刘珊医生的科普号

70%的人不需要打肝素！既往有过胎停或生化的姐妹需评估易栓症，如果没有易栓状态，打肝素是无效的。

早孕的患者经常会问，阴道出血就是先兆流产吗？孕期阴道出血，俗称“见红”，最常见于早期妊娠，发生率为15%～20%[1]。出血的原因较多，包括：着床出血、宫颈息肉、宫颈柱状上皮异生（旧称“宫颈糜烂”）、先兆流产、宫外孕以及葡萄胎等。一、着床出血是最常见的少量出血的原因，胚胎植入子宫内膜的过程是侵入性的过程，称为着床。多数人在着床期没有明显的反应，部分女性会有少量的出血，表现为粉色或咖啡色分泌物。自然受孕者往往误以为是快来月经了，没有意识到自己怀孕了；而接受试管婴儿治疗的女性也会误以为治疗失败，快来月经了。如果早孕期有少量出血或小腹隐痛，不必过于紧张，多数人过几天症状会自动消失，且预后良好。（图：着床：胚胎植入子宫内膜的过程是侵入性的过程）二、宫颈出血1.宫颈息肉：妊娠期，雌、孕激素水平高，宫颈息肉容易形成，息肉表面覆有丰富的微血管，遇到刺激容易出血。绝大多数宫颈息肉是良性的，孕期无需治疗，对胎儿无影响。如果反复宫颈大量出血，可于孕中期或产后摘除。2.宫颈柱状上皮异位（旧称：宫颈糜烂）：妊娠期雌激素水平高，会加重宫颈柱状上皮异位。这种情况的出血量一般不大。如果持续性宫颈出血，须行宫颈细胞学检查，排除不良病变后，孕期可以不治疗，对胎儿及妊娠分娩没有影响，产后复查即可。三、先兆流产先兆流产是指妊娠28周前出现的少量阴道流血，无妊娠物排出，可伴随阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。超声检查，约20%的早孕期出血的女性会有宫腔内积血[1]，可见胎心者，经医生处理及休息，多数情况下症状消失，可以继续怀孕。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，甚至阴道排出肉样组织，可发展为难免流产或不全流产；胚胎死亡滞留宫腔内称稽留流产，也常伴有阴道流血，应及时终止妊娠。通过试管婴儿受孕的女性往往很紧张，对风吹草动都很担心。有的人仅仅有少量出血，医生已经通过超声排除了宫外孕，但其仍强烈要求住院保胎。到底该怎么办呢？医生的意见是：保胎要适度！如果既往没有复发性流产的病史，应遵循自然法则“优胜略汰”，好的自然好，坏的必须掉。因为有50-70%的自然流产是因为胚胎染色体异常[1]，是自然淘汰的结果。尤其高龄孕妇胚胎染色体异常的概率更大。即使勉强安胎，到最后也可能胎儿异常。四、宫外孕（又称异位妊娠）宫外孕是指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育的异常妊娠过程，95%的宫外孕发生于输卵管。由于输卵管支持不了日益长大的胚胎，绒毛可穿透输卵管壁，一旦管壁破裂，盆腔内会产生大量出血，往往伴随剧烈腹痛、晕厥，甚至失血性休克，阴道出血量往往不多，和病情严重程度不呈正比。当-HCG 超过1500～3000 mIU/mL时，宫腔内妊娠经阴道超声下可见[2]。所以，对于早孕期出血的女性，若-HCG 超过此限，可尽早阴道超声排除宫外孕。在怀孕女性中，宫外孕的发生概率大概是1-2%[2]，盆腔感染史、宫腔手术史、输卵管手术史是输卵管妊娠的高危因素。（图：异位妊娠）五、葡萄胎多数表现为少量持续或不规则出血，有时还会排出水泡样组织。早孕反应重，要及时做B超排查，表现为葡萄串样的水泡，一旦确诊需及时终止妊娠。由于葡萄胎有可能会发生恶变，演变成侵袭性葡萄胎，所以需要定期复诊随访。（图：葡萄胎）早孕发生阴道出血的注意事项1.早孕期出血病因复杂，如果出血量少，无腹痛，可先观察，不必大动干戈；如果出血量较多、出血不止、腹痛，应尽早来医院就诊，明确出血的原因，对症治疗。早孕期多采用经阴道超声检查，因为经阴道超声比经腹部超声更加清楚，有助于排除宫外孕的可能。2.不要过于劳累，多休息，不要提重物，不要同房。3.试管婴儿治疗时，胚胎/囊胚移植后～孕12周以前，有部分女性会出现阴道出血的情况，若出血量少，可暂时观察，地屈孕酮加一片（地屈孕酮每日最大剂量不超过四粒）。但若出血不止或出血量增多时，应及时来院就诊。西北妇女儿童医院（原陕西省妇幼保健院）后宰门院区，生殖大楼一楼设有专科门诊——复发性流产&保胎门诊。参考文献[1] DOGRA V，PASPULATI R M，BHATT S．First trimester bleeding evaluation．Ultrasound Q，2005，21(2):69-85．[2] Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019，99(3):166-174.作者简介：刘珊，免疫学博士，2000年毕业于西安交通大学临床医学专业，2004年/2009年获得西安交通大学免疫学硕士/博士学位。2005年、2014年、2017年主持省级科研项目3项。第一作者发表SCI收录论文3篇, Medline收录4篇, 参编教材2部。长期从事复发性流产、辅助生殖领域的研究，擅长免疫相关性复发性流产、免疫性疾病合并不孕不育、试管婴儿反复着床失败等常见病及疑难病例的诊治

妊娠10周前胎盘结构尚未形成，母体与胎儿之间的交换屏障是绒毛膜。如超声下表现为宫壁和妊囊之间的无回声区或低回声区，称为孕囊旁出血或绒毛膜下出血。有研究报道，18%的早期妊娠合并阴道出血者，会在超声下发现绒毛膜下血肿[1]。目前，绒毛膜下出血的发生机制尚未完全清楚。可能与下列因素有关：①妊娠早期外层绒毛膜向蜕膜侵入扩张时，释放蛋白水解酶，导致蜕膜血管损伤，绒毛膜与蜕膜间出血，进一步形成血肿[2]；②妊娠8~14周包蜕膜静脉血管生理性萎缩，导致细胞凋亡，此时血管脆弱，更易出血；③与感染相关；④孕期生理性高凝状态，形成微血栓，造成远端毛细血管缺血坏死，最终导致血管破裂出血；⑤免疫因素：辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T 细胞2（Th2）比例失衡[3]。究竟哪种人怀孕后，容易出现绒毛膜下出血呢？她们的结局如何？2018年Howard T等分析了434例妊娠6-11周宫内活单胎的妊娠结局,结果显示[4]：一、早孕期绒毛膜下出血发生时间越早，自然流产率越高缩写：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma; Live：至少孕14周B超提示活胎；Demise：妊娠失败孕7周前绒毛膜下出血，自然流产率为19.6%；孕7-8周绒毛膜下出血，自然流产率为14.6%；孕8-11周绒毛膜下出血，自然流产率为3.6%；可能的原因是孕８周前胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固。二、早孕期绒毛膜下出血的预后与孕妇高龄相关该图表显示：早孕期绒毛膜下出血的预后与是否合并阴道出血或有辅助生育治疗史无关。与孕妇年龄有关：年龄≥35岁者自然流产率为19.6%，<35岁者自然流产率为9.6%。三、早孕期绒毛膜下出血的预后与血肿的大小有关缩写：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;该图表显示：粗略地将血肿评为“小/中/大”的评级方法对预后的判断没有意义。B超医生检查时，利用静态或动态的图像，估计血肿大小与孕囊大小的比值得到的评级更有临床意义。血肿大小与孕囊大小的比值为：≤10%，自然流产率为5.8%；11%-25%，自然流产率为8.9%；26%-50%，自然流产率为10.8%；＞50%，自然流产率为23.3%；所以，小范围的绒毛膜下出血者不会影响母体对胎儿血供，若出血范围大，则结局不好。若能对绒毛膜下出血的患者做到早发现早处理，就可以很大程度的避免流产的发生。参考文献：[1]Dogra V, et al. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q, 2005, 21 ( 2) : 69-85.[2]Goldstein SR, et al. Subehorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings and significance.AJR Am J Roenigenol, 1983,141(5):975.[3]林逸飞等.早期妊娠先兆流产合并绒毛膜下出血的免疫-内分泌机制探讨.广东医学,2010,31(23):3085-3086.[4]Howard T. Heller. Subchorionic Hematoma: Correlation of Grading Techniques with First-Trimester Pregnancy Outcome. J Ultrasound Med, 2018: 0278-297.作者简介：刘珊，女，2000年毕业于西安交通大学临床医学专业，2004年/2009年获得西安交通大学免疫学硕士/博士学位。2005年、2014年、2017年主持省级科研项目3项。第一作者发表SCI收录论文3篇, Medline收录4篇, 参编教材2部。长期从事复发性流产、辅助生殖领域的研究，擅长免疫相关性复发性流产、免疫性疾病合并不孕不育、试管婴儿反复着床失败等常见病及疑难病例的诊治。

原创2018-03-31刘珊西北妇女儿童医院生殖中心一、又胎停了！真的要崩溃了!1.为什么第一次胎停的时候，大夫告诉我发生一次是偶发现象，不用特殊检查？医生解答：胎停属于自然流产的一种，即稽留流产。一次自然流产在健康育龄女性中的发生率为12-25%[1]，可以理解为一种优胜略汰，不正常的胚胎会自然被淘汰，在您第二次妊娠时，再发生流产的风险仅有微弱升高，所以无需特殊检查，建议第二次发现妊娠时，及时来医院监测即可，可以适当保胎。2.现在又胎停了，这到底是什么原因？医生解答：发生两次自然流产可以被确诊为“复发性流产”。此时，夫妇双方应该来医院接受相关检查。包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、免疫因素、血栓前状态、男方因素等多方面的检查。二、三个月后, 我做了复发性流产的全面检查1.检查结果出来了，医生说可以根据检查结果加强保胎。可我还是想休息两年，不想怀孕，怕了。医生解答：卵巢功能随着女性年龄的增长会逐渐下降，卵子质量也会随之下降。而流产的一个重要因素就是卵子质量。所以，建议大家接受了复发性流产的全面筛查后，纠正病因，尽快妊娠。2.我下次能成功吗？医生解答：35岁以下，既往两次自然流产者，我中心保胎成功率达90%以上，大家要有信心，积极接受治疗。三、早早孕试纸条：阳性！我又怀孕了，别人怀孕是高兴，我却是焦虑，赶紧去医院！1.大夫，我孕酮值比上次降了一点，我的孩子不好了吗？医生解答：孕后孕酮水平可以在4-40ng/ml之间波动，并不是持续恒定或持续上升的。同时，医生也会给大家孕后补充孕酮，只要HCG翻倍良好，无需太担心孕酮水平。2.大夫，我的HCG数值虽然涨了，但是没有隔日翻倍，胚胎要停止发育了吗？医生解答：HCG在怀孕的最早期是隔日翻倍的，但是后期随着HCG的增长，翻倍时间会延长，并不总是隔日翻倍的。HCG小于2000 mIU/ml时，翻倍时间约为48小时；HCG为2000-6000 mIU/ml时，翻倍时间约为72小时；HCG大于6000mIU/ml 以上，翻倍时间约为96小时[2,3]。四、HCG血值正常，总算过了第一关。医生说两周后来B超，这两周度日如年，什么时候才能看见胎心啊。1.大夫，我下腹隐隐坠痛，是不是先兆流产？医生解答：部分女性在妊娠早期，会感到下腹隐隐坠痛，类似要来月经的感觉。由于大家孕后的焦虑心理，还会放大这种感觉，常常为此来院咨询，以为是子宫正在排斥胚胎。实际上，这是胚胎种植的感觉，大家不要担心。2.大夫，我怀孕了，需要请假在家吗？要卧床吗？医生解答：早孕期，如果阴道没有出血，工作不繁重，可以继续上班，无需请假卧床。适度的工作可以转移注意力，使你不会过分的紧张焦虑，还能让你有正常的作息时间。而且，绝对卧床往往容易导致便秘。五、孕后第一次做B超，终于看见胎心了，能安全熬到孕3个月就好了。1.大夫，我睡不着觉怎么办？高明医生建议：失眠会严重影响内分泌，对妊娠不利。可以尝试下列方法：①适度的锻炼：选择适量的体育活动。机体经活动后适度疲劳，需要以睡眠恢复和补偿。选择锻炼的时间以下午4至5点或晚间9点前为宜。②白天尽量少睡觉：如果你有午休或者打盹的习惯，并且想在晚上更容易睡着，睡个好觉，那么你可以试试先把午休戒掉。③睡前的饮食要注意：吃过多或过饱，特别是大鱼大肉，因为高蛋白高脂肪食物不易消化，加重胃肠负担，会使人入睡困难；相反，有些食物具有促眠作用，首选的促眠食物是牛奶或酸奶，奶中含有具有安定作用的色氨酸，上床前20分钟喝100-150克，常能令人安然入睡。④睡前热水泡脚：足部是人体神经最集中的地方，最好每天用热水泡脚，使全身感到放松消除疲劳，起到保健作用。从理疗学的观点看，热水洗脚是一种浸浴疗法。洗脚时，水温以40至50℃为宜，水量以淹没脚的踝部为好。同时，用手缓慢、连贯、轻松的按摩双脚，先脚背后脚心，直至发热为止。这样，能使局部血管扩张，末梢神经兴奋，血液循环加快，新陈代谢增强。⑤睡前半小时杜绝任何的电子屏幕，选一本无聊的书去读：有些人喜欢躺在床上打毛衣、读书、吃东西、看电视，现在很多年轻人希望抱着手机看视频、玩游戏，这些都是不好的习惯。⑥把卧室变成一个睡觉的天堂：卧室要安静，要足够暗，因为黑暗可以帮助大脑松果体产生松果体素，这是一种促使人睡眠的激素。厚重的窗帘可以把光线、风扇或机器噪声挡在外面。稍凉一点的室温有助于睡眠。六、阴道出血了，太可怕了1.大夫，我有咖色分泌物（或一点粉色的分泌物），网上说是先兆流产。给我做个B超吧，做了B超才安心。医生解答：偶发的，极少量的咖色或粉色分泌物，一般结局都是好的，不用过分担心。2.大夫，我为什么前几天还恶心想吐，现在不恶心了，胸也不胀了。医生解答：一般早孕反应可以从停经4周或5周就开始出现，多数人从6周左右开始出现，高峰在10周左右，到停经12周左右早孕反应减弱。但是，由于个人体质不同，每位孕妇早孕反应并不完全相同，持续的长短也不尽相同，而且也有些孕妇比较幸运，从怀孕一开始就没有明显的早孕反应。早孕反应是孕妇身体适应新环境和保护胎儿不受侵害的一种自然表现。当身体已经适应了高激素水平，早孕反应就会消失，早孕反应消失并不一定就是胎停或激素水平下降的表现。所以，只要近期HCG和B超提示正常，就无须过分担心。七、孕12周，NT B超，产检，排畸，怀孕就像过关1.大夫，为什么我的保胎治疗结束了？别人还在用药, 那以后会不会流产。医生解答：自然流产一般多发生于早孕期（孕12周前）。孕三个月时，胎盘完全形成，发生自然流产的概率大大降低，如果不是APS综合征，既往也没有大于孕12周的自然流产病史，保胎在孕12周就结束了。建议：再次发生自然流产时，不要惊慌，积极来院检查，与医生建立相互信任的关系，树立必胜的信心。已经怀孕的，保持良好的心情。最后，祝大家都能获得一个健康可爱的宝宝！参考文献：[1] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Copyright 2012 American Society for Reproductive Medicine.[2] Elliott MM, Kardana A, Lustbader JW, Cole LA. Carbohydrate and Peptide structure of the α- and -subunits of human chorionic gonadotropin from normal and aberrant pregnancy and choriocarcinoma. Endocrine. 1997; 7:15-32.[3] IIkka Y. Jarvela, Aimo Ruokonen, Aydin Tekay. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Human Reproduction, 2008; 23(12):2775–2781.小编简介刘珊，医学免疫学博士。2000年毕业于西安交通大学，获得临床医学学士学位；2004年获得西安交通大学免疫学硕士学位；2009年获得西安交通大学免疫学博士学位。现为西北妇女儿童医院辅助生殖中心主治医师。2005年、2017年主持省级科学基金项目2项。2014年主持陕西省卫计委卫生科研项目1项。第一或共同第一作者发表SCI收录论文4篇,Medline收录4篇,参编教材两部。长期从事复发性流产、辅助生殖领域的研究，擅长免疫相关性复发性流产、免疫性疾病合并不孕不育、试管婴儿反复着床失败等常见病及疑难病例的诊治。

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