广州中医药大学第三附属医院骨关节科科普号

对于老年群体来说，膝骨关节炎与骨质疏松这两个病种，相信大家都并不陌生。但两者之间的关系，老人可能却不甚了解。膝骨关节炎与骨质疏松其实是对“难兄难弟”，这两种病不但常合并出现，而且骨质疏松的加重，又会加速骨关节的变形，造成恶性循环。广州中医药大学第三附属医院关节科副主任魏秋实博士带您了解这对难兄难弟。两者皆是对方的危险因素据多年临床观察以及文献的报道，发现膝骨关节炎患者多合并有骨质疏松，且骨质疏松可能是加重膝骨关节炎畸形退变的危险因素。再者，膝骨关节炎患者由于关节疼痛活动受限，也容易引起废用性骨质疏松，造成恶性循环。魏秋实博士建议，当老人确诊膝骨关节炎后，应当警惕是否同时合并有骨质疏松。若合并有骨质疏松，应及时进行抗骨质疏松治疗，这可以有效防止膝关节內翻畸形的发生，延缓关节炎的进展。即使未合并骨质疏松，在膝骨关节炎早期，使用维生素D联合钙剂以及补肾强骨中药治疗也可有效提升全身骨量，预防膝关节畸形退变的发生。膝骨关节炎可分阶段治疗广州中医药大学第三附属医院关节科副主任、副主任医师魏秋实表示，老人一旦确诊膝骨关节炎，就需要根据下列的阶梯治疗方案，接受规范化治疗。 膝骨关节炎的阶梯治疗基础治疗 通常初次就诊的患者往往处于膝骨关节炎的初期与早期，此时应先了解自身膝骨关节炎的病理进程，充分认识疾病有助消除恐慌与焦虑。肥胖患者应减轻体重，以减少关节负荷。并养成良好的生活方式，避免频繁爬山、上下楼梯、下蹲、久坐久立、跪位等对膝关节不利的体位姿势。配合加强股四头肌力的训练，可增强膝关节稳定性。1.坐位伸膝：坐位，缓慢抬起小腿，直至膝关节伸直，大腿肌肉紧绷，每次维持5秒，每组30次，每天3组。熟练后可在小腿绑5公斤沙袋；2.靠墙静蹲，下蹲至大腿与地面成钝角，小腿与地面垂直，双膝不要内扣，每次量力而行，直至大腿肌肉发酸发抖为止，此为进阶训练。药物治疗 若在基础治疗的基础上，您的疼痛没有明显缓解此时可加用药物治疗，常用的药物主要有非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、关节腔内注射药物、软骨保护类药物等等。 修复与重建治疗 即手术治疗，适用于中晚期的患者，应在专科医生的评估下选择合适的手术方式。值得一提的是，基础治疗贯穿于整个治疗过程始终。患者早期认识疾病，养成良好的生活习惯，掌握正确的锻炼方案，将有效的避免的关节炎的进展，提高保守治疗的成功率。抗骨质疏松应药食同补魏秋实指出，骨质疏松分为原发性和继发性两大类。前者包括绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松、特发性骨质疏松；后者是指继发于某些影响骨代谢的疾病或药物的骨质疏松。可见，绝经后女性和老年男性是骨质疏松的高发人群。特别是处于绝经期，或年龄大于50岁，且近期出现了腰背部疼痛或全身骨痛者，不妨去医院进行骨密度检查，者是诊断骨质疏松症的“金标准”。魏秋实建议，骨质疏松患者应积极进行药物干预，改善生活方式，提高全身骨量，避免骨质疏松性骨折的发生。例如，多摄入富含钙的食物，如牛奶、豆制品，戒烟限酒；接受充足日照，适量增加户外活动，促进维生素D的合成；规律运动，如慢跑、太极拳，适量的负重运动与抗组运动有助于骨质的生成；在医生的指导补充维生素D与钙剂、服用补肾强骨的中药，以及选用抗骨质疏松药物，皆可有效延缓骨质的流失。

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。患者故事那么，股骨颈骨折应如何治疗，是不是一定要做髋关节置换手术呢？在回答这个问题之前，我们先来看一则相关的患者故事。2020年7月24 - 诊断为股骨颈骨折广州中医药大学第三附属医院关节二病区，故事的主人公出现了。41岁的蓝某某因外伤致右髋部疼痛伴活动受限1天前来我院就诊，此患者6年前曾因外伤致右股骨中段骨折，于外院行股骨骨折髓内钉内固定术，术后一年因再次外伤骨折，行钢板螺钉内固定+髂骨取骨植骨术，术后五年内固定装置仍未取出。此次股骨颈骨折外院建议行人工髋关节置换术，但由于患者经济条件一般并且考虑髋关节假体使用寿命问题，日后可能需要行翻修手术，于是患者慕名而来找到我科副主任魏秋实博士，希望能给予其他治疗方式。考虑到患者个人意愿及年龄等因素，给出了两种治疗方案：1 右侧全髋关节置换术；2 股骨颈骨折闭合复位异体腓骨支撑+空心钉内固定术。如果选择关节置换手术，患者术后疗效确切，可以尽快下地行走；如果选择第二种手术方式，则需要卧床三个月，而且术后可能继发股骨头坏死及骨折不愈合。插播：病友小知识看到这里，大家心中可能有许多问题，那就让我们来回答一下吧！股骨颈骨折应如何治疗，是不是一定要做髋关节置换手术呢？股骨颈骨折并非都要做髋关节置换手术，需视情况而定：1 非手术治疗无错位型骨折的治疗：一般采用患肢牵引4～6周的传统疗法。因早期有错位的可能，因而近来趋于早期内固定疗法。2 手术治疗2.1 股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术，主要是用移位不明显，或患者不愿行人工关节置换术者。其优点是患者创伤小，手术过程快。缺点是术后可能会出现骨折不愈合，远期可能出现股骨头坏死。2.2 人工股骨头置换术，主要适用于股骨头骨折不愈合或股骨头缺血性坏死者。其优点是可早期使用患肢，不存在骨折不愈合的问题；其缺点是并发症多，如感染、松动、下沉或穿入骨盆等。而且时间越长，并发症越多，一般不适于青壮年患者。髋关节置换术和闭合复位内固定术应该怎么选择？本案例中患者比较年轻（41岁），因人工假体存在一定使用寿命，若进行全髋关节置换术可能日后需要进行翻修手术。闭合复位内固定术术后疗效不确定，可能会出现骨折不愈合，远期可能会出现股骨头坏死的可能。股骨颈骨折术后都有哪些问题？股骨颈骨折手术后一般要闯三关：第一关是术后感染关，这一关多数患者能闯过，一般是10天左右；第二关是愈合关，股骨颈部位血运差，困此愈合起来较为缓慢，一般需要3个月至1年左右，年龄越大愈合越难，不愈合率大约可以达到30%左右；第三关是股骨头坏死关，这一关往往容易被忽视。临床常见的情况是：股骨颈骨折手术后复位、内固定、愈合都很顺利，医生患者都很满意，于是不作保护、随意活动，最终造成股骨头坏死，留下终身遗憾。2020年7月28日 - 患者决定采取闭合复位，异体腓骨支撑，螺钉内固定术魏秋实主任认为，骨折为GARDEN IV型，股骨头坏死风险极高，手术一方面要固定骨折，另一方面要预防股骨头坏死后出现塌陷，向患者及家属沟通后，蓝某某及家属经过认真考虑，接受魏主任的治疗方案，决定进行“股骨颈骨折闭合复位异体腓骨支撑+空心钉内固定+股骨骨折内固定装置拆除术”。2020年7月29日 - 顺利完成手术手术按期进行，签署了一系列同意书后，患者被推进了手术室，魏主任顺利完成了手术。病例意义 - 为中青年患者治疗提供了新选择这是我院首例完成的股骨颈骨折闭合复位异体腓骨支撑+空心钉内固定术，此种术式可以极大降低患者日后股骨头坏死的可能，并且坏死后可以对股骨头起到一定的支撑作用，不至于股骨头快速塌陷，而且对患者的经济压力会低于全髋关节置换术。日后对于中青年患者的股骨颈骨折治疗方案就多了一种选择。温馨小贴士 - 做好日常防护,远离股骨颈骨折股骨颈骨折号称老年人的最后一次骨折，大家日常生活中要注意安全，尤其是防跌倒，老年人骨质疏松，骨质强度下降，股骨颈就会变脆弱，老年人髋部周围肌肉萎缩，不能很好的保护股骨颈，以至于稍微的扭转或者跌倒就会发生骨折。对于中青年股骨颈骨折的患者因为其年纪较小，若进行髋关节置换术人工假体使用时间有限，日后需进行翻修手术，闭合复位又可能出现不愈合及股骨头坏死的可能。所以股骨颈骨折对于无论中青年还是老年人都比较棘手。所日日常防护还是十分重要的。魏秋实博士简介魏秋实，副主任中医师，医学博士，骨科博士后，博士研究生导师。现任广州中医药大学第三附属医院关节科副主任，广州中医药大学骨伤科研究所办公室副主任，广东省杰出青年医学人才，师从著名保髋专家何伟教授，致力于股骨头坏死、膝骨关节炎、骨质疏松症等骨与关节疾病的临床与基础研究，尤其在股骨头坏死保髋治疗上有较丰富的临床经验与研究基础。

顾名思义，骨头里面有水，就是骨髓水肿，骨科疾病四大因素即创伤、炎症、肿瘤、畸形均可导致骨髓水肿，但是股骨头里面的水肿我们主要谈两个病，即股骨头坏死和骨髓水肿综合征。如何鉴别二者，我们需要一张T1加权相（膀胱可是黑色的哦！！！）的核磁共振（MRI），股骨头坏死患者可见白色的股骨头坏死内有一条蜿蜒状、带状、不规则的黑线，而骨髓水肿综合征患者的股骨头内确看不到这条黑线。同时，二者的脂肪抑制相均可见黑色的股骨头内有成片的白水！当股骨头坏死患者出现疼痛时，作为医生，一定会把疼痛与股骨头塌陷、骨髓水肿、软骨下骨折联系起来，因此，需要进行影像学检查，如X线片、CT、核磁共振MRI，X线片观察股骨头有无塌陷，CT观察股骨头内有无软骨下骨折，MRI观察股骨头内有无骨髓水肿。这个时候，我们会发现，如果股骨头坏死患者不痛，CT可见股骨头内无软骨下骨折，MRI可见股骨头内无骨髓水肿，如果疼痛，则CT可见股骨头内软骨下骨折，MRI可见股骨头内骨髓水肿。需要详细的了解股骨头内病理变化后，才可以选择最适合患者当前状态的治疗方法。当确诊为骨髓水肿综合征时，可以用中医的“瘀证”来解释，水淤积在封闭的股骨头内，要化瘀方可治愈，所以，临床上可采用活血化瘀通络类的治疗方式，比如冲击波、中药等，疗效确切，大可不必采用手术解决！

这是一个非常现实的问题，因为疼痛是患者就诊的主要原因。如果我们问患者：不痛，你会来医院看病吗？100%的患者都回答：不痛我来干什么！！！冲击波是近年来兴起的治疗方式，最早用于泌尿系统结石的治疗，其原理为将大块的结石用冲击波能量击碎成小块，然后通过尿道排出体外。治疗股骨头坏死的原理也是如此，前面讲过坏死骨（可以看作是大结石），它不能排出体外（股骨头是封闭的），它只能靠人体的自我修复能力（将坏死骨吸收掉），但是大块的坏死骨在一定时期内难以吸收完，所以用冲击波将其击碎成小块，同时伴有股骨头内出血，会加快吸收，从而使坏死骨修复进程加快。然而，我们在第一章提到，股骨头坏死实质上就是骨小梁（大楼）、骨陷窝（房子）与骨细胞（人）之间的关系，把坏死的骨小梁打碎（大楼都是裂痕），请问大家，这样的股骨头能受力吗？答案是肯定的：就像骨折后不能走路一样，肯定会很痛。所以，打完冲击波之后，是不能走路的，只能扶双拐，把打冲击波的腿抬起来。一方面可以让股骨头内的坏死骨在稳定的环境中被吸收后再成骨，避免塌陷；另一方面患者也不会疼痛，不会影响心情。总结：冲击波是治疗股骨头坏死的有效方法之一，治疗后出现疼痛，说明你没有扶拐保护。如果不扶拐保护，治疗方法就变成了导致塌陷的帮凶。切记！！！

疼痛往往是患者就诊的主要原因，如果患者不痛，一定不会来医院看病。股骨头坏死患者也不例外。然而，在临床中，当一侧出现疼痛，经过系列检查之后，诊断竟然是“双侧股骨头坏死”，那么，另一侧为什么从来没痛过呢？带着这样的问题，我们一起来梳理一下股骨头坏死的疑难之处。可以用一句话来解释“不塌不痛，一塌必痛；疼痛未塌，必有骨折”。正所谓，如果股骨头坏死出现疼痛，说明股骨头已经发生了塌陷，此时双髋关节正位和蛙位X线片有明确表现；如果正位和蛙位X线片股骨头没有塌陷，拍双髋CT可见股骨头内有骨折线，拍双髋MR可见股骨头内有水肿。总结：股骨头坏死尽早诊断，尽早治疗。如果有长期饮酒，因不同疾病而应用激素，有髋部外伤者，应高度重视，定期筛查双髋MR，如果在没有出现疼痛前治疗，效果最好。一旦出现疼痛，无论程度如何，一定不要拖延病情，不然等待你的只有一条路（换髋）。微博说骨创作团队：魏秋实，杨帆，杨鹏，陈哓俊，庞凤祥，颜新昊，卢錦东，指导：何伟 教授。

说实在的，这个问题纠结了许多患者，可能还有一些医生，包括骨质疏松症患者在内，导致围绝经期妇女、老年女性和男性没有及时的补充钙剂和维生素D，后果当然很严重。原因在于，少部分医生和患者对骨质疏松症的用药原则始终停留在表面阶段。借着我管的股骨头坏死患者提出的问题，来详细而简单的说一下补钙与结石的关系。科学补钙不会引起结石，如果体内不缺钙，补充了可能会腹泻；如果体内钙不足，一定要补充，同时多晒太阳，提高体内维生素D的水平，补充的钙才能被吸收，如果没有条件嗮太阳，就要补充单纯的维生素D，否则钙不能被合理吸收，有出现结石的风险。因此，钙剂与维生素D是相互合作的关系。当然，我再给患者开钙剂的时候，一定会叮嘱患者多晒太阳，并根据血液骨标志物检查，酌情给予维生素D补充。一定有人会问，骨化三醇不就是维生素D吗？你回答的非常正确，骨化三醇是活性维生素D，它的作用不是提高血中维生素D的水平，而是通过增加肌肉力量来预防跌倒。因此，骨化三醇与钙剂同时应用，并不能促进钙剂吸收。当然，骨化三醇的作用也不能忽视，骨质疏松症患者跌倒后出现股骨粗隆间骨折、脊柱压缩性骨折多数是因为肌肉力量下降所致，针对增强肌力的治疗不可忽视。总结：①科学补钙不会出现结石，必须多晒太阳或配合补充单纯维生素D，补充的钙才能更好地吸收。②骨化三醇是活性维生素D，不能促进钙剂吸收，但其增强肌力，预防跌倒效果更佳。

2016年12月12日，是一个令我记忆犹新的日子，广州中医药大学第一附属医院三骨科保髋区开科，那天我值班，收住院18个患者，其中15个股骨头坏死患者，截至今天，18个月内共有398位来自全国各地的股骨头坏死患者在保髋区接受治疗，首先感谢各位病友，你们的临床资料给我提供了宝贵的知识库，使我在1年多的时间里总结出以下临床研究论文：《基于X线片建立股骨头坏死新分型体系的临床意义》、《股骨头坏死中医证型与疼痛部位分布特点的相关性研究》、《Extracorporeal shockwave therapy regulates serum OPG/RANKL ratio in patients with femoral head necrosis》等，有了你们，才使得我对股骨头坏死的研究思路不断提高。回到主题，股骨头坏死的分期，患者需要关注吗？答案一定是不需要。因为股骨头坏死的分期有以下这些：Marcus分期(1973年、Sugioka分期(1976年)、Ficat和Alert分期(1980年)、修正Ficat分期(1985年)、Ohzono分型(1991年)、国际骨循环学会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)分期(1992年)、Steinberg分期(1995年)、日本骨坏死研究会(Japan research institute, JIC)分型(2001年)、Pennsylvania大学分期(2002年)、蛙式侧位分型(2009年)、中日友好医院(China-Japan Friendship Hospital, CJFH)分型(2012年)、中国分期(2015年)......谁脑子好用，逻辑关系强，都可以提出自己的见解，所以以后可能还会有许多.....我看了都记不住，更何况......，因此，大家别关注这些了...对于我，我只能从迷途中走出来，自己找研究出路，我只需要理解何伟教授的“围塌陷期”就足够了，《基于X线片建立股骨头坏死新分型体系的临床意义》就是我在何伟教授围塌陷期基础上总结出的分型体系，该体系初步实现了对股骨头坏死的阶梯性治疗，划清了非手术保髋治疗、微创支撑手术保髋治疗、切开关节充分植骨的保髋手术之间的适应证，保髋治疗的康复时间也有相应的缩短。总结：①围塌陷期包括没塌陷的股骨头和刚塌陷的股骨头，出现疼痛，立即就诊，因为疼痛=塌陷，不管股骨头看起来有多圆，只要疼痛，都视为塌陷。②出现疼痛，立即就诊，根据股骨头坏死分型，可精确选择治疗方法，节省时间，缩短诊治时间。

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症也是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加，早期症状为全身骨痛，后期症状为驼背、身材变矮等。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。总结: 骨质疏松症应早诊早治，女性在绝经后应定期检查骨密度和骨转换标志物，及时补充钙剂和维生素D，多晒太阳，保持一定时间的户外运动。当然，如果确诊为骨质疏松症，要及时应用抑制骨吸收，或促进骨形成药物治疗。

第十一届中国骨科医师年会（CAOS2018）于2018年5月10日至13日在杭州国际博览中心举行，骨循环与骨坏死分会在11日进行了一整天的学术交流与探讨，何伟教授受邀作了“股骨头坏死保髋—执简驭繁”的学术报告，指出了目前国内外对股骨头坏死研究过于繁琐，难以指导临床治疗，只有正确认识股骨头坏死的塌陷规律，保髋治疗适应证才能越来越清晰。魏秋实博士受邀作了“基于X线片建立股骨头坏死新分型体系的临床意义”，该体系以导致塌陷的力学因素为背景，建立了股骨头坏死围塌陷期理论指导下的分型体系，帮助医生针对不同分期与分型的患者采取合理且有效的治疗，初步界定了非手术保髋、手术保髋、人工关节置换的适应证，使之更好的为临床服务。会场上充分交流了我们的学术观点，希望我们的方法可以广泛普及，造福社会。总结：根据股骨头坏死硬化带在影像学上的表现形式建立正位和蛙式侧位分型，充分考虑股骨头外侧柱和前外侧柱的坏死累及情况，更能反映疾病的本质，为临床诊断、治疗和预后判断提供参考。

这是一个大家很想知道的科学问题。为什么是个科学问题，因为不是所有的患者都需要扶拐，在后续的文章中会有一章的内容讲解。针对需要扶拐的患者，用多久才是关键问题。在我国，扶拐不被接受是广泛现象，在社会影响形象，在家庭影响和谐。然而，对多数股骨头坏死患者来说，在接受治疗过程中，扶拐保护是必须的！因为治疗促使坏死骨吸收和修复加快，骨力学性能下降，如果行走，股骨头承受的应力（负面因素）会使修复中的股骨头（正面因素）塌陷，所以拿掉负面因素才是目的。但是，需要扶拐保护多久呢？3至10个月不等（连续扶拐，不能间断），在治疗的同时，每两个月复查拍摄双髋关节正蛙位X线片和双髋CT，必要时加拍双髋MR。根据骨修复情况决定脱拐时间。总结：选择保髋治疗，首先你要有耐心，其次你要有信心，最后你要有决心。在中国社会，面子虽然重要，你的身体更重要。