近年来高尿酸血症及痛风在我国的患病率明显上升,且呈现年轻化趋势。 一、痛风的诊断 按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期,而急性关节炎是痛风的主要临床表现,且常为首发症状。 1. 急性痛风性关节炎 通常在某些诱因影响下急骤起病,关节明显红肿、灼热、剧痛难忍,常于午夜、凌晨惊醒,疼痛于24~48小时达到高峰,数天或数周内自行缓解,恢复正常,以后可能复发。大约90%的患者首次发作累及单关节,特别是第一跖趾关节。依据反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效的临床特点,对典型病例的诊断应无困难。对于少数不典型患者,可采用1977年美国风湿病学会标准中所列12项(临床、实验室、X线表现),符合6项及以上,可做出临床诊断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。 值得强调的是,确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象,或在普通光镜下发现针状或棒状结晶,还可看到白细胞吞噬结晶的现象,在急性关节炎期有90%的阳性率,因此应积极开展此项检查。 2. 间歇期痛风 此期为反复急性发作之间的缓解状态,通常无任何不适或仅有轻微的关节症状,因此,此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症。 3。 慢性期痛风 此期为病程迁延多年,持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果,痛风石形成或关节症状持续不缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐不难诊断,此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。 4.肾脏病变 尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加,继之尿比重降低,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不全。此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现,X线平片大多不显影,而B超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰,应考虑急性尿酸性肾病,早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红细胞是其特点。 二、高尿酸血症及痛风的防治 1. 预防 痛风患者应采用低热能膳食,保持理想体重,同时避免高嘌呤食物(动物内脏,沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等),应严格戒饮各种酒类,每日饮水量应在2000 ml以上,以保证足够尿量。同时避免诱因,如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适,防止关节损伤,慎用影响尿酸排泄的药物等。 然而,遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因,临床上部分患者有家族发病倾向,环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反,除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外,不应过度严格限制患者饮食,采用药物干预才是治疗痛风的主要手段。 2. 药物治疗 痛风的药物治疗应分期进行,急性期以缓解和消除症状为主。(一)消炎止痛1.三类药物的选择 秋水仙碱、非类固醇抗炎药(NSAIDs)和类固醇激素可供选择。秋水仙碱因能抑制嗜中性细胞活性,抑制蛋白质之酪氨酸磷酸化从而减少了尿酸结晶沉积,故止痛效果快兼有根据获得疗效而确诊之目的。口服首剂1mg,以后0.5mg/2h,至剧痛缓解为止,或因消化道症状而被迫停药。极量为3mg/日。 此药之缺点为副作用较多,毒性较大。①肾功能欠佳者易中毒。使用小量、常量、大量均可中毒,症状包括重症腹泻、重症肌无力、肾衰、骨髓抑制等。②与他汀类降脂药(simvastatin)合用引起急性肌病。2.如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。常用药为消炎痛,其他消炎止痛药均可用。笔者喜用扶他林、英太青、普威。如病人原有胃病可加用胃止痛药,如雷尼替丁150mg,2次/d。 3.有建议用糖皮质激素局部注射的,止痛虽有效,但易发生局部骨质疏松。笔者认为除非上述两种方法均不能用方取此法(例如不能口服)。糖皮质激素或ACTH注射亦可选用。此类激素不宜长期应用。 (二)抑制尿酸产生 常用药为别嘌呤醇、0.1 t.i.d. 此药抑制黄嘌呤氧化酶因而减少尿酸之产生。服药后24小时即见效,于2周效果达高峰。如果血清尿酸≤300μmo/L可减量,应查血调整药量。有些病人服0.1 t.i.d.,须服1~2月且无发作方逐渐减量. 由于此药抑制黄嘌呤氧化酶,而6-巯嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黄嘌呤氧化酶灭能,故别嘌呤醇增加此两药的药效和毒性,亦增强环磷酰胺之毒性,用药时应予注意。 (三)增加尿酸排出 多喝水,每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法。尿酸从肾脏排出时结晶沉积最重要的因素是尿pH<5.5,即偏酸,这比尿酸排出增多还重要,也就是引起尿酸结石和尿酸肾病的原因。故应多饮水及服碱性药使尿pH为6.2~6.8[3]。碱性药可用10%枸橼酸钾或碳酸氢钠,但以前者更好,因枸橼酸可减少草酸钙形成结石。丙磺舒0.5 b.i.d.,苯溴马隆40~80mg/d,硫氧唑酮0.2 b.i.d.。选用其一,用一周。 上述消炎止痛、抑制尿酸产生和增加尿酸排出可联合使用。消炎止痛药之起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药,往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。治疗较迟,疗效即使较慢仍应坚持治疗。治疗原则同上。 三、防止发作 有些人有痛风体质(gouty diathesis),容易产生尿酸,肾脏排尿酸也较差,因而易有痛风发作。这与遗传因素、饮食、生活习惯、肥胖、年龄较大有关。为防止痛风发作,关键在于避免高尿酸血症和减少尿酸沉积。可用下述措施:(一)饮食调理 1.避免暴饮暴食,适当减少肉类,尤其是内脏及鱿鱼、干墨鱼等坚实的肉类。一切食物均为细胞构成,细胞必有细胞核,细胞核由核酸构成,核酸含嘌呤,故暴饮暴食及进含核酸多的食物必然摄取嘌呤过多,嘌呤代谢产生尿酸,因此饮食习惯是关键。 在痛风急性发作期2~3天内选用嘌呤含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶、面包、富强粉、米饭、鸡蛋、黄瓜、西红柿、苹果。在痛风缓解期采用蔬菜、瓜、果为主食。蛋白质1g/kg/d,但以植物蛋白为主,牛奶、鸡蛋可用。将每日膳食中嘌呤含量限制在100~150mg以下(见表)。 (二)双足是好发部位,予以特别保护:①勿创伤。鞋子适合,勿使磨破皮肤;②老年人无论白天与晚上都应穿长裤与袜子,勿使足受冷;③每天晚上都用热水洗足,暖和足部,促进循环;④晚上睡眠时双足勿受凉,夏天空调勿使室温过低。 (三)对于痛风体质者由于易复发,可长期服药。方法是:丙磺舒每日一丸,连服2周,然后改服别嘌呤醇每日一丸,连服2周。以上两药每2周轮换。因每药之用量均小,又间隔2周,无积蓄及副作用而又起到预防发作的作用。 四、痛风结节切除 Kumar报告45例,男89%,女11%,伴有的疾病:肾功能损害(血Cr>0.11mmol/L)38%,高血压27%,缺血性心脏病或心力衰竭20%,糖尿病18%。在这些病人中68%血清尿酸高(>0.42mmol/L)。只有31%病人曾用别嘌呤醇。说明内科治疗重要。 手术的主要原因:痛风结节处感染,为控制败血症占51%,机械性障碍27%,肿块原因不明18%,疼痛4%。 手术后伤口愈合延迟占53%,其中大多数是由于术前有溃疡及感染,7%为控制败血症须切除指(趾)。47%伤口愈合顺利,一周愈合。 以上资料说明:(1)因有感染、败血症及其他内科疾病使情况复杂。(2)术前许多病人未被诊断为痛风,若更好地控制高尿酸血症可减少手术的必要性。
近日,李阿姨在女儿的陪同下来到我院骨八科足踝外科办理住院,准备拆除内固定物。看着李阿姨健步如飞,谁也想不到,一年多前,李阿姨被一种足部的怪病折磨了好几年。去年7月,刚开科不久的足踝外科门诊来了这样一位患者,只见她步态缓慢,表情痛苦,经询问,李阿姨说她是一位来自肇庆地区普普通通的农民,左脚在三年半前无明显诱因下走路出现疼痛、酸胀,并且逐渐出现了畸形,由于子女常年不在身边,也没有到大医院正规诊治,近半年症状加重,行走时愈感左足疼痛不适,生活诸多不便,远在外地的儿子也在当地医院多方打听,并带着李阿姨做过很多检查,但病情一直不能得到确诊。在佛山工作的女儿在“朋友圈”偶然情况下看到了佛山市中医院开了个足踝专科后,特地把母亲接过来,提前挂号并预约朱主任的足踝专科门诊。经过朱永展主任的仔细体查及查阅X线片的资料后,确定李阿姨得了是一种非常少见的“Muller-Weiss病”,也称为Müller-Weiss综合征,是临床上比较少见的成人足舟骨坏死,多发生于中老年女性,以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点,通过保守治疗无效的患者可以采取手术治疗。考虑患者发病时间长,坏死范围广,经保守治疗效果不佳,朱主任建议患者采取手术治疗。当朱主任把治疗方案告诉患者及家属时,他们仍有一丝疑惑,说要回家商量一下。过了两天,患者女儿打来电话,说上次就诊后回去和他哥在网上查了一下,她妈的症状和体征完全符合“Muller-Weiss病”的特点,经详细考虑后决定来我院足踝外科手术治疗。由于这种疾病临床少见,手术难度较大,朱主任带领足踝外科团队为患者做了手术,术后李阿姨迫不及待要看看自己的左脚有没有“变形”回来,当看到的那一刹那,手术带来的疼痛也无法阻挡笑容的释放。手术的成功并不代表治疗的结束,术后的康复训练同样对患者日后正常行走至关重要,术后李阿姨定期在朱主任门诊复查,在朱永展主任的指导下行功能锻炼,经过一年的康复治疗,李阿姨恢复良好,决定回来拆除内固定物,已经康复了的李阿姨抑制不住兴奋,逢人就夸佛山中医院的医术高明。概念Muller-Weiss病是一种少见且原因不明的足部疾病,也称“成人足舟骨坏死”。以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。该病由于足舟骨外侧部压缩、碎裂、距骨头向外侧移动,其最典型的病理生理改变为距下关节内翻,足弓变低即所谓反常的“内翻-平足”畸形以及“距楔关节”的形成。平足症表现为扁平足、前足外展、后足外翻流行病学特点该病多发于中老年女性。病理生理学距骨头向内侧移动会导致后足的外翻;相反,距骨头的外移会导致后足的内翻。足舟骨的压缩导致足弓变平,距骨的外移导致后足的内翻,这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。Muller-Weiss病最典型的病理生理改变为足舟骨外侧部压缩、碎裂,距骨头的外移伴后足的内翻。对于严重患者,其足舟骨碎裂成内侧部与外侧部,且两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨,导致“距楔关节”的形成。临床表现负重时中足背侧疼痛。查体:足弓改变、后足内翻、距骨外侧移动、距下关节活动度减少。影像学检查影像学改变可以分为足舟骨的改变,以及足舟骨以外的改变。患足的负重侧位片可以发现足舟骨宽度不同程度的改变、足舟骨碎裂成两部分及“距楔关节”的形成。足舟骨周围骨性关节炎改变,也是导致患者就医的主要原因。后足内翻。距骨外移。诊断1.该病好发一起40-50岁的中年女性。2.主诉为:患足背内侧疼痛,负重时明显。3.查体:足舟骨部位压痛,足弓减低、后足内翻(即“平足-内翻”畸形)。4.影像学:足舟骨外侧部压缩碎裂,出现距舟或舟楔关节骨关节炎。鉴别诊断Muller-Weiss病需与足舟骨骨折,Kohler病及继发性原因导致的足舟骨坏死相鉴别。Kohler病好发于3-6岁儿童,男孩较女孩多,偶尔也见于成人。患者一般主诉足部疼痛和跛行,负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛,行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄,外形不规则,宽度仅为正常的1/2-1/4。舟骨与距骨、楔骨的间隙增宽,晚期可见关节退行性变。1-2年后,足舟骨除形状扁平外,外形基本正常。该疾病具有自限性。分型治疗保守治疗适应证:早期患者(I期或II期)。方法:内侧足弓垫、减少患足活动及非甾体抗炎药物。手术治疗适应证:1.保守治疗无效;2.III期以上患足。目标:缓解疼痛(融合有症状的退变关节),重建内侧足弓。方法:距舟楔关节融合、距舟关节融合、三关节融合。Muller-Weiss病是一种临床少见且原因尚不十分明确的足部疾病,对于早期患者可以采取保守治疗,而晚期患者往往出现严重的疼痛和畸形,严重影响了工作和学习。此病的患者,通过手术可以矫正畸形,缓解疼痛,改善足部功能,还你健康行走。
拇外翻是足踝外科常见病,手术方法有多种,要根据患者年龄、脚的情况、身体状况和对治疗效果的要求来定。如果拇外翻不严重的话可以使用矫形器和分趾垫,但效果我认为是治标不治本。对于拇外翻,一般是不痛不做手术。我院手术方式和国际接轨,选择:Chevron+Akin 或Scarf+Akin,有时加做内收肌腱切断,如二趾有问题,我们也做二趾的关节囊松解或成形手术。当然根据患者的具体情况还可以选择Keller、McBride、微创、关节融合、关节置换等手术方式。同时我上研究生时学的整形美容专业,所以对切口的隐蔽性比较看重,拇内收肌腱的处理,我的切口隐蔽在1、2趾趾蹼间,约1cm口,术后需要掰开脚趾才能看见。我们用自己独创的隐蔽切口做了大量的拇外翻手术,获得较好的效果。术前检查:一般包括各常规化验检查、心电图、脚的正侧位片。住院期间整个费用:包括检查费、床位费、手术费和手术时的敷料费、术后药费等,一般一个脚要8千-1万左右,两个脚1万3元左右。单纯拇趾矫形手术费:一个脚约2100元左右,2个脚约4200元左右。麻醉费约2500元左右,从安全性上来讲,我们更喜欢选择硬膜外麻醉,这样手术时有麻醉师监护,腰上打一针就可以了,麻醉后在止血带下手术,刀口不易出血,手术野比较清晰,不容易伤到血管神经肌腱,缺点是麻醉费要高一些。如病人坚持要省去麻醉费用的话,也可以局麻做,我一般自己给病人做踝部阻滞麻醉,效果也不错,住院期间总费用大概一万左右吧。住院时间:拇外翻手术的患者一般入院后第二天进行各项检查,包括心电图、胸片、抽血等,第三天手术,术后3天如刀口没问题就可以回家,术后2周拆线。术后的锻炼及康复:住院期间我们会对患者进行康复锻炼治疗,同时出院时会告知患者术后的注意事项,以便患者进行后续的康复锻炼。我们也会通过医患通定时给患者发送治疗方面的指导意见。所以住院时一定要留好您的手机号码。硬膜外麻醉一般术后第二天下地行走(因为要过麻醉期),术后一般不需要打石膏。可以吃饭、去卫生间等,更多的时间还是以休息为主,活动量要逐渐增加。局麻手术者我们也建议第二天下地行走,主要是减少术后过早活动引起的刀口出血。术后要缠绷带6周,平步行走。我们原来也做“微创”手术,现在我更愿意根据病情选择手术方式。因为我认为微创手术还是有一定适应症的,如还有其它脚趾畸形、跖底疼痛明显的患者,还要增加别的术式。在这里想告知大家一个常识:我们中国老百姓常说的一句话是伤筋动骨一百天,其实很有道理。所以有些医院为了做广告宣传,说做完手术马上就好了,我个人认为是不太现实的。一般术后足肿胀大概3-个6月,半年到一年会有不适感,手术是改善症状和避免进一步加重的一种,而不是术后没有任何不适。当然术后也有些患者感觉效果并不能达到非常满意,所以要有对手术效果不好的心里准备。我常给大家说的一句话是:给老太太做再好的拉皮手术也无法恢复到年轻时的美貌,所以对手术不能抱超出理性的期望。另外术后也是建议在非必要的场合,尽量穿宽松的鞋子,还可以穿五趾袜、夹趾凉鞋、人字拖等。
跖间神经瘤又称之为“Morton 神经瘤”。但跖间神经瘤并不是真正的肿瘤,而是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后的瘤样病理变化,主要是神经内和神经周围的纤维组织增生,成纤维细胞和胶原纤维增多,外观形似瘤样。可能与性别、穿鞋及行走习惯、慢性损伤以及神经退变等因素有关.足底趾间神经由内,外足底神经的分支组成,可发生在任何趾间神经,二三趾间常见。单侧神经瘤比双侧更常见,女性比男性更多。症状和体征 病人最常表现为前足跖侧或足趾疼痛,疼痛多为烧灼样,行走、穿窄小的鞋、高跟鞋可加重症状,而休息、脱去鞋或按摩局部可缓解症状。部分病人自觉趾蹼间跖侧有肿物或可感足趾麻木。 从足内、外侧向足中央挤压,如出现局部疼痛,有助于诊断。有时可见足跖侧小肿物,挤压趾蹼间隙肿物可引起疼痛。足趾感觉一般是正常的,少数病人可有感觉减退。X线平片对诊断帮助很小,超声波检查对趾间神经瘤的诊断有一定的意义。核磁共振成像(MRI)在趾间神经瘤诊断中的作用与超声波检查相似。影像学发现必须和临床表现相结合才能作出诊断。可用麻药局部封闭帮助诊断,但注射要准确,麻药不要太多以免阻滞周围病变组织,影响判断。在诊断时,还应和下列疾病鉴别:腰椎间盘突出症,跗管综合征,外周神经炎,跖趾关节滑膜炎以及类风湿、痛风、创伤等造成的跖趾关节病变,跖骨头坏死以及临近的滑膜囊肿、脂肪瘤、腱鞘囊肿等。 穿宽松、低跟的鞋,于患处近侧加用跖骨垫,症状缓解不满意者可行局部封闭注射(利多卡因和类固醇激素)。经过3-6个月的保守治疗,大多数患者症状可以消除。为了避免出现由激素引起的局部并发症,不应连续或多次注射。保守治疗无效时,手术切除神经瘤可彻底根除。术后该区域会麻木或不敏感等现象,需术前声明。
要由于屈指肌腱在掌指关节平面纤维鞘管起始部滑动障碍所致。广东地区小儿先天性发病率较高。发病原因不详,病变发生于掌指关节平面,在指纤维鞘管起始处管壁增厚,肌腱呈结节样肿胀,导致屈指肌腱的通道变窄。早期,膨大的肌腱可勉强通过狭窄的鞘管,出入狭窄部可产生扳机样动作和弹响。严重时,手指不能主动屈伸活动,呈伸直位或者绞索在屈曲位不能伸直。先天性拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎,家长多在偶然机会发现婴幼儿拇指指间关节常呈半屈曲状,不能伸直,或者搬动拇指指间关节关节伸直时有弹响,掌指关节掌侧可触及结节,无压痛,部分患儿有吮指习惯。如长期腱鞘炎可导致患儿指间关节发育畸形。治疗婴幼儿扳机指在6个月内可自愈,如已经发生绞锁,对拇指发育不利,应手术松解。如果拇指长期处于屈曲状态可能导致近侧指间关节发育畸形。如果早期或者症状轻的患者,可局部给予中成药浸泡及热敷,浸泡时局部轻柔按摩,减少反复屈伸拇指刺激次数,症状通常可以得到一定程度的缓解。如保守治疗无效,可与1.5周岁后行手术治疗,手术通常10分钟内可完成手术。因于止血带下完成,出血可以忽略不计。术后可吸收线缝合,2周后缝线可自行脱落,缝线脱落后可回复正常生活。手术在在掌指关节横纹近侧或者远侧做横切口,一般在结节部位避开横纹做切口,注意不要伤及指神经,拇指的指神经比其他指神经更偏向掌侧,纵行切开腱鞘肥厚部分,并切成部分腱鞘,避免肌腱粘连和肌腱重新卡压,被动屈伸手指确认狭窄的腱鞘已经彻底松解。术毕以4-0或者5-0可吸收缝线缝合伤口。术前双手拇指屈曲畸形,不能主被动伸直术后2周手指缝线脱落,手指屈伸活动正常。本文系付记乐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
每次上门诊,一天总能见到较多手腕部出现腱鞘囊肿的病人。现将腱鞘囊肿的一些知识介绍一下。 腱鞘囊肿,其实不是真正的肿瘤,可归为类肿瘤样疾病或瘤样病变,是手部常见的肿块。主要来源于关节滑膜、腱鞘、肌腱。发生原因不是很清楚,但常有急性损伤或反复慢性创伤史,也可能与职业性质有关。 任何年龄均可发生,但以青年及中年多见,女性多于男性。最多见的是腕背侧,一呈圆形、椭圆形,表面光滑,质地较韧,可移动的肿块,有的可出现疼痛;其次多见部位为腕掌桡侧(即脉搏处);还有发生在手掌远端或手指近端者,此类者常在屈肌腱鞘上,如米粒大小,质硬如骨。其内为无色或微微发黄的透明的胶冻样粘液。 囊肿可以突然出现,也可以由小变大,缓慢发展。可以受外力后或没有明显外力作用而自行消失,以后再次出现。尚未见到腱鞘囊肿有恶变的报告。 治疗上有多种方法,但疗效均不够理想,复发几率较高。 1.非手术治疗 用外力捏破或压破;注射器穿刺,挤压等,均可使囊肿消失,但复发机会较多。 2.手术治疗 彻底切除囊肿。复发几率较非手术治疗,复发率降低,但较其他常见肿物手术后的复发率仍较高。
在门诊经常会遇到不愿意手术的拇外翻患者,他们的心情可以理解,可是与其它疾病不同,拇外翻的保守治疗效果常常不尽人意,而手术却简单而有效,所以大多数医生强烈推荐患者去做手术,而忽视保守治疗。足趾间皮筋的拉伸,趾间硅胶支具,鞋垫,按摩......这些老掉牙的方法一次又一次被证明无效,的确,来医院手术的患者都是保守无效的,但是有没有保守治好了不到医院来的呢?但是,但是,由于门诊就诊患者越来越多,我发现一个问题,有很多患者在坚持使用矫正器之后,畸形和疼痛出现加重,本来稳定无痛的畸形却只能选择手术。我查了一些英文的资料,这方面也没有明确的说法。但是有以下几点是可以肯定的:① 骨性的畸形,保守治疗一般是无效的。② 在拇外翻的早期,或者说是极早期,只是软组织肌腱功能紊乱时期,保守治疗可能有效,或者能延缓疾病的进展,但这个时间往往在肉眼上还没有明显变化,你能看到畸形的时候往往已经没有机会。对于实在想试试的患者,我推荐分趾袜,不过长时间这穿袜子是不是不舒服呢,我没试过。学学在家穿袜赤足走路,每次30分钟,锻炼足部肌肉,可能会稳定关节,但对拇外翻无效。③ 要注意一点:在这种早期,保守治疗远远没有去除诱因更为重要:避免尖头高跟皮鞋,避免硬底鞋长距离行走或长时间站立,不要没事总用手搓那突起的地方,越搓越大,也不建议用热水烫脚。④ 如果已经很明显能看到畸形了,这种畸形的特点使之只能够逐步加重,而不会好转。很多患者最终难免手术,但也有很多能够长期稳定,甚至稳定终身。加重期一定要重视哺乳期和更年期,这时候最容易加重。⑤ 的确有一些患者畸形很重,但没有行走痛,没有什么不适症状。这种患者是幸运的,他们的前足在一个畸形的状态,找到了另一个良好的平衡,但外观的难看,穿鞋的不方便,这些患者也有的选择了手术。⑥ 拇外翻手术相对较为简单,风险不大,效果却立竿见影,术后外观漂亮、疼痛缓解、足茧消失,花费也不大,医保能报销,自费8000元左右,自费患者要2万多了。下面是最近写的一篇博客,有图片。有很多的患者,就是不想做手术怎么办呢?网上卖的各种各样的矫形器,有用吗?关于拇外翻患者的保守治疗,主要是针对轻度的早期的患者,畸形不明显,或者近期工作忙没有时间安排手术的患者,可以有哪些治疗的选择呢?保守治疗主要有三个方面:① 穿鞋的选择与注意 ② 各种支具的辅助 ③ 正确的锻炼方法① 关于穿鞋,主要是减少摩擦和刺激,一般应该选择宽口的、厚底的、软鞋垫的鞋子,旅游鞋帆布鞋为合适,不能穿高跟鞋和尖头鞋。②关于支具,这个群里的支具广告可能是最全的了,支具一般分为4种,趾间垫、夜用夹板、拇囊垫、专用鞋垫或者鞋子。这种支具都是没有治疗效果的,但是对于有疼痛或者不适症状的患者,正确运用可以改善症状,尤其是对于暂时没有时间做手术的患者,可以选择应用。趾间垫主要适用于1、2趾蹼疼痛的,抽筋的患者,可以平时穿鞋时穿着,但要注意局部的清洁,宜小不宜大,使1、2趾有间隙即可,不要试图拉直拇趾,不然会有疼痛,也会破坏已经稳定的关节。下面这种强力的夹板设计是错误的,一般会有明显疼痛,很难坚持下去,只要认真坚持,畸形和疼痛都会加重,应该放弃使用。拇囊垫主要对于因为摩擦导致大脚骨红肿疼痛的患者,以减少摩擦,理论如此,但由于增加了容积反而加重了摩擦,大多数也会有反作用。③正确的锻炼方法:首先要注意一种错误的习惯,有的患者由于脚痛,每天回家后或者看电视时,用手按摩揉搓脚骨,这种习惯是完全错误的,可能短时间舒服些,但是会加重畸形的进展。对于较为明显的拇趾歪斜,有人也习惯地掰直,或者用橡皮筋拉直,对于大部分患者这种习惯也可能会加重畸形,使得本来已经稳定的关节失去稳定,出现疼痛。至于正确的锻炼方法,主要也就2点,首先赤足行走和后跟离地的站立以锻炼前足的肌力,第二,就是对拇趾的伸屈抓地的锻炼,改善跖袖的稳定,但是,这些锻炼方法是否有效,还没有明确的证据。大家注意,以上所有的保守方法,都没有治疗的作用,并不会治愈拇外翻,正确使用也只是缓解症状,减轻痛苦,使用不当反而会加重畸形。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎指长期劳损或外力损伤导致桡骨茎突部慢性无菌性炎症,以局部疼痛和功能障碍为主要表现,女性发病率高于男性,好发于从事频繁腕及掌指活动者。早期或症状较轻的患者可尝试保守治疗,而对于病程较长、局部症状明显、长期反复发作、非手术治疗无效者可采用手术治疗。拇长展肌腱和拇短伸肌腱经过桡骨茎突桡侧的纤维鞘管内,出鞘管后肌腱呈一折角,分别止点于第1掌骨基底部和拇指近节指骨基底部,当拇指和腕关节屈伸活动时,该折角加大,增加了肌腱和鞘管的摩擦,从而导致腱鞘炎的发生。 该病好发于30-50之间,女性发病率大于男性,其比例约为10:1,特别是哺乳期和更年期的女性发病率更高,可能与内分泌变化有关。因女性拇长展肌腱和拇短伸肌健自腕部到手指的折角大于男性,故其发病率较高可能与此有关。临床症状:起病多比较缓慢,部分可突然产生症状,桡骨茎突处疼痛及压痛,有时可触及增厚的鞘管。拇指和腕关节屈伸活动是局部疼痛明显,特别是拇指屈曲和腕关节尺偏时疼痛加重。 Finkelstein征:拇指置于掌心部,握拳,后腕关节尺偏时桡骨茎突处出现剧痛。治疗:保守治疗:病程较短,症状较轻的患者,可考虑保守治疗。保守治疗包括:1、支具治疗,以支具腕关节及拇指制动,减少肌腱的摩擦,部分患者可以好转。2、封闭治疗,鞘管内注射醋酸泼尼松龙+利多卡因溶液,每周一次,2-3次为一个疗程。但是封闭治疗也存在一定的问题。封闭后患者局部症状减轻,患者继续活动可能为掩盖症状,加重损伤,多次封闭后肌腱容易钙化,可能断裂。且国内已经有封闭治疗导致手指坏死的病例报道。3、中药浸泡治疗,可以给予舒筋活血的中成药浸泡,如我院的舒筋洗液,每次半小时,每天两次,部分患者可以明显好转。小针刀治疗:部分医院采用小针刀治疗,取得一定的疗效,但是小针刀属于盲法操作,容易伤到血管神经。我们门诊已经见到多例神经肌腱损伤的患者,该法慎用。手术治疗,可采用茎突部横切口或者纵切口,横切口暴露不易,容易伤到血管神经,我科常采用纵切口,术中桡骨茎突部做长约1.5-2cm的纵行切口,切开浅筋膜,暴露并保护头静脉和桡神经浅支,自鞘管尺侧切开,并切成部分鞘管,使骨性及纤维性管道完全敞开,切除鞘管内纤维间隔、粘连带及肉芽组织,术后以4-0可吸收缝线缝合伤口。 术中切开卡压的鞘管,并切除部分鞘管避免后期粘连术后24小时可主动功能锻炼,每天2-3次即可,避免肌腱粘连。不宜过度活动。2周后缝线可自行脱落。参考文献:[1]王澍寰.手外科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2011:440-441.[2] 周俊明,劳杰,徐晓君.支具外固定治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘 炎[J].中华手外科杂志,2009,25(4):204-206.[3] 韵向东,万麟,王旭,等. 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部封闭致手指坏死一例[J].中华手外科杂志,2008,24(5):276.[4]易传军,田光磊,李忠哲,等.单纯切开拇短伸肌腱鞘治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎[J].中华骨科杂志,2005,25(10):626-628.本文系付记乐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
从事骨科、手外科二十年,遇到很多创伤或者手术后手足功能障碍、肌腱粘连、关节强直,尽管医师和患者想了很多办法,很多患者功能仍然无法根本改善。最近一段时间,我致力于肌腱粘连、关节强直方面的临床研究工作,通过一些方法的改进,可以使不少功能障碍的患者重获满意的功能。通过众多病例总结,常见肌腱粘连、肌腱损伤、肌腱缺损、手功能差的原因和克星有如下几种:骨关节、软组织和神经血管损伤严重,肌肉动力没有或者力量差,主动活动肌力差骨关节活动、肌腱滑动、软组织挛缩方面的原因导致肢体或手指关节被动差疼痛原因导致不能早期锻炼活动石膏、支具制动或者缺乏正确的康复指导导致关节僵硬和肌腱粘连肌腱、神经和关节周围软组织床不健康,血运不良发现手足功能障碍、肌腱粘连、关节强直等问题要分析具体原因,对症施治!简单分析一下我处理肌腱粘连、肌腱损伤、肌腱缺损方面的一些措施:重视一期手术处理,尽量复位和重建正常的骨关节,重视软组织床和肌腱的修复,积极预防感染术后无痛化管理,尽量让病人在无痛状态下早期进行康复锻炼康复锻炼早期介入,专职医护人员指导康复锻炼十分重视肌腱的牢固修复和修复质量,尽量术后即可开始锻炼择期手术必须确保肌肉收缩功能足够强大肌腱行走区域确保软组织床光滑、血运良好,肌腱力线、张力良好,必要的滑车重建,这块手术有很多细节可以改良。患者配合度高本文系谢松林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这是我科康复室李淑媛博士写的踝关节扭伤的治疗,希望有踝关节扭伤的患者可以参考。踝关节扭伤是日常生活及体育活动中较常发生的意外损伤,常发生于下台阶或行走于不平整路面时踏空、摔倒、运动中冲撞等情况下。踝关节扭伤是在足部用力扭转动作期间,在韧带拉伸或者撕裂时发生,内翻位损伤占85%。容易出现距腓前韧带损伤和跟腓韧带损伤。高危人群:运动员、体育爱好者、舞蹈专业人员、重体力活动者、习惯性踝关节扭伤者症状:肿胀、疼痛、皮肤青紫机制:关节周围软组织(韧带、关节囊)撕裂、严重者可造成关节脱位及骨折急性期(1周内)处理措施:P-R-I-C-EP——protection,保护支持:根据扭伤程度不同选择不同的辅具(支持带、护踝、石膏、支具等),避免活动时进一步加重损伤。I——ice,冷敷:以装有碎冰的塑料袋包裹患处,20分钟/次,前3天每天3-5次,两次冷敷之间至少间隔半小时。冷敷直至肿痛消失,患处皮肤纹理与对侧相近。C——compression,加压包扎:使用弹力绷带自脚趾至小腿中段加压包扎,遵循下紧上松的原则。加压包扎直至肿胀减轻。加压包扎不宜过紧否则影响血运。 E——elevation,抬高患肢: 将下肢抬高至心脏水平面以上康复方案(第2周肿痛消失后开始):关节活动度练习:做踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻、环绕运动(缓慢、用力、最大限度),每动作10下/次,3-4次/天,直至患侧踝关节活动度与对侧相同或以患足书写字母A-Z踝关节、小腿肌群柔韧性练习有助于恢复踝关节背伸的能力,从而能够做到早日行走以毛巾辅助踝关节背伸至最大限度(感觉微痛为止),维持10-15秒,逐渐延长至30秒。2-3次/组,2-3组/天。腓肠肌牵伸练习:健足在前、患足在后,双足尖向前,健腿膝关节屈曲,患腿膝关节伸直,缓慢下蹲至感觉到患腿小腿后侧肌群有牵张感比目鱼肌牵伸练习:健足在前、患足在后,双足尖向前,双腿膝关节屈曲,缓慢下蹲至感觉到患腿小腿后侧肌群有牵张感力量练习:加强小腿及踝关节周围肌群力量增加踝关节稳定性橡皮筋辅助踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻平衡能力锻炼(3周后能完全负重时):平衡力差者发生踝关节扭伤的几率是正常人的2-3倍扶物单足站:患足在外,由全脚掌着地过渡到足尖着地A:慢慢伸出另一只手,平举前伸,缓慢弯曲患侧膝关节,10次/组,连续2组B:慢慢将另一只手伸向扶物支撑手的一侧,伸展越远难度越大跳绳:双足跳绳5分钟,后患侧单足跳绳5分钟。单足站立练习:患足单足无痛站立——维持30秒——在枕头上站立30秒——在两个枕头上站立30秒注意:所有练习均遵循“缓慢、有力、最大限度”、“微痛”的原则踝关节扭伤1周内不做热敷!!!÷有文献报道:尽管70%的患者在扭伤后的3--9个月之内完全恢复功能,但是其他患者如果在初次扭伤后未接受正确的治疗,可能会在持续几年的时间里受到遗留症状的困扰(比如疼痛、不稳定)。另外山东省立医院胡勇大夫观点:足踝部扭伤后,在较长一段时间内会有肿胀、疼痛不适等症状,需要耐心等待恢复,这期间可以护踝、局部用止痛药膏和做理疗,还可以到医院找专业医生就诊。