什么是骨关节病?骨刺和骨退行性关节炎是否是一回事?其实,骨刺、骨的退行性变、骨质增生和骨性关节炎都是一回事,是一种常见的慢性关节疾病,俗称骨关节病。正常关节表面有一层软骨膜用以保护其下的骨组织不被磨损,破坏,而骨关节病的特征是关节软骨不断被磨损,破坏以至于其下的软骨下骨不断地磨损、增生而形成骨刺。什么样的人容易长骨刺呢?首先,人到了一定年龄身体的各个器官组织发生了退化,骨组织也不例外,因此,退变是产生骨刺的基础,再加上先天遗传因素,先天性关节结构异常;后天性关节面不平整,损伤或机械性磨损,关节外畸形引起的关节对合不良,关节不稳定等等因素,使得每一个个体的骨增生程度也不一样。患了骨关节病都有那些症状呢?首先,从发病年龄看,40—50岁开始, 起病缓慢,开始可因受凉,劳累或轻微外伤而感到关节酸胀或钝痛,以后逐渐加重,可有关节摩擦痛。如果关节处于一定位置过久,可出现暂时性僵硬,不灵活,变换姿势时疼痛。因此,病人常有晨起活动痛,而活动一段时间后渐灵活且疼痛减轻,但过度活动又可加重表现。病人常感到关节活动时有嘎吱声。如增生的骨刺脱落形成游离体,可出现关节卡住症状。发作间歇期逐年缩短,最后症状可呈持续性。从外表看,关节可无肿胀或轻度肿胀,有的可见关节内拐和外拐,医学上叫内外翻畸形。用手按压关节可有压痛,活动无受限或部分受限。可见不同程度的肌萎缩或肌痉挛。当膝关节伴有滑膜炎时,肿胀可加重并出现关节内积液。X线检查可以证实骨刺的程度。关节骨刺是不是越磨越好?有些人认为长了骨刺会越磨越好,关节越磨越不疼。于是,有些老年人开始练爬山、上下台阶、长时间的行走和跑步,希望通过这些运动来磨掉骨刺,结果非但没有磨掉骨刺,剩余好的软骨膜和正常的骨头也被磨掉了,使临床症状加重,甚至于造成了骨缺损,给以后的关节手术造成很大麻烦。怎样治疗骨刺,药物能消除关节骨刺吗?骨刺属于正常的骨组织,它不能被药物消除。不严重的骨刺所引起的临床症状完全可以通过药物、关节注射、理疗和体疗方法来解决;而严重骨刺所引起的关节炎只能通过关节腔清理和人工关节表面置换来解决。人工关节置换是把整个关节都换掉吗?不是。只是将膝关节处的股骨、胫骨和髌骨表面磨坏的一层骨头去除,用金属的关节面替代,就像我们平时修牙,镶一个牙套在外面一样,两金属关节面之间以高分子聚乙烯垫相隔。使用的金属材料为鈷鉻钼和钛合金,这些金属与人体组织具有良好的组织相容性,没有排异反应。如何预防或延缓骨刺的发生?1.注意保持适当的体重,以减轻关节的压力。2.必要的体育锻炼,特别是关节周围肌肉的锻炼,以增加关节稳定。3.尽量避免关节的超负荷运动,避免硬路面的过长跑,避免不适当的爬山爬楼锻炼,以减少对关节面的磨损。4.注意保暖,特别是季节变化时,夏天不要让电风扇和空调直吹关节部位。5.产生关节痛时,要及时到医院就诊,在医生指导下进行治疗和锻炼,绝大多数骨关节病患者能够解除和缓解症状,并能减少和延缓骨刺的发生。
经常会遇到有人发现自己“关节疼、肿”,到医院拍片,诊断为“滑膜炎”(图1a,1b)、“骨质增生”(图1c,1d,1e),还有诊断为“关节炎”的(图1d,1e)。那到底是那种病?我们对这几种病名分别了解一下。图1.膝关节的各种X线拍片表现一、滑膜炎、关节内积液(关节内积水)关节肿胀、疼痛、行走困难。到医院一拍片子,关节骨质“未见明显异常”,常被诊断为“滑膜炎”。滑膜为什么发炎了?有很多原因。1.感染性滑膜炎病菌感染关节可以引起“感染性滑膜炎”。这种病现在少见,一般多见于抵抗力低的小孩。受累关节表面发红、肿胀、发热、疼痛。患者血象高(白细胞计数、中性粒细胞百分比高)。感染性滑膜炎可以通过查血,抽取关节液做病菌培养确诊。治疗一般采取限制疼痛关节活动,静脉输注抗生素的方法。2.风湿免疫病类滑膜炎还有一类不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎”?,包括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“强直性脊柱炎”、“反应性关节炎”以及“痛风性关节炎”等疾病。这类无菌性炎症造成的滑膜炎也存在受累关节肿胀、疼痛,但通常会有多个关节受累及,而且受累关节一般热度不高,轻度发红或不发红。查血象一般不高,但会有血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)增高;进一步检查抗“O”(ASO),类风湿因子(RHF),抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体、HLA-B27抗体,血、尿尿酸检查会揭示出这类无菌性滑膜炎的确切病因。3.关节软骨损伤继发的滑膜炎还有一类“滑膜炎”,是由于反复、大量活动引起的关节软骨损伤、发炎。其中一部分人在就诊之前有各种各样造成关节损伤的原因,常见的有:长距离骑自行车、爬山、旅游、学生体育考试前准备、过度锻炼、走长路,等。从关节面磨损下来的关节碎屑刺激滑膜,引起滑膜增生,分泌关节液,引起关节疼痛、肿胀,形成“滑膜炎”(图2B)。这种是“关节软骨损伤继发的滑膜炎”?,多见于中青年。图2A.正常的关节:可见关节面软骨(“轮胎表面”)和半月板(“垫片”)。图2B.关节软骨损伤继发滑膜炎。过度活动、退变导致关节面软骨损伤,产生碎屑;碎屑刺激关节腔滑膜,滑膜增生变厚,分泌滑液,关节积液,导致“滑膜炎”。4.退行性骨关节炎伴发的滑膜炎另一部分是因为年龄增大,关节面逐渐磨损,关节疼痛、积液形成“退行性骨关节炎伴发的滑膜炎”(图3),这种多见于中老年。图3.骨关节炎(Osteoarthritis,OA)伴发滑膜炎。a.关节镜下所见的正常关节软骨;b.骨关节炎病理表现示意图;c.骨关节炎关节镜下所见:关节软骨缺损,软骨下骨暴露;d.磁共振显示关节面软骨缺损,关节腔积液,滑膜增生,提示存在滑膜炎。从上可见,关节软骨磨损,骨关节炎就会继发滑膜炎。因为在常规X线片上无法观察到明显的关节周围骨质增生(骨赘、骨刺形成),或关节间隙变窄(图1c,1d,1e),因此被称之为“滑膜炎”。这种“滑膜炎”常由过度活动或年龄增大关节退变引起,因此首要的预防与治疗方式就是“适当、适量活动”。治疗包括:1.滑膜炎急性发作期要限制活动,减少活动量,有条件时在家休息。2.采取理疗,热敷,外敷膏药—氟比洛芬凝胶贴膏(泽普思)/氟比洛芬巴布膏(得百安)(图4)等膏药,以及口服非甾体类抗炎药(塞来昔布,依托考昔,等)来减轻炎症症状。图4.氟比洛芬凝胶贴膏:泽普思3.可以佩戴护膝(图5.护膝-可粘调松紧、前方有孔洞、侧方有支撑条)或支具。可以限制患有滑膜炎的关节的活动,起到稳定、保暖作用。但每天得松开支具充分活动开关节数次以避免关节僵硬。图5.护膝(左),支具(右)4.滑膜炎减退期,逐渐加强患有滑膜炎关节的活动量。5.为增强关节骨质,可以服用骨化三醇(罗盖全,等),或维生素D复合钙剂(钙尔奇D600,迪巧钙,等)。关节内积液(积水)1.关节内为什么会积液(积水)?关节软骨损伤、磨损会掉下来小的碎屑,这些碎屑会刺激关节滑膜增生,分泌滑液(关节液),引起关节内积液(积水),关节肿胀。2.关节穿刺、抽液(抽水)有用吗?关节滑膜受刺激,分泌产生滑液,会使关节肿胀,不适,行走困难。穿刺抽取滑液可减轻关节内部的张力,使关节肿胀、不适的感觉缓解。但是不久以后关节滑膜分泌的滑液又会使关节肿胀,因此穿刺抽液意义不大。只有关节内炎症缓解,滑膜分泌滑液减少,关节内积液才会逐渐吸收、减少。3.关节打封闭有效吗?所谓的关节封闭,一般是向关节周围痛点或关节腔内注射局麻药和激素。当时的效果是很明显的。向关节腔内注射激素,是国际上被认可的退行性骨关节炎(degenerativeosteoarthiritis)的一种治疗方法。但,必须保持无菌操作!不注意严格无菌操作的反复关节穿刺抽积液会导致关节腔感染,形成化脓性关节炎,很难治愈。二、骨质增生(骨刺)患者关节肿痛,拍片子后看到报告单上描述的“骨质增生”,同时观察到X线片上关节(股骨或胫骨)周缘或髁间棘处增生的骨质(图1c,1d,1e左侧和中间白箭头),就断定自己得了“骨质增生”(有了“骨刺”)。其实,“骨质增生”只是对关节内骨赘形成这一病变形态的描述,根本就不是一个诊断。因为这一描述无法确切的说明发病原因,因而进一步的治疗也就无从下手。打个比方,就像说某人“个子高了”,我们并没有办法知道这个人的个子高到什么程度了,也无法知道她(他)的个子为什么高了。既然无法确切的诊断关节肿痛的原因,治疗也就无从谈起。三、关节炎从前面我们可以知道,过度活动或年龄增大会造成关节磨损。轻度的关节损伤会造成“滑膜炎”;重度的关节损伤或年龄增大造成关节磨损会导致“退行性骨关节炎”,也就是常说的“关节炎”(图1c,1d,1e)。关节磨损了,怎么办?1.第一得“省着用”,即“适当、适量活动”。年纪大的人锻炼对增强心、肺功能,降低血糖、血脂好,但费关节。适当的活动包括马步静蹲(不是上上下下的起来下去)、健身操、慢跑、低强度的游泳以及“广场舞”;严禁爬山、爬楼梯或远距离穿越。适量即出汗就可以停止,半小时就够了。这样既可以发挥锻炼的好处,又可以避免伤关节。2.减轻体重--体重较大的,可考虑适当减轻体重以减轻关节的压力和磨损。3.配带护具(护膝或护踝),可以起到保暖和体外韧带装置的保护作用。4.可以补充活性维生素D制剂(骨化三醇,罗盖全,等)和维生素D-钙复合制剂(钙尔奇D600,迪巧钙,等)以增强软骨下骨质,保护关节面。5.服用氨基葡萄糖(SchiffMoveFree-旭福维骨力,可选择红色标签的基础版,见图6;或伊索佳,等)(相当于“吃啥补啥”),或关节内注射透明质酸钠(玻璃酸钠,阿尔治-图7;施沛特,等)(相当于给关节内“搞油”),以增加关节软骨修复的营养来源。图6.氨基葡萄糖:SchiffMoveFree,旭福维骨力图7.透明质酸钠(玻璃酸钠):阿尔治6.理疗,毛巾热敷,外敷红花油,按摩均可以起到促进局部血液循环,促进关节修复,减轻症状的作用。“通则不痛”。7.疼痛时可以外敷膏药—氟比洛芬凝胶贴膏(泽普思-图4)、氟比洛芬巴布膏(得百安)等膏药,口服非甾体类抗炎药(塞来昔布,依托考昔,等)和有活血化瘀功效的中成药(筋骨痛消丸、复方三七片,等)来减轻症状。8.对于关节内软骨剥脱形成游离体,以及半月板撕裂产生卡压、交锁症状的患者可以考虑膝关节镜下清理游离体(图8)和增生的滑膜组织,或镜下微创缝合损伤撕裂的半月板(图9)。前(后)交叉韧带断裂的可行关节镜下的韧带重建手术(图10)。图8.膝关节镜清理游离体图9.关节镜下半月板撕裂缝合手术(a.关节镜下所见撕裂的半月板;b.磁共振显示的半月板撕裂;c.半月板缝合示意图;d.关节镜下缝合撕裂的半月板)。图10.关节镜下前交叉韧带重建手术。(a.正常的前交叉韧带;b.常见损伤;c.损伤机制;d.断裂的前交叉韧带;e.重建示意图;f.磁共振显示重建完成的前交叉韧带。9.关节腔内注射富血小板血浆(plateletrichplasm,PRP,图11),关节镜下微骨折术(microfracture,图12)可在一定程度上修复关节面软骨。图11.从静脉血中分离“富含血小板的血浆(PRP)”,注射入关节腔内,PRP中富集的生长因子(PDGF,TGF,FGF,等)可促进关节面软骨修复。图12.微骨折术通过在磨损的关节面打孔,引导软骨下骨中的骨髓流出,促进关节面软骨修复。10.对于胫骨近端、股骨远端力线不正的,可以通过矫正下肢力线的截骨术(如:胫骨高位截骨术,HighTibialOsteotomy,HTO,图13),减轻损伤关节面的负重,延缓关节面的磨损,促进关节面软骨修复,进而减除关节疼痛症状。图13.截骨手术(HTO等)可纠正下肢力线,减轻损伤关节面的负重,进而可促进关节面软骨修复。11.对于胫骨平台内侧严重磨损的,可以通过单髁置换手术(UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA,图14)解决膝关节面一侧明显磨损的问题。图14.单髁置换手术(UKA)可解决膝关节面一侧明显磨损的问题。12.对于年龄大于65岁;晚上疼痛,难以入睡;以及因为关节疼痛无法出门,生活质量极差的骨关节炎患者(图1e)可以考虑关节表面置换(去除磨损的关节表面,以金属的假体表面覆盖关节表面,中间置入耐磨的聚合物垫片,从而不再骨头磨骨头,减除关节活动时的疼痛)(图15)。图15.膝关节表面置换。
膝关节作屈伸活动时出现响声的现象比较常见,原因很多,骨质增生只是引起膝关节响声的原因之一,但不是唯一的原因。引起膝关节响声可能的原因有: (1)膝关节骨关节炎:膝关节骨关节炎多见于中老年人。表现为膝关节疼痛、不适及肿胀,活动时膝关节内出现弹响。X线片可见骨关节部位有程度不同的骨质增生现象。 (2)膝关节半月板损伤:半月板损伤多见于青年人,有外伤史和剧烈运动史,关节出现疼痛、无力、绞锁(膝关节屈伸到某种角度时被卡住)及弹响等。如果检查者一手固定患肢大腿,一手旋转小腿并同时屈伸膝关节时,可出现弹响且伴有疼痛。严重半月板损伤或损伤时间较长者,可见大腿肌肉萎缩。 (3)髌骨软化症:髌骨软化症多见于中老年人。当膝关节屈伸活动时有肿胀、疼痛和关节响声,症状时轻时重,各种治疗效果都不太理想。检查时用手掌部压住髌骨,使髌骨与股骨髁部贴紧,旋转髌骨时,可感到髌骨面不平整,与股骨髁摩擦时有“沙沙”响声,同时病人出现疼痛。用手挤压髌骨内外缘的关节面时,也可出现疼痛和不适。拍X线片可见髌骨软骨不平,局部软骨破坏或不完整,软骨下有囊性改变,髌骨边缘及股骨髁部可见骨质增生。 (4)十字韧带损伤:十字韧带损伤者多有外伤史。伤后膝关节持续疼痛、肿胀,不能行走或行走时疼痛加剧;膝关节屈伸活动时关节可出现响声,同时可感到骨骼之间有移位。 因此,膝关节出现响声或弹晌,要结合年龄、外伤史、临床特点及X线检查综合进行判断,找出确切的原因。