维生素B6依赖性癫痫是一种常染色体隐性遗传病,人类认识该病已有40多年的历史。该病好发于婴幼儿,其临床表现多种多样,具有以下特点:①癫痫发作初期对抗惊厥药物有效,但最终发展为难治性癫痫;②在成功停用控制新生儿惊厥的苯巴比妥6周以后,维生素B6依赖性癫痫再次发生;③癫痫发作间期延长到5个半月,停用维生素B6后再次发作;④发病初期的8个月内补充维生素B6不能控制癫痫发作,但以后可成功控制癫痫发作。随着人们对该病认识的深入,神经诊断方法的不断增多,该病的检出率会较以前增多,故有人提出达18月龄患儿出现癫痫发作时,同时存在以下情况中的一种及多种则应考虑诊断为本病:①既往史、妊娠史和围产期正常婴儿出现隐源性癫痫者;②同胞中有严重惊厥性疾病且常因癫痫持续状态致死者,或父母有血缘关系者;③表现为持续局灶性发作或单侧发作,但意识障碍不完全者;④发病前有易激惹、烦躁不安、哭闹或呕吐等先兆症状者。目前对该病的神经化学基础尚不十分清楚,智商评估、神经生化评价、脑功能影像学检查结果可为纵向评估及处理本病提供指导。
(一)饮食癫痫患者切忌过饥或过饱,勿暴饮暴食。过度饥饿使血糖水平降低,而低血糖往往诱发癫痫发作,而过饱后血糖水平会快速升高,体内胰岛素分泌增加,加速葡萄糖代谢,血糖水平先高后低,波动很大,也会诱发癫痫;暴饮暴食,过度饮水使胃部过度牵张,也容易诱发癫痫发作。当患者腹泄、呕吐,大量失液后,应及时补充水分和电解质以维持水及电解质平衡,避免诱发癫痫。患者应尽量少用兴奋性饮料,因此类饮料中含咖啡因可使大脑细胞兴奋,异常放电,使癫痫发作。应忌酒,饮酒可使神经系统高度兴奋,并使癫痫灶阈值降低,容易诱发发作。另外饮酒后寻衅滋事,造成人身伤亡,或形成脑外伤而引起继发性癫痫。癫痫患者应注意合理膳食,补充足够营养,在癫痫病人的漫长治疗中,某些西药会对消化系统带来影响,导致病人营养物质的缺乏或代谢障碍,如维生素B6、维生素K、叶酸、钙、镁等元素的缺乏。在合理饮食外,注意补充上述物质,并多食蔬菜水果。米糠、麦麸含有维生素B6,所以应多食粗粮。鱼、虾、蛋、奶中含有丰富的维生素D,并能促进钙质吸收,绿色蔬菜含有丰富的叶酸、维生素K,所以病人不能偏食、挑食,必须全面均衡营养,合理饮食。(二)睡眠、休息癫痫病应避免劳累,保证充足的睡眠,睡眠不足可诱发或加重癫痫发作。过度劳累使全身肌肉代谢加快,致使体内乳酸堆积,血液偏酸;过度脑力劳动使脑局部乳酸增加,PH值降低,血液偏酸,会影响脑细胞正常活动,脑电图可出现异常电活动,容易诱发癫痫发生。睡眠不足可使大脑兴奋性增高,正常人若睡眠不足脑电图也可有类似癫痫病人的活动。癫痫病人应保证睡眠时间,成人至少保证每天睡眠7-9小时,儿童至少8-16小时。(三)活动、娱乐癫痫病人可以参加适量运动,如散步、慢跑、羽毛球、网球、乒乓球等运动,若病情稳定,还可以打篮球、踢足球等,适当的体育活动可以增加神经细胞的稳定性。但不要过于激烈,不能参加游泳、登山、跳水、赛车等运动,也尽量不骑自行车,防止发作时摔伤,或出现交通事故。癫痫病人应少看电视,尤其是看电影、电视诱发发作的病人,在未经药物满意控制发作之前,最好不看电视或电影,因有些画面、声响对视觉、听觉都有强烈的刺激,尤其一些恐怖场面,对于某一些癫痫患儿,容易诱发作。对于病情控制较好的病人,每天看电视最好不超过半小时,对于闪光诱发癫痫发作的病人,应禁止玩电子游戏。玩电子游戏时间过长,大脑高度紧张,得不到充分休息出现乏氧,而引起癫痫发作,另外电子游戏能诱发大脑过度放电,使癫痫发作。鼓励病人到公共场所与同龄人、与社会接触,癫痫病人担心自己会在大庭广众之下病情发作,让人鄙视,从而常有自卑、抑郁的心理,不愿参加社交活动,给他们的生活质量,甚至治疗带来一定影响。其实在药物的良好控制下,病人参加社交活动,可使心情舒畅,精神愉快,会有利于疾病治疗。(四)外出癫痫病人外出时,一定要随身携带“癫痫治疗卡”,以方便急救和及时与家人取得联系。在发作没有基本控制之前,不要外出旅游,病情控制后,必须在熟悉病情、掌握护理的家属陪们下外出旅游,并随身携带应急药物,在病情发作时及时处理。注意饮食,保证充足睡眠,不可过于劳累,禁止去危险地带,攀登危岩,靠近绝壁,不要紧靠水库、河流,不要参观光怪陆离、阴森恐怖的历险宫,避免强裂的音响,彩灯造成视觉、听觉等感官刺激。洗澡时不要盆浴,以免突然发作导致溺水。
1.服药期间注意事项:① 按时足量坚持长期服药,一般要求完全控制2-5年后,脑电图恢复基本正常者,有70%病例可以治愈停药。但部分继发性癫痫与顽固性癫痫需要长期服药治疗。② 不能自行随意减量和换药、停药,以免引起发作加重,必需在主治医师的指导下正规用药,每3月-1年定期随诊复查评估一次肝肾功能、血常规与脑电波监测。③ 出现药物副作用及不良反应时及时向医生反应,需要停药或调整药物。④ 日常生活“吃喝玩乐”也应注意,辛辣刺激发物如:牛羊狗肉、公鸡鲤鱼、春笋海鲜、烟槟榔、浓茶咖啡可乐等尽量避免不吃、戒酒。小儿患者少吃糖类食物。⑤ 适当运动锻炼增强体质,避免感冒诱发发作加重,不能从事长时间剧烈运动。⑥ 按时休息保证充足睡眠,不能熬夜长时间打牌玩麻将下棋。⑦ 不能长时间上网看电视,尤其不能玩网络游戏。⑧ 保持情绪稳定与积极自信,不能过于悲伤与兴奋。⑨ 避免高空、火边、水边作业,以及驾驶操作性工作,选择相对轻松职业。⑩ 尽量避免各种诱发因素,在发作预感先兆时要蹲下避免摔伤。2.癫痫的治疗方法有哪些?癫痫一旦确诊就需要尽早系统正规的治疗,主要方法包括① 药物治疗:包括抗癫痫西药与中药,辅助药物治疗,都应遵循个体化治疗原则,西药治疗需要按照发作类型选择药物、中药治疗辨证论治。② 外科手术治疗:耐药性癫痫、继发性部分性癫痫,经过系统严格评估和定位后有少数可以手术治疗,方法有开颅手术、立体定向手术与迷走神经刺激术等。③ 生酮饮食治疗:部分儿童难治性癫痫可以采用此种方法。④其他辅助治疗:针灸穴位埋线以及磁疗、低频经颅磁刺激等物理疗法。3.引起癫痫的常见病因有哪些?癫痫的病因很多也很复杂,不同年龄段癫痫发作的原因可能不同,根据病因可将癫痫分为原发性、隐源性、继发性三种,原发性癫痫与先天遗传因素密切有关,继发性癫痫脑部病变(如脑外伤、脑肿瘤、中风、血管瘤、脑萎缩变性、脑炎、先天脑发育异常、围产期脑损伤等)或全身代谢性疾病(如热性惊厥、电解质紊乱、糖尿病、慢性酒精中毒、甲亢、遗传代谢性疾病)。隐源性指目前检查仪器、技术方法暂时还不能明确病因的癫痫。因此临床中有部分病人目前无法确定病因。4.女性癫痫患者如何准备怀孕、哺乳?癫痫女性当婚后面对生育问题时,一是担心癫痫是否会遗传给下一代,另外又担心药物对胎儿的不良影响,甚至还担心怀孕导致癫痫发作加重等等。为解除患者顾虑、降低妊娠意外风险,帮助顺利安全度过孕期,结合本人的临床经验,介绍以下要求及注意事项:① 妊娠时机选择:最好是在癫痫发作得到完全控制并稳定3年以上后计划怀孕。因为癫痫大发作可能会导致胎儿缺氧流产、早产或先天智力低下等意外事件。甚至约1/3的癫痫孕妇在孕期发作机率会增加。② 药物选择及剂量调整:个体化用药控制发作,尽量避免多药治疗,在能控制发作的前提下建议最好单药治疗。根据国内外相关研究认为:尽量避免对女性月经、卵巢功能有影响的丙戊酸钠和苯妥英钠,而拉莫三嗪和左乙拉西坦相对比较安全。同时,癫痫孕妇切记不能盲目自行减药和停药,要在专科医生的指导下慎重换药减量,有些患者甚至需要监测血药浓度改变。③.关于遗传风险:一般而言,癫痫父母遗传给下一代的机率不超过5%,尤其是那些继发性癫痫遗传风险更小。目前,还没有可靠准确的产前诊断预测胎儿是否会遗传癫痫,因为癫痫的遗传基因和规律都很复杂。④.关于药物副作用:抗癫痫药物相对而言有一定的潜在副作用,包括对认知功能的影响和致畸风险,但一般而言其机率小于5%,而且避免用丙戊酸类、安定镇静类、苯妥英钠风险也会降低。所以,计划怀孕的孕妇也不能过于担忧药物副作用。⑤.孕期注意事项和准备:孕期前三个月必须配合吃叶酸,尤其是吃丙戊酸的孕妇要求每天叶酸5mg,同时孕期要适当多种补充维生素和钙片。另外要定期进行四维彩超检查,如有畸形可尽早发现和处理。产前还需检测凝血功能,以便及时补充维生素K,以防引起新生儿颅内出血。⑥. 日常生活:保持情绪稳定,生活起居规律,心情舒畅,适当体育活动,避免辛辣刺激性食物,保证充足的睡眠,避免发热感冒。⑦. 关于母乳喂养:最新的国际研究认为,提倡癫痫母亲“母乳喂养”,不要过于担忧乳汁药物对婴儿的影响,权衡利弊,癫痫女性为孩子喂母乳是安全有利的。尤其是提倡前三个月“母乳喂养”,之后可以过渡到奶制品及其他辅食综合喂养。5.癫痫诊疗常需要哪些相关检查?为了明确癫痫病因、病情或定位癫痫放电灶,相关检查有:①肝肾功能、电解质、血常规、血糖,血药浓度测定;② 脑电图:尤其需要检查视频脑电监测,结果准确可靠,甚至需要捕捉发作期。③ 神经影像学检查:头部CT/MRI,脑磁图、PET/SPECT等。④ 遗传代谢性疾病检查。6.癫痫及服药对生育及遗传的影响大量资料证实,癫痫病对男性生育功能影响甚小,但女性患者需要在医生指导下计划怀孕,同时应尽量避免口服避孕药,避免与癫痫药物冲突,生育妊娠期女性尽量避免用丙戊酸类。癫痫遗传给下一代的几率及抗癫痫药物对胎儿的畸形发生率一般而言小于5%,但癫痫患者尽量避免与有神经精神疾病患者配偶生育。定期彩超检查有助于及时排除胎儿畸形,因此,不必过于担忧与顾虑。7.癫痫药物治疗的目标 ①首要目标是最大程度控制癫痫发作,减轻发作程度、减少发作次数。②最轻微的不良反应,定期随诊复查,及时跟医生沟通药物反应;③ 提高患者的生活质量:减少药物对记忆学习等认知功能的影响,加强心理疏导,避免癫痫相关精神心理问题。8.哪些癫痫患者适合手术,疗效如何?癫痫手术治疗是一项复杂、系统的工程,需要多学科的合作,需要严格的术前评估与定位。其主要适应症是①药物难治性癫痫。② 症状性癫痫,致痫放电灶明确起源且不位于重要功能区。手术后一般还需服药2-3年观察疗效,少数约1/3可以完全控制,1/3是减轻减少发作,1/3无效甚至加重,因此选择手术治疗需要谨慎,建议在大型癫痫专科中心进行。9. 癫痫治疗存在四个误区 不少有关治疗癫痫的医疗广告都把癫痫说成是“十大疑难症之一”,临床实践证实,70%新确诊的儿童和成人癫痫患者,通过规范使用抗癫痫药物是可以治愈的。在坚持服用抗癫痫药物2—5年后,约70%的儿童和60%的成人不再需要服药;其余患者只要规则服药,就有可能不再发作或是减少发作频率,减轻发作程度。现代医学上没有“根治”这一说法。评价癫痫治疗效果,主要看发作的次数是否减少或停止。需要指出目前社会上对癫痫的治疗存在四个误区。 误区1:迷信“祖传偏方秘方”。误区2:认为“西药有毒副作用,中药无副作用”。实际上任何药物都有副作用。误区3:认为“用药品种越多疗效越好”。误区4:担心抗癫痫药有副作用,不坚持治疗。【温馨提示】 科普知识介绍查看个人网页:http://epilepsy120.haodf.com/
婴儿痉挛症是婴儿时期一种特殊类型的癫痫综合征,主要特征是1岁以内发病,痉挛发作难以控制、精神运动发育迟滞和脑电图高峰失律。起病的高峰年龄为3个~5个月,发作于困倦或刚睡醒时容易出现,每次发作持续数秒,呈串状,每串发作少则3次~5次,多则上百次。婴儿痉挛发作间期的脑电图特征是高峰失律,典型的高峰失律表现为杂乱的双侧不对称的不同步的高波幅的多棘波和慢波或多灶性的棘波和慢波发放,于睡眠时明显。另外,少数患儿的脑电图也可无高峰失律,而仅表现为棘慢波、高波幅慢波等。该病远期预后较差,80% ~90%起病后有精神运动发育停滞或倒退,约有70%的患儿发展为重度智力低下,给家庭和社会带来沉重的负担。 目前对婴儿痉挛症的治疗尚无统一的治疗方案。抗癫痫药物、免疫球蛋白、大剂量维生素B6、ACTH、生酮饮食等方法均可试用于婴儿痉挛症的治疗。对于每个患儿,各种方法的疗效是不一样的。ACTH治疗婴儿痉挛的机制尚不明确。有人认为促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) 在中枢神经系统内可能是一种促惊厥剂,婴儿期脑内CRH受体数量较多,婴儿痉挛时脑内CRH浓度明显升高,外源性ACTH可能是通过抑制下丘脑CRH的分泌而起作用。最近有研究发现还可能与抑制兴奋性氨基酸有关。 婴儿痉挛症的治疗宜尽早开始,应尽量在发病后1个月内治疗,不仅有利于尽快控制痉挛,而且可减少痉挛频繁发作对智能的影响,提高生活质量。
良好的药代动力学,药物间相互作用少,无需血药浓度监测起效迅速,使用方便,起始剂量即为有效剂量单药治疗,能有效控制部分性发作对部分性发作、部分性发作继发性GTCS和原发性GTCS均有很好疗效与部分性癫痫治疗的金标准药物卡马西平疗效相当安全性好,耐受性高 o严重不良反应发生率低 o因皮疹而停药的患者比例低 o对患者的认知功能无影响 注意极少数低钠血症和皮肤过敏出现。可改善癫痫患者生活质量在有效控制癫痫发作的同时改善患者抑郁,稳定患者的双相情感障碍众多权威指南推荐的部分性癫痫治疗的一线用药是儿童部分性发作的首选药物。
抗癫痫西药: 1.一线老药:卡马西平(得理多)丙戊酸钠及缓释片(德巴金、典泰) 苯巴比妥 苯妥英钠 癫健胺 丙戊酸镁及缓释片(神泰) 氯硝西泮 复方苯硝那敏片(希力舒)。 2.二线新药:拉莫三秦(安闲、利必通)奥卡西平 妥泰 左乙拉西坦 加吧喷丁 ,国内目前有5种新药可用。 3.三线西药:国内目前还没上市抗癫痫中成药(准字号): 癫痫平片 香草醛片 羚羊角胶囊 癫痫康胶囊 癫痫宁片 安宫牛黄丸 礞石滚痰丸 中医药治疗癫痫具有一定的优势和疗效,但需要辩证论治和辨病论治相结合,不要盲目相信个体或私人医院所谓的祖传秘方和虚假医药广告。
难治性癫痫分级标准Ⅰ级 3种以上对该发作类型有效的抗癫痫药物单用,在有效治疗期间,合理治疗,仍然有发作或已被证实是耐药的癫痫或癫痫综合征 Ⅱ级 3种以上对该发作类型有效的抗癫痫药物单用和联合用药,在有效治疗期间,合理治疗,仍然有发作或已被证实是耐药的癫痫或癫痫综合征 Ⅲ级 用目前对该发作类型有效的抗癫痫药物,在有效治疗期间,合理用药,仍然有发作或已被证实是耐药的癫痫或癫痫综合征 在临床工作中应当注意的是,由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差等因素均可造成癫痫难于控制,即所谓“医源性”难治性癫痫,在确诊真正的难治性癫痫时,应逐一除外这些因素。难治性癫痫的诊断在确立癫痫诊断的基础上,经过合理的治疗而不能控制的发作,按照目前难治性癫痫的诊断标准,可确立难治性癫痫的诊断。必须注意的是难治性癫痫的诊断必须建立在癫痫诊断成立的基础上,同时要排除以下因素引起的“难治”。诊断错误癫痫的诊断是回顾性的,如果过分的依赖原来的病例资料和检查,有可能导致诊断错误。因此,对于临床治疗效果不好的病例,均应注意是否有可能是初次诊断的不正确,需要对诊断进行重新评价。详细、准确的病史,是确立癫痫诊断及进行发作分类的依据,定期、规范的脑电图检查是诊断癫痫的首选检查,而视频脑电图及长程脑电图检查在诊断及鉴别诊断方面,尤其是与非痫性”发作性疾病,如晕厥、不自主运动、偏头痛、屏气发作、精神病,等鉴别时具有重要意义。因此,在随诊的过程中,应阶段性地验证诊断,定期地确认其发作类型及综合征诊断,并隔期复查脑电图,并通过临床治疗效果验证初始诊断正确与否。某些原因导致的癫痫发作(如代谢性疾病),也常常因为治疗困难而诊断为“难治性癫痫”。对这类疾病只有针对病因治疗才可有效,故有相关病史的病人,应尽量寻找病因。治疗癫痫的治疗是一个长期的过程,对于难治性癫痫的治疗更是如此。癫痫的治疗是一个综合治疗,包括药物治疗、饮食治疗、迷走神经刺激术、外科治疗、心理治疗等,药物治疗是目前主要的治疗方法。药物治疗如上所述,在对所谓的“难治性癫痫”病人进行药物治疗前,应明确以下问题:癫痫的诊断是否正确?是哪种类型的癫痫?是什么部位及病因导致的癫痫?在此基础上,应制定一个长期的治疗计划。首先要明确过去曾经用过什么药,剂量多少,用药的长短,效果如何,是否进行过血药浓度的监测,血药浓度是否达到有效血药浓度,从而判断哪些药物可能有效。对于难治性癫痫的治疗,我们应从以下几方面考虑用药。1、用大剂量抗癫痫药物,以提高脑内药物浓度目前的研究认为,难治性癫痫的病因可能与多药耐药基因有关,多药耐药基因的存在使脑细胞对抗癫痫药物产生耐受性,脑内抗癫痫药物浓度下降。因此,对于单一的抗癫痫药物治疗,适当加大抗癫痫药物单药治疗的剂量,可以不同程度地提高脑内组织内的药物浓度,达到有效地控制癫痫。Ohtsuka等应用大剂量丙戊酸(血药浓度超过100mg/L)治疗难治性癫痫,其中32.6%病情得到控制,26%疗效获得提高。2、联合用药难治性癫痫的一线药物是卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、巴比妥类、安定类及乙琥胺。在单一的抗癫痫药物治疗效果不满意,无法控制发作者,临床上常采用多药联合治疗,尤其是对有多种发作类型的癫痫患者,联合用药可能取得较满意的疗效。联合用药时应了解各种抗癫痫药物间的相互作用,在原方案中添加药物或从原合用方案中撤除某一种药物都可以引起复杂的血药浓度变化,治疗过程中,应及时注意监测血药浓度,如果不了解联合用药后血药浓度的变化及药物间的相互作用,不及时调整药物的剂量,不但不会增加疗效,反而会增加药物的副作用。(1)尽量选择少有或没有药物间相互作用的药物抗癫痫药物的相互作用主要发生在三个环节:① 吸收或排泄的干扰:苯妥英钠和食物同时服用时血药浓度明显减少,因此,服药和进餐至少应相隔2小时以上。②药物在血浆蛋白结合部位的竞争:丙戊酸钠、苯妥英钠的蛋白结合率高,可使其他药物从蛋白结合部位替换出来,使这些药物在血中游离浓度增加,导致药理作用或不良反应增加。③ 药物间的代谢抑制和代谢诱导:如乙琥胺能抑制苯妥英钠代谢。苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮等为肝酶诱导剂,可促进与其合用药物的代谢,降低合用药物的血药浓度;但这些抗癫痫药物无自身诱导作用,对自身的血药浓度无明显影响。而卡马西平也是肝酶诱导剂,同时有自身诱导作用,长期使用不仅可导致与其合用药物血浓度的下降,也可使卡马西平本身的血药浓度降低。丙戊酸钠为肝酶抑制剂,与其他抗癫痫药物合用时可增加合用药物的血药浓度。(2)以药理学为依据,尽量不选择作用机制相同的药物抗癫痫药物可通过结合、灭活受体的不同离子通道而发挥抗痫作用。如,苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、扑痫酮、拉莫三嗪可结合、灭活钠离子通道;安定类和苯巴比妥能改变对GABA敏感的氯离子通道;乙琥胺和丙戊酸钠改变丘脑神经元T型钙通道。如果选择作用机制相同的药物,有时不但不会增加其疗效,有时还会增加其副作用。(3)同时要针对发作类型选药,明确不良反应,及时监测血药浓度,注意调整剂量。目前认为抗癫痫药的有效联合为:①卡马西平(苯妥英钠)+丙戊酸钠;②卡马西平(苯妥英钠、丙戊酸钠)+苯巴比妥;③卡马西平(苯妥英钠、丙戊酸钠)+非氨脂(或加巴喷丁、拉莫三嗪、氨已烯酸)。新型抗癫痫药物的应用目前国内外临床应用的抗癫痫新药主要用于难治性癫痫,人们从癫痫机制方面来定向设计和筛选新型抗癫痫药物,主要通过以下三个途径:①增强γ—氨基丁酸及其受体的功能,加强中枢抑制功能;②降低中枢兴奋性氨基酸及其受体的功能,降低神经细胞的兴奋性;③作用于离子通道。新型抗癫痫药物主要有加巴喷丁(Gabapentin, GBP)、拉莫三嗪(Lamotrigine, LTG)、氨已烯酸(Vigabatrin, VGB)、非氨脂(Felbamate, FBM)、奥卡西平(Oxcarbazepine,OCBZ)、托吡酯(Topiramate,TMP)等。现将主要药物介绍如下:(1)托吡酯(TMP)商品名妥泰,1996年开始在美国临床应用,化学结构为氨基磺酸取代的单糖,口服吸收快,生物利用度为80%,达峰浓度时间为2小时,半衰期儿童为15小时。托吡酯的作用机制包括阻断电压依赖型钠离子通道;增强GABA介导的抑制作用;通过对谷氨酸受体的红藻氨酸/AMPA亚型的拮抗作用,抑制谷氨酸介导的神经兴奋作用等,并能轻度抑制碳酸酐酶。临床双盲联合用药研究证实托吡酯为广谱抗癫痫新药,对难治性部分性癫痫及全身性癫痫均有效,对Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症也有效,对常规抗癫痫或其他抗癫痫新药无效的病人,2/3可用托吡酯治疗。儿童使用托吡酯治疗时,剂量应逐步加量,从0.5~1mg/(Kg.d)开始,每周或两周增加0.5~1mg/(Kg.d)直至4~8mg/(Kg.d)。对难治性部分性癫痫及Lennox-Gastaut综合征,<5岁剂量为15mg/(Kg.d),>5岁剂量为10mg/Kg.d;婴儿痉挛症从25mg/d开始,逐渐加量,最大可用到24mg/(Kg.d)。托吡酯无严重的副作用,最常见副作用是疲劳、注意力不集中、词语困难、情绪不稳、厌食、体重减低,也可有出汗减少、低热,以小婴儿多见。该药与其他抗癫痫药物无相互作用,但苯妥英钠、卡马西平可降低托吡酯的血药浓度达48~40%。(2)拉莫三嗪(LTG)商品名为利比通,美国于1995年上市。拉莫三嗪口服吸收完全,2.5小时达峰浓度,生物利用度100%。蛋白结合率为55%,大部分由肝脏代谢,半衰期为24~29小时。拉莫三嗪可能作用于谷氨酸相关的神经递质,通过阻断电压依赖性钠通道而产生抗癫痫作用,类似于苯妥英钠及丙戊酸钠,对反复发作有阻滞作用。对儿童癫痫,拉莫三嗪为广谱抗癫痫药,对所有发作类型均有效,尤其对失神、非典型失神及失张力发作效果好。儿童单药治疗初始剂量为2mg/(Kg.d),2周后加至5mg/(Kg.d),维持剂量为5~15mg/(Kg.d)。如与丙戊酸钠合用,初始剂量为0.2mg/(Kg.d),每2周增加0.5mg/(Kg.d),维持剂量为1~5mg/(Kg.d)。不良反应有疲倦、皮疹、呕吐、和发作频率增加,还有复视、共济失调、头痛,皮疹发生率为10%。儿童严重皮疹发生率为1:50到1:100,常发生在用药后4周,与丙戊酸钠合用时发生率增加。LTG不影响其他抗癫痫药的代谢,卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥可使其半衰期缩短为15小时,而丙戊酸钠可延长其半衰期至59小时,LTG与丙戊酸钠合用有联合作用。(3)加巴喷丁(GBP)1994年用于临床。作用机制不清楚,实验显示,它可能作用于受体,通过与神经细胞膜上的一种与氨基酸转运有关的肽相结合,影响细胞膜氨基酸的转运和细胞内代谢而起作用。其生物利用度为60%,达峰时间为2~4小时,不与血浆蛋白结合,实验证实它对部分性和继发全身性癫痫都有效。主要用于12岁以上及成人的局限型癫痫。儿童最适剂量尚未很好建立,推荐剂量为15~30 mg/(Kg.d)。它的毒性很小,副作用与剂量有关,主要有嗜睡、头昏、共济失调、疲乏等。GBP与其他抗癫痫药物的相互作用不明显。(4)氨已烯酸(VGB)商品名为喜保宁,1995年用于临床。口服吸收快,达峰时间2小时,半衰期6~8小时。作用机制是通过抑制GABA转氨酶,增加脑内GABA的浓度,而加强抑制作用。早期主要用于成人难治性部分性癫痫,儿童抗痫谱要宽些,对儿童部分性发作、全身性发作、症状性婴儿痉挛症、Lennox—Gastaut综合征都有效。推荐剂量为50~80 mg/(Kg.d),婴儿为50~150 mg/(Kg.d),治疗婴儿痉挛症的剂量为100~200 mg/(Kg.d)。不良反应少,有疲倦、多动、皮疹、个别病例有严重皮疹和血管神经性水肿。VGB对丙戊酸钠、卡马西平血药浓度没有影响,但可降低苯妥英钠血浓度20~30%。丙戊酸钠可使其半衰期延长。(5)非氨脂(FBM)1993年用于临床。口服吸收快,1~4小时达峰浓度,半衰期15~20小时,儿童较成人短。作用机制尚不清楚,可能作用于GABA受体,增强GABA作用,降低神经元的兴奋性。对失神、少年肌阵挛、失张力、部分性及全身性癫痫都有效。适用于难治性癫痫,Lennox-Gastaut综合征。儿童初始剂量为15 mg/(Kg.d),维持量为15~45 mg/(Kg.d),应定期监测血药浓度。副作用有再生障碍性贫血、急性肝坏死,由于该药有严重的副作用,故儿童应谨慎使用。FBM与卡马西平合用时,可增加卡马西平的毒性反应,卡马西平剂量要减少30%。(6)奥卡西平(OCBZ)卡马西平的代谢产物,与卡马西平有同等的抗癫痫机制。推荐剂量儿童30~50 mg/(Kg.d),个体差异较大。副作用有皮肤过敏、头晕、复视等。非抗癫痫药的辅助治疗(1)钙离子拮抗剂有研究显示,在癫痫发作时,细胞外钙离子立即降低,细胞内钙离子增加,同时神经递质释放也增加,从而提示癫痫发作中,钙离子起着相当重要的作用。目前使用的钙离子拮抗剂主要是可以通过血脑屏障的尼莫地平和氟桂利嗪。主要作用机制是阻断L、T型钙离子通道,阻滞钙离子内流。(2)促肾上腺皮质激素(ACTH)及糖皮质激素作用机制不清楚。外源性ACTH可能通过抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素分泌而发挥作用。新近研究认为ACTH作为抑制性神经递质,可直接作用于GABA受体和苯二氮卓类受体,或作为一种神经调质,调节神经类固醇和腺嘌呤生成,对GABA间接发挥作用,从而起到抗癫痫作用。ACTH与强地松的作用相当,ACTH推荐剂量为20IU/d,肌肉或静脉滴注,2周后评价疗效,如果完全控制,则换强地松2 mg/(Kg.d),连续2周,如果ACTH无反应,可加量至30~40 IU/d,再用4周,如果再不能控制,则换强地松4周,总疗程3~4个月。激素治疗对70%婴儿痉挛症有效,但有1/3的患儿复发,再次治疗75%有效。(3)丙种球蛋白小儿难治性癫痫患儿血清中免疫球蛋白低于正常,并伴有IgG亚类缺陷,提示难治性癫痫可能与患者体内自身免疫功能异常有关。丙种球蛋白含有IgG,同时具备免疫增强及免疫抑制两方面的作用,其真正的作用机理并不清楚,推测免疫球蛋白于神经组织结合后起到稳定细胞膜的作用,但也不排除免疫球蛋白增强抗癫痫药物在体内的转运和利用。Lennox—Gastaut综合征应用大剂量的免疫球蛋白有一定效果。静脉注射人血丙种球蛋白总量为800~2500 mg/Kg,分50~60天。但也有学者认为丙种球蛋白治疗难治性癫痫没有肯定的疗效。(4)促甲状腺素释放激素曾试用于难治性癫痫,有50%有效,但由于药源和价格问题,目前难以广泛研究。但有学者认为疗效不肯定。(5)别嘌呤醇:抑制次黄嘌呤转化为黄嘌呤,次黄嘌呤可能是安定类受体的内源性结合物,故有一定抗惊厥作用。开始剂量为3~10 mg/(Kg.d),最大剂量为15 mg/(Kg.d)。酮食疗法古书上早有记载:食物疗法可以治疗癫痫。人们发现饥饿的时候身体内会产生酮体,它可控制癫痫发作,因此,有人设计了一些可以产生酮体的饮食,即生酮饮食。生酮饮食产生于20世纪20年代初期,后来因为抗癫痫药物的出现而被人们放弃,70年代又重新用于临床,尤其是治疗难治性癫痫。1、作用机制酮食疗法的作用机制并不十分清楚,曾有许多学者提出许多假说,但都不能圆满解释它抗癫痫的机制,目前尚处于探索阶段,研究提示可能主要通过以下方式,降低神经元的兴奋性,导致癫痫发作的减少和停止。(1)改变大脑的能量代谢,从而改变了脑的兴奋性采用酮食治疗在动物模型的研究发现,脑的各个功能区在发育的不同阶段都有局部糖代谢和β-羟丁酸(β-hydroxybutyrate, β-OHB)水平的增加,糖原合成及已糖的转变都有改进,从而增加脑内能量储存,提示糖代谢及酮体的形成是脑部获得新功能所必须的。癫痫发作时,脑内葡萄糖过多消耗而摄入减少,脑内能量不足;而此时,血-脑屏障的通透性提高,酮体能迅速通过血-脑屏障补充脑内能量的不足,影响大脑的兴奋性。在癫痫动物模型和病人中均发现酮食治疗后脑内能量明显增加。因此,脑能量的贮存增高可能是酮病状态下脑组织具有抗痫性的最主要因素,而β-OHB和乙酰乙酸是酮食具有抗痫性发挥作用的关键性酮体。(2)引起神经元和神经胶质特征性的改变,减少神经元的兴奋性,减少痫性发作。(3)引起神经递质功能和突触后传递的改变,使体内兴奋和抑制系统的平衡被破坏,从而破坏了神经元高度的同步化放电,使癫痫发作的频率减少。(4)引起了充当神经调质、能调节神经元兴奋性的循环因子变化,抑制神经元的兴奋性和同步放电。(5)引起脑部外环境,如水、电解质和pH等改变,通过这些物质的神经调节器功能,从而调节中枢神经系统的兴奋性。2、适应征对全身强直-阵挛性发作、肌阵挛性发作、全身强直+失张力发作、复杂部分性发作、全身强直+肌阵挛+失张力发作等多种难治性癫痫有效,对一些难治性癫痫综合征也有效,如Lennox-Gastaut综合征。3、方法酮食疗法主要适用于1~15岁的儿童,尤其是对2~5岁儿童效果明显,1岁以下的婴儿低血糖发生率增高,同时难以坚持。生酮饮食就是食谱中含有较多的脂肪、较少的碳水化合物或基本不含碳水化合物。若按重量计算,蛋白质和碳水化合物之和占20%,脂肪占80%。若按热卡计算,脂肪占90%(中链甘油三酯占50~70%,其他脂肪占11%),碳水化合物和蛋白质占10%。总热量是同龄儿童的75%,一般为60~80卡/Kg。由于儿童正处于生长发育的阶段,应该保证蛋白质1g/Kg,液体量保证在60~65ml/Kg.d。副作用进行酮食疗法的开始阶段,病人可出现饥饿和口渴,并可出现抗癫痫药物中毒反应。酮食疗法的主要副作用有:①结石:结石的发生率约为5%,一旦发生儿童多有血尿。②低蛋白血症:由于酮食中蛋白质含量较低,尤其是儿童处于生长发育的阶段,蛋白质需求量大,故儿童更应注意低蛋白血症。③高脂血症:高脂酮食可能引起血脂的升高,甘油三脂和高密度脂蛋白的比例也生高。④其它:高尿酸血症、酸中毒、维生素D缺乏等。迷走神经刺激治疗迷走神经刺激作为难治性癫痫的一种新疗法已经越来越多地应用于临床,有研究显示,用迷走神经刺激治疗可使约35%的难治性癫痫发作频率减少50%以上。在美国和欧洲已被批准用于治疗年龄超过12岁的青少年和成年难治性部分性癫痫患者。目前认为,对不适宜作切除手术的顽固性癫痫,有复杂部分和(或)继发性全身发作者,均适宜行迷走神经刺激术治疗。具体条件是:年龄12-65岁,复杂部分和(或)继发性全身发作。特发性或结构性起源的癫痫,癫痫发作频率每月多于6次,发作间期少于3周,用1-3种抗癫痫药物达稳态浓度,治疗1月后失败的病人。迷走神经刺激治疗难治性癫痫的机制至今尚未完全明确,推测可能通过直接与孤束核及其它相关结构的联系,使癫痫发作阈值提高而产生抗癫痫效应;或通过增加抑制性神经递质的释放和减少兴奋性神经递质的量而发挥抗癫痫作用。此外,神经-内分泌-免疫调节网络在迷走神经刺激治疗中,也可能发挥作用。如迷走神经刺激使胰岛素分泌增加,后者通过血脑屏障并对中枢神经系统产生不同作用。迷走神经刺激治疗的副作用少,最常见的是声音嘶哑或声音改变,咽痛,少数可出现咳嗽、呼吸困难。(四)外科手术治疗手术适应症癫痫的手术治疗开始于19世纪晚期,但在儿科领域的发展仍十分缓慢,可能与癫痫病程可以自限有关,尤其是智力正常的儿童,因此要准确判断癫痫的自限性,合理选择适宜手术的难治性癫痫病人。有学者提出了癫痫手术治疗的适应征:①药物不能控制的难治性癫痫(经过正规抗癫痫治疗2年以上,抗癫痫药物血药浓度在治疗范围内,仍然不能控制发作,每月平均发作四次以上,严重影响学习和工作);②MRI或CT已显示有可被手术切除的异常结构;③已证实发作起源于可见的单一病灶;④智商大于70;⑤无其他的手术禁忌症。2、癫痫病灶定位的方法癫痫灶的确定在癫痫手术中非常重要,切除的病灶必须非常局限,术后不会留下严重的后遗症。没有一项单一的检查可以确定癫痫灶,只有多种检查相符合时才能确定。定位诊断采用的方式包括非损伤性和损伤性检查,须结合脑结构与功能的检查。头颅影像学(CT、MRI)是目前常用的非损伤性脑内病灶定位方法,CT多适用于显示较大结构改变及有无钙化;MRI能够发现皮质结构的细微变化和组织信号强度的变化,已经成为鉴别症状性癫痫病因的较敏感而特异影像学方法,癫痫灶结构异常定位诊断多依靠MRI。单光子发射断层扫描为功能性影像学检查方法,它是以放射性核素为示踪剂来发现脑部由于血流灌注改变而引起的局部异常,在发作时或发作刚结束是进行检查对癫痫的定位有100%的准确性。正电子发射断层扫描也是脑功能定位方法,通过脑组织对同位素摄取量的不同来测定不同部位的葡萄糖代谢率以及局部脑血流量。如果对结果不一致的资料来准确定位病灶,则需将检测电极置于硬膜外、硬膜下或脑组织深部。硬膜外电极能保持硬脑膜完整性,较为安全,但对颞叶癫痫的监测受到限制。硬膜下电极对于收集皮质和内侧颞叶的信号特别有效。深部电极用于定位颞叶和额叶的致痫灶,其敏感性高于表面电极。3、癫痫外科手术的方式大多数的学者认为,儿童的致痫灶常不稳定,而且有的癫痫有自限性,实施手术的最佳年龄为12~30岁。癫痫的手术方式有:①大脑半球切除术:切除一侧大脑半球,适用于各种预后极差又不能采取其他手术方式的恶性癫痫综合征。有效率75~85%,术后并发症有偏瘫、脑积水等。②胼胝体切开术:适用于频繁的强直性或失张力性发作。手术的目的是提高生活质量而不是控制发作。手术对80%的患儿有效。③颞叶皮质切除术:治疗起源于颞叶的复杂部分性发作,术后并发症常为记忆力减退,失语和象限盲。④颞叶以外皮质切除术:儿童最常用的手术方式,对多种发作形式有效,有效率70%。⑤多处软脑膜下横切术:它可以破坏神经间的横向联系而不损伤皮质外的轴突,从而达到既不产生神经生理缺陷,又可控制癫痫活动扩散的目的,手术有效率接近100%。⑥立体定向放射外科治疗:以伽码刀为代表的立体定向放射外科技术已开始应用于难治性癫痫的治疗,它的优点是定位精确、创伤小、并发症少的优点,手术的目的是毁损癫痫灶、干扰传播途径、降低神经元的兴奋性,有效率70%氯硝西泮其作用类似地西泮及硝西泮,但抗惊厥作用比前二者强5倍,且作用迅速。它具有广谱抗癫痫作用。口服吸收迅速,1—2小时达蜂血浓度,作用可持续6—8小时。在体内大部被代谢,t1/2约22—38小时。可用于各型癫痫,对舞蹈症亦有效。对药物引起的多动症、慢性多发性抽搐、僵人综合征、各类神经痛也有一定疗效。
有些病人和家长说:“我们什么药都吃过了,什么医院都跑过了,就是治疗没效”,有人把这些迁延不愈的癫痫都一律称为难治性癫痫,这是不科学的。很多情况下是因为诊断不正确,治疗不规范,依从性差等等各种其他原因所致的疗效不佳。如果找到了结症所在就可能不是“难治性”了。 难治性癫痫又有真假之分,真正的难治性癫痫是指,经过正规的抗癫痫药物系统科学治疗至少2年以上,血药浓度已达到治疗有效范围,仍不能控制发作,至少每月发作2次以上并影响日常生活、工作的癫痫,约占癫痫总数的25%左右。导致“难治性”癫痫的机制尚不很清楚。但与之有关的因素有:①发作类型及综合征。如婴儿痉挛,Lennox综合征,颞叶癫痫的复杂部分性发作等构成了难治性癫痫的主体;②起病年龄。起病年龄越小,如一岁以内起病者,尤其有器质性病变的症状性癫痫,易成为难治性癫痫;③发作频繁程度。发作次数频繁、每次发作时间长、脑电图背景活动不正常的癫痫一般难治。假性难治性癫痫为“医源性”,多由于诊断有误差、分类不当或选药不合适、剂量不足或过量,或根本未进行正规的治疗所致。 “难治性癫痫”患者经合理个体化治疗,考虑选用联合抗癫痫新药治疗,有些效果显著。一部分药物效果仍不理想的病人,也不要丧失信心,更不要有病乱投医,相信游医、巫医。在专科医生的指导下,可通过系统检查(如头部MRI视频脑电图、PET等)进行致痫灶定位后进行外科手术治疗。所以,即使诊断为难治性癫痫,也不要放弃积极治疗的机会,抗癫痫新药和外科手术治疗大大提高了难治性癫痫的疗效。
现代癫痫外科始于1886年,Dr.Horsley用脑皮质切除的方法治疗了3例顽固性癫痫患者。由于EEG技术的发展,1940年以后人们可以用电生理定出致痫的脑组织,从而对癫痫外科产生了兴趣,特别是颞叶癫痫。在以后的数十年中,北美及欧洲地区涌现了许多癫痫外科中心,从80年代中期以后每年手术治疗的病例都成倍增加。癫痫外科治疗有着非常广阔的前景。癫痫的患病率约为3 ‰至4‰,尽管新的抗癫痫药不断出现,但仍有20 %至30 %的癫痫病人药物难以控制,这些病人中至少一半适合用癫痫外科治疗。实际上这些病人中只有很少一部分接受了外科治疗。美国每年新增加的癫痫手术适应者5000例左右,但每年仅有2000例病人接受手术。估计中国每年约有25000—30000人需用手术治疗,但每年仅有数百例病人接受手术,而且绝大多数是低水平的,甚至是错误的手术治疗。因此我们国内从事癫痫或癫痫外科的临床医生有必要对癫痫外科作一全面的、客观的了解,这样才能让这门前景广阔的学科健康发展。一. 癫痫外科的构成:癫痫外科中心应由神经科医生(癫痫内科医生),临床脑电专家,神经外科医生,神经放射及PET专家,神经心理医生等共同组成,综合各种临床、电生理、MRI、PET、神经心理学等所有资料,共同讨论、制定是否需要更多的检查(如创伤性检查)和手术方案。术后由神经科医生制定药物治疗的方案及随访计划。 在全国的学术组织中,目前仅有功能神经外科学会下设癫痫外科组,仅包括神经外科医生,国内癫痫外科水平进展缓慢。我们需要牢记癫痫外科的关键是定位!定位!定位!神经内科医生应在这方面担负起更主要的使命。二. 癫痫外科治疗的原则:手术治疗癫痫的目的是完全控制或者缓解癫痫发作。完全控制指癫痫在无药情况下完全停止发作,它意味着手术完全切除了产生癫痫的组织,而缓解是指产生癫痫的组织没有被完全切除,只是破坏了癫痫的传导通路或癫痫放电的放大结构(如海马、杏仁核等)。因此手术又可分为标准干预手术(如前颞叶切除,海马杏仁核切除,前胼胝体切开术等)和因人而异的干预手术(如病灶切除术等,这通常需在术中皮层脑电引导下进行)。三. 癫痫外科病人的选择标准:原则上那些符合“可以手术治疗综合症”(Surgically remediablesyndrome)的病人,正规药物治疗无法控制的是手术适应者,过去曾用4次/月发作作为衡量顽固性癫痫的标准,现已不再沿用,而以癫痫发作是否影响患者的生活质量作为标准。而某些癫痫综合征被认为对药物治疗效果差,需要用手术治疗,标准的“可以手术治疗的癫痫综合症”是内侧颞叶癫痫(MTLE),它是具有一些特征性的综合征组合,通常有海马硬化,往往在5~6岁后开始发病,起病初期药物治疗效果较好,有时甚至可以停药,不过顽固的复杂部分发作往往在青少年时复发,此时药物治疗无效。这些病人70%~90%手术可以治愈。一般切除手术病人的选择标准为:⑴局灶性发作;⑵正规药物治疗无效,2年以上仍无缓解趋势;⑶癫痫发作严重影响病人的生活质量; 4)病人的身体及精神状态能够配合完成术前评价及术后康复者。三.术前评价的步骤:术前评价涉及到多种检查,目前尚无一种单一的检查可以提供决定性的定位信息,因为理想的技术应该是高敏感性和特异性。因此病人需经过多种不同的方法检查,然后综合分析后得出印象:可能的致痫区及可能的范围,手术可以在这个区域内进行而不引起不能接受的神经系统损害。多数检查相当安全或很少危险性,但有些检查会造成病人的不适或具有严重危险性。所幸的是约80% 病人现可通过非创伤性检查的术前评价方法而进行手术,未来这个比例还将越来越大。术前评价可泛泛分为创伤性及非创伤性两类,其他还有介于两者之间的如Wada试验,有人称为半创伤性检查。非创伤性检查往往用于术前评价的第一阶段,而创伤性检查用于那些非创伤性检查未有肯定结论的或在皮层切除前需要明确皮层功能的。例如头皮EEG、MRI及Wada试验均提示为一侧颞叶癫痫的病人就不需要创伤性检查,如患者的头皮EEG示双侧颞叶棘波而MRI正常则需要更多的检查如颅内电极记录。是否需要进行创伤性的检查取决于术前评价的一致性,各个中心的经验及技术不同,所采用的标准也略有差别。具体术前评价的方法如表1。表1 癫痫病人的术前评价非创伤性检查结构检查头颅X线CT,MRI兴奋性检查发作间期和发作期EEG发作期SPECT及PET发作间期和发作期脑磁图发作期功能磁共振功能损害检查发作间期EEG发作间期PET发作间期SPECTWada试验神经心理检查发作间期脑磁图发作间期功能磁共振皮层功能检查wada试验功能磁共振PET脑磁图创伤性检查兴奋性检查术中皮层脑电图慢性发作间期及发作期半创伤和颅内EEG功能损害检查颅内EEG皮层功能检查术中电刺激术前电刺激[非创伤性检查]EEG尽管许多先进的检查方法出现,EEG仍然是癫痫外科评价的关键方法。结合病史及检查,发作间期EEG通常提示进一步检查及手术的方向。例如看见全脑性的棘慢波以及多灶性棘波就提示可能需要做切开而局灶部位切除可能性较小。不过现在更多更复杂的结构和功能检查大大提高了手术的成功率,减少了并发症。发作间期头皮EEG能明确癫痫诊断,特别是加强录像EEG(intensive video EEG)监测可帮助癫痫分类,通常可精确提示癫痫的原发部位。一般长期录像脑电图往往可以提供满意的发作期EEG以及发作时的行为表现。因为某些发作的特征性行为表现可提示癫痫原发部位,另外有些发作后的损害如失语及肢体的轻偏瘫也能提供有价值的信息。神经放射确定一个结构异常是术前评价的关键目标之一,神经放射特别是MRI是一个不可替代的角色。高分辨率MRI不仅可以检查出肿瘤及血管畸形,而且还能查出海马萎缩和皮质发育不良。有效的MRI可以减少对创伤性检查的需要,在我们的颞叶癫痫病人中80%病人MRI可见海马萎缩,这种萎缩还与手术效果及功能术后认知活动改变有关。正电子发射计算机断层扫描(PET)显示脑葡萄糖代谢,局灶性的异常往往与癫痫区有关,特别是颞叶癫痫,FDG--PET的研究大大提高了颞叶癫痫的定位可靠性,同时大大减少了创伤性检查的使用,而且PET还可提供手术预后的价值。在婴儿及儿童中,PET又有其独到的价值,因为EEG及MRI有时不能良好显示空间范围,单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显示发作间期、发作期及发作后的脑血流灌注,它在颞叶癫痫表现为发作期及刚刚发作后的高灌注区,有助于判断手术切除部位。功能MRI也可显示局限性脑灌注异常,但目前主要用于研究,在癫痫定位上还缺少临床经验。脑磁图(MEG)在局灶性癫痫中也可提供定位或定侧的信息,将来也许会起到越来越重要的作用。神经心理检查各种神经心理检查可判断高级认知活动及其它功能的缺损程度,如智商、记忆、理解、判断、情感、运动、感觉、听觉、视觉、语言功能,有时这些检查能判断功能缺损区以及为术后功能比较提供对照。在那些很早开始癫痫发作的病人,脑功能可以重建,因此常规的功能代表区对他们往往不适用,如儿童期开始左侧半球癫痫发作的病人,其优势语言区一般在右侧。Wada试验用于确定优势语言半球及长时记忆,它能判断手术是否会带来语言及高级认知活动的缺损以及预测手术的预后,有作者认为结合海马体积测量,Wada试验还能提供很好的定位或定侧信息。[创伤性检查]仅仅那些考虑做切除手术的人需要做颅内EEG记录,它可明确癫痫最初起始的位置以及扩散情况。颅内记录需要在局麻下通过神经外科手术将颅内电极植入某些部位如硬膜下、海马 、脑实质内等,虽然这个检查相当安全,但也有1%左右的并发症(如出血、感染等),它主要用于非创伤性检查未能获得的一致性的结果或双侧颅外EEG异常而不能确定发作源。颅内记录主要是根据发作期EEG,如果发作是局灶的则建议手术切除,否则不宜行切除手术。像其他检查一样,颅内记录也需要与其它非创伤性检查相结合才能取得良好手术效果。另外,颅内电极在记录EEG的同时还可用于电刺激来作脑功能图,在术前判断功能范围,预测手术可能产生的功能缺损。四. 手术方法概况:1. 前颞叶切除术前颞叶切除术是目前运用最多的手术方法,约占所有癫痫手术的80%,同时它也是控制发作效果最好的手术,如果定位准确80%以上的病人术后癫痫发作可完全停止,且很少引起神经功能损伤。目前人们对颞叶癫痫病理生理及病理解剖的理解已越来越清楚,癫痫病史、临床发作、MRI、PE T及EEG均有其特征性表现,使得临床定位的把握也越来越大。前颞叶切除术又可分为标准的前颞叶切除术及裁减的前颞叶切除术,前者按照从颞极向后切除距离为4.5-5.5mm (优势半球) 及 5.5-6 mm(非优势半球), 后者则根据术中的皮层脑电图(ECoG)记录来决定切除的范围。术前一般须常规作Wada试验以了解优势语言半球及双侧的记忆情况,避免术后产生语言或记忆损害。也有作者才用选择性海马杏仁核切除来治疗颞叶癫痫,认为这种手术可以较好地保留颞叶功能,但术前必须有足够的证据证明这个颞叶癫痫源自颞叶内侧。也有不少中心不用这种方法,认为这种方法控制癫痫的效果比前颞叶切除差,而前颞叶切除并不带来明显的神经功能损害。2. 颞叶外癫痫灶切除术颞叶外癫痫灶的定位比颞叶癫痫要困难许多,这是因为⑴如没有病灶存在,MRI缺乏象颞叶癫痫的海马萎缩或颞脚扩大或颞叶萎缩等特征性改变得;⑵PET在颞叶以外的定位价值远低于颞叶癫痫;⑶临床发作表现也不具备如MTLE样的典型定位特征。额叶癫痫常见,且与局部病灶有关。非病灶的颞叶外癫痫定位常需要用创伤性的术前评价方法,且个体差异很大,往往术后疗效也比颞叶癫痫差。颞叶外癫痫灶的切除难度也很大,一方面需要完全切除甚至扩大切除这些癫痫灶,另一方面颞叶外癫痫灶常涉及功能区皮层,这对术中电刺激功能定位及软脑膜下横切有所帮助。3. 半球切除术现在使用的所谓“功能性半球切除技术”已取代了过去的解剖的半球切除术,它仅仅切除颞叶和中央区,切断额叶与顶枕叶与残余脑的联系,大大减少了术后的并发症。半球切除术的适应症为:婴儿型偏瘫伴癫痫,Rasmussen氏脑炎,Hemimegaloencephaly,术后患者应有明显的术侧神经功能缺损。早期手术可使儿童患者获得良好效果。4. 胼胝体切开术胼胝体切开术切断胼胝体前部,前联合,中央块,海马联合等所有联系,它可有效的防止全身性发作。用于药物治疗无效,而致痫灶位于大脑皮层由于范围太大或位于重要功能区或多发致痫灶不能切除者,发作期EEG表现偏侧发作而迅速波及全脑(所谓继发性双侧同步)。突然发作的,严重的跌倒对胼胝体切开术效果最佳,但胼胝体切开很少能完全停止发作,往往仅有5—10%的病人完全停止发作,65—75%明显改善,但胼胝体切开有时可使部分发作更甚。胼胝体切开术的主要并发症为“裂脑综合症”,但1/2或3/4胼胝体切开很少发生。5. 脑膜下横切:它是通过手术将皮层下的横向纤维联系切断,而保留其纵向纤维联系,常用于癫痫灶位于功能区如运动皮层或语音区,可以避免产生明显的功能损害。但其效果远低于癫痫灶切除术,属于缓解的手术,因此软脑膜下横切术的适应症需严格掌握,需要在术前Brain Mapping定位及术中皮层电刺激功能定位引导下使用。6. 迷走神经刺激(VNS)与脑深部电刺激(DBS)迷走神经刺激是由一个电刺发生器产生一个持续的低频电脉冲,刺激左侧颈部迷走神经,达到控制癫痫的目的。其作用机制目前尚不完全清楚,可能与减少脑的兴奋性或减少诱发癫痫的刺激有关,它的副作用较罕见,主要有声音嘶哑、咳嗽、感觉异常,停止刺激后便消失。VNS能有效的通常是癫痫外科术前评价无法定义癫痫灶或某些不适合切除手术的癫痫综合症或癫痫灶位于重要功能区。DBS与VNS的适应症相类似,它是将双侧深部电极插入某些脑核团,如STN,CM核等,用低频、慢性电刺激等来达到控制发作的目的,其机制尚不清楚。7.放射外科:放射外科(X线刀,r-刀),临床用于治疗顽固性癫痫仍有很多争议。从某种临床观察来看,颅内AVM及某些颅内肿瘤经放射外科治疗后,术前所伴有的癫痫也涉及到了良好的控制,因此人们推测,放射外科也可用于治疗顽固性癫痫。也有不少学者报告了他们采用癫痫动物模型,放射外科治疗研究,取得了一定的效果。甚至法国个别医生也报告了他们用放射外科治疗顽固性颞叶癫痫。但实际上放射外科现在用于临床治疗癫痫为时当早,这是因为:⑴多大的放射剂是可以理想的控制癫痫发作当不清楚;动物试验的放射剂是与人脑差异很大,不适当的剂量反而可以导致癫痫或产生严重并发症如放射性坏死。⑵立体定向放射外科不能利用ECOG来确定癫痫灶的范围,所以不可能准确、完整地消灭致痫灶,临床放射外科不可能象动物试验那样照射整个颞叶包括海马等等。五.国内开展癫痫外科的现状及问题:国内开展癫痫的外观治疗也有数十年的历史,但仅有少数的医院能够按照正确的方法去做,这里面有硬件设备落后,也有癫痫外科医生缺乏对癫痫外科理论的了解,特别是缺少神经内科医生的协作工作,对癫痫灶定位设有足够的重视和理解。从70—80年代的立体定向杏仁核、扣带回毁损术、盲目的胼胝体切开,到90年代盲目的软脑膜下横切,到近年来风起云涌的放射外科治疗癫痫,这里有知识水平落后的因素,也有商业炒作的成分,如将24小时长时录像脑电图仪称为“癫痫刀”,似乎这台机器加上几个计算机软件就可弥补贫乏的癫痫基本知识和理论。未来:随着国内经济增长,许多医院购进了先进的设备如高分辩MRI,PET,长时录像脑电图甚至脑磁图,从硬件上来与国际先进水平已越来越接近,随着多外开放与国外交流机会增加,不少留学专业人员归国带来了先进的理论与方法。只要同道们踏实的在这个领域里工作,国内的癫痫外科水平一定会迅速的提高,最终赶上欧美国家。
●一旦癫痫明确诊断,就应及时开始治疗。 治疗越早, 脑损伤越小,复发越少,预后越好。 针对不同的临床发作类型, 应正确选用不同种类的抗癫痫药。 首选单药治疗。 即开始时就确诊的类型用一种药物对症治疗。部分性发作,传统抗癫痫药首选卡马西平, 新型抗癫痫药首选奥卡西平、 托吡酯; 全面性发作,传统抗癫痫药首选丙戊酸钠,新型抗癫痫药首选托吡酯; 肌阵挛发作,传统抗癫痫药首选丙戊酸钠,新型抗癫痫药首选拉莫三嗪;婴儿痉挛, 首选促肾上腺皮质激素(ACTH)。选用药物时,应兼顾患者体质、血常规、 肝、肾功能,有无药物过敏史、 有无伴随疾病及使用其他药物史, 以及患者家庭经济条件, 在患者或家人的知情同意下选药。 切忌乱投药物及不规范用药。●强调个体化治疗,从最小剂量开始,及时调整剂量。每个人的药物代谢有个体差异性, 应采取可以控制个体发作的最小有效剂量, 并依临床发作控制情况及时调整药物剂量, 以尽可能避免或减轻药物不良反应。坚持正规疗程,按时服药。一般需要服药至完全无发作 3至5 年,疗程要长,停药过程要慢,且应坚持规律服药。●定期复诊,不适随诊。定期对所用药物进行疗效和不良反应评估、 血药浓度监测。必要时, 定期复查脑电图或其他特殊检查。