杭州市第一人民医院乳腺外科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 于9月底做钼钯： ··钼钯描述：两侧乳腺呈混合型，其内见团片状、结节状密度增高影，腺体密度不均匀，右乳头深部似见小点状高密度钙化影，乳头周围及皮肤未见明显凹陷，两侧腋下见淋巴结影。 ··钼钯影像诊断：两侧乳房小叶增生，右乳头深部见小点状高密度钙化影，请结合临床，必要时进一步检查。 ··核磁共振描述：平扫及增强见两侧乳腺显示腺体丰富，分布均匀，未见明显结节影及强化灶影，右侧乳头显示欠佳，乳头后方见局部强化影，周围小片乳晕皮肤增厚改变，左侧乳腺皮肤显示光滑，两侧腋窝未见明显肿大淋巴结影。 ··核磁影像诊断：1、两侧乳腺内未见明显异常。2、右侧乳头显示欠佳及后方强化影，请结合临场检查。在9月19日在瑞金请陈曼做的B超： ··B超描述：左乳右乳组织厚度12mm，双乳房腺体致密，边界光滑完整，内部回声增强，结构紊乱，呈豹纹样。CDFI未见明显异常血流信号。三维超声未显示腺体和库氏韧带有明显异常分布征象。右乳约7-8点钟有2个团块，之一大小约7.1*3.6mm，左乳1-2点钟腺体表面可见数个团块，之一大小约6.6*4.1mm 左乳107-11点钟有多个团块，之一大小约5.9*2.5mm，水平生长，呈椭圆形，团块边界清晰，边缘模糊，内部呈低回声，分布尚均，未见明显钙化灶，团块后方回声无明显改变，CDFI团块内未见明显血流信号。双侧腋窝未见明显肿大淋巴。 B超诊断：双侧乳腺多发性实质性结节病灶。3级 没有 ···疑惑的问题是：钼钯去年和今年变化，去年是散在的2个钙化点，今年是集中在7mm结节内的有5个钙化点，分布像沙粒状的。B超随访此结节今年比长的快。 ··咨询的问题是三个： 1、我看过其他资料说，如果既往钼靶摄片无簇状钙化，新近发现的，更需要警惕，我的情况是不是属于新出现的簇状钙化？ 2、钼钯显示集中5个钙化点很担心的，恶性可能性是不是大？ 3、如果做手术的话不知道是怎样方案为好。谢谢杭州市第一人民医院乳腺外科刘坚：你好！看到你已检查得很仔细了，你现在主要是对右乳头深部的钙化比较担心，的确对细小钙化要重视，5个小钙化点集中在一起比分散存在的要风险大些。你这种情况最好是做一个钼靶下微钙化活检，我们医院有数字钼靶和乳房立体定位系统，可精确定位微钙化，活检方式需根据你的乳房条件，如果乳房足够丰满可采用麦默通活检，这是微创手术，但乳房较小的话可以在钼靶下用钩针定位做手术活检，也是一个局麻小手术。术中可有快速切片，确定病情。方便的话，你最好先来看一下，我们会根据你的情况再定哪种活检方式。患者：谢谢刘医生的回复，这样的话我先拿片子来找您，不知道您的专家门诊是什么时间，我网上查一下啊。谢谢患者：还有一个疑惑的问题是我已经做了核磁共振检查了，但是核磁共振的报告说腺体没有异常，乳头后方有强化影，不知道这个强化影和钼钯的钙化灶是不是同一个病灶。谢谢患者：还有一个要咨询的是，医生让做核磁共振有什么意义？我感觉我做的据核磁共振没有成为很重要的诊断依据，这是什么原因？我疑惑的问题是我的病灶到底在哪里： 1、钼钯钙化病灶斜位与头足位钙化部位基本上就是在7-8点钟的，和B超是一致的，这个部位应该是在腺体内了，但是核磁共振结论说两侧乳腺内未见明显异常。这就不是很一致了，我这个理解是不是成立？ 2、核磁共振说右侧乳头显示欠佳，乳头后方见局部强化影，请放射医生看了认为是和乳头边很近的，这个位置好像不是7-8点钟的腺体内的，钼钯CC位看钙化灶离乳头很远的，去了邵逸夫电脑里斜位片测量了，钙化灶离乳头约3.8cm处，应该离乳头还是深的。 3、我想再次咨询的是，如果假设核磁共振没有做出腺体内病灶的话，是不是意味着没有病灶呢？做核磁共振的意义在于什么呢？超声所见的肿块是不是包含这个钙化灶的肿块这个前提在怎样的情况下可以得到得到确认？谢谢刘医生热情相助，非常感谢。杭州市第一人民医院乳腺外科刘坚：你好！磁共振与B超、钼靶不一致的情况是有的。目前在浙江，如果磁共振发现病灶是无法定位的，在B超和钼靶下发现的病灶可以定位。尤其是钼靶下看到的病灶，如果患者的乳房条件允许，可以通过计算机精确计算后用微创的方法切除。这种手术刀疤只有3mm，里面创伤也小，是最好的选择。患者：谢谢刘主任回复，真的很感谢，因为我都没有到贵院就过诊，能得到刘主任的对话咨询，真的非常感谢。 其二，我还想得到刘主任指点的问题是： 1、我的情况恶性的可能是不是大？ 我前2天去了做鉬钯的医院去到放射科找了医生在电脑上看了片子，医生说按照他的诊断，这个片子最多给我打3级，这样是心里就比较放心了。但是毕竟有小钙化点，而且相对比较集中在一处，所以我还是想进一步追踪这个病灶。 2、如果要计算机切除这个病灶确实比较精确，但是问题是万一切出来的不好，那就不是直接手术台上做大范围了，而是要再次约大手术了，这样的话好像我不是最放心。 3、如果计算机定位微创切除的话，需要多次X线定位么？有医生说至少要拍6-7张片子才能确定位置，不知道贵院的情况是不是也如此？ 医生3个问题麻烦刘主任在百忙中给予指点，谢谢。患者：刘主任，您百忙中上网的话，请您综合下我的提问，给我以解答。 1、您介绍的贵院微创手术是不是指的“麦默通”？我看了介绍说对可疑乳腺癌患者可活检，但应避免行肿块旋切手术，这话怎么理解？活检和旋切手术是不同的么？ 2、如果要计算机切除这个病灶确实比较精确，但是问题是万一切出来的不好，那就不是直接手术台上做大范围了，而是要再次约大手术了，这样的话好像我不是最放心。 3、如果计算机定位微创切除的话，需要多次X线定位么？有医生说至少要拍6-7张片子才能确定位置，不知道贵院的情况是不是也如此？医生3个问题麻烦刘主任在百忙中给予指点，谢谢。杭州市第一人民医院乳腺外科刘坚：你好！好久没上网解答了，不知你的问题解决了没有？你的乳房钙化问题如果还没有活检的话，需要随访，也就是说半年左右做一次钼靶，对照一下看，如果病灶没有变化可以继续随访，如果有变化再考虑活检。就是因为不确定性质才需要活检，现今发达国家都是先活检再手术的。如果是钼靶立体定位下用麦默通活检，一般要拍4~6张片不等，术中送快速冰冻切片，如果为恶性是直接转全麻手术的。患者：谢谢刘主任回复，我也好久没有上这个网了，看见您的回复非常感谢。我的问题现在还没有去活检，我2年前的钼靶和去年最后一次做的情况变化不大，而且左右2侧都有比较集中的几枚小钙化点，鉴于这个情况去自己也比较放心的，但是没有活检心里总是纠结的。谢谢

直播时间：2023年03月21日19:01主讲人：刘坚主任医师杭州市第一人民医院乳腺外科

随着常规体检的普及和检查手段的进步，以及人们重视程度的提高，越来越多的乳腺肿瘤获得了早期发现、早期诊断、早期治疗的机会。其中，在年轻的育龄期女性中，最常见的就是各种乳腺良性肿瘤，它主要包括囊肿、腺纤维瘤、导管内乳头状瘤等等。对于此类良性肿瘤，以往的治疗方式主要是传统的开刀手术切除，而它的主要缺点在于切口较大、术后瘢痕影响美观、术中疼痛相对明显、对乳管的损伤较大等。幸运的是，我们现在还有另外一种选择，可以改善上述问题和缺陷，也就是我们要给大家介绍的“乳腺病灶微创切除术”。一、微创手术与传统手术有什么区别呢？切口小：只需2-4mm的切口即可实现肿物的切除，切口隐蔽，瘢痕小，无需缝合，仅用一块小的创可贴盖住伤口即可愈合，并且术后对乳房外观影响甚微；疼痛小：微创手术，采用影像引导下局部精准注射麻醉，效果好；损伤小：尤其对于较深的肿物而言，传统手术往往要切开浅层的乳腺腺体从而找到需要切除的肿瘤，这对于乳管的损伤很大，而微创手术不需要破坏浅层腺体，而是在B超等影像手段引导下直达病灶，完成切除；范围小：由于微创手术是在影像引导下进行切除的，因此，原则上只要影像上能看到的病灶都能切除，与能不能摸到并没有多大关系，而对于多发良性肿物来说，同一切口可切除多个肿物，这是传统手术做不到的；恢复快：微创术后仅需要加压包扎24-48小时，不影响正常活动，非重体力劳动者无需请假休息，伤口在1周内即可愈合，真正实现不开刀，不住院，今天做手术、明天就上班的目标。二、哪些人合适做微创手术？不适宜微创手术：乳房小而病灶大；病灶位于乳头乳晕区表浅部位、靠近腋窝或胸壁的患者，其肿物不易完全切除，同时可能发生副损伤的；有合并严重心脑血管、肝、肾疾病的患者；凝血功能异常的患者；处于月经期、妊娠哺乳期的患者和乳房内有假体或疑诊乳腺血管瘤的患者等都不适合做微创手术。适宜微创手术的情况：病灶最大径不超过3cm；与乳头及腋窝的距离合适；临床触诊及影像检查均考虑为良性的。其中，对于影像学可见但触诊无法扪及的微小肿物，以及乳房不同象限内多发肿物的患者，微创手术较传统手术更有优势，有时候甚至是唯一的选择。三、微创手术术后注意事项：微创手术属于无菌手术，且损伤较小，发生感染的概率很低，根据患者状况、手术创面大小、手术时间和术中有无污染等情况，酌情口服抗生素1-3天预防感染。患者术后数天内会有一定程度的疼痛，多由加压包扎引起，疼痛轻微无需处理，疼痛难以忍受时可口服去痛片等药物对症治疗。此外，部分患者在术后3-6个月内可出现术区疼痛，以针刺样疼痛为主，可能是由于手术损伤周围神经或血肿吸收过程引起，可通过热敷、理疗等手段缓解。组织病理学检查是确诊疾病的唯一手段，因此患者应按时取病理报告并交医生查看。如无特殊异常，术后半年复查双乳B超，查看术后恢复情况以及是否出现复发等。

2015年10月29日，十八届五中全会决定，全面放开二胎政策。2016年1月1日，我国宣布正式实施全面两孩政策。至此，实施了30多年的独生子女政策正式宣布终结。政策全面落地，国人终于可以光明正大地生二胎，不用担心超生被罚款。 乳腺专科门诊咨询生育问题的乳腺癌患者陆续增多，还有患者发微信给我：“周医生，二胎放开了，真让人又喜又悲，能生的时候政策不允许，现在政策允许了又得了这个病，做完手术打完化疗一年多，现在吃他莫昔芬，每月有正常例假”。咨询同样问题的患者不少。我们知道，目前乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，增长率高于全球的两倍多，而且发病年龄年轻化，这意味者相当一部分患者在诊断乳腺癌时尚未生育，或者在治疗后仍有生育二胎的需求。那么乳腺癌患者到底能否生育？生育还是生存，是个让人纠结的难题！ 由于伦理原因，无法对妊娠期妇女进行临床试验。但是美国NCCN指南及英国皇家妇产科医师学院的《乳腺癌和妊娠指南》综合既往所有研究，回答了一些关于生育与乳腺癌之间关系的问题。 ? 生育会增高乳腺癌的复发或转移率吗？ 两项指南及既往研究均认为：生育不增加乳腺癌复发，并不影响乳腺癌患者的远期生存，甚至能够降低患者死亡的相对危险。但是怀孕前需要咨询医生及生殖专家。同时癌症患者所生育后代在遗传异常和儿童期肿瘤的发生率上并无明显差异。 未生育或想生二胎的乳腺癌患者在开始治疗前注意什么？ 化疗和内分泌治疗会损害女性卵巢功能，有一部分患者在治疗结束后，可能会停经，甚至失去生育能力。所以在治疗开始前，告知主管医生，选用对卵巢影响小的药物，并且采用保护卵巢的药物比如促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。也可以化疗前可以提前把生殖细胞做冷冻，保存健康的卵细胞，以便于人工辅助技术。 治疗结束后多久可以生育？ 目前研究表明，术后5年怀孕相对安全，怀孕前做一次全身检查，排除肿瘤复发和转移。已经确诊为晚期的转移性乳腺癌，不建议怀孕。早期肿瘤的患者也可考虑术后2-3年怀孕。内分泌药物（如他莫昔芬）至少停药3月之后考虑怀孕。 乳腺癌患者怀孕及哺乳期间注意什么？ 由于化疗和靶向治疗可能影响心脏功能，怀孕也会加重心肺负担。孕期要重视超声心动图的检查及其他非辐射方法。保乳术后的乳腺癌患者生育后的母乳喂养并不是禁忌，但接受治疗过程中(如化疗、内分泌治疗)，是不建议母乳喂养的。 最后，由于患者病情之间存在差异，所以我建议在准备怀孕之前，一定咨询了解自己病情的乳腺科医生，同时也需要从产科及生殖医生取得建议。