嘱咐收入病房，安慰小孩、减少哭闹及尽快做好术前常规检查，并尽快赶到现场查看患儿情况，同家属详细沟通病情，告知可行治疗方案。同时，燕普医师与麻醉医师及手术室取得联系拟行急诊手术。小莎入院后不到一小时即送入手术室，经过麻醉医师及手术室的通力配合，燕普医师为其行腹腔镜下嵌顿疝松解术，疝囊高位结扎术。手术不到20分钟便顺利结束。术后4小时，小满便可进食，术后第二天出院。病例2：小杨是一位职场女性。那日下班回家后突然出现腹痛，在家休息4小时后症状并无缓解。爱人赶紧将她送来我院急诊。经询问病史、查体及腹部CT检查，初步诊治后以“肠梗阻”收入普外病区。入院后经过对症治疗，小杨的症状有缓解。可第二日凌晨她的腹痛再次出现，且疼痛加重，燕普医师再次询问病史，查体，结合其既往有剖腹产手术病史，考虑分析：肠梗阻，肠扭转，腹内疝可能性大。遂及时为其复查腹部CT。果不其然，结果提示腹内疝不除外，经详细沟通后，为小刘行急诊手术。术中发现患者子宫阔韧带与腹部瘢痕粘连引起腹内疝，小肠嵌顿其中。所幸发现及时，肠管还未完全坏死，通过急诊腹腔镜探查术，给予嵌顿疝松解，肠管扭转复位后小刘顺利康复出院。什么是疝气？疝俗名疝气；是人体组织或器官一部分离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位。常见的疝有哪些？脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、白线疝、股疝、腰疝等种类，但均属于腹外疝。腹外疝的典型症状？站立时包块突出，仰卧后消失，按压即可回入腹腔。但嵌顿疝、绞窄疝则有疼痛感且很难推回腹腔。疝若任其发展极易发生粘连和嵌顿，因此应及早接受治疗。但小孩、老年人的嵌顿疝因其交流困难或反应迟钝容易延迟就诊或漏诊。什么是嵌顿疝、绞窄疝？疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等症状者，称为嵌顿疝。是疝的严重合并症。嵌顿疝可发生在强力劳动或剧烈咳嗽、排便等腹内压力增高时，但亦可无明显诱因，临床表现为疝块突然增大，伴有剧烈疼痛，平卧或用手推送肿块不能使之回纳，肿块紧张发硬，且有触痛。严重的可伴阵发性局部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等急性肠梗阻症状。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。多数病人的症状逐渐加重，如不及时处理，可进一步发展为绞窄疝。嵌顿疝和绞窄疝有时不能被截然分开，它常是一个病理过程的两个不同阶段。早期（3-5小时以内）的嵌顿疝，局部压痛不明显，估计尚未形成绞窄，可试行复位。让病人卧于头底脚高位，嘱病人尽可能放松、深呼吸、并用热毛巾敷于包块处。然后用右手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管，最好能及时求助于外科医生。必要时积极手术治疗。为什么小儿好发腹股沟疝？小儿腹股沟疝的根本原因是鞘状突没有及时闭合。鞘状突因睾丸或子宫圆韧带下降而形成，多在出生后一年以内闭合。新生儿和半岁以内的婴儿鞘状突多未完全闭合，但鞘状突未闭合并非都形成疝，如果婴儿腹壁不够强健，比如早产儿、低体重儿更容易发生腹股沟疝。其他情况如：过度用力哭闹、便秘、咳嗽等使腹内压增高的情况，也会促使疝的形成。在男孩中，右侧睾丸下降一般比左侧晚，鞘状突闭合时间也长，故右侧腹股沟疝较左侧多见，单侧比双侧多见。1岁以内的小儿腹股沟疝和脐疝有自愈的可能，故可以采取保守治疗。但发生嵌顿时应尽快治疗。什么是腹内疝？腹内脏器自其原来的位置，经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙者称为腹内疝。疝内容物主要是胃和肠管。腹内疝在临床上较为少见，尚未出现症状的腹内疝临床上多难以确诊。腹内疝的严重后果是可造成胃肠道梗阻，如发生绞窄性梗阻，又不能及时诊断和处理，常可造成严重后果，甚至因肠坏死而危及生命。本病发病急骤、病程进展快、病情险恶，且早期临床表现又不典型，故早期诊断较难，常导致延误治疗，造成严重后果，甚至死亡。

小儿腹股沟疝是常见的腹壁先天性发育异常，小儿外科常见疾病之一，根本原因是鞘状突未能及时闭合，其他原因如：过度用力哭闹、便秘、咳嗽等使腹内压增高的情况，也会促使疝的形成。主要临床表现为幼儿出生后不久，在腹股沟部位有可复性肿块，80%在生后2～3个月时出现，也有迟至1～2岁才发生。腹股沟疝分为腹股沟斜疝和直疝，斜疝较常见，直疝罕见。小儿疝气一般发生率为1～4%，男性发病率是女性的12倍，右侧睾丸下降一般比左侧晚，鞘状突闭合时间也长，故右侧腹股沟疝较左侧多见。早产儿则更高，且可能发生于两侧。西安医学院第一附属医院普外科燕普 典型症状表现：腹股沟区出现时有时无或时大时小的包块。包块在站立以及哭吵时出现或者变大，而发生早期平卧或停止哭吵后包块多可自行或用手按压后消失。 诊断：典型的小儿腹股沟疝可以询问病史以及体格检查明确诊断，但对于症状不典型的腹股沟疝患儿，还需行B超等检查来辅助诊断，需要与鞘膜积液、隐睾等小儿常见疾病的鉴别。治疗：1岁以内的小儿腹股沟疝和脐疝有自愈的可能，故可以采取保守治疗。较大或者脱出频繁的可用疝气带进行局部压迫，同时应尽量减少小儿哭吵、咳嗽、便秘等使腹内压增高情况的发生。一般认为1岁以上的小儿腹股沟疝无法自愈，就应该进行手术治疗。但年龄并不是绝对因素，也要结合患儿的自身情况，比如患儿不满1周岁，但腹股沟疝很大或是反复出现嵌顿，保守治疗的危险增大，也应该及时进行手术治疗；超过一周岁但体质虚弱同时疝不大的情况下也可在年龄稍大时再进行手术以降低麻醉和手术风险。小儿腹股沟斜疝最好的治疗是手术治疗。疝囊高位结扎术是治疗小儿童腹股沟疝的最主要方式，传统手术创伤大，恢复慢，目前主要采取腹腔镜手术，只需要2个或3个5mm小切口，就能完成手术，不仅创伤小，且小儿恢复快。

痔疮患者中，有一部分特殊人群，比如孕妇。那么孕妇为什么容易得痔疮呢？原因如下:1.女性本来就比男性痔疮发病率高。2.怀孕期间，随着胎儿的生长，子宫的增大，腹腔压力增大，影响血液回流。这样肛门区静脉压力增大，就容易得痔疮或导致原有的痔疮加重。 那么，孕妇得了痔疮怎么办？因为怀有身孕，随便用药可能影响到胎儿，严重者可引起胎儿发育异常，流产早产等。所以不可自行随意治疗。在这里，我给大家支几招。一.温热盐水洗浴。不要使用药物， 市面上常用的痔疮治疗药物多含有麝香及其他一些中药等成分，可能导致流产。在家可以用温热水洗浴肛门，热的程度不要过高，以自己舒服为宜，别烫伤。每日三次，每次3-5分钟就可，这样可以保持局部清洁，同时温热水相当于简单的理疗。这样相对使用药物治疗来说，恢复慢一些，但无药物副作用，对胎儿无影响，这也是孕妇最担心的。二.痔核嵌顿，及时还纳。如果发现平时的肉疙瘩掉出来，即痔核嵌顿到肛门外，可及时在表面涂家庭炒菜食用油，润滑后及时送回肛门内。不要让痔核卡到肛门外，不然卡的时间久了，就容易水肿加重，形成血栓，严重时导致坏死。三.病情稳定，分娩后再行手术治疗。绝大多数痔疮发作后，经休息，局部洗浴，还纳处理后，症状逐渐缓解，可待分娩后再找专科医生复查，决定是否需进一步手术治疗。四.把握不准确，及时就医。我在门诊经常碰见一些患者自行通过百度或听某某人谁说，自行诊断用药，导致诊断错误，比如把肛周脓肿，甚至直肠肿瘤诊断为痔疮，导致用药不恰当，治疗无效甚至引起严重后果者，也不少见。如果自行处理没有把握，或者症状严重，建议还是来专科门诊就诊稳妥一些。

1、不良的排便习惯：上厕时下蹲位看书看报，造成下蹲和排便时间延长，容易造成肛门直肠内瘀血而诱发疾病。上厕时吸烟能缓冲大脑的排便反射，极容易造成便秘； 2、排便异常：腹泻和便秘均是肛肠疾病的重要发病因素。便秘是最大的祸根，直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。用力解出干燥粪块，必然会使肛门承受较大压力，产生瘀血、胀肿、裂口等一系列病理改变。 3、饮食因素：日常生活中，饮食规律或饮食品种难免发生改变，这是很自然的。如食物质量的精粗，蔬菜种类的改变与量的增减，蛋白质、脂肪、淀粉、纤维素等含量的多少，水分摄人情况，都能直接影响粪便成分，引起肛门直肠疾病。长期饮酒或喜食辛辣食品的人，因酒和辛辣物可刺激消化道粘膜，造成血管扩张，结肠功能紊乱，肛肠疾病的发病率明显上升； 4、职业性因素：长期站立或久坐。因直立或静坐姿势，肛门直肠居人体下部，痔静脉回流不畅。 5、慢性疾病：如长期营养不良，体质虚弱，引起肛门括约肌松弛无力。长期患慢性支气管炎、肺气肿，由咳喘造成腹压上升，盆腔瘀血。慢性肝炎、肝硬变、腹泻、结肠炎等均是肛肠疾病发生的诱因。