陈诚医生的科普号

手术前一天找护士做术前准备(包括刮腋毛和交代注意事项)，不要擦掉体表定位标识。手术前8—12小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下。手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用安定类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。进手术室前，必先去掉“身外之物”，戴有活动假牙、齿托的病人，要取下假牙，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。有贵重物品如：眼镜、耳环、戒子、手表、手镯、发夹、项链等在进手术室前，交给亲属保管，不要带到手术室去。要排空大小便进入手术室。手术会从8:30开始，因为病人比较多，会留一部分病人在病房输液，注意禁食，后续接台手术。

首先要明确一个概念，乳腺增生不是炎症，也不是肿瘤。单纯乳腺增生会在月经前出现乳腺小叶生理性增生，伴轻微疼痛，超声和钼靶下未见明显结节和囊肿，这种情况应该算是一种生理性变化，确切来讲还不能算病。乳腺增生通常不会癌变，只有乳腺导管上皮细胞出现中重度不典型增生，才有可能发生癌变，概率很低。乳腺增生症是由于正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱。乳腺增生症包括乳腺囊性增生，乳腺腺病，良性乳腺结构不良，乳腺纤维囊性增生症等，不管叫什么名字，其实都是一种疾病的不同发展过程。乳腺疼痛，通常情况下是乳腺增生，不是癌。而真正得癌的患者通常都不疼。乳腺增生特点大多是周期性胀痛和周期性乳房肿块。如果是持久性存在的乳房肿物就要来医院就诊排除肿瘤。乳腺增生的发病原因主要和女性体内激素代谢障碍：雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；脂肪摄入过多，可加强雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺增生。还有人工流产，不生育或30岁以上生育，不哺乳，口服含激素的保健品，佩戴过紧的胸罩等。精神过于紧张、情绪过于激动都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。对于无明显症状的乳腺增生无需治疗，避免情绪激动，保持心情舒畅。乳腺增生症的预防也是尽量避免上述危险因素。乳腺增生症患者要避免乳腺受压，合理药物治疗：包括中药、维生素、他莫昔芬和手术等。 1. 中医中药治疗，包括内服法：针对乳腺增生的病因，以活血化瘀和消瘀散结为目的；一般一个月为一个疗程，月经期间可以不用服，根据病情一般应用1-2个月；缺点是胃不好不能用，想要孩子的不能用，有药物过敏史的不能用，服用时需要忌口，少吃或不吃生冷辛辣食物。外敷法：中药外敷，目前贴剂比较多，所含药物成分跟口服中药类似。贴剂的主要问题是时间长容易致皮肤过敏，所以我一般建议患者晚上贴，白天取下。这种贴剂适用于胃不好，不能口服中药的患者，但对于整个乳腺都疼，没有明确疼痛部位的患者不适用。单纯热敷理疗也是一种很好的治疗方法。 2. 他莫昔芬：对于患有乳腺增生症，尤其是中药治疗疼痛效果不佳者，可以选择他莫昔芬，于月经干净后5天开始口服，每天2次，每次10mg，连用15天后停药。因对子宫内膜和卵巢有影响，因此不宜长期服用。 3. 可以选择具有专业资格的按摩师可以适度进行按摩，注意要从乳房四周沿乳腺管轻轻向乳头方向推抚。 4. 当出现肿块或乳腺增厚不随月经过去而减轻，就需要来自医院进一步就诊，必要时手术治疗。 对于乳腺增生症患者建议彩超每6月复查，钼靶必要时一年查一次，推荐月经后一周为检查的最好时间窗。持续存在的肿块可能是肿瘤，所有的保守治疗都建立在排除乳腺肿瘤的前提下。

乳腺肿物切除术后切勿松开加压包扎胶布，局部瘙痒为正常反应，一般术后1周在家自行拆除胶布。拆除后刀口局部包裹保鲜膜洗澡，避免淋水。手术后1～2月上门诊复查。如需要后续治疗，术后1月才能开始口服治疗乳腺增生药物。外地患者可以在当地复查乳腺彩超。可吸收线缝合刀口不用拆线，让外露线头自行脱落。刀口底部稍硬为缝合后正常现象。可以自行口服抗生素预防感染(推荐3天)。刀口愈合不佳，出现红肿流水等脂肪液化表现，速来住院部处理。 乳腺癌术后患者在拔除引流管之前，尽量避免患肢肘关节以上大幅度活动，切勿松开胸带。出院后按照医生要求按时更换引流盒(一般在换药前一天早8点)，按照约好时间来住院部换药。在拔管后，无积液情况下去掉胸带，循序渐进行爬墙功能活动。

乳腺患者手术后饮食原则:高蛋白，高纤维素，含维生素和低脂肪。饮食要平衡、多样化、不偏食、不忌食、荤素搭配、粗细搭配。烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物。合理忌口：乳腺疾病患者术后的饮食要做到忌口，忌食如辣椒葱蒜等辛辣、母猪肉、白酒以及煎炒、油腻、荤腥 厚重、陈腐、发霉等食物。少食牛羊肉，海鲜等发物。推荐猪蹄，排骨、土鸡、鸽子、牛奶、鸡蛋、新鲜水果蔬菜，可以额外添加善存等维生素。

乳腺癌作为一种恶性肿瘤，有可能出现远处转移，相关研究发现乳腺癌术后2-3年和7-8年是复发的两个高峰。因此，建议乳腺癌术后的患者前五年每半年一次复查。五年以后每一年复查一次。复查项目主要包括胸部，腹部，头部和骨等部位影像学检查。同时需复查肿瘤标志物，必要时复查激素水平和骨密度。

乳腺癌化疗后消化系统不适和白细胞降低，是最常见的化疗后不良反应，有可能出现生命危险。除了饮食指导治疗外，必要的止吐和生白之间也很关键。常备疏肝理气丸，健胃消食片和苁蓉通便口服液对症治疗腹胀，便秘。如无身体乏力和厌食等不适，常规建议化疗后第7和14天各复查一次血常规，如有身体不适当日即查。如出现体温超过38摄氏度或腹泻两天或白细胞低于1500，应该及时与医生联系。这非常重要，事关患者安危，望病人和家属切记。

饮食在化疗的过程中非常重要。化疗的全部危险几乎来自于呕吐，厌食造成的电解质紊乱和营养不良。乳腺癌化疗后饮食总原则可以概括为:高蛋白，低脂肪，高纤维素，高维生素。具体来说，高蛋白低脂肪的食物有海参，虾，鲫鱼和泥鳅。高纤维素高维生素的食物有果汁和蔬菜汁。饮食要注意少食多餐。推荐早餐有海参小米粥或白米粥+五红汤，再加鸡蛋，蔬菜和水果。除了正常的午餐和晚餐外。餐后配合食疗汤生白(大枣，生姜，鲜蘑菇和猪脊骨或牛尾骨熬汤)。化疗当天要大量喝水，促进药物的排泄，尽量不要喝白开水，推荐喝果汁如汇源果汁，鲜橙多或西瓜汁。化疗第一周食欲较差，建议两餐多食软食，如菜肉粥。红豆绿豆薏米冰糖水有消肿作用。五红汤，食疗汤和涮羊肉有升白作用。酸奶有助于睡眠。吃完甜食或水果后要漱口液漱口，软毛牙刷刷牙。

对于早期乳腺癌，建议行手术治疗。但是有些无远处转移的患者，因为肿瘤比较大或淋巴结有肿大或免疫组化指标提示预后差或肿瘤较大的患者有保乳意愿，直接手术并不是最好的选择。建议穿刺活检，明确诊断后先做化疗，使肿块缩小后再进行手术等治疗。恶性肿瘤是全身性疾病，大多需要全身化疗，相比以往的术后化疗，在术前进行的化疗又称为新辅助化疗。新辅助化疗就是对没有远处转移的肿瘤在局部治疗（手术和放疗）开始之前进行的全身性化疗。其目的是使不适宜手术者转为可手术、不可保乳者转为可保乳，同时可以提高肿瘤局部控制、改善患者预后。通过测量肿瘤的大小。可以观察化疗方案是否有效，并可以指导后续化疗，同时可以观察新辅助方案是否有效，必要时调整方案。

乳腺肿瘤是我国女性最常见的恶性肿瘤。我国和西方因为条件的差别，发现一般偏晚，预后较差。近年随着健康认识的提高，癌症得以早期发现和治疗。要发现早期乳腺疾病，首先女性要有正确的自我保健意识，每个月于月经后一周做一次乳房自检。当发现以下六大问题（乳房肿物，乳头流水，乳头内陷，皮肤凹陷，腋下肿物，乳房疼痛），就应找医生就诊。医生会根据触诊检查结果，选择是否做进一步检查。建议40岁以上的女性，每年做一次乳房X光检查；40岁以下女性，每年做一次乳房B超检查。有乳腺癌家族史、未生育、未哺乳、月经来潮早，绝经晚的女性，属于乳腺癌高风险人群。这些女性更应该缩短检查间隔。

引言：本文写于十年前，获得近50万的阅读量。虽近年来乳腺癌诊疗手段日新月异，但评价体系基本框架依然未变，现根据2021版CACA-CBCS指南进行微调整修改并引用部分指南精要版截图。临床上，经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题，实际上，这是一个非常复杂的问题，由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度，乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分型方法，做出个体化整体评估。一、经典的TNM分期 基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种基于肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上成熟的风险评估指标。原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2～5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。区域淋巴结（N）分期：N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。 N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移（M）分期：Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。二、实用的临床分期根据不同的TNM组合可以组成临床不同分期，常分为1期、2期、3期、4期，也可通俗称之早期、中期、局部晚期、晚期（转移性），也是临床医生向患者及家属解释病情最常用的分期。三、病理学分类与组织学分级 乳腺癌病理组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同，临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类，在实际应用中尚未完全统一。 （一）常见病理学基本分类非浸润性癌 ①导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）②小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜） ③导管内乳头状癌 ④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 浸润性癌 ⑴. 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。⑵.浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。其它罕见癌。 （二）组织学分级标准 肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系。 乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。 1．腺管形成的程度。2．细胞核的多形性。3．核分裂计数。 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准： 1．腺管形成的程度 ①有多数明显腺管为1分。 ②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2．细胞核大小、形状及染色质不规则 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。 ②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。 3．染色质增多及核分裂相(×400) ①1／10HPF为1分。②2～3／10HPF为2分。③>3／10HPF为3分。 乳腺癌组织学分级以上述标准的3项指标所确定的分数相加得分分：3～5分为 I级 (分化好)，6～7分为 Ⅱ级 (中等分化)，8～9分为 Ⅲ级 (分化差)。四、分子分型（以基因水平为基础的新分类）近二十年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Ki67低表达、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+、Ki67高表达)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和三阴性/Basal-like型 /TNBC(ER-/PR-/HER-2-)。由于不同分子亚型乳腺癌的临床表现、治疗反应、复发风险和生存期不尽相同，目前浸润性乳腺癌的临床治疗方案主要依据分子分型而个体化制定。五、危险度分级 （乳腺癌术后复发风险评估）根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态，2007年St.Gallen专家共识首次将其分为低、中、高危复发风险人群，为临床医师选择合适的治疗方案提供了临床病理学依据。低度：淋巴结阴性，并同时具备以下6条：标本中病灶大小(pT)≤2 cm；分级1级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯；ER和(或)PR表达；HER-2基因没有过度表达或扩增；年龄≥35岁；中度：淋巴结阴性，并以下6条至少具备1条：标本中病灶大小(pT)＞2 cm；分级Ⅱ~Ⅲ级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；HER-2基因过度表达或扩增；年龄＜35岁；淋巴结1-3枚阳性，并未见HER-2基因过度表达和扩增且ER和(或)PR表达；高度：淋巴结1-3枚阳性，HER-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失；淋巴结≥4枚阳性。综上所述，治疗方案制定和预后生存评估是非常复杂的综合系统性判断，需要专业医师根据上面五个不同维度方面进行综合分析判断，同时还需要结合病人具体全身情况、经济状况和治疗意愿等诸多因素进行考量，可见具有非常专业性和复杂性。故患者及家属有时不必咬文嚼字或按图索骥或一知半解，积极主动配合临床专业医师，完成规范性个体化的综合治疗才是根本之道，也是生存之道。