肝囊肿是最常见的肝脏良性疾病之一,虽是一种占位病变,但不是肿瘤。肝囊肿分为寄生虫性囊肿和非寄生虫性囊肿两大类。寄生虫性肝囊肿由寄生虫所引起,如牧区的包囊虫病。非寄生虫性肝囊肿最常见,临床上所说的肝囊肿主要指非寄生虫性肝囊肿,分先天性和后天性两种。后天性肝囊肿有:(1)血肿和退行性囊肿;(2)淋巴囊肿;(3)因胆管阻塞所致的潴留囊肿;(4)囊性腺瘤。其中潴留性囊肿最常见,多由炎症、水肿、瘢痕、外伤、穿刺等原因所致。临床上见到的大多数是先天性肝囊肿,是由于胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常造成的。 肝囊肿又有单发性和多发性之分。单发性肝囊肿常位于肝右叶,多见于女性。多发性肝囊肿更常见,可侵犯左、右肝叶,并可合并多囊肾。肝囊肿生长缓慢,可能长期或终生没有症状,其临床表现随囊肿位置、大小、数目和有无并发症而异。当囊肿增大到一定程度时,可压迫邻近脏器,如胃、十二指肠、结肠等。通常在40~50岁后出现症状,多数症状轻微,偶然发现上腹部无痛性肿块,或有肝区胀痛、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐、消瘦。若囊肿增大压迫胆总管则有黄疸,破裂可有囊内出血,带蒂囊肿扭转可有急性腹痛,疼痛多在上腹部或右肋部,有时向肩、背或胸部放射。肝肿大但无压痛,约半数患者有肾、脾、卵巢、肺等多囊性病变。囊内感染时有畏寒、发热、白细胞升高等。 肝囊肿主要依赖影像学诊断,以超声波检查最为重要。B型超声检查对肝囊肿的检出率可达98%。在定性方面,超声波检查比CT更准确;但在全面了解囊肿的大小、数目、位置以及肝脏和肝脏周围的相关脏器时,特别是需行手术治疗的巨大肝囊肿,CT优于B型超声。应首先进行简便无创伤的B型超声检查,同时可鉴别肝包虫。其次根据需要选择X线检查,包括腹部平片、腹腔动脉造影、胃肠造影、CT和核磁检查。肝囊肿一般不导致肝功能异常,化验检查对肝囊肿的诊断价值不大。B超或CT诊断肝囊肿十分可靠,一般不必做过多的检查。 肝囊肿对人体健康没有多大影响。B超或CT检查时尤其是B超发现的囊肿数量有时发现多有时发现的少 ,那是因为检查设备的局限性或检查者的仔细程度不一样,少一个并不意味着好,多一个也不意味着变坏。肝囊肿不会恶变。至今未发现肝囊肿的形成与某些食物有关,因此肝囊肿患者不必忌口。也未发现做家务、运动、工作对肝囊肿生长有促进作用,因此肝囊肿患者不需要改变自己的生活习惯及工作环境,可以工作,可以运动,在生活上没什么要特别注意的地方。 肝囊肿多数无须特殊治疗,单个或多个囊肿,无临床症状者,不需治疗,应定期进行B超检查。有下列情况者应考虑特殊治疗:(1)囊肿超过5厘米者或有一定的临床症状的患者;(2)巨大肝囊肿:少数肝囊肿生长较快,当直径超过10厘米时,称为巨大肝囊肿。巨大肝囊肿可引起压迫症状,影响生活和工作,应考虑进行治疗;(3)囊肿继发感染:肝囊肿一般很少继发感染,但少数肝囊肿可继发感染。这些患者可有肝区疼痛、发烧、血白细胞升高等炎症表现,B超检查可显示增厚的囊壁、液性暗区及混杂的增强光点(提示脓液)。对这些患者应及时治疗;(4)囊肿继发出血:少数肝囊肿的囊壁血管可自发破裂导致囊内出血,有的无明显症状,有的肝区剧烈疼痛,如保守治疗无效应手术治疗;(5)囊肿扭转:悬垂型囊肿扭转时会产生剧烈疼痛,需要腹腔镜或外科手术治疗。 肝囊肿的治疗方法有三种:(1)穿刺引流+注射硬化剂;(2)外科开放式囊肿开窗术;(3)腹腔镜囊肿开窗术。三种治疗各有利弊,穿刺、硬化术如果操作不当可有复发率,开放手术创伤大、恢复慢,腹腔镜费用高,也有一定的创伤。其实后两种治疗方法复发率也较高,有问题者需要与医生详细讨论,权衡利弊后选择。 目前,单纯性肝囊肿微创治疗方式主要有两种:B超或CT引导下经皮穿刺硬化治疗和腹腔镜肝囊肿开窗术。经皮穿刺囊肿引流+硬化治疗肝囊肿是一种最微创方法,不留任何疤痕。其原理是囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能,将囊液抽尽注入硬化剂,可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性,细胞破坏,产生无菌性炎症,囊腔粘连闭合。 腹腔镜肝囊肿开窗术是另外一种治疗方式,目前国内大部分三甲医院已可开展此类手术,从理论上来讲,腹腔镜肝囊肿去顶术后仍残留部分囊壁上皮,囊肿仍有复发可能。尤其是囊肿深陷在肝实质内而不可能大部分去除者,复发的可能性更大。 而穿刺引流+硬化治疗只要囊壁能够充分与硬化剂接触凝固变性,则几乎没有复发的可能。复发者均为操作不当造成。因此,首先是囊液务必抽尽,否则囊液会稀释硬化剂影响疗效,要抽尽囊液最好用有侧孔的穿刺针,普通长针不容易做到。其次,硬化剂反复冲洗也是保证疗效的重要方法 ,可以减少硬化剂被稀释的可能,保持囊内酒精浓度在 40%以上。第三,囊肿直径大于10 cm者采用置管法较好,充分引流后可再硬化一次,以保证疗效。 因此,在B超或CT引导下行肝囊肿穿刺硬化治疗简便易行,安全有效,无并发症,费用低廉,创伤极小,患者恢复快,可在门诊施治,是一项有实用价值的介入性治疗方法,特别适用于开放手术和腹腔镜手术后复发的患者,是治疗肝囊肿的首选方法。以下是我们治疗的其中的一个病例,供大家参考:
单纯肾囊肿分为单发和多发性(一侧肾脏有2个以上),大小一般是0.5cm~10余cm(太小B超发现不了)。肾囊肿多数在体检时发现,B超是首选的诊断方法。如果B超检查不能确认囊肿的性质(单纯性或复杂性)时,要用CT检查。单纯肾囊肿多为单腔,囊肿壁光滑,囊液稀薄均一。如果囊壁厚薄不一,并有毛刺时,要考虑癌变的可能。肾囊肿不会自行消失,也没有药物控制,多数会逐渐增大,当然增大的速度不一,一般是每年0.2cm~1.5cm。单纯性肾囊肿一般对人健康影响不大,不至于影响肾脏功能,所以无需治疗。有一种遗传病,多囊肾,与肾囊肿完全是两个病。但常有医生和患者将其与多发性肾囊肿混淆。多囊肾常由家族遗传,表现是双肾多发囊性改变,可伴有高血压和肾功能不全,严重者可有尿毒症。肾囊肿是最常见的肾脏疾病,病因不明,可能与肾小管淤积有关。肾囊肿绝大多数是良性病变,即单纯性肾囊肿。恶性肾囊肿也称为囊性肾癌,有些可能是单纯肾囊肿转变而来。肾囊肿治疗指征:如果出现以下情况,就需要考虑治疗了。(1)囊肿超过5cm,或有一定临床症状;(2)囊肿过大(7cm~8cm以上),尤其位置在肾脏下级,容易破裂;(3)囊肿过大,并出现高血压;(4)囊肿内部有变化,如囊壁不光滑;(5)囊肿过大,并出现腰痛,考虑与囊肿有关。肾囊肿的治疗方法有三种:(1)穿刺引流+注射硬化剂;(2)外科开放式囊肿开窗术;(3)腹腔镜囊肿开窗术。三种治疗各有利弊,穿刺、硬化术如果操作不当可有复发率,开放手术创伤大、恢复慢,腹腔镜费用高。其实后两种治疗方法也有复发,有问题者需要与医生详细讨论,权衡利弊后选择。目前,单纯性肾囊肿微创治疗方式主要有两种:B超或CT引导下经皮穿刺硬化治疗和腹腔镜肾囊肿开窗术。经皮穿刺硬化治疗肾囊肿是一种最微创方法,不留任何疤痕。其原理是囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能,将囊液抽尽注入硬化剂,可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性,细胞破坏,产生无菌性炎症,囊腔粘连闭合。腹腔镜肾囊肿开窗术是另外一种治疗方式,目前国内大部分三甲医院已可开展此类手术,从理论上来讲,腹腔镜肾囊肿去顶术后仍残留部分囊壁上皮,囊肿仍有复发可能。尤其是囊肿深陷在肾实质内而不可能大部分去除者,复发的可能性更大。 而穿刺硬化只要囊壁能够充分与硬化剂接触凝固变性,则没有复发的可能。复发者均为操作不当造成。因此,首先是囊液务必抽尽,否则囊液会稀释硬化剂影响疗效,要抽尽囊液最好用有侧孔的穿刺针,普通长针不容易做到。其次,硬化剂反复冲洗也是保证疗效的重要方法 ,可以减少硬化剂被稀释的可能,保持囊内酒精浓度在 40%以上。第三,囊肿直径大于10 cm者采用置管法较好,充分引流后可再硬化一次,以保证疗效。 因此,在B超或CT引导下行肾囊肿穿刺硬化治疗简便易行,安全有效,无并发症,费用低廉,创伤极小,患者恢复快,可在门诊施治,是一项有实用价值的介入性治疗方法,特别适用于开放手术和腹腔镜手术后复发的患者,是治疗肾囊肿的首选方法。
盆腔淤血综合征(PCS)又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合症,是由于盆腔静脉慢性淤血导致以慢性盆腔疼痛CPP为主要临床表现的特殊症候群,大多数PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现。但是由于PCS临床症状的多样性和非特异性,并且缺乏客观的检查指标,故迄今为止大多数由PCS所致的CPP都没有能够得到正确的诊断。PCS的病因:PCS的病因复杂,目前机制不清,大多数认为是多因素共同作用的结果。1、解剖和生理因素: 盆腔静脉回流系统有丰富的交通支。卵巢静脉和输卵管、子宫静脉通过阔韧带相连并和直肠、膀胱静脉相通。左侧卵巢静脉直角回流入左肾静脉,其静脉瓣缺如率为15%,远高于右侧的6%,故左侧卵巢静脉好发返流。通过影像学检查和尸体解剖发现,卵巢静脉的平均直径为2.6-3.6mm。由于妊娠期卵巢静脉压力比非妊娠期增加3倍,其血容量可达非妊娠期的60倍,并可持续到产后数月,故53%的经产妇均有左侧卵巢静脉功能不全,平均直径可达6.5-10.7mm。虽然育龄期妇女中可有无症状的卵巢静脉反流和盆腔淤血,但相对于无反流者,其发生PCS的概率高达60%,其中77%行卵巢静脉结扎术后症状好转,证实卵巢静脉反流与PCS相关。 腹膜后静脉变异可能是导致PCS的另一个原因。正常情况下,左侧卵巢静脉通过肾静脉回流到下腔静脉的压力为0-1mmHg,而左肾静脉高压者可达4mmHg。最常见的变异是胡桃夹综合症,20%的卵巢静脉反流患者有类似的解剖学变异,早期出现左肾静脉高压,但卵巢静脉瓣膜功能正常;晚期出现瓣膜功能不全,从而导致PCS。其次是左肾静脉变异,尤其是主动脉后肾静脉的妇女发生卵巢静脉反流的比例明显增高。其中左肾静脉的直径与左侧卵巢静脉曲张发生率以及左侧卵巢静脉反流率呈正相关。此外,门静脉高压和获得性下腔静脉综合症等静脉高压精兵也可导致PCS。子宫位置异常如子宫后倾、后曲会导致静脉扭曲,使血流停滞、反流;重体力劳动和长期站立可致盆腔静脉回流不畅,从而加重卵巢静脉曲张;盆腔手术如输卵管结扎术,术中损伤系膜血管,影响子宫卵巢静脉回流等均可导致淤血和PCS的发生。2、内分泌及其他因素: PCS仅发生在育龄期妇女,抑制卵巢功能可能可改善症状,提示该病与激素水平相关。由于PCS患者和正常妇女外周血中的性激素水平未发现差异,故认为可能是局部卵巢激素水平的紊乱所致。卵巢激素可以抑制末梢血管对抗静脉压力的收缩,在正常妇女卵泡期,通过降低末梢血流量来下调增加的静脉压;在黄体期此种应激反应多变,通过多普勒超声检查经常可见血流量增加。而PCS患者卵泡期也有此种多变的反应,从而导致盆腔静脉异常扩张和血流廓清率下降。扩张静脉中停滞的血细胞分泌趋化因子使微循环界面黏附分子表达上调,嗜中性粒细胞活化导致毛细血管后静脉压升高,局部组织缺氧,乳酸等代谢产物积聚导致酸中毒,进一步加重静脉扩张而致恶性循环。 部分PCS患者有家族遗传性倾向,并大多数对环境压力特别敏感。盆腔脏器由丰富分平滑肌和大量血管组成,盆腔静脉血流可随压力改变而发生迅速的变化,而盆腔静脉丛缺乏支持结构,从而导致充血、淤血。虽然PCS所致CPP患者的情绪心理评分均显示焦虑和抑郁,但是心理治疗不能缩小扩张静脉的直径和改善症状。故目前认为,PCS并非心因性疾病,其相关临床症状是由PCS所致的CPP的后续反应。PCS的诊断一、 临床表现: 相对特征性的症状为“三痛、二多、一少”,即:下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛;月经量多、阴道分泌物多;阳性体征少。腹痛和腰背痛多见于年轻的经产妇。下腹部疼痛强度和持续时间多变,有时延伸到大腿和臀部,或表现为骶骨后疼痛,经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重,平卧、抬高大腿可缓解。疼痛可以急性发作,也可表现为慢性钝痛,多伴有双下肢的沉重感,可由于弯腰等姿势体位改变而导致突发扳机痛。由于性交时盆腔充血加剧,故71%的PCS患者由不同程度的性交痛,65%由性交后痛。66%由不同程度的痛经,可伴有月经和阴道分泌物增多。24%-45%的患者由膀胱激惹和功能性胃肠道症状。静脉淤血导致血管内皮和平滑肌释放P物质和神经激肽A和B等血管扩张物质,故该类患者多有焦虑和抑郁等植物神经功能紊乱的症状。妇科检查可发现部分患者有外阴、大腿和臀部的静脉曲张,宫颈可有举痛和着色;子宫活动,多后位,质软;卵巢触痛对诊断PCS有94%的敏感性和77%的特异性。二、 辅助检查:1、 非侵袭性检查:(1)经腹或经阴道的彩色多普勒超声检查:其特征为:盆腔环状或线性、直径超过5mm的扩张静脉,多普勒超声显示在卵巢和子宫周围有多个扩张的静脉回声;血流缓慢(3cm/s)或伴有末端反流;连接双侧盆腔曲张静脉的子宫肌层弓形静脉扩张。通过Valsalva方法可在多普勒超声下观察到静脉曲张程度的改善和多变的双血流峰,以及子宫增大、内膜增厚和卵巢多囊样改变。(2)CT或MRI检查:CT和MRI均表现为盆腔静脉迂曲,可见卵巢、子宫周围、阔韧带和阴道旁扩张扭曲增多的管状血管结构。卵巢静脉和肾静脉同时显影可提示肾静脉反流。由于MRI可以利用3D显像技术在同一循环时间对血管进行显像,而CT则必须在不同的时间段分别对上下层进行扫描,因此近年来MRI静脉显像已成为PCS无创性检查的首选。但以上检查均需仰卧位,从而使盆腔迂曲静脉处于体位上的相对缓解状态,因此会掩盖轻度的曲张。有报道指出,对PCS而言,MRI、CT和超声检查的敏感性分别为58.6%、12.5%和20%。2、 侵袭性检查:主要指经外阴、子宫或股静脉穿刺的静脉造影和腹腔镜检查。(1)静脉造影:PCS的盆腔静脉评分系统为:卵巢静脉直径为1-4、5-8、>8mm时,造影剂停留时间分别为0、20、40s,盆腔静脉淤血和(或)同侧或对侧髂内静脉轻、中或重度淤血分别评为1-3分,评分≥5分即诊断为PCS。其中以卵巢静脉直径6mm作为切割值,其阳性预测值可达83.3%。目前认为,直立位或者斜立位的盆腔静脉造影或选择性卵巢静脉造影时诊断PCS的“金标准”。因此,即使多项检查均为阴性,只要临床表现支持,仍应行造影以证实诊断。同时还可以观察到有无反流、对侧静脉显影以及腹股沟、外阴、直肠和下肢的静脉扩张情况。(2)腹腔镜检查:腹腔镜诊断PCS的敏感性为40%,可见盆腔静脉迂曲、增粗或成团。有文献报道,通过降低腹腔内压和采用Trendelenburg体位可以提高腹腔镜诊断PCS的阳性率。三、PCS的鉴别诊断PCS主要需与慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合症等疾病相鉴别。 PCS无慢性盆腔炎的炎症体征和急性发作的病史,无继发、渐进性的痛经,无小子宫、薄内膜、月经异常、闭经、多毛等内分泌异常的表现,一般不影响受孕。妇科检查除可有较为特异的卵巢部位触痛外,无盆底触痛结节和其他阳性体征,抗炎治疗无效,并可伴有其他部位的静脉曲张。虽然50%的PCS可有卵巢多囊样表现,但是PCOS的多囊卵巢不同,其大多为3-5个呈簇的大卵泡,在松散和水肿的基质中呈中心性分布,卵泡的直径明显大于PCOS患者。此外,还需要与盆腔粘连松解、不典型痛经、神经官能症、泌尿系统疾病和胃肠道疾病相鉴别。PCS的治疗(一) 一般治疗 通过休息和体位调节,改善盆腔血流状态。适当进行体育锻炼,通过增加盆腔肌肉张力和纠正子宫位置来改善静脉的迂曲扭转,同时辅以心理治疗。(二) 药物治疗药物治疗均为短期缓解,不能根治,停药后或在服药过程中即可复发。1、 抑制卵巢功能的药物:(1)安宫黄体酮:安宫黄体酮可抑制卵巢功能、增加血管张力,起效快,治疗初期即可明显改善症状和减少淤血,缓解率可达40%。但维持时间短,停药或服药过程中即有复发。(2)促性腺激素激动剂:相对于MPA而言,其收缩血管力强,可改善盆腔充血,缓解性交痛。2、 改善血管张力的药物:地奥司明为黄酮类化合物经微粒化处理后形成。通过抑制前列腺素的合成来保护微循环,减少缓激肽引起的微循环损伤。500mg地奥司明可以降低毛细血管通透性,增加静脉壁张力和毛细血管阻力,缓解和抑制子宫收缩。用药2-3个月后症状明显改善,尤其是对性交痛疗效好。3、 其他对症治疗药物:包括非甾体类抗炎药、止痛剂、神经调节和心理治疗药物。也有报道指出,应用利多卡因和血管扩张剂行骶管内注射、中成药灌肠对缓解症状有一定的短期疗效。(三) 手术治疗1、 子宫悬吊术和宫底韧带缩短术:适用于要求保留生育功能的后位子宫患者,通过改变子宫位置、改善盆腔淤血以达到缓解症状的目的。2、 阔韧带筋膜修补术:适用于因阔韧带裂伤所致的年轻PCS患者,但是再次妊娠时需行剖宫产术,否则易致修补失败。3、 卵巢静脉结扎和(或)切除术:结扎卵巢静脉比切除的效果更好。在对术前有PCS表现的捐献肾脏女性的研究发现,77%的患者术后症状得到改善。目前,通过腹腔镜下钛夹钳夹双侧卵巢静脉有效率可达78%。4、 血管栓塞治疗:栓塞不仅有效和微创,并可保留与卵巢血管相伴的神经,术后缓解率80%-100%。由于髂内静脉和卵巢静脉之间有交通支的存在,因此即使卵巢静脉的静脉瓣膜功能正常,也不能排除曲张静脉接受髂内静脉供血的可能。故有作者主张,对扩张的功能不全的卵巢静脉给予栓塞,同时对其平行的卵巢静脉支和进入主干或直接进入肾静脉的分支也予以栓塞。如果有证据显示卵巢静脉丛和髂内静脉丛之间有交通支,则需行分次髂内静脉栓塞来保证疗效和降低复发率。栓塞剂一般选用明无水酒精、鱼肝油酸钠(可制成泡沫栓塞剂)、弹簧钢圈。此类栓塞剂可使细胞表面蛋白变性,从而引起血栓形成。人工注入该类栓塞剂5min,待变性完成再注入比扩张静脉直径大1-3mm的弹簧圈巩固。血管栓塞的副作用小,发生率为4%,主要为疼痛为主的栓塞后综合征、血栓性静脉炎、复发、异位栓塞以及卵巢痉挛,后者多为自限性,无症状,无需特殊处理。5、 子宫全切除伴或不伴双侧附件切除术:由于盆腔血管丰富交通支的存在,未行双侧附件切除的单纯子宫切除术可能不能完全切断血管交通,故对治疗PCS引起的CPP疗效不理想。手术切除后予以激素治疗,其缓解率可达67%。术后复发率为20%,考虑与PCS的多因素发病有关。6、 其他治疗:如前所述,解剖学因素在PCS发病中有一定的作用,因此,对于有症状的盆腔静脉曲张患者,应该注意有无解剖学异常的存在,并给予相应的治疗。 总之、PCS是一个常见但又容易不为临床医师所认识的表现多样性的血管性疾病。影像学检查有助于诊断,选择性卵巢静脉造影是诊断的“金标准”,药物和手术治疗效果不肯定,所有的治疗方案均有待长期的疗效观察。相对于手术而言,血管栓塞治疗疼痛少、住院时间短、恢复快,同时由于栓塞带来的心理压力影响小,尤其适用于情绪紧张、敏感的患者。目前已经成为该病首选治疗方法。
经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。 精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后再发生的精索静脉曲张。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%,而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%,其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为:1.精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起;2.精索内静脉结扎后未切断;3.存在静脉阻塞性病变:精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支,并逐渐汇合,在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支;4.精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变,可致精索静脉曲张复发;5.血管痉挛变细,造成遗漏;6.误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识,主要有以下几种:1.经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干,初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点, 但该术式的长期效果正在进一步观察中。2.经脐上横切口结扎睾丸静脉,目前在国外采用此法,效果颇佳。和注意:1和2需要第二次外科切开手术。3.介入栓塞法:使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成,比较简单,可降低复发率,同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同。但对那些不易找到回流静脉血管或有多发复杂回流小静脉的患者无法栓塞或效果不佳。这种情况以上1和2也是无能为力的。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。 不管应用以上任一种疗法,对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查,根据血管走行实施手术结扎或栓塞,可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。所以对于复发的精索静脉曲张患者建议先行介入法精索静脉曲张造影术,根据造影结果评价能否介入栓塞治疗,如果不能栓塞的患者再用其他方法治疗或联合治疗,以期能达到不再发的效果。也就是说复发性精索静脉曲张患者更应该首选介入科造影或者治疗,这一点已经在2011年写入我国的精索静脉曲张诊疗指南里。
精索静脉曲张手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症,主要常见的有:1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液:阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%~40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。2.睾丸萎缩:睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面,主要原因为结扎了睾丸动脉,导致睾丸血供急剧减少,从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果,从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3.神经损伤:在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中,经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%~9%之间,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0~10d(平均3d) ,症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出,并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4.输精管损伤:输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症,因为在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿及男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。5.急性附睾炎:术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关, 因睾丸动脉与精索内静脉伴行, 术中易损伤。损伤后, 使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重, 抵抗力进一步降低, 从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5~10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大,边界不清,并伴发热。6.网膜气肿及阴囊气肿:阴囊气肿,网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外,还有其他少见的并发症,如术后腰背部、睾丸疼痛,可能与精索本身的解剖结构相关,在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适;手术中腹腔和盆腔脏器损伤,如肠管、膀胱等,多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起;偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤,多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉,或者助手过度向侧方牵拉,手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致;或合并腹外疝;切口(包括脐部)感染,与无菌操作不严有关。因此,临床医师应注意预防和适当处理,并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。(注:由于精索静脉曲张介入栓塞术都是在静脉内操作一般不会出现以上较为严重的并发症)
输卵管梗阻或通而不畅治疗方法有哪些 目前用于输卵管梗阻或通而不畅的治疗方法很多,药物治疗、局部抗炎治疗、微波物理治疗、手术治疗等等,疗效不一,并且需要根据患者本身的情况对症选择。多年的临床研究发现,根据输卵管梗阻的具体部位采用不同的治疗方法,其针对性更强、有效率也更高。目前较为有效、主流的治疗方法是手术治疗,具体手术的手术方法有一下几种:1、输卵管通液及子宫输卵管造影术输卵管通液及造影主要是一种检查手段,通过这种操作判断患者的输卵管通畅程度;造影可以进一步的发现梗阻的部位、梗阻方式,精确度更高。对于较为疏松的粘连及梗阻程度较轻的患者具有一定的治疗作用,部分梗阻较轻的患者可以通过通液或造影通畅的效果,治愈的可能性很低,由于通液的盲目性的,最后液体流到哪里,有没有进入输卵管都不会知道。2、输卵管介入复通术介入法主要适合于输卵管近端即间质部或峡部梗阻的患者。在清晰的DSA(数字显影血管造影机)同步监测下进行输卵管选择性造影,采用超软导丝再通。它主要是利用导管的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等,使输卵管疏通至伞端。介入复通术在X光透视直视下进行,手术医生和患者家属都可一目了然的清晰观察整个过程,痛苦小,微创,30分钟即可完成,而且还廉价,不需要住院,当天即可回家。手术成功率可达95%以上。如果手术不成功也不影响宫腹腔镜治疗和试管婴儿。3、腹腔镜、腹腔镜或宫腹腔镜联合术 这种手术主要适合于输卵管伞端的梗阻或积水,对于部分近端或中段梗阻的患者也可通过松解输卵管卵巢周围的粘连达到复通的目的,有少部分患者还可以进行梗阻处输卵管再吻合手术。该方法需要切开输卵管,对本来不好的输卵管又是一次损伤,该方法还需要全麻、人工气腹、住院治疗而且费用高昂。术后再梗阻率较高,手术范围内的疤痕、粘连也是不可避免的。据统计术后妊娠最高可达到50%。
输卵管再通术的放射介入技术一般都是在数字减影血管造影(DSA)机下进行,采用高清晰度的大型DSA机替代传统的X线机,大大提高了图像的清晰度,并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像,这是其它治疗方法所无法实现的。Platia 等,在1984 年首次将一根柔软导丝直接作用于阻塞点,进行局部的造影、通液,既明确了梗阻部位,又可借助局部冲洗用药及导丝的扩张,分离输卵管的粘连阻塞,加上液体静压的推动和支撑作用,使输卵管得以复通并得到巩固。随着医疗技术的发展和医疗器材的进步现在更为先进、完善。目前输卵管再通术的治疗主要分两步,第一步:子宫输卵管造影术;第二步:输卵管再通术。第一步:子宫输卵管造影术:月经干净后5-7天,无生殖道急性炎症,碘过敏试验阴性者,在无菌条件下进行。一般为DSA机监视下,将双球囊、三腔导管先端置入子宫内,双球囊冲起来卡于子宫颈口内外,从导管末端注入8ml左右造影剂显示子宫、双侧输卵管情况。不但可以准确的诊断双侧输卵管梗阻与否、梗阻的部位以及有无积水和积水程度,还可以相当于妇科的通水治疗,对一些轻度输卵管梗阻或通而不畅的患者起到了一定的治疗作用。它是诊断输卵管梗阻与否的金标准和首选方法。第二步:输卵管再通术:经过第一步的造影诊断,如果是输卵管通畅良好,则不需下一步的再通治疗,如果是通而不畅或梗阻、积水则需要进行下一步再通治疗。输卵管再通术有两种术式。第一种术式:液体加压冲击法,此种术式适合输卵管梗阻较轻或粘连不重的患者。经三腔管或同轴导管法微导管置入输卵管口内逐渐加压脉冲式注入再通液或造影剂,持续向子宫腔或输卵管内加压,在电视监视下,观察子宫腔及输卵管显影情况,并实时点片,随着宫腔内或输卵管内压力逐渐提高,阻塞的输卵管被注入宫腔的对比剂钝性分离而逐渐开通,一旦阻塞输卵管被分离开通,蓄积于子宫腔及输卵管内的再通液或对比剂会迅速进入盆腔,这时压力突然消失。人工推注压力的高低视患者耐受程度、输卵管阻塞程度及宫颈内口(峡部)的功能情况决定,以球囊导管不反弹回阴道,患者又能耐受为原则。 第二种术式:导丝再通法,此种术式适用于输卵管梗阻较重,粘连较严重的患者。第一种术式不能解决的情况下就需要第二种术式。同轴导管法微导管置入输卵管开口内,沿微导管置入微导丝至梗阻部位,动作轻柔往返推移微导丝,通过梗阻部位后撤出导丝,造影观察输卵管形态、通畅度及对比剂在盆腔的弥散情况,最后经导管向输卵管腔内注入适量再通液以巩固治疗。手术过程中要注意的几点和一点感想:1.再通治疗按以上顺序进行,先第一种术式可以解决的尽量不要用第二种术式解决,以免给输卵管带来不必要的损伤。2.宫腔内的分泌物、血丝有可能回抽出来的以免增加不必要的异物进入输卵管内。3.以往在输卵管远端梗阻、积水的患者我们都按教科书要求放弃再通治疗,随着患者的增多、经验的积累,我们发现部分这样的患者通过试验性的治疗也可以疏通,并且还有少数怀孕的病例。这对于我们是一个振奋的消息。4.我院的再通液配比方法(保密)配合臭氧(剂量保密)治疗输卵管梗阻,患者怀孕率明显高于大多数文献报道和大部分同行医院,被国家医学鉴定部门鉴定为国内领先。
精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为主,部分采用(或联用)药物(包括中医药)治疗。由于单纯的药物治疗效果不是很好,以下所述主要介绍手术治疗。 原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术及介入栓塞术。1.手术适应症:①精索静脉曲张不育者,存在精液检查异常,病史与体检未发现其他影响生育的疾病,内分泌检查正常,女方生育力检查无异常发现者,无论精索静脉曲张的轻重,只要精索静脉曲张诊断一旦确立,应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者,如多站立后即感阴囊坠胀痛等,体检发现睾丸明显缩小,即使已有生育,患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加,为正常人的两倍,因此若上述两病同时存在,而且前列腺炎久治不愈者,可选择行精索静脉曲张手术治疗。④对于青少年期的精索静脉曲张,由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变,故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗,有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访(每1-2年),一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者,建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术,有助于施行辅助生殖。2.开放手术治疗(传统的手术途径有以下两种):①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术:因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用,但该部位静脉属支较多,淋巴管较丰富,同时动脉分支也较多,与静脉属支关系密切,若损伤则可能发生睾丸萎缩,临床资料显示术后复发率可高达25% ,淋巴水肿发生率约为3%~40% ,睾丸萎缩的发生率为0.2%,因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术:包括Palomo手术和改良Palomo手术,二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低, 但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎,有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织,避免一并结扎淋巴管,防止了淋巴回流障碍,因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比,改良Palomo术切口上移,在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉,又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生,因而更容易被临床所采用。3.腹腔镜手术治疗:腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点,因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势,应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言,而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术,其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症,例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外,腹腔镜手术需全麻,且因昂贵的设备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院很难推广。4.精索静脉介入栓塞术: 随着介入放射学的发展,精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的(可选用铅橡皮保护阴囊)。由于所有治疗步骤都是在静脉内完成,所以保留动脉、神经、淋巴管,因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生,而且对性功能没有任何影响。该法既是一种诊断精索静脉曲张的手段,又是一种良好的治疗方法。介入栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不切开手术、痛苦小等优点,可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症,成功率高于外科结扎术,复发率低,可重复性强等特点,而且几乎没有什么并发症,因其优点突出而易于推广使用,目前已经成为精索静脉曲张首选治疗方法。
精索静脉曲张的概念 男性精索静脉曲张是指精索静脉血液回流受阻使蔓状静脉丛异常迂曲、伸长、扩张,在阴囊内形成蚯蚓状的团块,这就是阴囊静脉曲张。它是青壮年的常见病,发病率占10-15%,在男性不育中占20%-30%。因而男性精索静脉曲张是引起男性不育的重要原因之一。病人多无明显症状,少部分可有阴囊部酸胀及坠痛感,行走或劳动后加重,平卧后缓解。精索静脉曲张是怎样发生的 首先让我们看看精索静脉的解剖情况,睾丸、附睾及输精管的静脉汇合成精索静脉。这些静脉约有10-20条,构成了精索蔓状静脉丛,最后汇成精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉。精索静脉曲张主要发生在精索内静脉,它在腹股沟上方变为1-2支,再向上就是一条血管。这条精索内静脉在腹膜后上行,需要经过一个漫长的路程。右侧精索静脉成斜角直接进入管腔粗大的下腔静脉,而左侧精索静脉需要先成直角进入左肾静脉,然后进入下腔静脉。正因为左精索静脉多了一个"中转",而且在它漫长的行程中,乙状结肠可能压迫它,主动脉、肠系膜上动脉转动时也可压迫它,因此,精索静脉曲张大多发生在左侧。此外,在精索静脉里常有许多瓣膜,它们控制着血流的方向,即只让血液由阴囊流到心脏,不让血向下流回阴囊,当这些瓣膜缺失或有功能障碍时,就容易发生精索内静脉血流回流受阻,从而发生精索静脉曲张。还有一些诱发因素,比如长时间的站立或行走及性生活过度等。它是怎么引起不孕的 精索静脉曲张引起不孕的机理:①曲张静脉内血液滞留造成睾丸局部温度增高影响精子发生。②血液滞留影响睾丸的血液循环,使睾丸缺少必要的营养及供氧,使睾丸精子的发生受影响。③精索内静脉的血液逆流使肾上腺、肾脏的内分泌产物如类固醇类、儿茶酚胺等随逆流的静脉血进入睾丸,影响睾丸精子的发生。④精索静脉曲张使睾丸发生病理改变,可导致原发性睾丸功能减退、睾丸组织微循环障碍间质水肿、曲细精管基膜增厚,造成中晚期生精过程障碍及支持细胞缺氧变性。支持细胞是构成血睾屏障的主要物质基础,血睾屏障受损引发自身免疫反应,产生抗精子抗体(AsAb),造成免疫介导的损害。⑤电镜结果证实,精索静脉曲张病人的精细胞成熟障碍,结构异常,顶体扩张、破坏或缩小,精于头内有空泡,顶体完整率减低。精索静脉曲张的症状和诊断症状及相关的临床表现:1、阴囊或睾丸肿大、坠感、胀痛:阴囊可摸到或看到如蚯蚓般的肿胀血管。患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛,阴囊肿大,站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧,阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。久站或腹部用力时症状更为明显,平卧可使症状减轻或消失。长期坐着会导致精索局部温度升高,胀痛。2、出现不育:许多男性因为不育,去医院检查后才发现自己患有精索静脉曲张,而据了解,在患精索静脉曲张的男子中大约有三分之二左右会发生精液异常,而导致不育。因此,如果你出现不育的现象,及时去医院检查是否精索静脉曲张。3、神经衰弱症状:患有精索静脉曲张的病人可有神经衰弱症状,如头痛、乏力、神经过敏等。4、性功能障碍:部分患有精索静脉曲张的患者,会出现性欲低下、性快感下降、性生活痛、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍。诊断: 诊断并不难,检查时,让患者站立。可见患侧阴囊明显下垂,皮肤表面有时有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状,男性科检查可发现精索静脉迂曲扩张如蚯蚓状。扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块。偶可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。在患者平卧后,包块很快消失。若平卧后不能消失,应考虑为继发性,需进行相应的检查排除肿瘤或其它原因引起的该病。 B超、增强CT、MRI是诊断此病的好方法,但是精索静脉造影是目前诊断原发性精索静脉曲张最可靠的方法,该法不仅可以了解精索静脉曲张的存在、程度及有无解剖变异,还可以决定是否适宜手术或栓塞治疗,研究手术后精索静脉曲张继续存在的原因及决定手术的时机等。 根据发病的因素不同,精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种。原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁,推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富,性欲旺盛,过度地性刺激可反射性地造成盆腔及精索内静脉充血,从而引起精索静脉曲张的发生。在部分患者中,结婚后精索静脉曲张可消失或减轻;继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所造成,多发于35岁以上,常见的压迫病变有:肾肿瘤,输尿管肿瘤,腹膜后肿瘤,肾积水,肾周积脓,迷走血管、髂静脉梗阻等。 精索静脉曲张90%以上发生于左侧,原因有两点:1。左精索内静脉长,呈直角进入肾静脉,血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜,因而血液容易倒流;2。左精索内静脉位于乙状结肠之后,易受肠内粪便的压迫,影响血液回流。临床上将精索静脉曲张分为四级:Ⅲ级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现,如团状蚯蚓,容易摸到。Ⅱ级:在扪诊时极易触及扩张静脉,但不能看见。I级:触诊不明显,但Valsalva试验时可出现。0级:无精索静脉曲张症状表现,Valsalva试验不能出现。精索静脉曲张的治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗,非手术治疗包括轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等,药物治疗如复合肉碱、克罗米芬和中药等。对于临床症状较重的精索静脉曲张、或伴有精子异常的男性不孕患者(精子数连续三次在2千万以下)或伴有睾丸萎缩者可以选择手术治疗。 手术治疗包括传统的外科手术,腹腔镜手术治疗及介入栓塞术治疗等。传统手术方法包括经腹膜后集束结扎精索血管手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及腹腔镜手术。术后睾丸鞘膜积液、睾丸动脉损伤等并发症的发生率及精索静脉曲张复发率高。近20多年来,随着介入放射学的发展,应用介入栓塞技术治疗曲张的精索静脉已替代大部分外科手术治疗。精索静脉和输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的交通,这深组静脉与浅组静脉间同样也有大量的交通,栓塞精索静脉及蔓状静脉丛不会影响睾丸和付睾血液回流。栓塞精索静脉可消除逆流这一导致曲张的直接因素,且栓塞物因血液逆流几乎不会产生移位。这是经皮穿刺行精索静脉栓塞的基础。随着介入放射学的发展,实施静脉栓塞已替代了部分外科手术治疗,它具有简便、痛苦小、不易复发等优点,与传统的手术相比较降低复发率。
布-加氏综合征的分型及介入诊疗技分型Ⅰ型,肝静脉阻塞型:约占10%~20%,肝静脉压达3.0~5.5kPa,肝静脉回流障碍,肝淤血增大。(本人对25例BCS进行总结:肝静脉阻塞12例,占45% ,本组病例全部来自河南、山东、江苏一带,可能与全国、世界其他国家病例发病机理不同所致)Ⅰa型,主肝静脉梗阻,远心端扩张,占80%以上。Ⅰb型,主肝静脉广泛性狭窄或闭塞,占10%左右。Ⅱ型: 下腔静脉阻塞,约占50%~70%,本型主要为肝段下腔静脉阻塞,而主肝静脉一支以上通畅或副肝静脉代偿扩张及肝内小静脉扩张,侧支循环形成。Ⅲ型: 肝、下腔静脉阻塞型,约占20%~30%。Ⅳ型: 肝内小静脉闭塞,少见。介入诊疗技术 布加氏综合征(BCS)血管成形术主要是下腔静脉(IVC)成形术和肝静脉(HV)成形术,在做下腔静脉和肝静脉开通之前一定要切记:多位置造影确定无大块血栓存在再去开通血管,如果有大块血栓存在要先置管溶栓治疗,融不掉的血栓进行支架置入覆盖、固定血栓,以防止急性大面积肺梗塞。IVC成形术:1. IVC膜性狭窄、闭塞的可以先用导丝在导管的帮助下看是否能通过狭窄或闭塞段,如果不能通过可以用破膜针弯头指向左前方破膜,通过狭窄、闭塞段后置入导管造影,明确造影剂是否进入右心房以及是否造影剂外漏腹腔或心包显影,如果是安全的方可球囊扩张成形术或(和)支架置入术。2. IVC节段性闭塞或较长段闭塞要靠经验或感觉用破膜针按以上方法破膜,通过狭窄段后要沿破膜针置入端孔-多侧孔导管造影,明确造影剂是否进入右心房及造影剂有无外漏腹腔或心包显影等情况,如果是安全的就可以球囊扩张成型或(和)支架置入术。3. 下腔静脉闭塞较长亦可以上、下腔静脉同时入路导管分别置于闭塞段近端、远端,互为标记联合破膜。HV成形术:一般情况下认为整个肝脏只要有一支主肝静脉或副肝静脉通畅即可满足整个肝脏血液回流。1. 经IVC途径HV成形术:经IVC入路是用破膜针逆行HV狭窄、闭塞段破膜之后球囊扩张或(和)支架置入术。此方法仅在少数主肝静脉狭窄或开口处隔膜薄弱者适用。因HV和IVC的夹角较小导丝硬头或破膜针无法送抵破膜点或破膜成功后球囊无法沿导丝通过狭窄段。2. 经上腔静脉HV成形术:经上腔静脉入路用破膜针逆行HV狭窄、闭塞段破膜之后球囊扩张或(和)支架置入术。此途径可使导丝通过夹角增大,球囊便于跟进通过狭窄段,但也有缺点,如果该病人合并有IVC闭塞,近心端较短,破膜针较难支撑,使破膜方向控制和刺入难度加大,甚至可造成针尖反弹而损伤心房壁。以上1和2在HV成形术中对HV狭窄和隔膜薄弱的患者成功率较高,但是对隔膜较厚和及节段性闭塞的患者成功率不高,所以就有了第3种方法。3. 经皮肝穿HV成形术:经上、下腔静脉无法破膜成功者需要经皮肝穿HV入路,将导丝导入扩张的肝静脉顺行破膜,再跟进球囊进行扩张成形或(和)支架置入术。此方法路径直截了当,成功率较高,但是也有缺点,因所有操作在肝脏内完成,对肝脏损伤较大(尤其是球囊对肝脏的损伤),术后需要用明胶海绵或弹簧钢圈封堵穿刺道,以免造成胆瘘或腹腔出血等较为严重的并发症。4. 经皮HV组合经颈静脉HV成形术:此方法克服了以上几种方法的不足(破膜成功率不高及对肝脏的损伤大)。首先经皮HV顺行破膜,成功后将导丝置入上腔静脉,然后经颈静脉入路置入抓捕器引出导丝,置换加强导丝,然后经颈静脉跟进球囊HV成形术或(和)支架置入术。5. 副肝静脉标记法HV成形术:肝静脉阻塞时,肝内存在广泛扩张的侧枝循环,这时我们可以通过狭窄的副肝静脉及侧枝血管将导丝置于主肝静脉闭塞处作为标记,然后行颈静脉向肝内标记处破膜。(注:这些侧支较细,不能充分满足肝脏血液回流)6. TIPSS :此方法适用于肝静脉弥漫性闭塞的病人以及肝静脉成形术后、支架术后再闭塞的患者。对于肝内静脉弥漫性闭塞的病人TIPSS只能解决门脉高压,对开通肝静脉也无能为力。 随着技术及器械的进步,介入治疗技术较外科治疗具有创伤小,操作简单、并发症少而轻,可重复行强等优点,已在临床上普及推广应用,国内有学者报道约90%以上的BCS可以介入治疗成功,一定程度上取代了外科治疗,成为布-加氏综合症治疗的首选治疗方法。 (本技术来源于河南省人民医院介入科)