郭伏平医生的科普号

前一段日子，和朋友们争辩新冠要不要放开管控的事情。其中一位70岁大爷说：我支持放开，需要让年轻人有饭吃，有钱挣，可以还贷款，我平时注意防护，少去公共场所，戴好口罩；如果不幸得了新冠，病情又很严重的话，那就叶落归根。当时我听了特别感动，非常感恩我们的父辈们，对年轻人的宽容、支持和理解。因此呼吁一下青壮年人，如果得了新冠，不要紧张，不要恐慌，暂时居家隔离，自行用药观察。为老年人和有慢性疾患的人群节省医疗资源，避免医疗挤兑。目前亲身观察到的新冠患者，一般发热1-3天就退热了。所以如果出现类似感冒的症状，先居家好好休息。可以自备退热药、感冒药和抗生素。如果发热超过1天（超过38度），可以规律服用退热药如对乙酰氨基酚、洛索洛芬等，比如每8个小时口服（按说明书，如果口服后有不良反应，及时停用；儿童服用儿童退热药）。如果体温为低热，口服感冒片如日夜百服宁、泰诺等药物。注意：退热药可引起肝肾功能异常、过敏等不适，需结合自己的实际情况而定。有黄痰、脓涕时，需警惕病毒感染合并细菌感染，可考虑口服3-5天抗生素。无症状者不需要口服药物，是药三分毒如果感到胸闷憋气，咳痰越来越多，自己状态越来越差，建议及时就医。如果只是发热，体温正常时跟平时无异，可暂时观察。居家隔离时，规律作息，注意营养（好好睡觉，好好吃饭，保持好的心态）。也提醒正在阅读的你，这段时间手头的工作适当放缓，注意休息，规律生活，适当运动（如跑步等），增加自己的机体抵抗力，努力成为一个无症状感染者。以最佳的身体和心态，度过新冠感染的考验。我们一起加油，中国必将度过这次大考。

一例52岁男性，今年7月1号开始发热。最高体温41度，为稽留高热。曾布氏杆菌凝集试验阳性。考虑布鲁菌病不除外。给予多西环素和复方新诺明治疗六周后停药。但患者疗效欠佳，仍有发热。 曾于我院住院系统检查，血沉76。C反应蛋白53。但感染指标和免疫指标、肿瘤指标等均未见明显异常。 既往史:今年6月接种新冠疫苗 考虑感染后炎症状态可能。与患者和家属沟通病情，加用强的松30mg一日一次后，患者体温好转。目前在随访过程中。 此例患者给人的启示: 1、部分患者发热，需充分除外感染、免疫等常见原因后，可能为感染后炎症状态，可给与解热镇痛药抗炎或激素（根据炎症程度选用激素剂量）。 2、疫区患者可以布氏杆菌凝集试验阳性，或者假阳性，可以试着用血清凝集试验滴度鉴别:非流行区大于1:160,流行区大于1:320。但任何阳性的检查结果，需与临床结合来解读 3、医患共抉择治疗措施。发热的原因有很多种，比较难诊断。往往需要患者和家属提供疾病的线索，医生经过详细的问诊、查体和系统检查，来找到发热的原因。因此需医患之间的密切配合。

本文报道一例艾滋病患者合并人类细小病毒B19感染导致的病毒性脑膜炎。艾滋病患者合并人类细小病毒B19感染较为少见，而因其导致脑膜炎则更为罕见。本例患者以贫血起病，考虑为纯红细胞再生障碍性贫血。患者因粪便常规发现蓝氏贾第鞭毛虫包囊而就诊于感染科，检查发现艾滋病和隐性梅毒。诊治过程中患者出现发热，伴头痛、头晕，血液人类细小病毒B19抗体阴性，腰椎穿刺检查显示脑膜炎改变，血液及脑脊液的宏基因组学二代测序显示人类细小病毒B19，诊断明确。给予静脉注射免疫球蛋白和抗反转录病毒治疗。

病历摘要患者男，48岁，因“间断发热2年”于2022年1月13日收入院。患者2020年1月无明显诱因出现午后低热，体温最高38℃，伴盗汗、乏力，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿痛、皮疹、关节肿痛等，2个月后体温自行恢复正常。2021年1月、2021年6月、2021年8月患者反复出现发热，性质同前，持续1-2个月后体温自行降至正常。2021年6月发热期间曾于我院及当地医院查血常规、肝肾功正常，炎症指标：红细胞沉降率（ESR）51mm/1h，超敏C反应蛋白（hsCRP）39.69mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）808U/L。抗核抗体（ANA）、结核菌素试验（PPD）、1，3‑β‑葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、血培养×1套、鹦鹉热衣原体IgG和IgM、弓形虫IgG和IgM(-)，胸腹盆CT未见异常。骨髓涂片：可见噬血细胞，流式未见免疫表型异常。自然杀伤细胞（NK细胞）活性正常，可溶性CD2512012pg/mL↑。先后予莫西沙星、左氧氟沙星治疗无效。2021-12再次出现发热，最高体温39.0℃，伴盗汗、畏寒寒战、胸闷气促，活动耐力下降，口服洛索洛芬30mgq8h体温可控制正常，2022年1月就诊我院门诊，查血常规：白细胞3.65×109/L，中性粒细胞百分比65.5％，单核细胞百分比13.2％，血红蛋白118g/L，血小板141×109/L。hsCRP69.40mg/L，铁蛋白1397ng/mL，LDH1375U/L。细小病毒B19-IgM(+)1.24，IgG(+)5.38。结核感染T细胞斑点试验（T.SPOT-TB）阴性。起病以来，体重下降4kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。入室体检：血压126/75mmHg，心率110次/min，动脉血氧饱和度（SpO2）98%。神清语利，双下肢可见陈旧性暗红色皮疹，无脱屑、瘙痒，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后查血常规:白细胞3.05×109/L，血红蛋白102g/L，血小板104×109/L，肝肾功、尿便常规正常，LDH1375U/L。hsCRP90.83mg/L,ESR71mm/h。血IL-10210pg/mL，IL-617.6pg/mL。铁蛋白1397ng/mL，甘油三酯1.84mmol/L，纤维蛋白原3.39g/L。复查外周血病原体二代基因测序（NGS）、血培养×2套、骨髓培养、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、结核菌素试验、T.SPOT-TB、布氏杆菌凝集试验均未见异常。ANA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、血清蛋白电泳、肿瘤指标均阴性，外周血NK细胞活性15.26%（正常），可溶性CD2531212ng/L（增高）。骨髓涂片未见噬血现象。骨髓活检病理、淋巴瘤免疫分型未见异常。超声心动图、颈动脉超声未见异常。胸腹增强CT：脾脏增大（约11个肋单元），不均匀强化，肝大。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：脾大，代谢未见异常，未见明确代谢异常增高病灶。第一次临床讨论患者中年男性，以不明原因发热（FUO）为主要表现。患者长期间断发热2年，病程中伴盗汗、乏力，有明显体重下降。查体未见浅表淋巴结肿大和肝脾大。炎症指标升高，铁蛋白明显增高，LDH808-1397u/L。NK细胞活性正常，可溶性CD25增高。免疫指标及感染指标均未见明显异常。我院骨髓涂片及活检未见异常。胸腹增强CT：脾脏增大（约11个肋单元），不均匀强化，肝大。PET-CT：脾大，代谢未见异常。综上考虑如下：1、淋巴瘤：患者为中年男性，间断长期发热，LDH明显升高，伴肝脾大，外院骨穿结果曾可见噬血细胞，需高度警惕淋巴瘤。但我院骨髓穿刺+活检+流式细胞免疫分型结果均未见异常，胸腹盆增强CT及PET-CT见肝脾大，但未见代谢异常增高病灶，目前支持淋巴瘤的证据不足。多次留取便潜血，需警惕肠道淋巴瘤，必要时可完善小肠CT重建。2、感染性疾病：1）患者反复发热，病程1-2月，病程自限趋势，需警惕反复病毒感染。我院查巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA未见异常，暂不考虑EB病毒及巨细胞病毒感染。患者微小病毒B19IgM阳性，但无传染性红斑、关节痛、再生障碍性贫血等表现，暂不考虑微小病毒B19感染。2）患者目前无典型的感染病灶表现，多次血培养阴性，超声心动图及胸腹盆CT、PET-CT未见感染病灶，考虑化脓性细菌感染可能性小。3）患者病程中伴盗汗、体重下降，需警惕结核感染，但患者PPD、T.SPOT-TB阴性，胸部CT未见异常，考虑结核感染可能性小。3、结缔组织病：患者为男性，无皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡、口干眼干等，ANA及ANCA阴性，目前考虑结缔组织病可能性小。入院后予乐松对症治疗，患者仍有间断高热，高度怀疑淋巴瘤，但无临床证据，临床诊断遇到瓶颈。考虑高炎症状态，2022年1月25日加用甲泼尼龙24mgbid，患者体温恢复正常，炎症指标下降。但2月4日患者开始出现血小板下降，最低下降至33109/L。重复骨髓涂片、活检病理、淋巴瘤免疫分型结果未见异常。腹壁皮肤盲检病理未见淋巴瘤证据。2月13日出现患者活动耐量下降，伴活动后心悸、胸闷、憋气，新发前胸、腹壁弥漫性斑疹，复查乳酸升高4.0mmo/L，完善胸腹盆CT新见双下肺纤维条索影，未见明确感染病灶。患者无神志异常、少尿、低血压等循环灌注不足表现，考虑B型乳酸升高。患者病情进一步加重，出现血小板降低、活动后胸闷憋气、乳酸明显增高，临床高度怀疑淋巴瘤，但无法明确诊断淋巴瘤，只能密切监测病情。第二次临床讨论2月20日凌晨0：30am患者无明显诱因出现腹部阵发性绞痛，脐周为著，伴排气排便减少，查体：心率110增快至130次/分，呼吸25次/分，血压130/105mmHg，SpO298%。神志清楚，腹部膨隆，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，2次/分。急查血常规：白细胞2.97×109/L，血红蛋白122g/L，血小板26×109/L；乳酸4.5mmol/L；凝血：凝血酶原时间（PT）20.2s，国际标准化比值（INR）1.84，活化部分凝血活酶时间（APTT）44.7s。便常规潜血阴性。02:45am急查胸腹盆CT：膈下未见游离气体，肠道未见明显肠梗阻表现，腹腔可见少量积液，肝周、脾周可见少量积液，积液密度较高，需警惕出血可能；脾脏密度不均匀。患者外出CT检查返回病房后，病情加重，腹痛较前弥漫，伴四肢皮肤湿冷，心电监护示BP130/100降低至110/80mmHg，HR130增快至150次/分，精神萎靡，四肢末梢可见花斑，左上腹压痛明显，拒按，有肌紧张，无反跳痛。诊断性腹腔穿刺发现不凝血；考虑腹腔出血、失血性休克，予佳乐施全速补液、去甲肾上腺素0.2μg/kg/min泵入及输血治疗。患者腹痛部位为左上腹，为脾区，既往脾大，原发病高度怀疑淋巴瘤，需警惕脾自发破裂出血，有外科手术指征。经多科会诊后，基本外科急诊团队在全麻下行“腹腔镜探查，粘连松解，中转开腹脾脏切除术”，术中出血约3600mL。第三次临床讨论术后脾脏病理：高侵袭性B细胞淋巴瘤，形态学符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（Hans分型：非生发中心B细胞亚型）。免疫组化：肿瘤细胞：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(+)，CD30(Ki-1)(3%+)，C-MYC(30%+)，Ki-67(index90%)，Mum-1(70%+)，P53(野生型，10%+)，CD19(+)，CD21(-)，CD56(-)，CD2(-)，CD4(-)，CyclinD1(-)，CD7(-)，CD8(-)。原位杂交结果：EBERISH(-)，原位杂交(阳性对照)(+)，原位杂交(阴性对照)(-)。表现为不明原因发热的患者发生非创伤性脾破裂罕见，但可能危及生命，临床医师需要引起重视。非创伤性脾破裂由1861年Rokitansky和1874年Atkinson首次描述[1]。一荟萃分析发现[2]，613例非创伤性脾破裂患者中，病因如下：感染性疾病（主要为疟疾和传染性单核细胞增多症）（143例，23%），手术操作相关（主要是结肠镜）（112例，18%），血液系统疾病（主要为非霍奇金淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病）（84例，18%），非血液系统肿瘤（48例，8%），药物相关（抗凝和溶栓药物）（47例，8%），妊娠相关（38例,14%）和其他原因。血液系统恶性肿瘤伴脾肿大是脾破裂的常见病因之一。血液系统恶性肿瘤患者发生脾破裂的可能机制为：当肿瘤细胞迁移到脾脏，肿瘤细胞的体积超过脾包膜，导致包膜下出血和脾脏破裂；脾梗死、脾实质脆性增加、血管阻力改变和血小板减少，也会增加脾破裂的风险[3]。复习6篇中文文献[4-9]，共报道8例淋巴瘤患者发生脾破裂，其中男性为主（7例），年龄在18-78岁，淋巴瘤病理类型包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤（2例）、脾脏T细胞淋巴瘤（4例）、膜细胞淋巴瘤（1例）、边缘区B细胞淋巴瘤（1例）等。其中1例患者死亡。弥漫性大B细胞淋巴瘤首发临床表现可以为脾破裂[10,11]。此例患者发病初期查体脾肋下未触及，仅影像学显示脾肿大，PET-CT显示脾脏无代谢异常增高，临床医生并未考虑到脾淋巴瘤。之后患者发生自发性脾破裂，因此能够明确诊断并得到及时的救治。此例患者提示临床医师，需警惕PET-CT检查阴性的淋巴瘤。PET-CT诊断淋巴瘤的准确性高（90%）[12]，因而广泛用于淋巴瘤的诊断、临床分期、中期疗效和预后的评估。不同类型淋巴瘤PET-CT敏感性有所不同：霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤患者表现为PET-CT高摄取，但是少数非霍奇金淋巴瘤如粘膜相关淋巴组织淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤PET-CT低摄取。本例患者为弥漫大B细胞淋巴瘤，但其PET-CT结果为阴性，干扰了临床判断。文献报道[13]，3%（6/222）弥漫大B细胞淋巴瘤患者PET-CT表现为阴性，因此临床医生亦需警惕PET-CT检查阴性淋巴瘤患者的诊断和治疗。对本患者进行复盘分析时，患者发生自发性脾破裂之前，无法做出脾切除的临床决策，因此推断患者自发性脾破裂为“自救”行为。患者最终诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，转血液科进一步接受化疗，最后一次化疗日期为2022年8月，目前血液科门诊规律随诊，泽布替尼维持治疗中，病情稳定。文章已录用，完整稿件参考《中华内科杂志》

本文报道 1 例以不明原因发热起病的 50 岁女性，伴肝多发血管瘤，较大者位于肝右叶，大小为 12cm×12cm，伴内出血改变;系统检查未发现感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等证据，考虑发热不除外与肝血管瘤伴内出血相关。行肝血管瘤切除术，术后患者体温正常。肝血管瘤伴内出血可作为不明原因发热的病因之一，需积极手术切除。

患者，男，32岁，因发热、腰痛5天入院入院情况：患者2022-01-29无诱因发热，Tmax38.9℃，伴乏力、畏寒，伴右腰部疼痛，否认其他不适。2022-01-31就诊我院急诊，查血常规:WBC13.47×10^9/L,NEUT%82.7％,PLT292×10^9/L,HGB153g/L；生化：TBil/DBil23.6/9.3μmol/L；hsCRP150.90mg/L；尿常规:WBCNEG,PRO0.3g/L,BLDTRACE；PCT、胰功、心肌酶均阴性。腹部、泌尿系超声：未见异常。应用怡万之1天，后联用可乐必妥2天，Tmax37.8℃，为进一步诊治收入我科。既往史、家族史无殊。个人史：医生。入室查体：生命体征平稳，右中腹深压痛，移动性浊音（-）。右肾区叩击痛，脊柱无叩痛。入院后考虑，因患者发热、腰痛，右侧肾区叩痛阳性，怀疑泌尿系感染。但患者尿常规正常，不考虑泌尿道感染。有无肾脓肿，尚不清楚。入院后给予头孢他定经验性抗感染治疗。患者体温逐渐增高至39度。三套血培养：MSSA。腹盆CT:右肾略大，周围伴渗出可能。MRU：右肾上极可见圆形异常密度，大小约2.72.1cm。血培养、头颅MRI、胸部CT、UCG均（-）至此，MSSA脓毒血症、右肾脓肿诊断明确。因青霉素皮试阳性，故给予静脉头孢美唑及左氧氟沙星治疗后，病情好转。提示：1、急性发热病例，若怀疑细菌感染，需抽血培养；2、怀疑泌尿系感染时，若尿常规正常，需警惕肾脓肿；3、血培养阳性时，需全身评估隐匿感染性病灶；4、肾脓肿时，最常见的病原为金黄色葡萄球菌。5、待药敏结果回报后，需根据药敏结果降阶梯治疗。

一例很有意思的发热、腹泻腹痛患者，见附件，供大家学习一下。

今日在北京协和医院发热门诊工作时（医院安排2021年8月轮转一个月），有一位患者有危急值，即血培养阳性，接到医院细菌室老师电话后，马上联系患者家属。反复打电话，对方一直没有回应，非常无奈。只能把这件事情写在病历中。 想起在感染科门诊工作时，患者因发热就诊，在翻看既往检查结果时，发现血培养阳性，血流感染诊断明确，而家属并不知晓这么重要的检查结果。 好大夫在线咨询时，也遇到这种情况。遇到疑难病例、沟通困难时（不是全部咨询患者哈），我会主动电话联系患者。好几次都没有人接听，或者直接拒接。 也有患者质疑，郭医生，是您给我打的电话吗？如何判断是骚扰电话还是有意义的电话呢？ 北京协和医院的工作电话首四位为010-6915xxxx，或工作手机1861267xxxx。如果有需要联系患者或家属，我们通常会使用这些电话。请各位在北京协和医院就诊的患者和家属知晓。我们医护也非常感谢各位对北京协和医院的认可、信任和理解。 有时候陌生的电话背后可能是一颗关爱、施以援手的心，请注意接听电话哈。

4年后，患者女儿给我发微信：郭大夫，能否把我爸的病例整理出来发表，以帮助到别的患者？ 我能感受到她的难过、和希望帮助到别人的爱心。那么坚强的患者当年咬牙坚持，病情短暂好转后再次恶化，最后遗憾离世。作为主诊医生，将当年患者在北京协和医院感染科住院期间对曲折诊治过程整理出来，发表在中华内科杂志2020年12月第59卷第12期。具体见附件，供大家一起学习进步，希望能给大家提供一个诊治思路。也非常感谢患者和他的家人，陪我们度过的那段难忘的时光。 这是1例以发热、皮疹为主要表现的病例，皮疹为多形 性。住院初期主要表现为肺部感染，顺着“慢性活动性EBV感染继发噬血细胞综合征诊断明确”这一条主线，正在联系 血液科和病理科是否可诊断淋巴瘤的时候，皮肤组织培养 为马尔尼菲蓝状菌。至此诊断明确:基础病为慢性活动性EBV感染、继发噬血细胞综合征，在细胞免疫功能低下的基 础上，出现马尔尼菲蓝状菌感染。最终诊断为急性白血 病M5。 此例患者由慢性活动性EBV感染进 展为白血病，提示我们在诊治过程中需要不断根据病情变化调整临床诊断。仔细追问患者病史，在入我院前患者曾 接受1周的伏立康唑治疗，故真菌感染的提示线索很少，让 病情更加错综复杂。

一位40多岁患者前来门诊就诊，因“间断憋气1月余”就诊，一般状态很差，呼吸急促，干咳，胸部CT显示双肺多发斑片、磨玻璃影影。外院给予左氧氟沙星、甲强龙治疗，效果欠佳。门诊检查发现I型呼吸衰竭，PaO2 45mmHg,PaCO2 32mmHg。因病情重，患者想放弃治疗。 追问病史，患者诉2020年当地医院曾多次送疾病预防控制中心检查，说HIV抗体阳性不能确定。患者未进一步诊治。 高度怀疑艾滋病合并机会性感染（耶氏肺孢子菌肺炎），急诊就诊，查痰六胺银染色阳性，CMV 83000copies/ml，HIV RNA拷贝数1189028 copies/ml，CD4+ 173/mm3。艾滋病、耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染诊断明确，给予TMPco、更昔洛韦、激素治疗后好转，控制感染后加用抗逆转录病毒治疗后病情好转。 与患者沟通，应早期医治HIV感染。他说疾病预防控制中心说HIV抗体阳性不能确定，自己就没当回事儿。 思考：如果接到疾病预防控制中心电话说，HIV抗体阳性不确定，可能是HIV感染的早期，也可能是试剂不敏感，也有可能是HIV初筛抗体假阳性，建议患者应进一步医院就诊，以明确是否可诊断HIV感染。如果明确诊断HIV感染，及时治疗，病情可长期控制。