程伟医生的科普号

临床及门诊经常遇到胶质瘤术后需要鉴别复发或者坏死，目前比较重要的影像学检查是磁共振灌注成像（PWI）和磁共振波谱分析（MRS）。当然，这二项检查也不全能鉴别，还需要结合临床病情进展过程。

临床门诊经常能见到肢体乏力或者痴呆表现的患者，起初收治神经内科，拍片子（CT或MR）发现一侧或者双侧硬膜下血肿，多数这类病人可以追溯问到近期有过头部外伤史。一般这类患者多以老年人常见，头部外伤后首先可以看到硬膜下积液，如不注意一二个月后部分可以进展为慢性硬膜下血肿。CT表现为右侧半球等密度信号，将右侧半球压迫到左侧，右侧脑组织表面脑沟脑回显示不清，同时左侧显示为硬膜下积液。如果血肿不多，容易从CT片子上漏诊，这需要MR进一步检查MR显示的就很清楚了，右侧半球硬膜下血肿了。这种慢性硬膜下血肿一般多数显示信号均匀，可以钻孔清洗血肿解决。

门诊经常有发现颅内蛛网膜囊肿的患者，多数属于无意发现。一般临床无明显症状，好比头痛和癫痫，一般不需要处理。当蛛网膜囊肿局部形成占位，压迫周边脑组织，并有相应的症状，如头痛和癫痫。可考虑手术治疗。早期一般行囊肿开窗造瘘术，但术后发现短期效果尚可，之后很快会再次形成囊肿压迫，目前临床多主张采用局部分流缓解囊液对于周边脑组织的压迫，从而解除症状。特别强调的是常见的开窗造瘘术，术后可能因为囊液放空太快或过多从而引起脑出血。并且局部手术创伤比囊腔分流大。采用囊腔分流手术，可见局部仅切开弧形小切口，钻孔不到一厘米，将分流管置入囊腔内，再从皮下置入腹腔。总体手术创伤小于常规开窗造瘘术。并且因为分流泵可以控制囊液排空速度，不会引起局部放液过快从而发生的颅内出血等。且由于有分流泵控制持续的引流，囊腔很少会复发，长期效果明显优于开窗造瘘术。

临床中多数慢性硬膜下血肿钻孔清洗血肿可以解决。但少数需要开颅清除血肿。这就需要术前做头颅MR明确血肿是否信号不均质。术前CT可以看到左侧大脑半球表面血肿密度不均匀，有高有低，需要做核磁进一步明确。核磁显示左侧大脑半球表面血肿信号不均匀，考虑有固态的血块存在，钻孔可能无法清洗满意，这时可以考虑开颅清除血肿。

男 16岁。系“行走不稳2月，症状加重十天伴言语不清”入院，入院CT及MR提示四脑室占位伴急性梗阻性脑积水。入院查体：神志清楚，精神略差，颈略亢，双眼向下凝视。闭目难立征（+）。术前头颅CT可见脑室扩大前角变钝,脑室前四周CSF渗出呈晕状低密度,脑沟变浅 （图1），室间孔水平脑室宽度与颅骨内板间比值达到0.27（重度脑积水比值> 0.23）。增强T1像可见四脑室有均匀强化肿瘤，堵塞四脑室（图2）。图1.术前CT提示松果体占位，脑积水明显伴双侧侧脑室额、颞及枕角广泛渗出图2.术前MR平扫+增强像。T2像可见脑室周围渗出明显，增强像可见松果体较均匀强化病灶图3.左图：术后3天复查CT显示脑室缩小，但侧脑室枕角可见积血右图：术后7天复查CT显示脑室明显缩小，脑室积血消散图4.分流术后Y刀治疗松果体肿瘤基本消失

上篇说到，蛛网膜囊肿临床很常见，门诊经常见到无意发现的患者，青少年居多，有的是头部受伤后检查头颅CT发现，有的是局部颅骨凸起异常发现，还有就是有临床症状如癫痫或者头痛头昏等，来门诊咨询。临床病例中还能见到，一些年轻患者，以首发的一侧急性或者亚急性硬膜下血肿住院，检查可以发现是蛛网膜囊肿合并的出血，这就说明，蛛网膜囊肿在前，因为外伤或其他原因导致了局部出血，从而引起明显的临床症状，甚至需要手术。下面就是一例典型病例。患者：15岁，因头痛一月加重一天急诊入院：CT可见左颞局部颅骨凸起，骨缘下可见高密度硬膜下血肿。MR可见颅骨下二层信号，最外一层是血肿，最内一层是囊液颅骨平片可见左颞颅骨变薄。依次为手术切口，硬膜外，切开硬膜下可见暗褐色血肿和清除血肿后可见蛛网膜囊肿。再次提示，发现蛛网膜囊肿的患者，即使没有症状，也应该小心避免外伤。尤其对于局部有颅骨凸起的患者。

由于门诊及临床很常见这类蛛网膜囊肿，不少比例是外伤或其他原因无意发现。在此特别要强调的是，如有明显相关的癫痫或头痛等症状，需要进一步来门诊或住院检查确定有无手术指征。介绍一些临床遇到的相关病例。例1：23岁，癫痫发作19年。尽管CT和MR提示右侧囊肿不大且没有明显挤压到周围脑组织，但需要进一步检查脑电图评估是否需要手术。这个病例也说明，癫痫发作需要留意有无颅内病变，现在随着生活条件改善，各级医院CT和MR已经普及，方便筛查。例2：10岁，发作头昏伴有加重，偶有恶心呕吐。CT和MR提示左侧颞叶蛛网膜囊肿，局部脑组织有压迫。入院如果脑电图明确局部可见异常脑电波，可以考虑选择手术。常规选择囊肿开窗造瘘术，术后病理也明确为蛛网膜囊肿。目前建议采用囊腔分流术。类似这种较大的蛛网膜囊肿，即使没有相关症状，是否手术也值得权衡，毕竟局部脑组织受压是否会影响脑功能正常形成无明确定论。而且，临床上经常可以看到蛛网膜囊肿伴发出血急诊入院的患者，而且多集中在青少年，所以个人觉得对于青少年蛛网膜囊肿，即使保守观察，也需要定期复查CT或MR了解有无囊肿增大，而且尽量避免头部外伤或剧烈运动导致的囊肿伴发出血。例3：18岁，发作头痛4年伴有加重。CT和MR提示左侧颞叶蛛网膜囊肿，局部脑组织有压迫。总结，通过上述3个病例，可以看到，蛛网膜囊肿有无症状（头痛，头昏和癫痫）和囊肿大小没有直接关系，青少年多见，说明多数属于先天性疾病。是否需要进一步治疗，主要是根据患者有无相关症状，特别是有无癫痫，入院如果脑电图明确局部可见异常脑电波，可以考虑选择手术。本文属个人临床经验，特此说明。