什么是马蹄足?马蹄足是新生儿中骨关节最常见的畸形,发病率是1/1000.引起马蹄足的原因还不清楚,最大可能是基因的混乱,与家长的行为没有关连。因此,父母不必认为孩子患马蹄足是自己的罪过。第二个孩子有马蹄足的几率约1/30.如果患马蹄足的孩子在其他方面正常,只要他们得到专业人员的诊治,父母应可相信他们孩子的足会重新获得基本的功能和外观。治疗好的马蹄足,孩子可免于马蹄足引起的残疾,能够过正常的生活。开始治疗在脚的后份和脚底,通过伸展短和紧的韧带和肌腱,每周行手法矫正。接着从脚趾到大腿的腹股沟打石膏。石膏能维持手法矫正后的位置,使组织松弛,为下一次石膏准备。通过这种方法,移位的股和关节逐渐被矫正。由于出生后1-2周内组织的弹性好,治疗应在这个时间开始。石膏的家庭护理1.检查血液循环:打上石膏的头6个小时内,每小时检查足部血液循环1次,然后每天四次。检查的方法是:轻柔捏一下脚趾,观察血液回流的情况;如果血流情况良好,脚趾会先变白,然后很快恢复成粉红,这叫做变白反应。如果脚趾发黑发冷,没有变白反应,可能是石膏太紧,这时,需要立即联络你的医生或急诊部门,请他们检查石膏。如果孩子用的是纤维石膏,把它去掉。2.注意脚趾尖于石膏边缘的位置:如果脚趾缩回到石膏里,可能是石膏滑动了,无法保证矫正效果:这时,需要马上联系矫形诊所,告诉医生你看不到孩子的脚趾了。3.保持石膏干爽清洁:石膏弄脏后,可以用湿抹布擦干净。4.石膏未干:当石膏未干时,要将其放在枕头或软垫上,直至石膏干了或变硬。孩子睡觉时,在石膏下方放置一个枕头,以抬高下肢。脚跟刚好伸出枕边,避免压迫脚跟,引起疼痛和压疮。5.尿布:经常更换尿布,以免弄脏石膏;石膏上端不要紧贴尿布,以防粪便漏进石膏;给婴儿穿上带弹力腿圈的尿布比较好。如果你发现以下任何情况,马上通知医生或护士:*从石膏发出任何腐烂的气味或石膏流水;*石膏边缘的皮肤发红、疼痛和发炎;*脚趾血液循环差;*石膏滑落*孩子发烧至摄氏38.5(华氏101.3度)或以上,而并非由其他原因如感冒、感染等引起。每5-7天更换石膏一次软的纤维石膏在下一次打石膏前2-3小时,在纤维石膏的边缘,拆开石膏,去出棉垫,给孩子洗个澡。传统石膏护士会用特制的石膏刀去掉石膏,因此,当天要先把石膏软化,方法是:把孩子放入澡盆或水盆,让温水浸泡石膏15-20分钟,然后用湿毛巾包裹石膏,外罩塑料袋,面包袋就很好用。治疗的时间在4-7周内打4-7次石膏(每次是从脚趾到大腿上份,膝关节在90度),应可以矫正马蹄足畸形。即使是僵硬的马蹄足,打8-9次石膏就可以获得最大的矫正。除非是复杂的病例,脚的X片是不必要的,因为外科医生用手指能够感觉到骨的位置和矫正的程度。完成治疗对于大多数马蹄足,完成治疗前需要作一个小手术,先用止痛霜或注射麻醉药,将踝关节背部麻醉,然后行跟腱切断术,当跟腱完全切断后,打最后一次石膏,到3周后跟腱再生到足够的长度和力量,治疗结束后,足会显得轻微地过度矫正,外形略扁,几个月后就正常了。维持矫正——足外展支具马蹄畸形矫正后容易出现复发,无论是否行跟腱切断,去除最后一次石膏后,为防复发,必须穿戴外展支具。这里有各种不同的外展支具。最常见的支具是直邦、高边和脚趾开口的鞋,固定在可调的铝条上。两只鞋跟的距离等于小儿的肩宽。为防止滑脱,鞋子可作些调整。外观上,患足的鞋要外展60-70度,而正常侧(如果为单侧马蹄)外展30-40度。在头3个月,每天必须穿戴支具23小时,以后2-4年中,在晚上和中午睡觉时穿。在第一、二晚戴支具,由于两条腿系到了一起,孩子会感到不舒服。很重要的是不能去除支具,因为,如果不按规定穿支具,马蹄畸形将不可避免地复发。第二晚后,孩子就适应了支具。不要求穿支具后,就可穿普通的鞋了。通过手法矫正,一系列的石膏矫正和可能的跟腱切断,马蹄足得到完全矫正后,才可使用外展支具。大约4岁前,就算完全矫正,马蹄足也易于复发。外展支具是防止复发的唯一成功方法,如果按上述方法坚持使用,对90%孩子有效。使用支具不会阻碍孩子的坐、爬和走路的发展。穿戴外展支具指南1.经常穿上棉袜,让鞋子接触到的脚和腿的部位全都覆盖;去掉最后一次石膏后,孩子的皮肤可能比较敏感,所以穿戴支具的头2天,可以穿两双袜子,以后可以只穿一双袜子。2.给孩子穿上支具时,如果孩子不拒绝,你可以先穿较差的脚,后穿较好的脚;如果孩子踢蹬得很厉害,你可以先穿较好的一只脚,这是由于孩子通常踢开第二只鞋。3.把脚穿进鞋子,先系紧脚带,脚带会让脚跟紧紧地穿进鞋子里。不要在脚带上标记使用过的孔,因为用久了皮带会被拉长,标记就会毫无意义。4.用上下牵拉小腿的方法,检查脚跟是否穿进了鞋里;如果前后移动,说明脚跟没有穿进,你必须再拉紧脚带;穿进后,可以在鞋里面画一条线,标记脚趾的位置,脚跟穿进鞋里后,脚趾不应该超越该线的位置。5.系紧鞋带,但不要影响血液循环。记住,鞋带是最重要的,它帮助把脚固定在鞋里。6.确保孩子的脚趾都伸直,没有一个弯曲;为了做到这一点,你可以把孩子袜子的脚趾部分剪开,方便观察脚趾。用外展支具的小窍门1.头两天孩子很可能会不喜欢戴上支具,这并不是支具引起疼痛,而只是因为多了一个新的不同的东西。2.戴上支具后,与孩子玩,这是尽快克服不适感的关键。戴上支具后,孩子不能分开活动两条腿,要教孩子戴着支具并同时踢和摆动两条腿。你可以推动支具的杆,亲亲屈伸孩子的膝关节,教会孩子活动并同时屈伸膝关节。3.养成习惯:如果你把支具治疗养成你们生活的常规,孩子会适应得比较好。在2-4年的夜间和睡觉使用期间,只要孩子一去睡觉,你就个他戴上支具,孩子就会明白,一天之中,什么时候是戴支具的时间。如果你把使用支具变成日常生活中的一部分,孩子就不会抗拒穿戴支具。4.把横杆包裹起来,可用自行车的把手套,这样可以保护你的孩子、你自己和你的家具,以免被杆碰坏。5.不要个皮肤发红的部位涂润肤油,因为润肤油会使问题加重,有时皮肤发红是正常的,当出现鲜红点或水疱,尤其是足后跟部位,这表示鞋穿的不够紧。一定要将脚跟穿进鞋里面,如果发现发红或水疱,请联络医生。6.如果孩子总是从支具里滑出,这表示脚跟没有穿进鞋里面,试试以下方法:a,把脚带系紧一个孔;b.系紧鞋带c.取出鞋舌(用没有鞋舌的支具不会损伤孩子);d试试从上到下系紧鞋带,使鞋弓到脚趾部位。7.定期加固杆上的螺钉。工具已随支具提供。长期追踪完全矫正之后的两年里,每3-4月诊所复诊,之后复诊次数可减少,根据严重程度和易于复发的程度,医生会决定支具使用的时间。不要过早结束治疗。为监察复发的可能,在8-10年,应每年到诊所检查。复发如果在头2-3年内复发,应重新开始每周手法和石膏矫正。可能需要作第二次跟腱松懈。一些病儿,即使支具使用得当,如果孩子大于三岁,为防复发,小的手术仍有必要。手术包括肌腱转位(胫前肌),从内侧到足的中部。严重的马蹄足如果可以避免大范围的骨关节的手术,治疗结果会比较好,但是5-7%的先天性马蹄足可能很严重,脚短而圆,韧带僵硬,用石膏和手法不能牵拉变长。当确认一系列的石膏矫正后仍不能矫正畸形,这些孩子可能需要外科手术矫正。寻找有经验的医生在治疗马蹄足时没有经验的外科医生或许能矫正轻的马蹄足畸形。但很多病历要成功治疗需要有经验的医生。如果手法矫正和石膏做的不恰当,会延误治疗,使以后的治疗更困难,甚至不可能。所以,在决定给孩子外科手术治疗之前,介绍孩子到有经验小儿骨科医生,采用非手术矫正马蹄足。常见问题马蹄足患儿的前途如何通过矫正的马蹄足患儿有可能有一双接近正常的脚,只会有很少的差异。经过治疗的马蹄足会比正常的脚略小,小腿肌肉也有可能略有缩小。明显减少的程度与本来马蹄足严重的程度有关。脚通常没有明显缩短。小的差异不会引起任何问题,孩子常常都注意不到。到了青少年时期人们会对自己身体形象特别关注,轻微的差异可能会被注意到,但通常一到二年之后就被忘掉了。运动通过对曾经接受潘塞提方法治疗的病人进行研究发现,马蹄足得到矫正的儿童和成人,可以向其他人一样参与体育运动,我们认识的很多优秀运动员,他们都是马蹄足康服者。家庭资源父母支持小组马蹄足孩子的父母都希望知道多些关于他们孩子的情况和治疗信息;互联网为家长们提供了一个分享经验、建议和互相鼓励的途径,在一些团体和个人的资助下,全球至少已经建立了20个马蹄足互联网支持小组,而且还在逐年增加;这些组织由国际性的地区性的,还有多种语言的。
1.马蹄足可以分类吗?可以,有了明确的分类,易于沟通和理解这方法。未曾治疗型:8岁以下的马蹄足治愈型:经潘塞缇方法治愈的复发型:治愈后又复发的前足旋后和马蹄后足僵硬型:伴随其它综合症出现的僵硬马蹄足,
发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)旧称先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation of the Hip,CDH),是髋关节在发育过程中以空间和时间上的不稳定为特征的一组病变的总称,包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。国外学者注意到,有患儿在出生时髋关节是正常的,但随着生长发育逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位或全脱位。因此,1991年美国骨科学会(AAOS)和北美小儿骨科学会(POSNA)建议将先天性髋关节脱位(CDH)更名为发育性髋关节异常(DDH),它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不良、股骨头的半脱位或全脱位,也包含了生长发育逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位或全脱位。由CDH变为DDH,反映了人们对DDH的病理改变、自然史的认识更加深入。由于DDH的名称尚未列入WHO的“疾病分类”中,仍有学者在临床实践中将其称为先天性髋关节脱位。【病因】尚不明确,可能与遗传因素(关节松弛或髋臼发育不良)、胎位不正等原因有关。【病理】1. 髋臼浅呈碟形,臼顶陡峭向上。2. 臼缘纤维软骨性臼缘向臼内折叠,阻碍股骨头复位。3. 股骨头骨化核出现较晚,发育迟缓。4. 股骨颈前倾角比正常婴儿的角度大,可达95°。5. 关节囊脱位者,其关节囊被拉长。6. 髋部的纵行肌肉与韧带长期脱位者发生短缩,也是复位困难的主要原因。7. 襁褓因素(骑跨发生率低)【临床表现和诊断】女性多于男性(5:1)。单侧者多于双侧者(2:3)。1.新生儿易漏诊用双手握住新生儿两大腿上端,拇指在前面, 其余四指在后面,双膝屈90°,双髋屈90°,再将两大腿向床面稳定外展,中指推大转子向前,感到股骨头滑入髋臼发出咔嗒声时,提示:髋关节脱位 (Ortolani 征)2、幼儿开始走路较晚单侧脱位者,双侧臀下皱褶高低和深浅不对称,患肢缩短,跛行。双侧脱位者,会阴部加宽,股三角空虚,腰椎前凸增大,步态蹒跚或鸭步态。关节运动外展稍受限。患肢有不正常的纵向活动(望远镜运动)。3.儿童时期Trendelenburg征阳性,Allis征阳性,畸形步态严重。4.X线检査根据骨盆正位片观察双髋发育和移位状况【治疗与预后】发现治疗越早,效果越好。根据患儿年龄决定治疗方案。DDH治疗的目的是取得稳定的同心圆复位,避免股骨头缺血性坏死(AVN)。早诊断、早治疗是提高疗效的关键。DDH可造成患儿的步态异常、相邻关节发育异常、脊柱继发畸形,导致成年后下腰痛和髋关节退行性变引起的疼痛。由于该病与髋关节发育过程紧密相关,不同年龄组的表现和相应的治疗各不相同。(一) 出生~6个月此阶段为DDH治疗的黄金时段,方法简便易行,依从性好,疗效可靠,并发症少。1、 临床表现与体征:大腿皮纹和臀纹不对称,关节弹响和下肢不等长等。脱位侧髋关节外展试验阳性。 Ortolani/Balow征阳性。肢体不等长,Allis(Galleazzi)征阳性等。2、 影像学检查: ≤3个月患儿首选髋关节B超检查,Graf法;>3个月患儿可拍X线双髋正位片,常用指标为Perkin方格、髋臼指数(AL)、中心边缘角(CEA)、Shenton线、泪滴(Teradrop)征。3、 治疗:首选吊带,维持髋关节屈曲100°~110°,外展20°~50°。24小时维持。禁脱位动作(包括检查和更换衣服)。定期B超检查,1次/1~2 周 。若3周后B超提示取得同心圆复位,则继续维持2~4个月。然后使用外展支具直至髋臼指数(AL)<25°,中心边缘角(CEA)>20°。如果3周后B超及临床检查提示未取得复位,则停用吊带,改用其他治疗方法。否则后脱位的股骨头持续压迫髋臼壁可致吊带病(髋臼后壁发育不良)。其他治疗方法包括支具(固定体位同吊带)或直接采用闭合石膏固定,禁忌非麻醉下复位、穿戴极度(蛙式)外展支具,以避免损伤股骨头软骨和AVN。(二)7个月~18个月随年龄的增加,体重与活动量加大,使用吊带的依从性和疗效下降。1、 临床表现和体征:除上述表现外,查体可见双臀外观不对称,会阴宽,大转子高位,望远镜征(telescope 征)、Allis征阳性。2、 治疗:首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行,闭合复位前,应切开或经皮切断内收长肌,必要时同时切断髂腰肌肌腱,以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区(safe zone)>20°。建议行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm,提示头臼间有软组织嵌顿,阻碍复位。放弃闭合复位,改行切开复位。复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40-50°、旋转中立位共3个月,然后更换石膏或者支具,继续外展位石膏管型或支具固定3-6个月。以上治疗结束后,病儿有以下几种情况:①头臼同心圆复位,观察;每半年拍片一次; ②头臼复位,但残余髋臼发育不良,表现在髋臼陡直,AI>24°,但Shenton线连续,穿戴外展支具,尤其是夜间佩戴;每4个月拍片一次,观察髋臼包容(AI、CEA)改善情况,或是否有半脱位出现; ③残余半脱位,表现在Shenton氏线不连续,通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具,每3个月复查一次,共观察6~12个月。拍片尤其是站立位负重下的骨盆正位,如显示有持续存在的半脱位(Shenton氏线中断),手术矫正;若持续改进,处理同②; ④残余AVN,应使受累的股骨头置于髋臼的包容下,使其修复和塑形。具体的处理方法同②、③。(三)18个月~8岁(行走年龄)1、临床表现与体征:跛行、鸭步;下肢不等长、腰椎前凸增大、髋外展受限、Allis征阳性、Trendelenburg征阳性等。2、影像学检查:X线双髋关节正位片,评估指标同前。CT三维重建是观察股骨前倾角和后脱位的有效手段。3、治疗:2岁以内仍有可能试行闭合复位,但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨,不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形,而且提供了复位后的稳定性。目前,国际通用的一期手术治疗;切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。术前不需要牵引。(1) 切开复位:要点是:充分显露、松解,T型切开关节囊,清除髋臼内容物(圆韧带、孟横韧带,忌切除孟唇),股骨头还纳入真髋臼内达到同心圆复位,V型关节囊紧缩成型术。(2) 骨盆截骨术式选择:任何一种骨盆截骨术不能治疗DDH,其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术,主要有:a改变髋臼方向:Salter、三联(Triple)截骨术;b改变髋臼形态:适用于髋臼大而股骨头相对较小,髋臼陡直,真假髋臼延续者,常用的是Pemberton截骨术、Dega截骨术。(3) 股骨近端(转子间、转子下)短缩截骨是减低头臼间压力,避免AVN;旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。术后采用髋人字石膏管型固定6周,为防止关节坚硬,可行石膏固定后继双下肢外展固定或者牵引3-4周。继避免负重关节活动训练至术后3~6个月。X线检查确认截骨愈合、无AVN,恢复行走。每年拍片复查髋关节发育情况至骨成熟。(四)8岁以上(大龄DDH)1、临床表现与体征:除上述表现外,应注意有无疲劳性疼痛和(半脱位患儿)关节运动终末挤压痛等。2、影像学检查:X线双髋关节正位片,评估指标同前,并应注意半脱位关节有无骨性关节炎表现。CT三维重建除观察前倾角和后脱位外,还可评估头臼形态适应情况。3.治疗:存在争议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复解剖和功能,为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后,可放弃治疗。双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎,可行姑息治疗。姑息治疗(放弃复位)常用术式为骨盆内移截骨(Chiari手术)术、髋臼扩大(槽式延伸,Staheli)术、Shanz截骨(转子下外展截骨)术。大龄DDH的手术治疗。适应症欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。(五)髋臼发育不良的诊断与治疗可见于各年龄组,可为原发或继发(闭合/切开复位后)。1、 临床表现与体征:多无症状,晚期可有髋部疲劳感或疼痛。少有阳性体征,但应注意运动终末疼痛,提示孟唇损伤。2、 影像学检查:X线双髋关节正位片CEA>20°、头臼覆盖<80% 。Faux体位(假侧位)片,了解髋臼前缘发育情况。CT三维重建。3、 治疗:髋臼发育不良有随发育而改善的可能。如无早期骨性关节炎和/或半脱位的影像学改变,可密切随访观察。每半年到一年拍片,如有无改善且出现早期骨性关节炎改变,应行关节囊外截骨术。如出现半脱位(Shenton氏线中断),应加拍双髋外展(≥20°)正位片,如能中心复位,则行关节囊外截骨术;如不能中立复位,则应切开复位加截骨术。截骨部位和术式的选择根据是否中心复位、头臼适应情况和发育潜力决定。头臼明显不适应,臼大头小:髋臼成形术。头臼基本适应:改变髋臼方向的手术;如:Salter截骨术、三联截骨术、髋臼周围截骨术(PAO,Ganz)、髋臼旋转截骨术(RAO)等。头臼非球形适应:髋臼扩大(延伸)术(Staheli手术)、骨盆内移截骨术。股骨近端畸形为主:股骨近端截骨术(内翻、去旋转)。或联合手术。术后酌情制动或免负重关节活动训练,至截骨愈合,恢复行步。继续观察至骨成熟。再次强调:DDH治疗的目的是取得稳定的同心圆复位,避免股骨头缺血性坏死(AVN)。早诊断、早治疗是提高疗效的关键。
发育性髋关节发育不良(DDH)又称发育性髋关节脱位,是儿童骨科最常见的髋关节疾病,发病率在1‰左右,女孩的发病率是男孩的6倍左右,左侧约为右侧的2倍,双侧约占35%。DDH包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良,较以往“先天性髋关节脱位”的名称更能够代表该病的全部畸形。病因由多因素所致。该病的危险因素有:女孩、第一胎、多胎;有家族史者;胎位不正,如臀位,羊水少;有足部跖内收畸形或肌性斜颈等;错误的襁褓方式-蜡烛包。临床表现因患儿年龄、脱位程度、单侧或双侧发病等不同,临床表现可有不同,主要表现如下:1.单侧脱位患儿早期可以有臀纹、大腿纹不对称,但特异性不强。一侧髋关节内收。双侧脱位患儿会阴部变宽。2.单侧脱位患儿有下肢不等长,行走期双侧髋关节脱位的患儿有跛行步态,鸭步。双侧大腿纹不对称左侧外展试验阳性Allis征阳性检查1.体格检查出生早期查体可以有欧土兰尼(Ortolani)征和巴罗(Barlow)征阳性。Ortolani征是将髋关节外展、大粗隆上抬,股骨头复位回髋臼过程中产生弹响和复位感。Barlow征是一种刺激性检查,即在髋关节屈曲和内收位触摸着股骨头向外通过髋臼的嵴、部分或完全脱出髋臼的过程。Ortolani征阳性可以确诊髋关节脱位,而Barlow征阳性只是提示髋关节不稳定。晚期有髋关节外展受限,肢体不等长。2.超声检查超声检查有多种方法,应用最广泛的是Graf方法。Graf方法是通过测量α角和β角,它们分别代表骨性髋臼的角度和软骨部分的角度。根据不同的指标,髋关节被分成四型,和数个亚型。超声检查主要用于6个月以内婴儿。(1)优点 ①特异性和敏感性高,均大于90%,假阴性少;②对脱位、半脱位和髋臼发育不良都可以诊断;③可对DDH的治疗进行动态观察;④没有放射损害。(2)缺点 结果差异大,对检查者要求高。超声检查3.X检查更适合6个月以上者,不建议对3个月以内者进行X线检查。拍摄髋关节正位片要求患儿安静,下肢与肩同宽,脚尖向内旋转20°左右。DDH患儿的X线表现有髋臼指数增大、沈通氏线中断、正常股骨头骨化中心不位于由Hilgenreiner和Perkins线所构成方格的内下1/4象限内。髋臼指数随年龄的增大而变小,2岁时应该在24°以内。小于8岁儿童,髋臼指数是测量髋臼发育的可靠指标。当患儿大于5岁,测量CE角的价值大,在成人患者,则是最有用的指标之一。当Y形软骨闭合后,Sharp髋臼角也是测量髋臼发育不良的有用指标。诊断1.早期诊断依靠查体和超声检查,Ortolani征阳性可以诊断髋关节脱位,而髋臼发育不良需要超声检查才可以确诊。2.晚期诊断对有髋关节外展受限,下肢不等长,跛行及鸭步者,拍髋关节正位片可以确定诊断。鉴别诊断需要与多发性关节挛缩、脑瘫、多种综合征合并的髋关节脱位、化脓性髋关节炎合并的髋关节脱位相鉴别。多发性关节挛缩、脑瘫以及多种综合征合并的髋关节脱位因为有其原发病的一些特点,鉴别比较容易。化脓性髋关节炎合并的髋关节脱位,询问病史以往有高烧、髋关节活动障碍等,其X线可以有股骨头及髋臼破坏的征象。治疗对DDH治疗的目标是获得髋关节的同心圆复位,只有这样才能为股骨头和髋臼发育提供好的条件,同时要防止股骨头缺血坏死。根据患儿的年龄和病变的严重程度不同,治疗方法也不相同。越早治疗,效果越好,反之,随着年龄和治疗复杂性增加,发生股骨头缺血坏死等并发症的风险就越大,患儿将来可能发展为髋关节退行性改变和骨性关节炎。按不同年龄,治疗方法如下:1.新生儿和小于6个月患儿诊断最好在新生儿期做出,一经发现立即治疗。最常用Pavlik连衣挽具治疗,对于Ortolani征阳性的髋关节恢复率达95%。Pavlik连衣挽具适合6个月内的DDH患儿,超过6个月者Pavlik连衣挽具的失败率大于50%。治疗前3周要每周复查检查Pavlik连衣挽具穿戴后的情况,并做超声检查,如果髋关节复位且稳定则延长复查时间,直至超声检查正常。如果Pavlik连衣挽具治疗3周仍然没有复位则治疗失败,需要改用其他治疗方法。Pavlik连衣挽具治疗的并发症有:髋关节向下脱位,股神经、臂丛神经麻痹,股骨头缺血坏死等。Pavlik吊带2.6月龄到18月龄患儿对该年龄段患儿,髋关节的半脱位或脱位应当通过闭合复位或切开复位进行治疗,并将其作为首选治疗方式,对于髋臼发育不良者可以采用支具治疗。闭合复位必须在基础麻醉下进行,术中关节造影显示复位满意且稳定,则给予人类位石膏固定,要求髋关节屈曲在100~110°,外展不能超过60°,过度外展的石膏和支具固定容易造成股骨头缺血坏死;如果闭合复位不满意或不稳定,则需要做髋关节切开复位,一般做单纯髋关节切开复位加人类位石膏固定;石膏固定后在手术室透视了解髋关节复位情况。出院前复查髋关节正位片,必要时做CT或MRI检查了解复位情况。出院后的部分复查可采用超声检查,以减少X线检查次数。通常石膏固定3个月左右后再更换支具固定3个月左右。闭合或切开复位后髋臼发育的潜力很大,可以持续到复位后的4~8年,多数DDH患儿不需要二次做髋臼或股骨手术。3.18月龄到8岁患儿大于18月龄的DDH患儿髋臼发育潜力很差,在做髋关节切开复位的同时多数需要做骨盆截骨术,4岁内的DDH患儿可以选择Salter、Pemberton、Dega等骨盆截骨,对于脱位高、复位后关节压力大、前倾角和颈干角大的患儿需要同时做股骨近端的短缩、去旋转和内翻截骨。对于大于4岁的患儿在做上述手术同时,对于手术后再次脱位等复杂情况,也可以进行骨盆三联截骨手术。具体手术方式的选择,医生需要根据髋关节的病理改变、患儿年龄等因素来决定。双侧髋关节脱位右髋切开复位、Pemberton骨盆截骨、股骨近端短缩去旋转截骨术后右侧术后8个月4.8岁以上患儿对于8以上的患儿如果是双侧脱位则不进行治疗,单侧在Y型软骨闭合前可以做Pemberton、Dega、三联骨盆截骨,如果Y型软骨闭合可以行Ganz骨盆截骨。Chiari骨盆截骨做为一种姑息性手术,对一些患儿也可以取得很好的治疗效果。预后在新生儿期给予治疗的患儿预后最好,将来髋关节可以完全恢复正常。DDH治疗中最常见的问题之一是股骨头缺血坏死,一旦发生股骨头缺血坏死,轻者可以自行恢复,重者将会产生程度不同的股骨头畸形,DDH手术后也有部分患儿有程度不同的残留畸形,这些都会影响到DDH治疗的预后。因此,对DDH患儿要长期随访到青少年期骨骼发育停止,对随访过程中发现的问题及时给予处理,以提高DDH治疗的预后效果。预防在新生儿期给患儿捋腿和捆腿的“蜡烛包”襁褓方式是错误的,可以使DDH发病率增加十倍多。错误的“蜡烛包”普及正确的襁褓方法,让患儿自由的腿外展的襁褓方法可以大大减少DDH的发病。对于有其他造成DDH危险因素者,要在新生儿期就给予体检和超声检查,如有异常尽早干预,能最大程度提高DDH的治愈率和减少致残率。正确打襁褓的4个步骤1.将毯子的上角往回折,将婴儿放置在毯子的上方,头部处于折角上面的位置。2.提起毯子的一侧,贴着婴儿一侧肩膀,裹住身体压在另一侧下。3.叠起婴儿脚下毯子的末端,折向胸前,注意脚下留出一些空余,让婴儿腿脚有活动空间。4.提起毯子的另一侧,包住婴儿的身体,将尾端压在婴儿身下。
小儿下肢疼痛可以是一时出现的轻微症状,也可能是比较严重的疾病,但均不容忽视。处于生长发育阶段的小儿下肢担负运动和体重,无论主观感觉痛苦或客观步态异常均能为家长及早发现。小儿感觉异常因受语言词汇少的限制往往不能准确描述,如对疲乏、不适或疼痛等常笼统以哭闹、喊“疼”和拒绝走路等表达。因此症状虽出现早,但需要的是尽早明确诊断给以恰当治疗。小儿下肢痛是在门诊经常遇到的一大组疾病,在门诊短时间内协助诊断的方法之一是要注意患儿的步态有无跛行和快捣步。同时留心其主诉的部位,如下肢痛是单侧还是双侧?跛行在哪一侧?固定在单侧的下肢痛伴有跛行的更应当引起重视。小儿下肢痛的时间长短不定,短则几天、数周;长者可以数月、数年。发作的方式是遇尔间断疼痛还是接续性疼痛,这对诊斯也有帮助。持续性疼痛且发病时间较短更是诊断严重疾病的线索。疼痛可局限于下肢任何部位,髋关节疼痛可放射到膝关节。病变的部位可在髋关节或向下到大腿、小腿直至足部。应全面检査肢体的长度、关节活动范围、肌肉有无萎缩、局部肿胀、压痛和实验室检査以及X线照片等,始不致漏诊。当然定期随诊,争取能有-段观察的过程,这对明确诊断有时是不可缺少的。下肢疼痛中常需鉴别的病种1.髋关节急性一过性滑膜炎(acute transient synovitis of the hip)这是一种原因不明的无菌性滑膜炎症和关节积液。学龄前儿童发病较多,常发病前有上呼吸道感染的病史,临床特点是症状重而体检相对较轻。所谓症状重是指患儿不肯下地走路而引起家长的焦急。髋关节活动受限程度较轻,加之常有向同侧膝关节放射性疼痛(Hilton定律),常误导医生拍照膝关节X线照片而忽略了髋关节的检査,导致诊断不及时。影像学检查可见髋关节的关节囊有不同程度的膨胀,无骨质异常变化。经过不负重卧床休息数日可痊愈。值得注意的是股骨头缺血性坏死的患儿早期表现与本病相似。有的学者称髋关节急性一过性滑膜炎患儿4%左右实际上是Legg-Perthes病的初期阶段,宜及时告知家长做随诊证实。2.股骨头缺血性坏死(Legg-Perthers病)本病好发于男孩,男女之比为5: 1。病因不明,主要有血管学说,如静脉回流不畅,或为动脉受阻;血液黏度学说,有的指血液黏度增高而造成的循环障碍,与特异性血凝固异常和蛋白C、S缺乏以及纤维蛋白溶解低下有关。此外有生长停滞学说,即有前学者发现患本病的患儿常伴有身材矮小,体重较正常周龄儿轻而疑有内分泌障碍。总之,缺血因素占上风,但为何引起缺血则不明了。临床的主要表现为髋关节疼痛,跛行和髋关节多方向活动受限,以内旋受限突出。影像学检查可明确诊断。3.膝外翻(genu valgum)小儿在3岁以前常发现有膝内翻,即0形腿。而3岁以后逐成膝外翻,这是小儿诉说下肢痛的最多见的原因,其中有的主诉是足尖内指、易跌跤。症状的轻重与畸形的严重程度有关。踝间距在5cm以内的多属发育性,即大腿肌肉发育尚不足以维持膝部的稳定和正常解剖关系,可随生长而自行矫正;踝间距在10cm左右的应追查病因如佝偻病,有时需在治疗佝偻病的同时,辅以支具矫正;踝间距在10 -15cm以上者应注意有无全身性疾病如抗D型佝偻病或肾性佝偻病等,宜在儿科治愈疾病的基础上再行截骨矫形手术。4.胫骨结节骨软骨炎(Osgood病)发病年龄平均在10-12岁,常有踢球运动史,目前认为本病已不属骨软骨炎而是髌腱在胫骨结节连接部的积累性损伤所致的异位化骨。疼痛局限,可单侧也可双侧。暂停运动,戴“护膝”局部制动多可自愈,很少需手术治疗。5.胫骨疲劳性骨折(fatigue frature)即“应力性骨折”。除小腿疼外,无明显外观异常。平时缺少运动而突然长时间过量锻炼可致本病。骨的弹性正常,由于肌肉反复牵拉和踏地动作所致。病变为局限性骨皮质不连续,X线片上可出现细微的创伤性骨折线和修复性新骨相间。胫骨和跖骨为好发部位。主要表现也是下肢局部疼痛。制动可治愈应与失用性、炎症性、发育性、内分泌引起的以及维生素缺乏等原因所致的骨折相区分。同时也要与骨肿瘤、骨髓炎和放疗后的局部骨质疏松等造成的“病理性骨折”分开。6.足舟骨缺血(Kohler病)表现有足中部局部疼痛,避痛性跛行和局限性压痛。X线照片 可作出诊断,行走石膏保护6周可自愈。7.第二跖骨头栓死(Freiberg栓死)疼痛和跛行与足舟骨缺血坏死相似,但第二跖骨远端常有肿胀,局部有压痛。X线片上可显示局部骨密度增髙,节裂甚至有游离体。行走石膏保守治疗多可自愈,偶需伸展截骨术始能缓解症状。8.甲下骨庞(Subungual exostosis)多因足趾外伤后引起。外观异常明显、局部疼痛和有避痛性跋行。X线照片可协助明确诊断。手术切除骨疣,保留甲床可治愈。9.跟骨后方疼痛既往称之为Sever病或跟骨骨突骨骺炎。X线所见为骺密度较高,实际上系正常所现。本病为跟腱在跟骨附着处的积累性损伤或对平时经常调换有后跟鞋和平底鞋的不能适应。垫高鞋跟2-4周多自愈。跟骨下方疼痛多由踏地过重的步态引起或因足跟落地的受力点不均匀所致,鞋内加软垫可缓解症状。10.骨样骨瘤( ostoid osteoma)肿瘤的特点为体积小,疼痛重,常需服止痛剂。X线照片上可见瘤穴,闪烁造影可见热点。手术切除,症状立即消失。11.生长痛(growingpain)常见于4~8岁女孩,多在晚间出现下肢疼痛,白天症状消失,常诉双下肢疼痛,症状不加重,无跛行。应注意的是,诊断“生长性下肢痛”除靠上述病史、体检、随诊以外,还要依靠排除其他疾病的方法。治疗包括口服维生素和局部肌肉牵动理疗。对全身性疾病如白血病引起的骨疼痛,以及局部性疾病如骨样骨瘤和小儿常见的肌间血管瘤(局部有边界不清的肿物和压痛,血管造影可定位,了解病变的范围,证实诊断)等鉴别至关重要。总之,在小儿骨外科门诊工作中遇到的小儿下肢痛的原因多种多样。采用简单的保守疗法往往就能给孩子解除病痛。问题是如何从较多的可自愈的病种中不漏掉个别严重疾病,因此广泛周密考虑、仔细检査以及家长的理解及随诊至关重要。
先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus)是常见的儿童先天性足畸形。由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。病理改变:前足内收、内旋;中足的高弓、内移;后足的内翻、马蹄,以及胫骨内旋为主要表现的畸形疾病。 发病率1‰左右,男性发病较多,可为单侧发病,也可双侧。畸形明显,宫内超声可早期发现,一出生就能发现,因此疏忽的病例较少见,多能及早治疗,效果也较好,但畸形复发率高,应定期随访至骨骼成熟,约在患儿14岁后。病因不明。先天性马蹄内翻足药物治疗无效。 先天性马蹄内翻足病因 病因不明:病因存在于孕3月至生后4年。复发考虑与病因持续存在有关。 先天性马蹄内翻足临床表现:由于生后即能看到足部畸形,通常诊断并不困难。先天性马蹄内翻足一般可分为僵硬型(内因型)和松软型(外因型)。 根据临床表现均能作出诊断,一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价,X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。 诊断:临床表现明显易于诊断.X线摄片可见距骨与第1跖骨纵轴线交叉成角大于15°,跟骨跖面和距骨纵轴线夹角小于30°。 治疗:任何方法都不能完全纠正马蹄内翻足,治疗应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。Ponseti方法治疗马蹄内翻足的目的是使患儿获得灵活、强壮、无痛的脚,不需要再次矫形手术。治疗结束后仍残留患足短小、小腿细等情况。
先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis)又称歪脖子。 先天性肌性斜颈是斜颈中最常见的一种类型。生后7-10天在颈部胸锁乳突肌中下三分之一可见到或触及到一无痛性、质地硬、不活动的包块,包块随时间会在孩子6月龄时慢慢消失,胸锁乳突肌挛缩变短、变硬导致头向患侧倾斜,下颌转向健侧,长时间会影响患侧面部发育滞后。 病因:确切病因不明,直接原因是胸锁乳突肌纤维化而后挛缩,为啥挛缩考虑与下列因素有关:1、供血不足;2、产后出血;3、先天畸形;4、胸锁乳突肌筋膜室综合征的后遗症。 临床表现:出生时无异常,生后7-10天发现一侧胸锁乳突肌中下三分之一有一圆形或椭圆形可移动、无压痛的质硬性包块,头偏向患侧,下颌转向健侧,转头活动不同程度受限,6月后包块渐渐消失,胸锁乳突肌变得坚硬,颈部向患侧旋转,健侧侧屈活动受限,并出现面部不对称,患侧面部发育落后。 右侧肌性斜颈 右侧先天性肌性斜颈:表现头右侧患侧侧弯,下颌偏向左侧。 诊断:根据临床表现,有包块可行双侧胸锁乳突肌超声检查。超声不能确诊,但可以辅助诊断。 鉴别: 1、锁骨骨折;2、眼源性斜颈;3、颈椎畸形;4、习惯性斜颈;5、姿势性斜颈;6、寰枢椎半脱位。 治疗: 1、手法矫正:按摩无效,市面上很多地方包括正规医院很多医生对肌性斜颈出现的包块进行按摩,没有文献报道指出按摩有效,第一、先天性肌性斜颈一侧颈部出现包块半年左右会自然消失,不管你按摩不按摩;第二、按摩后胸锁乳突肌变得强大有力,加重症状。 矫正方法:双手扶持患儿头部两侧将患儿头向健侧侧偏、牵拉;使其下颌转向患侧。即向相反的方向矫正。一岁以内保守治疗,治疗6个月以上。 左侧肌性斜颈:画圈左侧左胸锁乳突肌摸起来质地较右侧硬 手法牵引:头偏向右侧下颌偏向左侧。 2、手术矫正:手术应慎重。一岁以上症状明显需手术,症状轻可观察,一般延期不超过6岁; 手术禁忌:颈椎畸形;斜视;斜颈但胸锁乳突肌不挛缩。 手术方法:胸锁乳突肌松解,单侧手术时间15-20分钟左右。 术后7-10天拆线,拆线后佩戴颈托1月。半年后复查。基本上不复发。 了解更多、更详细小儿骨科疾病的治疗请关注个人微信公众号,免费提供咨询! 禚保彪医生微信公众号
小儿先天性狭窄性腱鞘炎(congenital stenosing tenovaginitis of the thumb )也称“弹响指”又称扳机指(congenital trigger thumb),是小儿常见的先天性畸形,由于屈指肌腱位于掌指关节远端,受腱鞘狭窄性纤维软骨性病变的束窄,使近侧肌腱增粗或呈结节状,使指间关节呈屈曲位,不能主动伸直,被动伸展时引起疼痛或弹响。往往因父母发现患儿拇指不能伸直而来就诊。 有弹响指的小儿一般出生时并不出现症状,常见于6个月-2岁左右才表现为手指屈曲不能伸直,好发部位在大拇指掌指关节处,可触及圆形隆起硬结,轻压痛,伸屈时有弹跳感,而指间关节呈固定屈曲状态,移动伸展时有弹响感。病变在掌指关节,表现在指间关节屈曲,主动伸直受限。 由于先天性腱鞘狭窄不能自愈,日后易影响手指发育,应尽早给予治疗。一般保守治疗效果不佳,手术效果好。手术宜做掌指关节掌侧横纹处横切口,将狭窄的腱鞘纵形切开,使膨大的肌腱可以通过,术中一定要将狭窄松解彻底,避免损伤血管神经,术后需加强功能锻炼,避免粘连复发。 小儿狭窄性腱鞘炎(扳机指)是指小儿屈指腱鞘开口处纤维增厚,使增粗的肌腱无法通过,导致手指不能伸直。小儿狭窄性腱鞘炎临床多见,但是妈妈们对它的了解并不深,不知道它的诊断和治疗。简单介绍扳机指的诊断方法和治疗: 诊断 1.多见于拇指,表现为指间关节屈曲,不能伸直。 2.掌指关节处可触及增粗的肌腱,如黄豆粒大小肿物状,随手指屈伸活动,有时有压痛。但多数不痛。 儿童扳机指不需要做任何辅助检查,包括超声、摄片均不需要,单凭体检就可以诊断。 治疗 症状轻的可以先观察,轻柔的手法避免局部刺激,避免玩冷水,避免玩硬的玩具,有些患儿可自行缓解,原因不清楚。 对1岁以后症状不能缓解的较重病例,手术是唯一行之有效的方法。手术切开狭窄性腱鞘,术后效果良好,属于微创,刀口和指纹重合,不会留下明显疤痕。手术时间仅仅5分钟左右,手术效果立竿见影。 经皮非直视下切断环状韧带比如中医小针刀做法都是不可取的做法,有可能损伤肌腱或血管神经 如想保守治疗,可用夹板固定,使发病手指处于伸直状态固定,并定时按摩发病手指及周边区域,但恢复效果慢,且不一定能治愈。一岁以后不主张保守治疗,建议手术。
儿童发育性髋关节脱位 发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip,DDH)原称先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip,CDH)。随着研究的不断深入,越来越多的学者认为该病除了先天性因素之外,后天因素起着重要作用,而且是可以预防的,因此1992年北美小儿矫形外科学会将其更名为DDH。DDH是最常见的四肢畸形,发病率占存活新生儿的1~1.5‰,男女之比1:4.75,有无家族史之比7:1,受累髋发生率依次为左髋、双髋、右髋 Barlow(1962)发现初生时1.08%新生儿有髋关节不稳定,超过3.5天减少一半,自然治愈率58%。Ramsey(1976)检查了2.5万婴儿发现,新生儿存在100%髋关节不稳定,这只是先天性因素,并不完全发病。 病因学:病因不确切,考虑可能与下列因素有关 1、遗传因素 多基因遗传在发病中有一定作用,患儿有家族史的是没有家族史的7倍。 2、激素学说 分娩时母体分泌大量雌激素,髋关节处于松弛状态 3、机械因素 臀位产使髋关节在异常的屈曲位置上遭受机械压力,容易引起股骨头脱位,并进一步引起局部生长发育的异常。 4、宫内异常 1、羊水过少、巨大儿发生率高——宫内空间狭小,胎儿活动范围减少。 2、女性比例高——女孩对母体内的韧带弛缓素敏感。 § 如果新生儿生后能常规筛查通常在新生儿出生后4-6周做髋关节超声检查,如果在生后3月内明确诊断,疗效最理想,可成功治疗。随年龄增长脱位程度越来越重治疗越加复杂和困难,并发症多,效果不佳,最终发展成骨性关节炎需要全髋假体置换。 临床表现 一、新生儿期 1、单侧患儿双下肢不对称:A可表现为双侧臀部不一样大,患侧臀部增宽;B双下肢不等长;C双侧腹股沟纹不对称,D臀纹升高或数量增多,E大腿皮肤纹理不对称;F若是女童双侧大阴唇不对称,一侧大另一侧小。屈伸髋关节或换尿布时关节有弹响。如果是双侧脱位这些表现均不明显。单纯髋关节发育不良患儿没有任何明显临床表现,需要行髋关节超声筛查。最佳筛查时机是出生后4-6周,只有婴儿父母发现以上任何一种情况均需要行髋关节超声筛查。 2、股动脉搏动感觉减弱:腹股沟与股动脉交叉点以下一横指可扪到股动脉,有股骨头衬托,搏动强而有力。股骨头脱位后,衬托消失,搏动减弱,检查需两侧对比观察。 3、Allis征或Galeazzi征:平卧, 90°屈膝,两足平放床上,两踝靠拢,患儿两膝高低不等,系股骨头上移, Galeazzi征阳性。双髋脱位可阴性。 4、Barlow试验:是早期诊断的有效方法。仰卧,双髋双膝各屈曲90°,拇指放在大腿内侧小转子处加压,向外上方推压股骨头,有股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳。若去掉拇指压力,则股骨头又自然弹回髋臼内,为Barlow试验(即弹出试验)阳性。 Barlow 试验 5、Ortolani征:是新生儿普查最重要的方法,与Barlow试验相反,试图将脱位的髋关节复位。平卧,屈膝、屈髋90°,两手握住双膝同时外展、外旋,如果外展到一定程度受限,膝外侧不能触及床面,为外展试验阳性。4、5指托起大粗隆,当外展至一定程度突然弹跳,股骨头滑进髋臼,则外展可达90°,称为Ortolani征阳性。 二、婴儿期 § 1、单侧患儿双下肢不对称程度加重:患侧臀部增宽明显,大粗隆上移,腹股沟纹变短,臀纹升高或数量增多,肢体短缩并轻度外旋。 § 2、髋外展受限是最可靠的体征。 下图所示:左侧外展不受限,右侧外展受限。 左下图双侧髋关节外展受限,右侧双侧髋关节外展无受限 § 3、Galeazzi征阳性。 Allis征阳性 § 4、Nelaton线:髂前上棘与坐骨结节连线。正常时通过大转子顶点,DDH患儿大转子在此线之上。 § 5、Trendelenburg试验:是评价髋关节不稳定的重要体征。单腿站立,另一腿屈髋、屈膝,足离地侧骨盆上升。脱位后股骨头无法正常托住髋臼,臀中肌无力,使站立对侧骨盆下降,即Trendelenburg试验阳性。 Trendelenburg试验 二、婴儿及儿童 1、Perkin象限:于股骨头骨骺核骨化出现后检测。从髋臼外缘向H线做一垂线(P),将髋关节分为4个象限,正常时股骨头骨骺位于内下象限,在外下象限为半脱位,在外上象限为全脱位。 2、髋臼指数:从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角称为髋臼指数。正常值为20~25°,行走后逐渐减小,12岁时恒定于15°左右,髋脱位时明显增大,可达30°以上。 Perkin象限和髋臼指数 3、CE角:即中心边缘角(center edge angle),股骨头中心点与YY?线的垂线和髋臼外缘与股骨头中心点连线所形成的夹角,正常值
简介:先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus)是常见的先天性足畸形。由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。病理改变:前足内收、内翻;中足的高弓、内移;后足的内翻、马蹄,以及胫骨内旋为主要表现的畸形疾病。发病率1‰左右,男性发病较多,可为单侧发病,也可双侧。畸形明显,宫内超声可早期发现,一出生就能发现,因此疏忽的病例较少见,多能及早治疗,效果也较好,但畸形复发率高,应定期随访至骨骼成熟,约在患儿14岁后。病因不明。先天性马蹄内翻足药物治疗无效。 一、先天性马蹄内翻足病因 病因不明:病因存在于孕3月至生后4年。复发考虑与病因持续存在有关。 先天性马蹄内翻足临床表现:由于生后即能看到足部畸形,通常诊断并不困难。先天性马蹄内翻足一般可分为僵硬型(内因型)和松软型(外因型)。 根据临床表现均能作出诊断,一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价,X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。 二、诊断:临床表现明显易于诊断.X线摄片可见距骨与第1跖骨纵轴线交叉成角大于15°,跟骨跖面和距骨纵轴线夹角小于30°。 三、治疗:任何方法都不能完全纠正马蹄内翻足,治疗应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。Ponseti方法治疗马蹄内翻足的目的是使患儿获得灵活、强壮、无痛的脚,不需要再次矫形手术。治疗结束后仍残留患足短小、小腿细等情况。 1.早期非手术治疗 (1)Ponseti矫形方法:Ponseti方法是治疗先天性马蹄内翻足的最有效方法。一般来说Ponseti方法适用于几乎所有马蹄足患儿,目前已经得到全世界的肯定,治愈率97%以上,减少后内侧软组织松解手术。医生需要完全理解和熟知马蹄足的解剖和畸形的纠正顺序、熟练的应用石膏和经皮跟腱闭切术,具体治疗方法如下: 治疗前准备:生后2-3周开始治疗,患儿家长自备奶粉、奶瓶、尿不湿,治疗前禁食水2-3小时。石膏固定治疗顺序: 中足高弓 前足内收 后足内翻 马蹄 1)手法按摩1-2分钟,新生儿期应立即手法治疗,操作时屈膝90度,一手握住足跟,另一只手推前半足向外展,矫正前足内收,其次握住足跟进行外翻,最后手掌拖住足底进行背伸,矫正马蹄,每日多次手法矫正直至畸形矫正。2-3周后可系列石膏固定,屈膝90°长下肢管型石膏固定(自腹股沟至足趾远端,足趾要外露),6月以内患儿每周更换石膏一次,6月以上患儿每2周一次,固定4~6次)。 2)跟腱松解(闭式切断)术:前足内收、后足内翻完全纠正后才能纠正马蹄,99%以上患儿需要跟腱闭切,最后一次石膏结束后如果足不能背屈10°以上均需要跟腱闭切,石膏固定达到足部外展75度以上、外翻10°时可进行跟腱闭切手术,术后石膏固定足3周,3周后拆除石膏,同时更换矫形鞋。18月以下患儿行跟腱闭切,18月以上行跟腱延长。 3)矫形鞋治疗:术后佩戴Dennis-Browne矫形鞋进一步治疗,通常到4-6岁。佩戴支具后1、3、6、10月定期复诊。前三个月每天佩戴23小时以上,三个月后夜间及休息时间佩戴,一岁行走后仅夜间佩戴。家长的依从性至关重要,坚持佩戴矫形鞋患儿复发率仅为6%,不坚持佩戴矫形鞋患儿复发率高达76%。 矫形鞋要求:矫形鞋与肩等宽,患足外展60-75°、外翻5-10°,背屈10-15°。坚持佩戴矫形鞋4-6岁。正常足外展45度,中立位. 4)注意事项:a、注意石膏压伤肢体;b、足趾末梢血运,足趾皮肤温度色泽变化;c、石膏滑落、退缩。患儿离院前注意观察患足情况,离院后如出现患儿异常哭闹、足趾皮肤温度低发凉、变白、发紫、石膏退缩、滑落及时来院复诊。 (2)胫前肌外置:在胫前肌外置前必须确定第三楔骨骨化中心已经出现,一般2岁半左右。以便确定肌腱附着点。 2.手术治疗 对于错过非手术矫形时机的患儿或矫形后由于未按照医嘱要求佩戴矫形支具造成畸形复发的患儿,则根据其不同的情况进行相应的对症手术治疗。 (1)广泛软组织松解术:Ponseti方法治疗马蹄内翻足就是为了最大限度避免广泛的内后路松解,Ponseti认为广泛的内后路松解由于疤痕增生会加重马蹄内翻。手术方法包括Turco、Mckay、Carroll等方法,是针对足踝挛缩的软组织进行松解,恢复跗骨间正常解剖结构。任何一期广泛性松解治疗马蹄内翻足的一般原则包括: 1)手术完成时松开止血带,并电凝止血; 2)必要时使足处于跖屈位,仔细地缝合皮下组织和皮肤,以免皮肤张力过大; 3)术后2周首次更换石膏时,可把足置于完全矫正的位置。 (2)跟腱延长术:对于错过跟腱松解手术年龄的患儿(一般2~3岁)需要将松解跟腱,使跟骨下落要进行跟腱延长术,将跟腱行Z字切开。术后石膏固定6 周。