张浩医生的科普号

今天的一个案例让我印象深刻，原因是为了患者所走过的弯路深感心痛，弯路是本可以避免的，都是因为缺少了一个有效的高质量的宫腔镜检查。对于中重度宫腔粘连，一个高质量准确的宫腔镜检查比什么都重要，没有准确的评估往往会带来不幸的手术结局。 宫腔镜业务的发展是多元化的，有的医院是镜检和手术一步到位（这些并不是医生能决定的），对于简单病历这样没有什么不妥，但复杂病历一步到位带来的会是判断上的失误和手术的失败。再次呼吁，中重度粘连一定要先镜检评估，再设计手术方案。特别是在初次镜检中未能看到标志性结构的，不可贪图省事儿一步到位。 btw：行业中流程管理与设计的问题，有时候医生也很无奈。很多时候也不是医生说分两步就能实现的。所以还是提醒患者自己多留意，多询问。 外院第二次粘连电切手术中未见到宫底和输卵管开口该患者焦虑的联系到我，多次电话里表露了不能接受不孕和寻求代孕的现实。于是安排一次宫腔镜检查再次评估是我能给出的最有效的办法。 宫腔镜检查联合超声发现异常宫腔上段不能显影，宫腔下段充满大量低回声物质 反复评估后觉得宫底似乎因为粘连并被封闭了，如果能找到宫底也许还有希望。经过超声下的指引终于分离了粘连带进入了宫底，不幸中的万幸，宫底结构还在，双侧开口都还在，后续还有机会。 不幸中的万幸，后续还有手术的机会，还可以重新来过。 心中感慨，这样的案例不时都会遇到，可见一次准确的评估多么的重要。有些事，有些步骤，不可省。

很久之前就想写这篇文字，有时候脑海里会有很强烈的念头，但是一忙起来，就忘了。真有这么忙吗，是的，很多次我的午饭都是在电梯里吃一个饼来解决的。 言归正传，平常工作中，来自全国各地的宫腔粘连术后患者，不少都问我，术后宫腔里的球囊几时要取？ 有的地方术后是一个月取，有的地方是术后一个月取完上环，有的地方是术后2个月取，有的地方是三个月取…………不同的术后管理方案如同各地方言，种类繁多，甚至一个地区的不同医院都不一样，同一个医院的不同医生又不一样。 老张，粘连术后你会放球囊吗？长效的球囊放不放，人家都放几个月，你们为什么只放几天？每年回答这个问题很多次，在此发个文章统一回答吧。下回谁再问，直接把文章发过去。 首先我们只放短期的尿管球囊，也就是foley，乳胶的，很柔软，大小可调整，表面光滑，没有棱角。住院期间放置几天，有球囊的时候会使用静脉抗生素预防感染，出院前一定会拔掉。这种球囊的作用就是扩张，避免术后粘连，另外一个作用就是引流，让宫腔内的液体流出来。所以术后在院的患者身上都会挂着一个引流的袋子。 长效的三角形球囊坚决不放。 原因： 1：不能引流。 2：外形固定，对于宫腔发育异常的粘连患者有时候会偏大，过大的球囊会压迫内膜导致内膜缺血坏死。局部沙漠化。 3：这种球囊一般都会放的太久，增加感染机会。 4：价格昂贵，毕竟是进口的。原来是用于宫腔止血的。 一个真实案例让我不得不说几句本来一直不想去写这篇东西，毕竟一直很多医生还在使用这种产品，说多了容易得罪人，但是一个患者，也可以说是一批批的这类患者让我不得不说几句。如果是同行在看这篇文字，希望以下的个案能给大家提个醒，从技术讨论的角度看看怎么做才是最好的。最能保护娇贵的宫腔环境。 这是一个外地粘连术后已经2个多月的患者，经过咨询后决定要来评估球囊的情况和宫腔的情况。原手术机构的计划是三个月取出直接试孕的。 看到此刻老张已经可以判定宫腔内出现了慢性的感染，虽然患者不痛，也没有发热，只是分泌物多一点，但是这层”灰”就是内膜炎症渗出的分泌物。不属于宫腔正常生理情况应该有的情况。拔除球囊刻不容缓。 看完之后，老张一声叹息，解释病情，口服抗生素治疗，3-4周后再次评估，必要时取内膜活检。希望侧壁没有内膜的地方不要粘连回去。 这种情况不是单独个案，是不少患者都存在的情况，只是这个比较典型，近期休假比较有空，拿来说一下。

预约广州市第一人民医院宫内疾病诊断中心宫腔镜检查的流程及须知。地址：广州市盘福路一号，广州市第一人民医院英东门诊三楼，妇科门诊宫内疾病诊断中心。地铁：2号线纪念堂站停车困难，不建议开车来。镜检前必须具备的检查结果和要求：a：白带常规，两周内的白带结果，未见细菌生长，清洁度二度。结果不指定医院，任何正规医疗机构的结果均承认。b：三个月内的乙肝两对半，艾滋梅毒检查结果。c：月经后没有同房，或者已做好严格的避孕措施。d：检查时间：不在月经期即可。特殊情况需要遵从医生指引。疫情防控期间按防控指引完成检查。1：门诊患者：门诊就诊，由门诊医生开宫检单，完善检查，由接诊医生在预约系统完成预约登记（会根据当时排期情况按顺序预约，等待期从一周到一个月不等）。老张的宫检时间自2024年1月15号起为每周一，周三上午。老张的门诊时间，周三下午。2：术后即将出院患者：尚未出院患者，在出院前门诊挂号，由病房医生开单后到妇科门诊预约术后复查镜检时间。一般是术后三周复查宫检。3：术后已出院患者按门诊预约流程进行。4：外地患者：为方便外地患者，推出以下便利渠道，需先在好大夫平台进行病情咨询及评估，自行在当地完善白带及乙肝艾滋梅毒检查，经过老张评估确认需要镜检后可通过好大夫留言信息预约，按预约时间抵达后需要挂号补交费用。电话预约后请准时抵达，多次预约预留位置不来按时就诊者将不再提供这一便利渠道。留言预约镜检格式：姓名：xxx电话：xxxxxxxxxxxx预约项目：宫检，扩宫预约时间：年月日，周二，周四上午老张收到信息后会利用下班时间在电脑预约系统上进行登记，登记成功后会收到确认短信。在镜检当日挂号补交检查费用。1.本地患者提前门诊开单预约方式同镜检预约。2.外地患者：按上一条方式，通过好大夫信息留言预约。扩宫当日门诊挂普通门诊号，抵达门诊三楼宫内疾病诊断中心，需要提供白带白带乙肝艾滋梅毒结果。扩宫后补交费用。3：扩宫时间：周二周四上午9点抵达。

可以在好大夫，我的界面里，科普直播回放中观看。

最近老爸离世，让我悲痛不已，每次出门到机场的时候总想给他打个电话，拿起手机才发现老爸不在了。生活总要继续，工作总要继续，做好手边的事情，照顾好我的家人照顾好我的患者，人生之使命。飞机因为广州的龙舟水延误了，用这点时间写一些科普。今天讲讲近期咨询中的一些问题。讲到哪里是哪里。很多时候患者有月经减少或者超声提示宫腔粘连的时候经常问，能不能先试孕，不处理粘连。首先说，粘连是一个很复杂的问题，除了结构缩窄了影响内膜生长，内膜受损影响着床，还有可能引起胚胎不够空间生长导致胎停。因为无法给粘连患者试孕以评估粘连对怀孕的影响比例有多么严重，因为这种临床试验不符合伦理，所以是无法取得具体数据的，但是粘连一定是增加了不孕，胎停和流产的风险。一旦怀疑有粘连，还是建议先手术恢复宫腔容积再试孕。粘连术后的平均妊娠率是35-45%。和正常人群的80%有明显差异，这样也就可以得出如果不处理粘连，连35%的机会可能都没有。所以结论是有粘连还是要孕前处理。不要拿子宫的生育力作为赌注去试错，一旦孕运气不好，会是更大的损伤。可以打一个比方，粘连后的宫腔好比一个毛坯房，有各种各样的问题，可能有些墙是要打拆的。那么在装修的时候，我们要先打拆，规划好房间的容积和面积，最后才是木工，泥工，油漆工，软装。那么恢复结构就是粘连手术，雌激素和其他办法养内膜就是软装。一定是硬装搞好了软装才有价值和意义。如果是轻度粘连，复粘几率很低，什么时候处理都差别不大。如果是中重度粘连，术后有较高的复粘几率，建议术后尽快试孕。中重度粘连特别是月经很少的粘连，拖的时间越久，粘连带的结构越致密越坚固，旷日持久的粘连最后会出现子宫萎缩，永久丧失怀孕的机会。总之:最好是没有粘连最好是轻度粘连，早点处理了啥都不耽误。最好是中重度粘连及时处理了术后又马上怀上了，最后修成正果。如果是中重度粘连，处理的不及时，手术效果不好，术后又不能马上试孕，那么必然面对反复手术。是否能每一次都做出最好的选择，有时候需要及时，需要信任，需要坚定的信心，还需要缘分和运气。是的，粘连术后总体复粘率，文献报道是20%-60%，其中包括各种级别的粘连和各种手术处理手段。中重度的会总体偏高。中重度粘连术后到复粘的时间跨度可以是3个月，可以是6个月，严重的甚至更短。如何修成正果成功上岸。就是要利用术后相对好的那段窗口期尽快试孕，排除万难与复粘赛跑。术后尽快（通常是复查通过后第二个月）试孕是提高成功率的非常重要的一个环节。宫腔粘连是内膜受损，几乎是宫腔全部区域的内膜受损，严重的区域内膜缺失了，就会产生粘连，没有粘连的区域内膜有是有受损的。术后打开粘连的区域，这部分区域就是没有内膜的裸露区域，术后需要由周边的内膜爬行过去来修复，所以术后经常会有超声下显示的内膜不均。这个么办法，事实就是这样的。怎么才能让内膜长的好一点呢，只能说没有绝对有效的办法，各种治疗措施效果都不绝对可靠。目前公认的是在创面处理得当的基础上，小剂量雌激素有效，血管扩张，营养支持，中药，生物电，灌注，都是辅助办法，效果见仁见智。希望未来粘连的发生机制，内膜的修复机制研究清楚了可以有更有效的药物和措施，目前没有一种是特别有效的。胚物残留实际是影响内膜修复的重要不利因素，如果一次手术过程中处理了胚物，又处理粘连，那么很可能粘连的创面因为内膜修复不佳还会复粘。增加二次手术机会或者家中粘连的程度。故此，目前认为先处理胚物，待月经恢复，内膜进入周期性生长的时候，再处理粘连会有更好的结局。怀孕是大自然赋予的人类和各种生物的功能，很多怀孕的规律还不能用数据和指标解释，虽然很多生殖有关的文献指出内膜大于8mm容易怀孕，但是这些数据不是全部，太多内膜只有3-4mm的患者可以自然受孕。不要因为内膜查了1mm而去干扰试孕的决心。要相信大自然的奇迹。每个人的情况和体质是不一样的，不能用一个指标卡死所有机会。好吧，要登机了，今天写到这里。

现代医学，也就是西医，无论是哪个专业哪个领域，大部分理论基础，操作手段，手术方式，药物等，绝大多数都是来自西方的发明。宫腔镜领域的宫腔内缝合术是为数不多的国人之骄傲。曼月乐是是治疗子宫腺肌症，用于缓解痛经，抑制多发子宫内膜息肉反复复发的非常理想的手段。但是子宫腺肌症或子宫肌瘤患者放置曼月乐环后常常遇到脱离、下移的问题，令患者和医生都极其苦恼。2021年中国专家发明的宫腔镜下曼月乐环缝合固定术得到了相当范围内的传播，极大的解决了曼月乐脱落的问题。这一技术也是国人的骄傲。为了保留子宫（子宫切除是彻底治愈腺肌症的方法），因为子宫过大导致曼月乐脱落的各种情况。主要是子宫腺肌症。1.纠正贫血2.控制内膜厚度，这一点非常重要。3.完善b超检查4.其他一般性的术前检查。1.消毒铺巾，准备器械，曼月乐绑线。2.宫腔镜初次观察。必要时内膜薄化。3.置针。4.置镜，调针缝合。5.撤镜，置入曼月乐6.拉线推环7.体外打结推结。8.置镜观察线结情况，必要时弯钳调结。9.撤镜重复打结4-5个。10.置镜评估剪线。1.内窥镜∶a.多数使用冷刀宫腔镜系统b.宫腔镜旋切系统，c.大号的一体镜或检查镜。2.器械针持（弯头），推结器，弯钳，剪刀，曼月乐推送器。如果用内窥镜a，b，通常是3mm专用器械，也可以是小儿腹腔镜器械，长度不小于300mm，330mm更好用。如果选择内窥镜c（通常是没有买a或者b，无奈选择c），可以用4mm腹腔镜器械做旁入操作。这种操作难度较大，宫颈漏水彭宫也会困难一些。不建议用这种方式。1.子宫过大，宫颈过松2.内膜过厚，出血，导致术中视野欠佳。3.宫腔塌陷，膨膨宫欠佳，空间小。4.进针困难。心脏瓣膜缝合线，不可吸收，建议2个0，1/2弧度，针长20-25mm，宫腔大的针可以相应大一点。这项手术的唯一，也是最大难点就是宫腔内缝合，这一操作是可以通过模拟训练来提高的。我的团队也会定期开展这项技术的培训，欢迎关注微信公众号“老张说宫腔镜”。

2022-2023连续两年好大夫获奖，感谢信任的6000名患者，我会继续努力。