男科刘博士

俗话说：“一寸长，一寸强”，生殖器的长度是评估性能力强弱的重要指标，在两性生活中的作用自然不言而喻。根据不同年龄人群阴茎长度参考标准如下（表1）：表1：阴茎牵拉长度在不同年龄人群分布年龄中位数±标准差中位数-2.5标准差新生儿3.5±0.42.50-5月3.9±0.81.96-12?月4.3±0.82.31-2?岁4.7±0.82.62-3?岁5.1±0.92.93-4岁5.5±0.93.34-5?岁5.7±0.93.55-6岁6.0±0.93.86-7岁6.1±0.93.97-8?岁6.2±1.03.78-9?岁6.3±1.03.89-10岁6.3±1.03.811-12岁6.4±1.13.7成人13.3±1.69.3小阴茎是阴茎牵拉长度小于正常同龄性发育状态人群的阴茎长度平均值2.5标准差以上者，阴茎外观形态和解剖结构正常。测量SPL要求在室温下（≥18℃）站位或卧位向外牵拉阴茎至最大长度，用硬直尺抵住耻骨，测量阴茎根部至远端的最大距离，不包括包皮长度。儿童时期睾酮缺乏容易发生阴茎短小，补充睾酮治疗后阴茎增长；青春期睾酮水平与阴茎生长速率呈正相关关系，但个体之间存在发育不平衡现象，青春期骨骺闭合前应用睾酮补充治疗有效延长阴茎长度；成年男性阴茎长度≤9cm称为小阴茎，常常需要手术解决。阴茎短小者选择阴囊入路的阴茎延长增粗术，手术要点如下：（1）阴囊皮肤正中做切口，向前方游离显露阴茎体，充分切断异常增生的肉膜组织；（2）阴茎深浅筋膜之间向下游离至阴茎根部，完全祛除束缚阴茎体的纤维条索组织；（3）游离阴茎根部，切断阴茎背侧浅悬韧带，耻骨下方间隙填塞异体真皮补片缝合固定防止阴茎回缩；（4）显露耻骨骨膜，缝合阴茎根部两侧耻骨骨膜，向外固定于阴茎根部2、10点的真皮层；（5）阴茎深浅筋膜之间脱套置入异体真皮补片无张力固定于白膜组织，增加阴茎粗度；（6）包皮口狭窄者行背侧切开或包皮环切，解除包皮狭窄环对阴茎头束缚。若下腹脂肪垫增厚明显需行下腹部吸脂，有效延长阴茎3~5cm，阴茎周径增粗2~4cm，效果显著。手术适应症（1）小阴茎；（2）隐匿性阴茎；（3）阴茎短小综合征；（4）要求改善阴茎长度和外观者。阴囊入路的阴茎延长增粗术保留白膜的完整性，术后不会出现阴茎勃起功能障碍和射精功能障碍，填塞异体真皮补片，不仅增粗阴茎，而且可有效延长射精潜伏时间，对改善早泄有益。儿童小阴茎和隐匿性阴茎应做到早发现、早诊断、早治疗，补充睾酮治疗有效延长阴茎长度；成年阴茎短小和隐匿性阴茎选择阴囊入路的阴茎延长增粗手术，改善阴茎外观，提高生活质量，改善夫妻生活。

蛋蛋疼痛原因很多，有可能是发炎感染，也有可能是损伤，但务必要想到睾丸扭转，青春期发育的男童突发阴囊的剧烈疼痛，高度警惕睾丸扭转。睾丸疼痛为首发症状，要及时就诊，早期检查予以明确，保护男性生育力。天津市津南医院泌尿外科刘贵中睾丸扭转危险因素睾丸扭转是精索扭转导致睾丸血供障碍，睾丸缺血、甚至坏死，严重影响男性生殖健康，需急症手术。睾丸扭转多发生在12-18岁男童，夜间发生者多见，精索结构异常及睾丸活动度过大时睾丸扭转发生的危险因素，常见于睾丸引带缺如、精索冗长、睾丸附着点过高等。睾丸扭转临床表现男童突然发生睾丸剧烈疼痛，应想到本病可能，及时就诊。睾丸扭转后发生睾丸坏死最佳时机是6小时内，提倡越早发现越好，坏死时间的长短往往与睾丸扭转的角度密切相关。阴囊疼痛就诊者首先要排查有无睾丸扭转的可能，通过详细询问病史、仔细查体及阴囊超声检查进一步明确诊断，还有一个很重要的体格检查：睾丸抬举试验，就是手上托举睾丸，疼痛加重者更应该想到本病可能，需高度重视。睾丸扭转诊断要点突发阴囊疼痛+睾丸肿胀压痛+超声下观察睾丸血供减少或消失，即可诊断本病，如有怀疑，早期积极的阴囊探查术，对病人的预后终生有益，切不可延误诊治观察等待。对于本病不建议查阴囊CT、MR，因无法观察睾丸血流状态，对本病的诊断意义不大，而且延误诊治时间。睾丸扭转的积极手术治疗早期积极手术探查睾丸，探查后发现睾丸存活，选择睾丸复位固定术+对侧睾丸固定术；如睾丸坏死，早期行病侧睾丸切除术+对侧睾丸固定术，有效防止对侧睾丸发生再次扭转，对保护患者生育力终生有益。睾丸扭转延误诊治致睾丸坏死，病例1：睾丸逆时针扭转360°，超过6小时睾丸复位后观察15分钟，仍不见好转，证实睾丸坏死，行睾丸切除病例2：男童14岁突发左下腹疼痛就诊，睾丸扭转不典型延误诊治坏死小结：青春期男童突发睾丸疼痛或下腹部疼痛明显，通过常规检查不能明确病因者，要想到睾丸扭转可能，通过触诊睾丸和阴囊超声检查可明确病变所在，早期手术行睾丸复位固定，保护睾丸功能及男性生育力。

男性不育症就诊后，积极进行系统检查，包括一般查体和必要的辅助检查，包括生殖系统彩超、性激素、精液常规，无精子症患者需要检查染色体核型及Y染色体AZF区微缺失了解有无先天性问题，检查抑制素B和精浆生化进一步除外梗阻性病变，睾丸穿刺或精液脱落细胞学检测有助于评估预后效果。不育症首选药物治疗，多为经验性治疗为主，根据性激素检查结果，常选择促生精药物---氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、HCG、HMG等。以下详细介绍几种临床促生精药物机制与临床疗效。一、氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）：氯米芬和他莫西芬属同类药物，是雌激素受体调节剂，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性，主要表现为对雌激素受体的拮抗作用。CC和TMX能占据下丘脑和垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，对于性腺轴结构和功能完整的个体，可使LH和FSH升高，促进睾酮及雌激素释放量增加，从而诱发睾丸生精细胞促进生精。不同水平的性激素个体，CC和TMX对性腺轴的影响表现也不尽相同。当性激素为正常促时（即性激素各项指标在正常范围），E2本身对下丘脑和垂体更多的是抑制作用，CC或TMX占据下丘脑和垂体的ER，表现为上调性腺轴，在更高水平达到一种平衡状态（负负得正），增加GnRH、LH和FSH的释放，提高T和E2水平；当性激素表现为高促（LH和FSH升高）时，E2本身对下丘脑和垂体更多的是上调促进作用，此时，应用CC或TMX占据ER并迷惑了下丘脑和垂体，打断了E2的负反馈，GnRH、LH和FSH负担减轻，降调性腺轴（正负得负）。当然，个体之间差异、雌激素受体阈值和敏感度之间的差异、药物剂量及疗程等因素对性腺轴影响表现可能并不尽相同。氯米芬相同点：1.两者机制相似都是通过拮抗下丘脑、垂体雌激素受体，促进内源性睾酮增加，促进精子发生；2.药物价格相近，经济实惠；3.由于该药物并不降低雌激素水平，所以引起性欲减退等不良反应较少发生；4.药物对性腺轴影响具有可逆性，停药数月后可自行恢复。不同点:氯米芬较他莫昔芬起效更快，治疗疗程短，作用显著，使用更加方便灵活，提高促性腺激素水平更明显，而他莫昔芬临床应用效果更加平和。他莫昔芬二、芳香化酶抑制剂-来曲唑：芳香化酶存在于脂肪组织、肝脏、睾丸、皮肤和脑组织中，芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素转化为雌激素，利于生精。来曲唑是芳香化酶抑制剂代表，抑制雌激素转化，提高内源性睾酮水平，同时降低雌激素水平，对性腺轴负反馈减少，导致促性腺激素释放增多，调节雌雄激素比值。无精子症患者T/E2往往＜10，而生精正常者＞10。雌激素对于性欲维持起重要作用，来曲唑的应用可能引起性欲减退更明显，与对E2水平影响有关，也与E2/T比例失衡以及药物剂量相关。来曲唑应该是考虑雌激素问题，应用来曲唑，雌激素水平降低，但是应用氯米芬和他莫昔芬可能雌激素水平会升高。雌激素在骨骺闭合起了关键作用，雌激素水平升高会刺激骨骺过早闭合，影响成年后身高水平，所以来曲唑的应用对于身高欠缺儿童应用问题优于氯米芬和他莫昔芬，不仅提高睾酮促阴茎生长发育，而且降低E2延迟骨骺闭合，改善成年后身高水平。三、（绒促性素）hCG和（尿促性素）hMGhCG是LH类似物，应用hCG促进LH升高，hMG促进FSH升高，促进男性曲细精管发育、生精细胞分裂和精子成熟，两者合用不仅提高内源性睾酮，而且促进睾丸精子发生，改善不育症。hCG和hMG用于性激素水平表现为低促（LH和FSH降低）患者更有优势，比如低促性性腺功能减退症及卡尔曼综合征，临床应用效果显著。四、辅助生殖技术睾丸穿刺取精或显微镜下睾丸切开取精行IUI（夫精人工授精）、IVF（体外受精）、ICSI（卵胞浆内单精子显微注射技术）、PGD（胚胎植入前诊断）、PGS（胚胎植入前筛查），取精失败选择AID（供精人工授精）。本文系刘贵中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

备孕前男性要做足功课一、常用检查1、体格检查：检查胡须、喉结、乳房、腋毛、阴毛、阴茎、包皮、睾丸、输精管等。2、精液检查：精液常规、精子存活率、精子形态学。（1）精液常规包括精液量、PH值、液化时间、黏稠度、精子密度、精子活力（向前快速运动精子百分比）。（2）精子的形态（如精子头部畸形、颈部畸形、尾部畸形、精子凋亡、空泡率），初步评估精子的受精能力。（3）精子伊红染色检查精子存活率。3、血清检查：血清性激素包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）等，评估睾丸和性腺轴功能。4.生殖系统超声检查：（1）阴囊B超：观察睾丸、附睾发育情况以及有无精索静脉曲张。（2）经直肠B超：检查前列腺、精囊和射精管发育情况及有无器质性病变。二、特殊检查对于男性不育或反复胎停宜或流产者检查：（1）精子顶体酶反应分析：主要包括精子顶体完整率和精子顶体酶活性分析，在一定程度上反映精子与卵子受精的能力。（2）精子核DNA碎片分析：精子DNA是精子内部的遗传物质。精子DNA碎片率过高，说明精子核内DNA有损伤或者破坏。碎片率过高会影响精液质量、临床妊娠成功率、体外受精成功率、胚胎质量和流产率。（3）抗精子抗体（AsAb）及精子膜表面抗体检测：主要检查方法是精液混合抗球蛋白试验（MAR试验）。（4）精浆微生物及细菌感染，如：支原体、衣原体、淋球菌等。（5）精液脱落细胞学分析：根据精液中脱落的各种细胞来评估睾丸的生精功能，适用于各种原因引起的非梗阻性无精子症，睾丸穿刺病理阴性者仍可选择该项检查，代表睾丸整体的生精功能。（6）精浆生化检查：通过精浆生化的各种酶评估附睾、精囊腺和前列腺功能，在无精子症患者中，精浆生化联合生殖系统超声判断是否存在精道梗阻，并辅助确定梗阻部位。（7）精子电镜检查：将精子经过特殊处理后在电子显微镜下鉴别精子头、体、尾部内部细微结构是否正常，适用于死精子症、重度弱精症及畸形精子症者。（8）睾丸穿刺病理检查：采集少许的睾丸组织，进行病理切片并组织学观察，了解睾丸生精的状况，用于评估睾丸生精功能，判断预后，适用于睾丸生精功能低下者，尤其适用于无精子症拟采用辅助生殖技术前。（9）血清抑制素-B、AMH检查：结合性激素辅助评估睾丸的潜在生精功能。（10）外周血染色体核型分析和Y染色体微缺失检查染色体数量和结构，判断是否存在染色体异常，适用于无精子症、严重少精子症、畸形精子症、死精子症、原发性睾丸发育不良、女方反复流产及胎停育。（11）甲状腺激素和抗体检测：判断甲状腺功能是否正常，了解甲状腺对男性不育的影响。（12）影像学检查：包括垂体或生殖系统核磁，除外器质性病变，垂体MR适用于继发性性腺功能低下者。（13）输精管造影：输精管造影是将造影剂经皮穿刺注入输精管，使其显示输精管、精囊及射精管等，了解输精管是否通畅、精囊腺有无结构性变化等，了解生殖道发育情况及是否存在梗阻（较少应用）。（14）附睾穿刺：细针穿刺，检查附睾内是否有精子，为解除精道梗阻或辅助生殖技术准备。小结因备孕常用体格检查、精液常规、超声检查和性激素检测，初步评估男性生育能力，另重视男性勃起功能和性生活满意度，关注同房频率。

手淫手淫不是坏习惯，其不会影响性功能和青春期发育，不会对生殖器发育造成不利影响。 男孩12-13岁开始青春期发育，至17-18岁性发育成熟，睾丸增大，阴毛发育，阴茎增长。国内规定男性23岁才允许结婚，婚后才开始会有规律性生活，性发育至结婚期间10年阴茎处于“废用“状态，对勃起功能、射精功能和生殖器等无益，手淫可以适时刺激阴茎海绵体充血，改善阴茎勃起功能，愉悦身心，缓解压力。 适度手淫有益无害排精有三种方式： 第一，性生活；第二，手淫；第三，遗精。手淫是作为性生活的补充，未婚青年或无性生活的成年人，每周1-2次手淫是适宜的，对身体有益无害，不仅愉悦释放、缓解压力，而且对维持阴茎勃起功能和射精功能均有好处。 正常发育的男孩青春期发生手淫几率几乎是100%，临床常见的青春期发育迟缓、克氏症、卡尔曼等患者可能没有手淫或手淫频次明显减少，因患者缺乏睾酮；国家性教育不够，宣教性知识不足，正规性教育未纳入义务教育课程，造成了许多的成年后患者并不了解性生活，常常导致性功能障碍，甚至是不育症。 过度手淫无益健康过度手淫，手淫频次过多导致工作学习精力不集中、身体疲惫、腰酸膝软、头晕耳鸣等症状，证实手淫过度，需降低并控制频率。长期过度手淫可能影响成年后性交质量，甚至性欲减退。

一、定义：血精症是男科门诊常见病症，指精液中混杂血液，根据含血量的多少，可以表现为肉眼血精、精液中血丝或镜下红细胞。血精症只是一种临床表现，而非一种独立的疾病。血精常见于青春期发育后的任何年龄，以处于性活动旺盛期的青壮年多见，多数间歇性发作。血精多是良性自限性疾病，不需治疗或仅需保守治疗即可。但临床仍有部分患者血精反复发作，药物治疗效果不佳，严重影响精神心理健康，需要积极临床干预。 二、病因：血精症病因不明，血精多见于性活跃人群，可能机制是性生活暴力损伤因素导致精道粘膜损伤，也可能来源于生殖系统的感染，如精囊炎、前列腺炎、输精管或附睾睾丸炎等，精囊结石、精囊癌或前列腺癌少见，也常常表现为血精。三、检查：1.精液常规：红细胞升高或白细胞升高。2.B超：精囊腺、前列腺、输精管、睾丸及附睾B超。3.MR：生殖系统MR，除外结构性病变，如精囊结石，前列腺癌等。 左侧精囊出血。四、治疗：1. 血精初次发作，无其他合并症，随访观察即可。2. 血精反复发作，应用抗生素或止血药物治疗。3. 血精症反复发作，药物治疗无效，建议行精囊镜探查术。

睡眠相关性痛性勃起是睡眠中发生的阴茎勃起疼痛或肿胀，直至下地活动或排尿后症状缓解。夜间阴茎勃起(NPT)是正常的生理现象，白天大脑会抑制性反应，交感神经兴奋抑制白天发生的阴茎勃起，夜间入睡之后，副交感神经兴奋发生阴茎勃起。NPT发生于快速动眼相(REM)睡眠，一般来说，正常男性每晚都会有4-6次REM周期，即夜间发生4-6次NPT。个人感受不同，对NPT敏感性不同，耐受力亦不同。睡眠相关性痛性勃起患者每晚发作数次，严重影响睡眠，常常伴有焦虑、易怒、抑郁等不良情绪，部分患者继发ED，睡前性交、手淫、劳累、饮水、吸烟等对夜间痛性勃起的发生没有影响。中老年男性是睡眠相关痛性勃起的高发人群。根据典型表现，诊断并不困难，就诊后查血尿常规、性激素及凝血功能，睾丸、前列腺、阴茎海绵体彩超，除外睾丸、前列腺及阴茎解剖结构异常，结合NPT、多导睡眠监测、健康问卷及抑郁评定量表综合评估患者状况。根据发病机制夜间痛性勃起可以分为原发性和继发性，原发性多见，机制如下：1.REM睡眠结构紊乱。2.中枢对阴茎勃起敏感性增加，阈值降低。3.与睾酮和多巴胺水平有明显的相关性。继发性夜间痛性勃起患者多有血液病(慢粒、镰刀红细胞贫血、地中海贫血等)、脊髓损伤或病变、高粘血症病史，就诊后注意询问相关疾病病史。对于夜间痛性勃起的治疗用药包括：1.REM抑制剂，如氯米帕明、氯硝西泮、氯氮平，调节REM睡眠，减少NPT发生，但该类药物副作用大，患者依从性差；2.肌肉松弛剂，如巴氯芬，可以降低阴茎勃起敏感性，对NTP及性生活无影响，起效快，副作用小，部分患者需长期用药。3.传统的雌激素、保列治、塞来昔布等药物对夜间痛性勃起治疗效果不佳，且不宜长期用药；戈舍瑞林可有效控制NPT发生，降低睾酮至去势水平，但影响正常NPT，仅作为备选方案。反复发作用药不缓解，严重影响生活质量，考虑手术治疗，手术方式选择阴茎海绵体毁损术，部分患者术后仍遗留盆腔疼痛，故慎重选择手术方案。北京大学人民医院白文俊教授团队对睡眠相关性痛性勃起机制研究透彻，有效控制夜间痛性勃起发作，取得满意疗效。

适应症儿童或成年人包皮过长或包茎。 吻合器型号根据阴茎大小选择不同吻合器型号 手术步骤精解术后注意事项1.早期严密观察绷带松紧度和术后出血问题，绷带包扎过紧容易出血阴茎缺血，严重可能坏死，包扎过松容易术后出血，血肿形成。 2.48小时后伤口换药，可选择伤口暴露，术后会出现轻度包皮伤口水肿，口服迈之灵消肿治疗，不必应用抗生素，外用喷剂药物，如洁悠神等，术后水肿多在一周自行消退。 3.包茎者存在包皮粘连，分离后容易出现再次粘连情况，建议术后阴茎头冠状沟涂抹少量红霉素眼膏3-5日。 4.术后一周可冲洗淋浴促进脱钉，术后30天脱钉不利返院拆钉，建议术后2个月规律性生活。

患者男性，23岁，主因不育症多年就诊，21年前右侧腹股沟疝手术治疗，6年前行左侧腹股沟疝修补术，检查未见精液，彩超示双侧附睾淤积，染色体核型46,XY，Y染色体微缺失未见异常，性激素结果正常，精浆生化示α-糖苷酶11.19（≥20nU），果糖2.76（≥8.33mmol/L） 。初步诊断：男性不育症，无精子症，梗阻性无精子症。病历分析：患者年轻男性，染色体和Y染色体微缺失未见异常，精液检查未见精子，性激素未见异常，检查精浆生化提示果糖及α糖苷酶降低，精液脱落细胞学检查未见精子和生精细胞脱落，结合彩超检查及病史，考虑梗阻性无精子症，输精管梗阻可能性大，遂决定行输精管探查术。术中所见：取双侧腹股沟疝原切口，寻得精索，游离输精管，探查腹股沟部输精管未见缺损及病变，输精管通液示远端通畅，穿刺取双侧附睾液探查右侧可见大量精子，左侧发现1个精子，仔细触诊附睾尾部质硬，考虑附睾梗阻，离断近端输精管，与附睾头小管吻合，保持吻合口无张力状态。 右侧吻合术后 左侧吻合术后讨论：梗阻性无精子症是睾丸精曲小管有成熟的镜子，但射出来的精液中连续3次未检出精子，除外不射精、泌精障碍及逆向射精。胚胎期6～8周Y染色体SRY基因调控原始生殖腺发育成睾丸，胚胎8～14周附睾、输精管及精囊分化与早期发育，15～40周精道分化发育完成。精道任何部位的炎症或创伤因素均可能诱发梗阻，以附睾梗阻多见。梗阻性无精症的病因有先天及后天因素两大因素，根据梗阻部位的不同又可分为睾丸内梗阻及睾丸外梗阻，睾丸内梗阻约占梗阻性无精子症的15%。睾丸外梗阻常见，以附睾梗阻多见，先天性疾病包括睾丸网与输出小管脱节、先天性双侧输精管缺如、输精管单侧发育不良或部分缺失可伴发同侧精道梗阻、Young ’s综合征等。后天获得性因素输精管梗阻多见于输精管结扎术后或腹股沟疝修补术后，附睾获得性梗阻包括急性或亚急性感染、急慢性损伤或术后，精浆a糖苷酶降低，B超提示附睾饱满，呈网格状或蜂窝状改变；射精管梗阻通常见于苗勒管囊肿或射精管囊肿，囊肿位于射精管近端，压迫射精管导致梗阻。精道动力性梗阻多见于糖尿病和多囊肾患者。梗阻性无精子症首先需要了解睾丸是否生精，可通过附睾穿刺或睾丸穿刺行精液检查明确，通过生殖系统B超及精浆生化明确精道有无梗阻及梗阻部位。梗阻性无精子症确诊后首选手术治疗，解除梗阻因素，恢复生殖道通畅性，鼓励患者早期排精，达到自然妊娠。