亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis,SAT),又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后,是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因[1]。多数学者认为该病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病,多是由病毒(柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒、埃可病毒、流感病毒及HIV等)感染后引起的变态反应[2],同时易感者也可能存在着自身免疫功能的异常。近年来许多科学工作者做了大量的SAT与病毒感染关系的研究工作[3],但病毒感染究竟在发病中起何作用,或只是一个不相干的事件还存在争议[4]。该病临床表现多种多样,特别是不典型的SAT与其他甲状腺疾病不易区分,易造成误诊,现就目前该病临床特点及诊断与治疗综述如下。 1 临床特点 本病的发病与季节变化密切相关,夏、初秋季节高发,女性发病率明显高于男性,约7∶1,尤以中青年女性发病率为高,中位年龄48岁[5]。通常发病前1~2周有前驱感染史,起病较急,典型病例可分为3期,分别是急性期(伴甲状腺功机能亢进),缓解期(伴甲状腺功机能减退,分过渡期和甲减期2期)和恢复期(甲状腺功能正常期)[6]。临床表现多数为甲状腺突然肿胀、疼痛、发硬及吞咽困难,可伴患侧耳屏处放散痛。常始于甲状腺的一侧,很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热、血沉增快[1]。本病病程长短不一,可自数周至半年以上,一般为2~3个月,故称SAT。病情缓解后,长时间内仍有复发可能[7]。 2 诊断标准 ①甲状腺肿大、疼痛、质硬、有触痛,常伴上呼吸道感染的症状及体征:发热、乏力、纳差、颈部淋巴结肿大等;②红细胞沉降率加快;③一过性甲状腺功能亢进;④131I摄取率受抑制;⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阴性或低滴度;⑥甲状腺穿刺或活检,可见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可诊断SAT[8]。 3 诊断的进展 3.1 临床表现 起病前1~3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状,表现为甲状腺区的明显疼痛,可放射至耳部,吞咽时疼痛加剧[9],本病亦可有声音嘶哑及吞咽困难。但应值得注意的是,如患者缺少甲状腺局部疼痛,并不能排除SAT诊断。多数患者的症状于起病后3~4 d达到高峰,起病1周内,通常会出现甲状腺功能亢进的表现,包括精神亢奋,心悸乏力,颤抖多汗,长期以往患者则会表现为体重下降,伴有明显的倦怠感,这是本病的特点之一[10]。触诊甲状腺呈轻度到中度肿大,质地硬,伴结节,触痛明显,常可见到一叶甲状腺受侵较另一叶严重,在受到侵犯的甲状腺上的皮肤有发红、温暖。病情起伏波动持续3~6周,多于几月内消退,不遗留甲状腺功能异常。也有部分患者病情好转后,在数月可再次或可有多次病情复发或加重,少数最终变为甲状腺功能减退。 3.2 实验室检查进展 据实验室结果本病可分为3期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期:血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高,促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)降低,131I摄取率减低(24 h100 mm/h。②甲减期:血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下,TSH回升高于正常值,131I摄取率逐渐恢复。③恢复期:血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常[9,11]。在甲状腺显像方面,其结果受炎症严重程度的影响很大,当病变严重累及双侧甲状腺时,可表现为颈部组织放射性本底增高明显,甲状腺显像模糊,轮廓不清,甚至不显像。当病变只累及甲状腺某一部位时,临床上可扪及边界不清的肿块,甲状腺显影可见肿块部位呈放射性稀疏、缺损区。近年来随着技术的发展,Rao等[13]提出可通过测定唾液C反应蛋白(Salivary C-Reactive Protein)达到诊断和鉴别SAT的目的。它具有灵敏度高、无创、方便、快捷等优点,在临床上值得今后推广应用。 3.3 B型超声多普勒仪检查进展 SAT的B超声像图特征可描述为:单侧或双侧甲状腺肿大,病变若累及腺体被膜,则病灶处被膜连续性被打断,与颈前肌群分界欠清。甲状腺实质内出现弥漫性和局限性衰减的片状低回声,回声从外向内逐渐减低,有的患者甚至形成"假囊肿",即腺体内小片局部液化区;在回声减低的甲状腺内出现单个或多个低回声或无回声区,形态多不规则,偶可见钙化;CDFI检测显示正常甲状腺组织血流无变化,低回声区边缘血流信号稍增多。同时对甲状腺低回声区加压扫查时,表现为明显的压痛,此症状具有较高特异性,在其他甲状腺疾病中较为少见[14,15]。随着技术的发展,实时超声弹性成像技术也逐渐运用到SAT的诊断中。其原理是不同组织间的弹性系数不同,在受到外力压迫后组织发生变形的程度就不同,而将受压前后回声信号的变化转化为实时彩色图,可反映出组织硬度的信息。这项技术早先被应用于甲状腺良恶性肿瘤的鉴别,近来Xie Ping等[16]通过临床研究提出实时超声弹性成像技术对于鉴别SAT和结节性甲状腺肿有统计学意义。 3.4 电子计算机X射线断层扫描技术(CT) SAT的CT表现有一定的特征性:甲状腺体积多肿大,病变处甲状腺边缘模糊,与正常甲状腺组织界限不清。腺体呈弥漫片状或结节状低密度区,CT值一般在45 HU左右,密度低于骨骼肌,腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化[17]。周永等[18]在甲状腺增强扫描中观察到甲状腺"岛征"和浸润"过渡征",较具有特征性。 3.5 细针穿刺活检及细胞病理学改变 甲状腺明显肿大或甲状腺出现结节时,可行细针穿刺细胞学检查以明确诊断。该检查的特异性仅次于病理学检查,有经验的穿刺和细胞学检查其准确性可达95%,而在超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率[19]。Mordes等[20]指出,SAT典型的细胞学特征表现为许多大的多核巨细胞,细胞核的数量可达上百个,染色质呈细颗粒状,胞质均一,富含颗粒;上皮组织细胞聚集形成的肉芽肿也是SAT的一个特征,也可鲜有甚至不出现。 4 治疗的进展 SAT是一种自限性疾病,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1~3 g/d,分次口服)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛75~150 mg/d,分次口服)或COX-2抑制剂。对于严重病例,如疼痛发热明显,或以上药物治疗无效者,可使用糖皮质激素,初始泼尼松20~40 mg/d,维持1~2周,据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量,总疗程不少于2~3个月。过快减量、过早停药可使病情反复,应注意避免。对于甲状腺毒症明显者,可使用β-受体阻滞剂,一般不使用抗甲状腺药物治疗[21]。值得注意的是,糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效,但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异[22]。近来有学者通过临床实验表明,SAT患者的氧化应激水平高于健康人,抗氧化能力低下,糖皮质激素及NASID均能改善SAT患者的氧化应激状态,且前者效果更为显著[23];而小剂量糖皮质激素联合消炎痛用于SAT的治疗又优于单一用药[24]。 近年新开展的治疗SAT方法是在甲状腺局部小剂量注射地塞米松[25]。方法:用一次性皮试针(1 ml)抽取地塞米松5 mg,选择甲状腺结节或明显肿大部位,行甲状腺单叶或双叶注射治疗,过程中注意避开血管。具体剂量为甲状腺Ⅰ度肿大者每次每叶注射地塞米松2.5 mg,甲状腺Ⅱ度肿大及以上者每次每叶注射地塞米松4 mg。每周注射2次,疗程结束标准为患者症状体征完全消失。该疗法既可快速缓解临床症状,缩短疗程,使肿大的甲状腺组织体积明显缩小,有助于促进甲状腺功能恢复,又可克服全身用药的缺陷,最大程度地避免激素使用的并发症[26],值得广泛推广。 5 结语 SAT是一种好发于30~50岁中青年女性的颈部疾病,颈前肿块和甲状腺疼痛为其主要症状[27]。目前该病的病因仍不十分清楚,可能与病毒感染和自身免疫反应有密切关系。据SAT特征性临床表现,结合实验室检查及B型超声、CT,必要时行甲状腺细针穿刺细胞学和病理学检查,可明确诊断,并可与其他甲状腺疾病鉴别[28]。目前治疗常应用非甾体抗炎药、糖皮质激素,抗病毒治疗也起到一定效果,而甲状腺局部小剂量注射地塞米松在今后的临床应用中值得推广。随着诊断技术和治疗方案的提高与完善,越来越多的SAT患者将会从中受益。
原文刊登于 Journal of Oncology Practice(ISSN: 1554-7477)乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,发病率随着年龄的增加而增加。诊断乳腺癌的平均年龄为61岁,而大多数死于乳腺癌的妇女平均年龄为65岁及以上。公共卫生和医疗保健改善显著性延长了人的寿命,高龄老人(80岁及以上)人数迅速增加,现在美国高龄老人有900万。高龄老人的个体化治疗是复杂的,包括了明确的治疗目标和治疗价值,同时也要权衡风险,比如功能丧失和影响生活质量等治疗上潜在的风险。有关老年乳腺癌的循证治疗指南很少。临床试验数据主要来源于年轻患者,而缺乏评估可能影响老年人生活质量的毒副作用的必要的信息。医师制定治疗方案应考虑病人的预期寿命和老年评估结果,而老年评估包括功能状态、合并症、认知、社会支持、营养状况和心理状态。此外,治疗决策还应权衡病人的治疗目标、偏好和价值。本文综述了现有的文献,并专注于在治疗80岁及以上早期和转移性乳腺癌的患者建议中老年评估的作用。 一.老年评估和预期寿命评估 老年评估是有效衡量与老年化相关的关键领域的基石。大量的数据显示,老年评估可以发现肿瘤学专家不常发现的主要问题,这些问题很多已经证实有效的干预措施(如跌倒)。因此,老年乳腺癌患者开始治疗前至少进行的筛查和评估,。体力状态(KPS)作为老年患者的全面功能估计是不足的。有数据显示KPS评分提示功能正常,但经过老年评估后大约70%的患者有一个主要的不足,约20%有两个不足,这些不足可能影响治疗的耐受性和疗效。临床试验和社区机构证实使用癌症和老龄化研究小组(The Cancer and Aging Research Group)工具进行一个简短的老年评估是可行的,它也可以用来预测化疗相关的毒副反应。在临床实践中实施老年评估可以获得一个很好的治疗参考。 在制定治疗计划之前,也应为所有老年患者做一个预期寿命的评估。Cho等人开发了合并症—调整期望寿命的工具用于评估预期寿命。值得注意的是,对于80岁以上患者有无或低/中合并症,平均期望寿命是≥ 5年。老年评估所需要的相关因素也可用于验证模型,估计预期寿命更为精确。这种模型可能比临床医生的格式塔寿命期望(gestalt of life expectancy)工具估计得更好。 二.原发灶的管理 1.乳腺癌的表型 乳腺癌是异质性疾病,治疗决策是基于分期、组织学亚型、核分级和分子表型。至少有75%的80岁以上患者是HR阳性和HER2阴性型,而剩余的是更具侵袭性的三阴性、HER2阳性型。 2.内分泌治疗 80岁及以上患者的主要分子表型是HR阳性HER-2阴性。有部分此类病人有很多的合并症和预期寿命仅有几年。这些患者可以使用内分泌治疗就收到很好的效果。另外,这些HR阳性HER-2阴性的患者原发病灶不可切除时,更可能从新辅助内分泌治疗获益,使得肿瘤缩小,以便进一步行全乳切除术或保乳术。在这种情况下更优先使用芳香化酶抑制剂,因其在老年人中发生的副作用可接受,与他莫昔芬相比不会增加血栓或子宫癌的风险。一般来说,内分泌治疗可以控制肿瘤生长约18至24个月,这对于期望寿命短发患者是一个理想的治疗策略。药物开始治疗有效的时间可能需要几个月或更长的时间,但许多患者在整个生命周期可能得到持续的疾病控制。 3.手术 手术仍然是任何年龄阶段女性患者的标准治疗,除非他们无手术指证,或拒绝手术,或期望寿命短。80岁及以上患者通常对手术的耐受良好,以及并发症发生率较少。在一项入组120名80岁及以上老年患者的研究中,32%患者行单纯全乳切除术,27%行保乳术,6%行腋窝清扫术,主要并发症(大部分为伤口愈合不良)发生率约6%。大多数老年女性患者适合行保乳术,肿瘤较小和腋窝临床评估阴性(体格检查和影像学阴性)的大部分患者不太可能从前哨淋巴结活检受益,因为前哨淋巴结活检术并不改变治疗方案。临床上评估腋窝淋巴结阳性的患者应考虑腋窝淋巴结清扫术。 4.放疗 对于肿块较小(≤3厘米)、淋巴结阴性、HR阳性且HER2阴性、已行保乳术和内分泌治疗的乳腺癌患者,不进行放疗是可行的选择。不放疗对总生存率没有影响,但是一个乳腺癌复发相关的高风险因素。一个随机试验研究显示,对于T1N0M0的70岁老年女性患者,均接受保乳术和使用他莫昔芬内分泌治疗,术后无放疗组的局部区域复发率为10%,而术后放疗组的局部区域复发率为2%。两组的10年总体生存率几乎是相同的,且大多数患者死亡并非由乳腺癌引起。对于80岁及以上HR阴性且淋巴结阴性行保乳术的乳腺癌患者,建议放疗,因为这些患者的局部区域复发的大部分可能发生在诊断后的几年内。对于肿块较大的患者,特别是淋巴结受累的,放疗能提高生存率。然而,通常这些获益主要发生在诊断后的5-10年,对于预期寿命少于5年的患者获益极少或者没有获益,有一些综述讲述关于放射治疗在老年患者中的作用。 5.辅助全身治疗 在估计的预期寿命和进行老年评估后应与与病人讨论辅助全身治疗目标。内分泌治疗、化疗、抗HER-2靶向治疗的潜在价值治疗最好通过在线模型评估。PREDICT模型也可评估HER2阳性患者使用曲妥珠单抗的总体生存率的绝对获益。但目前没有模型可以评估80岁及以上的女性患者在系统性辅助治疗中是否获益。因此,最重要是根据临床诊断和病人的愿望是作出治疗决策。 HR阳性和HER2阴性型大于80岁的乳腺癌患者主要接受内分泌治疗,优选芳香化酶抑制剂。HR阴性患者推荐化疗。对于HER2阳性患者,化疗和曲妥珠单抗前应考虑绝对生存获益。患者接受化疗主要考虑因素是毒副作用。预测3级及以上的毒副反应的模型可以帮助决定是否化疗。此外,还应考虑可能因化疗不良反应而需要住院治疗。在一项研究中,65岁及以上的患者因化毒副作用需要住院治疗,接受多西他赛/环磷酰胺方案的住院率为13%,多西他赛/阿霉素/环磷酰胺住院率为24%,蒽环类/紫杉醇为20%,这些比例在80岁及以上的老年人可能更高。这些住院数据需要引起重视,因为老年患者的住院频率与功能下降、生存期短相关。对于辅助全身治疗的建议见附表。 附表.≥80岁患者的肿瘤分子表型和系统性治疗建议 肿瘤分子表型和所占的比率 肿瘤生物学特性和自然病史 内分泌治疗、化疗、抗-HER2治疗建议 HR阳性, HER2阴性; 大约占 75%-85% 大部分是 luminal A 或B型. 生长慢,大部分复发转移在诊断5年后 大部分要AI或他莫昔芬治疗;一些肿瘤较小(≤1 cm),核分级低级别可不行内分泌治疗;估计化疗生存获益≥5%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗*。 三阴性,大约占 10%-15% 大部分复发在诊断第一个5年内 化疗5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗。 HER2阳性大约占 10%-15% 大部分复发在诊断第一个5年内, HR阳性,HER2阳性自然病史较好,复发晚于HR阴性HER2阳性肿瘤 HR阳性可内分泌治疗,5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗和抗-HER2治疗。 *基于在线评估化疗或抗-HER2治疗的价值 (见 Adjuvant SystemicTherapy). 6.转移性疾病 转移性乳腺癌仍然是无法治愈的, 20%的转移患者生存期约为5年,治疗的目标是控制癌症转移的速度,并尽可能保持最好的功能和生活质量。老年患者即使存在转移,也有相当大部分的死于非乳腺癌的风险。在一项转移性乳腺癌妇女的研究中发现,21%的患者在5年内死亡,约30%的患者死于更长的随访出现非乳腺癌合并症。除了全身治疗、姑息治疗、如放射治疗骨转移和脑转移由于毒性低应予以考虑。 HR阳性且HER2阴性的大于80岁的转移性乳腺癌患者,主要的治疗方法是内分泌治疗,建议优先使用芳香化酶抑制剂,而不是他莫昔芬。而内分泌联合细胞周期蛋白激酶依赖性抑制剂--帕博西尼或/和依维莫司治疗数据仍欠缺令人信服的证据。对于内分泌耐药和三阴型转移性乳腺癌患者,考虑化疗。一些研究表明80多岁患者可受益于姑息性化疗,年龄≥80岁各种癌症患者接受化疗的已被证实与高住院率(32%)、输血(18%)、和剂量减少,延迟和缺少(68%)相关。化疗首选序贯单药化疗,紫杉醇周疗、口服药卡培他滨证实有效,纳米白蛋白结合型紫杉醇、Eribulin、阿霉素脂质体、吉西他滨和其他药也已经应用在老年患者中。HER2阳性肿瘤曲妥珠单抗也可考虑使用,如果转移性乳腺癌的老年患者的预期寿命合适,紫杉醇加曲妥珠单抗及帕妥珠单抗方案可以考虑。另一种新药,ado-trastuzumab emtansine因毒副作用较小可以作为这些老年患者的单药治疗但数据有限。 7.支持和姑息治疗 姑息治疗可提高癌症患者的生活和生存质量,一个理想的治疗团队应包括患者的初级保健医生、社会工作者、姑息治疗专家、肿瘤学专家。 总结,大于80岁乳腺癌患者的治疗应该结合预期寿命、治疗可能的获益、患者的治疗目标、治疗潜在的副作用以及对功能和生活质量的影响来综合考虑治疗方案。
孕妇为什么容易得甲状腺疾病? 妊娠状态下,甲状腺素需要量增加,机体的基础代谢率明显升高,甲状腺不得不加班工作、扩大产能,以满足母亲和胎儿的生理需求。甲状腺及其产生的甲状腺素水平发生变化,可能会发生甲状腺疾病。 另外怀孕和哺乳期对碘的需要量增加,此时如碘摄入不足或碘缺乏,易出现甲状腺疾病。其他引起甲状腺疾病的原因包括桥本甲状腺炎,这是一种自身免疫性甲状腺疾病,由免疫系统异常攻击和破坏甲状腺细胞造成。 孕妇得了甲状腺疾病有什么影响? 甲亢或甲减如果没有得到及时的诊断和治疗,都会对怀孕的女性及其后代造成严重的负面影响。甲状腺疾病增加胎儿早产、死产、胎儿生长发育障碍,以及发生胎盘早剥的危险。 妊娠期发现甲亢怎么办? 妊娠期甲状腺功能筛查在妊娠8周以前,最好在怀孕前筛查。 1.对于T4明显升高伴有TPOAb阳性,且TSH(促甲状腺激素)降低的,排除其他原因的(如妊娠甲亢综合征),考虑临床甲亢,根据怀孕的时间,选择合适的物治疗且需要每2~6周监测FT4和TSH,并调整用药。 2.而对于T4轻度升高,TSH降低,TPOAb阴性,可能为妊娠一过性甲亢,可以4周后复查,一般不需要抗甲状腺药物治疗。 甲状腺疾病会遗传给宝宝吗? 母亲有甲状腺疾病的话,其后代中有一半左右可能会在长大后得甲状腺疾病。因此,患有甲状腺疾病的母亲和她们的孩子都应该了解甲状腺疾病的症状和体征,定期检查甲状腺,这一点非常重要。
本文原载于《国际外科学杂志》2015年第2期 喉返神经(Recurrent?laryngeal?nerve,RLN)损伤?一直是甲状腺手术中最常见和严重的并发症之一。?公元2世纪Galen第一个发现并描述了RLN。公元?1?000年Abul?Kasim是有资料记载的第一位施行甲状?腺切除术的人,其提出术中不能切断RLN。此后甲状?腺手术由于其高病死率一直无重大的进展。19世纪?Kocher是甲状腺外科集大成者,其提出的精细手术使?甲状腺手术病死率下降到小于l%,囊内解剖也使?RLN的损伤率下降。1938年Lahey报道了3?000余?例甲状腺切除术,提出了术中解剖RLN“没有增加,?而是肯定降低了RLN损伤的数量。至今,术中解?剖显露已成为RLN保护的“金标准”。单侧RLN损?伤引起声音嘶哑、发声和吸气的缩短,双侧损伤可导?致呛水、呼吸困难,甚至危及生命的声门梗阻。这?些症状严重影响患者生活质量,也是甲状腺术后医疗?诉讼的主要原因。随着手术技巧的逐步提高,近年来?RLN损伤率逐年下降,暂时性RLN损伤率为3%一?14%,永久性的损伤率为1%一3%[3-4]。? 1 RLN损伤的原因? 1.1?RLN的解剖? RLN与甲状腺、甲状腺下动脉关系密切,本身存在分支,以及自身的变异均易造成神经的损伤。? 1.1.1?RLN与甲状腺下动脉解剖关系 RLN与甲状腺下动脉关系密切,但变异很大。有研究尸体解剖了?160条喉返神经发现:在左侧,86.25%的喉返神经位于?甲状腺下动脉后,7.5%的神经位于动脉前,2.5%的神?经穿行于动脉分支之间;在右侧,75%的神经位于动脉?前,10%的神经位于动脉后,5%的神经穿行于动脉分支之间。其余为不确定。神经位于血管深部较安?全,而位于动脉前及穿行于动脉分支之间均极易损伤。?左侧RLN行走于动脉后者居多,右侧RLN行走在动脉?前或分支问者居多。因此右侧神经更易损伤,这是由?于左右侧RLN的行走路线不同而造成的。由于甲状?腺下动脉与RLN解剖关系如此密切且复杂,因此分离?血管与神经时极易造成RLN的损伤。? 1.1.2?RLN的分支及分支 变异RLN上行至喉内?或在入喉处分为前后2支,偶为3支,这些分支与喉?功能有关,称为喉支。前支携带负责内收和外展声带?的喉内肌运动纤维。RLN存在分支变异,即喉返神经?在距环甲关节较远的地方,分为2支或2支以上,相伴或分开上行,并在不同部位人喉。RLN异常分支的?分叉处往往发生在与甲状腺下动脉交叉处。因此如?果从甲状腺下动脉处开始寻找识别RLN,则易损伤其?分支。研究发现这些异常分支的分叉点与喉的平均?距离为21.5?mm,因此在RLN入喉前最后2?cm是损?伤的高危部位,其原因除神经存在分支外,还包括:?RLN在那里被Zuckerkandl结节所覆盖;神经外侧的?血管筋膜层含有甲状腺下动脉的三级分支,与神经相勾绕伴行;内侧即为Berry’S韧带,这个部位的神经要?承受最大的潜在牵引力。? 1.1.3?喉不返神经? 喉不返神经是RLN罕见的解?剖畸形,极易在术中造成损伤。右侧的发病率在?0.3%~0.8%,左侧极为罕见,发病率在0.004%。?原因是由于右锁骨下动脉起始异常,因而右喉下神经?不经右锁骨下动脉折回而是从迷走神经直接发出。?在左侧喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或者?右位主动脉弓时发生,而动脉导管消失的胎儿是无法?存活的,所以左侧喉不返罕见。通过术前确认右头臂干缺如,就能明确锁骨下动脉存在起始异常,预先就?能认识到喉不返神经。对于CT扫描提示血管异常?(右锁骨下动脉变异)的患者要注意喉不返神经存在?的可能。但也有无任何血管畸形的喉不返神经被报道。术中发现识别喉不返神经一直是一个难点,术者需时时提高警惕。? 1.1.4?Zuckerkandl结节? 1902年,奥地利解剖学?家Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl结节这个概念,?这个特殊的解剖结构被定义为向后延伸的侧面裂片?组成的甲状腺组织。Pelizzo根据大小将其分为0—?3级:0级,无法辨认;1级,甲状腺叶外侧边缘增厚;?2级,小于1?am;3级,大于1?cm。并报道其发病率大?于50%。?Zuckerkandl结节使腺体侧面变大,使RLN看起来?像从侧面的裂隙进入了甲状腺实质。Zuckerkandl结节?的外科学意义可以概括为:甲状腺全切除术必须完整?解剖和切除Zuckerkandl结节;结节和RLN关系紧密,?一方面结节可作为寻找RLN的解剖标志,另一方面结?节增加了RLN损伤的危险性。认清结节与RLN之间?的解剖关系是保证甲状腺手术安全所必需。? 1.2喉返神经的脆弱性? RLN纤细,横径约为(1.93±0.35)mm,每根神经由3层的结缔组织包围,分别是神经内膜、神经束?膜和神经外膜,研究提示65.7%的RLN只有2~8层?薄的被膜,极易受损。牵拉、钳夹、缺血、切割、烧?灼、瘢痕粘连、血肿压迫都会导致其损伤,引起术后声?音嘶哑,可以是暂时性的,也可以是永久性的。牵拉?损伤是暂时性喉返神经损伤最常见的原因。? 1.3能量工具的使用? 近年来随着高科技的发展,越来越多的能量器械?被应用于甲状腺手术。高频电刀是最传统的电外科器械,已有80多年的历史。其原理是利用脉冲时间?极短的高频电流引发人体组织中的离子,在黏滞体液?中震荡产生的热能而进行工作的。其可以完成切割、?止血等操作。当电刀的工作电极与人体接触时,由于?接触的有效面积小,电极本身的高阻抗使高电流密度?在局部组织中通过,直接产生高热引起组织的分离和?凝固。其引起的热损伤也是公认最为严重的。高频电刀头的最高瞬间温度可达400℃。20世纪60年?代,双极电凝技术开始进入了手术室。在双极电凝?中,电流通过2个电极完成整个循环,从而对2个电极之间的组织产生热效应,达到止血和切割效果,但?其仍存在周围损伤的可能。超声刀1972年被引入外?科领域。目前在甲状腺外科领域应用越来越广泛。?超声刀的原理是通过主机产生55?000?Hz的谐波,传?导到刀刃振动发出相同频率的谐波,经高频超声震?荡,使所接触组织细胞内水汽化,蛋白氢键断裂,组织?被凝固后切开。超声刀引起的组织应力和摩擦所产?生的热,温度一般在低于80℃。获得的低温可以减?少组织的焦化和干燥,有限的热量使热损伤降低到了?最低程度。但随着使用的普及,越来越多的超声刀使?用不当引起的喉返神经热损伤被报道,如何减少此类?损伤也受到广泛关注。? 2 喉返神经损伤的预防? ? 熟悉喉返神经的解剖,术中显露神经,精细操作,?正确使用能量器械,合理应用神经监测都有助于预防?术中喉返神经的损伤。? 2.1术中喉返神经显露? 由于甲状腺结节摘除或腺体部分切除基本废止,?甲状腺术中常规显露喉返神经已经得到公认。Hermann等研究了15?513例甲状腺手术患者共计?26?323条喉返神经,永久性的RLN损伤率在神经暴?露组(41/10?458)与非暴露组(174/15?865)分别为?0.4%和1.1%(P≤0.001)。用大样本验证了喉返神?经显露可以减少术中的损伤率。?常用的寻找RLN的方法有3种:(1)传统的方?法,即在气管食管沟处寻找RLN,但这种方法效果较差,手术过程中对腺体的牵拉往往使RLN偏离气管?食管沟或气管食管沟在牵拉下消失。(2)从甲状腺?下极一气管一颈总动脉三角区疏松结缔组织内解剖?RLN,此处血管较少,被认为适于解剖。当然前文所?述血管与神经解剖存在大量变异性,使用这种方法需?谨慎细致,分离出神经主干,再向上解剖可发现RLN?所有分支,可避免损伤。(3)从环甲关节附近寻找?RLN,因为RLN的人喉处在环甲关节处是恒定不变?的,但存在RLN分支变异时,易损伤其分支。? 2.2喉返神经操作的精细化? 手术操作时应耐心细致,动作轻柔,保持术野清?晰,出血时切忌大块钳夹、结扎或者缝扎,缝扎止血?时,注意不要缝到神经的被膜,避免牵拉,钳夹神经,?避免导致神经水肿及影响神经周围的血液供应。同?时RLN的解剖要适度,处理甲状腺下动脉时,辨认下?动脉至腺体各分支的解剖走行,紧贴甲状腺分离结扎?甲状腺下动脉分支,而不是结扎血管的主干。游离?RLN自甲状腺下动脉至人喉处,不刻意解剖神经的分支,以免破坏神经的营养血管。理论上应保留覆盖在?RLN表面的一层筋膜,这样可以把血液供应的损伤降?到最低。精细解剖Zuckerkandl结节。外科医师必须?认真识别结节与RLN之间的关系,细致分离。?若RLN被转移的淋巴结或肿瘤组织所侵犯,可?用钝锐性相结合的方式分离神经,在可能的情况下,?尽可能保全RLN。?在寻找神经困难时,需警惕喉不返神经。除非RLN?已被识别,任何喉与血管之问横向的条索状结构(除甲?状腺中静脉)都应被重视,警惕喉不返神经的存在。 ? 2.3安全使用能量工具? 安全使用能量器械,需掌握各类能量器械的特?点,使用时的安全范围。高频电刀热损伤最严重。但?其使用灵活,迅速,适宜一些精细解剖。笔者的经验?认为刀头距离喉返神经不小于1?mm,持续作用时间?不大于3?s,功率不大于90?W。近年来Ligasure能量?平台被应用于手术,其是双极电凝加上了实时反馈技?术和智能主机技术,由于其工作频率和输出功率是按?人类工程学设计安全值,工作时电流只通过2个钳?间,只对其间钳夹的组织起作用,不会对周围的组织?造成损伤。这使得其更加安全、准确。超声刀可以凝?闭5?mm以下血管,以及断面直接切割,无需缝合。?且随着超声刀的革新,日益轻便,不仅适合甲状腺腔?镜手术,同样适用于开放手术的操作。因温度超过?63℃时,作用于组织时间≥3?s时,蛋白质就会变性。?目前认为3?mm以上距离是超声刀头的安全距离,持?续作用时间不大于3?s。 2.4喉返神经检测的使用? 术中神经监测(Intraoperative?nerve?monitoring,?IONM)在甲状腺术中使用率为20%~40%。IONM?是一项可以帮助识别RLN并判断其功能的技术,其?可以帮助判断RLN的线路,识别喉不返神经,监测?RLN的功能。视觉上完整的神经,由于钳夹、牵?拉、热损伤、缺血、压迫等原因也会引起损伤,IONM可?以指导术中的手术策略,对那些已有单侧神经损伤的?患者,应用IONM将对对侧手术作出指导意义。而对?于双侧损伤者,则可术中即行预防性气管切开。?IONM可提高RLN识别率;快速定位RLN,准确预测?解剖变异;降低RLN损伤率,确定损伤部位;保证功?能完整性,术中诊断RLN状态。但IONM是否有利?于预防RLN的损伤仍有争议。有研究认为非连续性?的IONM对于减少RLN损伤无显著帮助,将应用?IONM与单独可视化相比,RLN术后损伤率减少,但?并没有统计学意义。但在甲状腺恶性肿瘤、甲状腺再?次手术、胸骨后或巨大甲状腺肿、已有单侧声带麻痹,?对侧叶需行手术治疗者中,IONM有利于神经保护。对于术中发生意外RLN横断时,IONM可以?帮助寻找断端,有利于RLN一期吻合。IONM有助于发现喉不返神经,刺激迷走神经后潜伏期短于?3.5?ms,提示喉不返神经。 IONM有很高的阴性预测值92%一100%,即信号完整,则神经功能正常。而其阳性预测值则非?常差10%~70%。这是由于IONM存在一些潜在的?陷阱,如设备故障、设备安装不当、肌松药的不合理应?用等导致信号丢失。设备设置问题是假阳性IONM?结果的常见原因,为了防止这种情况的发生,标准的?设备设置和气管插管流程是必需的。? IONM仍需要大样本随机对照试验来进一步证实?其临床运用价值,目前已建立了标准化的四步程序,?学者们也在进一步完善其标准化使用规范。因此?IONM不可作为RLN识别和保护的唯一方法,但其确?实是辨认和保护RLN的重要辅助手段,尤其是高危?患者的手术[20|。笔者认为IONM在不断发展中有着?相当广阔的应用前景。? 综上所述,如何预防RLN损伤一直是甲状腺手?术中的难点。这与RLN本身复杂多变的解剖因素有?关,与其自身的脆弱性有关,同时也与术者对神经的?认识度,操作技巧有关。坚持术中解剖暴露神经,精?细化操作,准确应用各类能量器械,合理应用IONM,?一定会有助于减少术中的RLN损伤率。
1.复发转移低危患者。腋窝淋巴结无转移,且必须满足以下全部条件:原发肿瘤小于2cm,肿瘤组织学分级为1级,没有广泛肿瘤周围脉管侵犯,ER和PR阳性,HER2基因过度表达或扩增,年龄大于35岁。 2.复发转移中等危险患者。腋窝淋巴结无转移有以下情况者:原发肿瘤大于2cm,肿瘤组织学分级2-3级,有广泛肿瘤周围脉管侵犯,ER和PR阴性,HER2过度表达,年龄小于35岁;或腋窝有1-3枚淋巴结受累,但ER和PR阳性,HER2过度表达。 3.复发转移高度风险患者。腋窝淋巴结受累大于4枚,或腋窝淋巴结受累1-3枚,ER和PR阴性,HER2过度表达。
病因乳腺癌的病因尚未完全清楚,研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性,具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素,而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素,所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早(55岁);未婚,未育,晚育,未哺乳;患乳腺良性疾病未及时诊治;经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生;胸部接受过高剂量放射线的照射;长期服用外源性雌激素;绝经后肥胖;长期过量饮酒;以及携带与乳腺癌相关的突变基因。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌,只能说其患乳腺癌的风险比正常人高,中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。 临床表现1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带,使其缩短并失去弹性,牵拉相应部位的皮肤,出现“酒窝征”,即乳腺皮肤出现一个小凹陷,像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现“橘皮样改变”,即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷,就像橘子皮一样。乳腺癌晚期,癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节,即所谓“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳腺Paget’s病,表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,以致乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿大 医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。 检查首先需进行体检,检查双侧乳腺;还需结合影像学检查,包括乳腺X线摄影(乳腺钼靶照相)、彩超,必要时也可进行乳腺磁共振检查(MRI)。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法,可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌,通常用于40岁以上的妇女,此年龄段妇女乳腺对射线不敏感,受到的放射损伤有限,且乳腺密度相对较低,乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤,对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振(MBI)检查可以发现多灶、多中心的小病灶,也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学和组织病理学诊断,可用穿刺的方法,也可用外科手术的方法,一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液,还需对乳头溢液进行检查,如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。 诊断乳腺位于人体表面,照理诊断并不困难,但就目前我国医院统计的资料来看,早期病例仍占少数,哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢? 1.女性朋友对医学科普知识了解不够,对乳腺癌的临床特点尚不认识,日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。 2.早期乳腺癌大多是无痛性肿物,身体可以无任何不适,既不影响生活,也不影响工作。 3.少数妇女受陈旧观念的束缚,思想守旧,羞于查体,不愿意去医院检查乳腺。 4.图一时的省事,方便,听信了个别人的无稽之谈,或过于迷信某个仪器的诊断,放松了警惕,不再进一步检查。 5.有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响,患了恐癌症,害怕自己患乳腺癌而不敢去医院检查,且不知身陷误区,患不患乳腺癌不取决于去不去医院。去看医生可以排除乳腺癌,解除心理压力,一旦确诊为乳腺癌,也是早期发现,能及时治疗。 6.生活节奏快,工作繁忙,一个个新问题的出现,忙于应对,顾不上自己的身体健康,即使有不适,也没时间去医院,随便对付一下。以上这些错误做法造成不少乳腺癌患者延误了早诊的时机。 预防乳腺癌的病因尚不完全清楚,所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析,乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面: 1.建立良好的生活方式,调整好生活节奏,保持心情舒畅。 2.坚持体育锻炼,积极参加社交活动,避免和减少精神、心理紧张因素,保持心态平和。 3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡,提倡母乳喂养;儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食;青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白,加强身体锻炼;绝经后控制总热量的摄入,避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯,少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。 4.积极治疗乳腺疾病。 5.不乱用外源性雌激素。 6.不长期过量饮酒。
钼靶筛查确实存在了不少缺点,并且不适用于腺体致密的年轻女性,因而在发展中国家并没有被广泛使用。那么作为一种伤害更少,花费更少,更加方便且适用人群更广的筛查手段,乳腺癌超声筛查的表现又如何呢? 为此,在美国放射学会影像网 6666 号临床试验研究中,来自美国麻吉妇女医院的 Berg 医学博士开展了一项前瞻性国际性多中心研究,探究超声与钼靶检查对乳腺癌早期筛查价值。结果发表在近期的 The?Journal?of?the?National?Cancer?Institute 上。 该研究招募了自 2004 年 4 月至 2006 年 2 月间,来自 18 个国家和地区的共 2725 名女性志愿者。所有志愿者均无临床症状,且至少具有一项乳腺癌风险因素,此外,她们将接受连续 3 年的乳腺超声与钼靶筛查。结果评估依据美国乳腺影像报告数据系统 (BI-RADS),最终来自 2662 名女性(中位年龄为 55 岁,范围为 25~91 岁)的 7473 个配对筛查结果纳入研究分析。如筛查表明乳腺癌可疑则行活检确诊,或至少临床随访一年无癌发现。 随访结束后,111 名女性最终确诊为乳腺癌患者,其中 110 例经超声或钼靶检查诊断为乳腺癌,89(80.2%) 例为侵袭性癌,肿瘤直径中位值为 12 mm(范围为 1 至 55 mm)。 结果发现超声与钼靶检查,全部肿瘤阳性率相同(52.3%:?53.2%)。同时在第 1、2、3 年筛查中,乳腺超声检出率为别为千分之 9、7.1、7.1,与钼靶筛查结果无显著差异。 虽然两者肿瘤总体筛出率并无差异,但研究发现超声检查对侵袭性乳腺癌筛查敏感性更高,89 例侵袭性肿瘤中 41 例(69.5%)由钼靶筛出,53 例(91.4%)由超声筛出且超声对筛查淋巴结阴性的乳腺癌敏感性更高。而对导管内原位癌筛查,钼靶检查的筛出率则高于超声检查(82%:23%)。 鉴于钼靶检查不适用于乳腺致密的年轻女性,研究者进一步对比分析。结果发现,在不同年龄与乳腺密度人群,超声与钼靶乳腺癌筛出率无显著差别。 虽然差异并无统计学意义,但研究者仍发现在超声检查中,乳腺癌筛出率存在随乳腺密度增加而升高的趋势:乳腺密度为 26%-40% 的乳腺癌超声阳性率为 17.6%(3/17),而密度大于 80% 的乳腺癌超声筛查率为 37.5%(6/16)。对于侵袭性乳腺癌,这种增加趋势则显著存在:乳腺密度 26% 至 40% 的乳腺癌中有 20%(2/10)仅能通过超声筛出,而对密度大于 80% 的乳腺癌,超声筛出的比例达到 50%(6/12)。 之前的综述文章提到,美国每年有近半接受乳腺钼靶筛查的女性在?10? 年内会出现假阳性结果,导致患者不必要的焦虑、活检和额外花费。在该研究中,全部 3 年随访结束后,23.2%(591/2552)的接受钼靶筛查的女性被至少召回一次,其诊断特异性为 90.5%。而对接受乳腺超声筛查的女性,31.7%(810/2552)的女性被再次召回接受检查,诊断特异性为 86.3%。表明与钼靶相比,乳腺超声在乳腺癌筛查时假阳性率明显更高。 总之,该研究表明乳腺超声检查与钼靶相比,对全部乳腺癌的筛出率相似,且对于乳腺致密的年轻女性,乳腺超声筛查价值更高。钼靶对导管内原位癌筛查价值更高,而对淋巴结阴性的浸润性乳腺癌超声筛查则更为敏感,但研究也发现超声筛查存在假阳性率更高的弊端,这无疑又将造成患者不必要的焦虑与活检。 权衡利弊,鉴于乳腺超声便捷,低价和伤害少的优势,译者以为在发展中国家推广乳腺癌超声筛查,是替代钼靶筛查的一种有效方法,这对于年轻女性来说价值尤大。
乳腺炎是女性常见的疾病,根据病因的不同可以分为急性化脓性乳腺炎、乳晕旁瘘管、浆细胞性乳腺炎等,在此以最常见的急性化脓性乳腺炎做陈述。急性化脓性乳腺炎常发生于哺乳期,特别是初产妇产后1~2个月内,故又叫急性哺乳期或产褥期化脓性乳腺炎。初产妇急性乳腺炎的发病率高达2%~4%,比经产妇乳腺炎多1倍。乳汁淤积伴发细菌感染而发病,呈急性炎症表现,红肿热痛,寒战高热,早期可以手法排乳,中药治疗,化脓以后则需要切开引流。发病后不仅产妇本人痛苦异常,而且不能继续哺乳,影响婴儿的健康,所以要从妊娠后期开始预防,做好产褥期保健,急性乳腺炎是可以预防的。 就诊科室 乳腺外科 多发群体 初产妇产后1~2个月内 病因 乳汁淤积是细菌感染的前奏和基础。乳汁过多,排乳不畅,乳汁可淤积成块。淤积的乳汁是细菌最好的培养基。乳汁淤积多由哺乳经验不足或方法不当所致,致病菌多为金黄色葡萄球菌,少数为溶血性链球菌,通过乳头皮肤破损或输乳管侵入乳腺实质,大量繁殖破坏乳腺组织,形成多房性脓肿。乳头发育不良、乳头凹陷、乳头内翻或分裂时,乳腺导管排乳不通畅造成淤积。哺乳时间过长,小儿“含乳而睡”,致使乳头表面糜烂或小儿咬破乳头,细菌由破口而入;或因感冒、咽炎、细菌经血行到淤积的乳汁内大量繁殖而化脓。 产后体质虚弱免疫力下降,包裹太严,出汗较多,清洗不够,乳房局部潮湿,也为细菌的生长繁殖提供了温床。哺乳期乳房受挤压、撞击等外伤也容易诱发乳腺炎。 临床表现 急性乳腺炎的临床表现,可以分为三期或三个阶段。 一期,瘀奶肿块期或红肿期。主要表现是乳房的某一部分,通常是外上或内上象限突发肿硬胀痛,边界不清,多有明显的压痛。此期乳房内部的炎症呈蜂窝织炎阶段,尚未形成脓肿。乳房皮肤的颜色正常或微红、或微热。突然高热寒战、疼痛肿胀、局部鲜红,很快化脓破溃,多伴有胸闷头痛,食欲不振等。若有乳头皲裂,哺乳时会感觉乳头像针扎一样疼痛,乳头表面可见一两个小脓点或很小的裂口。 二期,脓肿形成期。蜂窝织炎阶段未能及时消散,炎症继续发展,组织坏死,脓肿形成在所难免。肿块逐渐增大变硬,疼痛加重,多为搏动性跳痛,甚至持续性剧烈疼痛,乳房局部皮肤发红、灼热。全身壮热不退,口渴思饮,恶心厌食,同侧腋窝淋巴结肿大等。红肿热痛2~3天后,肿块中央渐渐变软,有波动感,中心红肿发亮,皮肤变薄,周边皮肤大片鲜红。穿刺会有脓液吸出。此期脓肿已成,保守治愈的时机已过。 三期,脓肿溃后期。脓肿成熟时可自行破溃,或手术切开排脓。如果引流通畅,则局部肿消痛减,体温正常,经过换药,大约一个月内创口逐渐愈合。如果溃后脓出不畅,肿势不消,疼痛不减,身热不退,那就是引流不畅,经久不愈转成慢性乳腺炎,也会形成乳瘘,即有乳汁伴脓液混合流出。 检查 急性乳腺炎,一般临床的望、触即可做出诊断。最常用的化验就是血象,白细胞或中性粒细胞升高,彩超检查可判断脓腔位置与大小。穿刺或切开时取少量脓液做细菌培养加药敏试验,为应用抗生素提供指导。 诊断 急性化脓性乳腺炎的诊断比较容易,根据乳房红肿热痛,体温高达39℃~40℃,血象白细胞数升高,即可做出诊断。如果脓肿位置较深,脓腔位于腺体后间隙,皮肤红肿往往不明显,此时需要穿刺抽出脓液,才能证实。如果治疗不当,脓肿形成缓慢,局部肿块不消,皮肤红肿和全身症状不明显,形成慢性炎症,则需要与其他疾病鉴别。 治疗 急性乳腺炎治疗要尽早。早期乳腺炎以淤奶炎症为主,尚未成脓,可用超短波理疗,配合中医治疗效果更好。采用清热解毒、疏肝通乳的中药配合手法排乳多在一周内消散,常用瓜蒌、公英、漏芦、山甲、贝母、鹿角霜等,低热用柴胡,高热加生石膏,便秘加牛蒡子,奶多加生麦芽以减少乳汁分泌。因产后体虚,禁忌苦寒过重,不宜用地丁、连翘、大黄之属。服药期间可以继续哺乳或单用健侧喂奶。如果高热可以配合输液,青霉素、头孢类抗生素即可。注意不宜过早使用大量抗生素,过量或过久的使用抗生素与中药苦寒过重的结果一样,就是肿块难消,容易转成慢性。在使用抗生素期间,建议不要哺乳。 急性乳腺炎到了脓肿形成阶段,就需要及时切开引流。切口的大小和位置以保证出脓通畅为原则。因为乳房脓肿常为多房性,需用手指分开多个脓腔的结缔组织间隔,引流才能通畅。乳房深部的脓肿,以高热、寒战为主症,局部红肿不明显,更无波动感,可先做穿刺抽脓试验,证实有脓后再行切开。乳房脓肿最好不要等待自行破溃,因为脓腔常为多发或此起彼伏,自溃的破口不能彻底引流。一般来说化脓性乳腺炎只要脓液出净,发热自退,以后就进入伤口愈合期,隔日换药,伤口多在一月内愈合。 预防 急性化脓性乳腺炎是可以预防的,也是应当预防的,这是产褥期妇女保健工作不可或缺的一部分。了解急性乳腺炎的病因,预防也就不困难了。关键就是两条:防止乳汁淤积,保持乳房局部的清洁和产妇的身心健康。在怀孕最后两个月,就要做好哺乳的准备。首先要保持两侧乳房的清洁,经常用清水或3%的硼酸水清洗乳头。注意不要用香皂类清洁用品去清洗乳房,因为女性在怀孕期间,乳房上的皮脂腺以及大汗腺的分泌物会增加,这些物质可使皮肤表面酸化从而起到保护作用。如果经常用香皂等洗去保护层,甚至洗去了保护乳房皮肤润滑的油脂,就很容易使乳房表面形成破损、皲裂,病菌易于由此侵入导致感染。 争取产后30分钟内开始喂奶,俗称开奶,及早的婴儿吸吮会刺激泌乳,不仅可增加泌乳量,而且促进排乳通畅,防止淤乳,这对预防乳腺炎十分重要。 如果乳头有先天性畸形,比如乳头凹陷、分裂等,在妊娠早中期就要想办法进行纠正。经常用手牵拉乳头,或用吸乳器或负压拔罐器吸出乳头,每天1~2次。睡觉的姿势以仰卧最好,以免侧身挤压乳房。选择合适的胸罩以不使乳房有压迫感为宜,平时活动时也要避免外力碰撞乳房。 在哺乳期,做好以下四方面的预防工作,对于防治急性乳腺炎尤为重要。 一是要因人而异,按需进补。有些产妇在开奶时不顺利,家人急忙炖鱼汤、猪蹄汤给产妇补身体。其实这种做法并不一定合适。首先是要分清奶少的原因是什么?究竟是奶汁分泌量少,还是奶汁淤积乳管不通造成的?即辨清是属于真性乳少,还是假性乳少。因为很多情况是乳汁已经在不断分泌,在乳房内越积越多,但是由于乳腺管尚未通畅,不能顺利排出来,给人的表现是“奶不多”,也就是假性乳少,这个时候进补下奶的食物只能起到反作用,极易导致急性乳腺炎的发生。 二是要保持乳房清洁。哺乳期可以用纱布蘸温水进行清洗后再哺乳,哺乳结束后,要用温清水将乳房和乳头擦拭干净。切忌使用香皂和酒精之类的化学用品来擦洗乳头,否则会使乳头局部防御能力下降,乳头干裂导致细菌感染。 三是正确哺乳。提倡定时哺乳,每隔2~3小时为宜。两个乳房交替喂乳,机会最好均等,以防哺乳后两侧乳房不对称。排空乳房,不要积奶。当一侧乳房即可喂饱婴儿时要将另外一侧的乳房用吸奶器吸空,不要吝惜,因为奶是“越吃越有”,当然奶水不足时也可以放入冰箱保存。喂奶后不要让婴儿口含乳头睡觉,婴儿唾液中含有消化酶,会使乳汁形成乳酪样物,堵塞乳管口,造成排乳不畅乃至淤积。哺乳姿势要正确,最好采用坐位,少用卧姿。喂奶后应将婴儿直立抱起,让他的头靠在母亲的肩部,轻轻地拍背,这样能够让婴儿把吃奶时吸入的空气通过打嗝的方式排出,防止吐奶。哺乳后佩戴合适的胸罩,既能托起乳房,保持乳房内部血液循环畅通,也有利于矫正乳房下垂。 四是开奶按摩。剖腹产的产妇经常下奶缓慢,初期奶水不足,需要及时开奶按摩。手法排奶时间每次应以20~30分钟为宜,单次时间不要过长。如果一次排奶不通,单纯增加按摩时间,只能增加局部水肿的概率。按摩的正确手法是先涂上石蜡油或开塞露润滑皮肤,手指从乳房四周外缘滑向乳晕,数次后再上下提拉乳头,造成乳晕下局部负压,这样就达到类似婴儿吸吮的作用。除了按摩手法的刺激外,按摩结束后可让孩子吸吮,增加排乳反射,这样经过按摩加吸吮双重作用,效果会更好,可以减少急性乳腺炎的发生。 五是要保持环境清净,情绪稳定,避免发怒生气。产妇居室温度、湿度都要合适,一般以22℃~24℃为宜,室内空气要新鲜。有人以为产妇怕风,容易出汗,着凉感冒。所以把门窗关得严严实实,室内空气污浊,这样对产妇和婴儿都不利。另外,饮食适当,大便通畅,情绪安定对产妇都很重要。中医认为,急性乳腺炎是肝郁气滞、胃火雍盛所致。