武汉市第四医院骨关节科科普号

股骨粗隆下骨折，指的是股骨小粗隆至股骨狭窄部之间的骨折，此处应力集中，骨折常为粉碎性，出现严重移位。 传统的钢板内固定术，切口长达二三十厘米，破坏骨折血供，容易出现骨折不愈合，内固定失效等并发症。 我们采用小切口复位，钛缆环扎，近端髓内钉固定，不仅切口小，保护血供，而且固定更可靠，有利于骨折愈合，康复更快。 切口小，术后三天即可坐于床边

股骨颈骨折，顾名思义，就是大腿股骨的脖子断了。此处骨折，由于破坏了股骨头的血供，保守治疗常出现骨折不愈合，股骨头坏死两大并发症。 老年股骨颈骨折由于自我修复能力差，通常采用关节置换术；而对于年轻患者，则往往保留自身的骨头，采用内固定治疗。 传统的徒手打钉技术，需要把髋关节外侧的皮肤，肌肉，筋膜分离开，再由术者凭经验打入螺钉，不仅切口长达6～8cm影响美观，而且需要多次打入导针才能将螺钉打入满意的位置，这样就增加了创伤而且容易出现内固定松动等情况。 我们采用最先进的骨科手术机器人辅助下手术，不仅手术切口小，而且打钉百发百中，避免了以上问题。 天玑骨科手术机器人登场 事先规划好螺钉的方向、位置、长短 是不是百发百中，如有神助 切口仅需缝三针，愈合后基本不留疤痕

内踝骨折，即踝关节内侧骨折，保守治疗可能出现骨折移位，创伤性关节炎等后遗症 传统切开手术切口长达8～10cm，由于内踝处皮肤薄，易出现皮肤坏死，切口感染等，而且严重影响美观。 我们采用经皮空心螺钉固定，切口不到1cm，创伤小，恢复快，愈合后基本不留疤痕。 术后x线显示螺钉加压固定后骨折线已经神奇地消失啦

髋臼发育不良通常分为四型，其中IV型完全脱位手术治疗上相对难度最大。 对医生而言，IV型高脱型不仅仅是髋关节脱位这么简单的一件事，事实上涉及的问题很多。因为高处脱位：骨盆倾斜、脊柱侧弯、下肢长骨发育不良；股四头肌、外展肌、腘绳肌因为短缩肌无力；神经、血管组织相对短缩等等。如图中所示：IV型伴随着骨盆倾斜、脊柱侧弯（代偿功能各异）（Li Y，Bone Joint J, 2017, Jul;99-B(7):872-879） 因此IV型高脱手术治疗起来并不是一件容易的事，手术并发症多。正因为如此，有些医生对IV型高脱患者采取的仅仅是保守治疗或者告知患友没有好的解决方案。因为“有些医生的话”患友在疼痛、跛行的残疾状况下一直生活着，生活质量有限。随着对疾病的认实和医疗技术水平的提高，绝大多数的IV型高脱患者可以通过全髋关节置换手术来解除疼痛，下肢步态获得明显改善，从而过上相对正常或者正常的日常生活，明显提高生活质量。下述既往部份病历展示了患友通过人工关节置换手术，患髋功能得到较好的改善。 病例１ 患者，女，３０多岁，右髋疼痛、活动受限５年术前脊柱侧弯，并行脊柱柔韧性检查术前方案规划设计术后及术后１月的X光片病例２ 患友，女，４０多岁，左髋疼痛、活动受限１０余年，加重２年病例３ 患友，女，６０余岁，左髋疼痛活动受限５０余年，加重５年病例４ 患友：男，１８岁，右髋疼痛１０余年，3岁时“脑瘫”病史病例５：患者：女，５０多岁，左髋疼痛１０余年术后及术后６年X光片病例６：女，５０多岁，左髋疼痛４０余年，加重３月术后８年 IV高脱位型虽然手术难度大，但从上述病例中我们也可以看到，从１８岁到６０多岁，绝大对数IV高脱位患友通过人工关节置换术可以获得较好的生活质量，我们也希望更多的患友通过手术能解决疼痛，改善关节功能，获得更好的生活品质。 虽然如此，IV型高脱型人工关节置换手术并发症相对正常初次人工关节置换手术并发症较多，因此，在选择人工关节置换手术时我们仍需慎重。什么时候选择手术可以参考科普“成人髋臼发育不良（IV型：完全脱位型）－什么时候选择手术？”，链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chengwj_9223366285.htm

髋臼发育不良通常分为四型，其中IV型完全脱位手术治疗上相对难度最大。如图所示：IV型为髋关节完全脱位型门诊上会遇到三种类型的患友：第一种是疼痛跛行了好多年，曾经的医生告诉她这种情况做不了手术或者说人工关节有使用年限，能拖延手术就尽量拖延手术，然后患友就在疼痛和跛行中度过了数年或数十年的残疾人生活。第二种情况是患者虽然是一侧高脱位，但是长期已经耐受，除了步态有点不美观以外，没有明显的疼痛感。对于这类患友，有些医生建议尽快做人工关节置换术。第三种情况是双侧髋关节都出现高脱的患友，因为双侧下肢均出现短缩，患友步行时无明显跛行，因为长期耐受，有些患者是没有明显疼痛症状的，但也有些医生鉴于双髋脱位畸形，建议手术。事实上从下肢畸形严重程度上划分，髋臼发育不良IV型属于严重类型，单从畸形严重的角度上讲似乎所有的都要考虑手术。 但是这种类型的髋臼发育不良手术复杂性在初次人工关节置换术中属于难度最高的一种，手术存在一定的不确定性（并发症相对一般的人工关节置换要高），因此，即便是手术经验很丰富的医生对于此类手术都是很慎重的。 对于IV型髋臼发育不良的患友是否手术从医生的角度上如何选择呢： 1. 明显疼痛跛行，药物保守治疗效果不理想，建议早期手术。一定意义上生活是需要质量品质的，手术后的效果是立竿见影的，可以避免残疾人一样的生活。 2. 步态欠佳，跛行不明显，无明显疼痛。如果患者对双下肢长度、步态要求高，手术意愿强烈，经慎重考虑后，可以考虑手术。 3. 双侧均脱位，如果没有明显的跛行和疼痛，不建议手术治疗。 总体而言，对于髋臼发育不良IV型的患友，无法缓解的疼痛和跛行是手术最强适应证；只轻度跛行无明显疼痛手术需慎重；无疼痛和明显跛行不考虑手术。对于需要行人工全髋关节置换手术的患友而言，也无需太担心和焦虑，绝大多数的关节置换术后患者都能获得一个较好的功能，而且好的人工假体关节使用年限20－30年一般是没有太大问题的，您所需要做的是选择一家好的关节中心去完成手术。下面是一例IV高脱患友选择人工关节置换手术的照片手术前照片：左侧髋关节完全脱位，股骨头在髋臼的上方形成假关节，患友就诊时有明显的疼痛和跛行症状手术后一年手术后６年。通过人工关节置换手术，患友有机会恢复到正常人一样的生活！

人工髋关节的使用寿命在不同患者间差异较大。它取决于很多因素，例如患者的个人体质、活动量、体重、假体的材料等。 为了能让让您的新关节能够使用更长时间，有如下建议： 1.禁烟禁酒，维持合理的体重，积极治疗各种慢性疾病，如何糖尿病患者要控制好血糖。 2.避免搬重物等重体力劳动。 3.避免较大力量的冲击，比如跑步、滑雪、跳跃等。 4.在开始新的运动或活动前，请咨询医师。 5.如咳嗽咳痰、牙龈发炎、拔牙、甲沟炎、皮肤脓疮等其他部位感染时应在医师指导下预防应用抗生素以避免诱发髋关节感染。 6.严格按照医生的要求定期复查，通常来说，复查时间为术后6周、3个月、6个月、1年；此后10年内建议2年复查1次，10后建议1年复查一次。

如何正确躺？ 术后主要以平卧位为主，双腿略分开，不可双腿并拢，更不可双腿交叉。不盘腿，不直腿抬高，床上使用便盆时，请将上半身靠起再塞便盆，避免髋关节过伸。需要侧卧时，向健侧侧卧，并在双腿间夹枕避免髋关节内收。 如何正确下床？ 从健侧下床，首先健侧腿外移至床边，肘关节支撑身体身体略后仰，患侧腿缓慢移至床边同时上身转动直至面朝床边，在此过程中保持身体成一直线，请他人帮助或者借助器械穿好鞋袜。 如何正确行走？ 刚开始下地行走时，一定要有人在身旁帮助，防止跌倒，注意一定要先坐，坐不晕再站，站不晕再走。辅助工具首选助步器，行走前将助步器设置在舒适的高度处（臂要伸展，但是不会向前弯曲)，并且一次设定好助步器的四条腿。行走过程中要求脚一直放在助步器中。先迈术腿，然后好腿跟上。行走时尽量不要旋转髋关节，保持足尖向前。 如何正确坐？ 由站立转为坐位时，先后退，直至椅子边缘碰到您的腿。随后，使用扶手支持体重，使身体下沉至座位，同时保持躯干正直。始终保持术侧腿在前。当坐下时，要使膝盖低于髋部，避免髋关节屈曲超过90度，避免坐在较低的椅子或坐便器上。双腿略分开。不可双腿交叉，不翘二郎腿，不可身体前倾。

近些年来，大家都在谈关节炎的阶梯治疗，那么什么是阶梯治疗，阶梯治疗的主要用意是什么，为了弄清楚这个问题，我们先从了解膝关节炎这个疾病出发。首先让我们了解一下什么是膝关节炎，准确来说，我们通常说的膝关节炎是“膝关节骨性关节炎”，或者称之为“膝关节退行性关节炎”，在一定意义上和年龄相关的一项疾病。站在医生的角度，我们把膝关节炎定义为“由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病”，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。从发病率来看，膝关节炎中老年多见，女性高于男性。发病率随年龄增大而增加，40岁人群：10~17%，60岁以上：50%，75岁以上：80%。膝关节炎是老年人致残头号杀手，致残率高达53%。另外，膝关节炎的发病年龄也日趋年轻化。膝关节炎多发生于负重关节，例如膝、髋、踝、手、脊柱（颈椎和腰椎）等关节。在日常生活中，多数人会出现膝关节疼痛，医生会根据您的病情来辨断您是否为膝关节骨关节炎。膝关节骨关节炎诊断标准（2018版中华医学会骨关节炎诊断标准）近1月内反复膝关节疼痛 X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成 年龄≥50岁 晨僵时间≤30min活动时有骨摩擦音（感）注：满足诊断标准1+（2、3、4、5条中的任意２条）可诊断膝关节骨关节炎 很多患友会问医生膝关节炎是否能治愈，事实上膝关节骨关节炎是一种慢性病，和高血压、糖尿病一样，是治不愈的。那么我们治疗膝关节骨关节炎的目的是什么呢？治疗目的是：缓解疼痛、延缓疾病进展、矫正畸形、改善或恢复关节功能，提高生活质量。医生会根据患者的年龄、性别、体重、自身的危险因素、关节炎的严重程度等选择个体化和阶梯治疗方案。 一、非药物治疗 患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加重股四头肌训练）等。图示：股四头肌等长收缩训练图示：直腿抬高加重股四头肌训练物理治疗：热疗、超声、水疗、针灸、按摩等。行动支持：减少关节负重，用手杖，拐杖等。改变负重力线：矫形支具。非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础，对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式二、药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。 在口服药前，一般建议首先选择局部药物治疗：NSAIDs擦剂，膏剂，贴剂等。 如果局部用药效果不理想，医生会根据您的病情考虑口服用药，最主要的是 NSAIDs消炎镇痛药物(塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等)或中枢镇痛药物。 也有些医生会推荐关节内局部用药，例如玻璃酸钠、富血小板血浆、糖皮质激素等。但我个人不推荐常规应用，根据个人临床经验和国外最新相关的关节炎治疗指南意见。对于年龄大的患者，因为身体状况的原因不能接受口服药物和外科手术治疗的患者，可以考虑关节腔内注射药物治疗。 在基础治疗和药物治疗上，大致的观点如图三、手术治疗1.关节镜手术：对年轻人手术效果相对较好，对于多数年龄大的患者效果可能不理想，医生会根据您的病情做出选择。3.保膝手术－单髁置换术：如果膝关节骨关节炎是以单侧间室关节炎为主，可以考虑单髁置换术，分为内侧单髁置换和外侧单髁置换术图示：保膝手术－膝关节单髁置换术2.保膝手术－截骨手术：如果膝关节骨关节炎合并有关节外畸形，可以考虑行截骨矫正畸形，细分为股骨侧、胫骨侧的畸形矫正。图示：保膝手术－股骨远端截骨术图示：保膝手术－胫骨近端截骨术4.全膝关节置换术：对于晚期的多间室关节炎，尤其是伴有多种畸形时，考虑全膝关节置换术。图示：全膝关节置换术 总体而言，膝关节骨关节炎的治疗是阶梯式治疗，这个阶梯从下往上，由轻到重，是由非药物治疗、药物治疗、手术治疗（关节镜手术、保膝手术、全膝关节置换术）组成：对于早中期患者，首先考虑非药物治疗，如果非药物治疗效果不理想，会考虑药物治疗；如果药物治疗不理想，才会考虑到手术治疗；根据患者骨关节炎特点，年轻的可能会考虑关节镜手术，中晚期骨关节炎可能会考虑保膝手术：单髁置换术、截骨矫形术，或者全膝关节置换术。

很多晚期膝关节炎的患友到医院就诊的时候，医生会建议全膝关节置换手术，但事实上除了全膝关节置换术以外，相当大的一部份患友可以接受创伤更小的一种手术来解决晚期膝关节炎的问题。但对于单髁置换手术而言，很多人并不了解这种手术，甚至有些医生也是如此。全膝关节置换假体20年生存年限可达80－90%，在很多人看来：单髁置换手术只是一个过渡性手术，管不了几年，坏了还要做全膝关节置换术，不如一次性到位，直接做全膝关节置换手术。事实上真是如此吗？ 同全膝关节置换手术一样，随着单髁置换手术不断的完善和进步，单髁置换手术理论和技术越来越成熟；创伤小、术后功能好、本体感觉好、使用年限长，目前受到国内外广大关节专科医生的推荐，很多本来需要行全膝关节置换手术的患者改行单髁置换手术。 目前在临床应用的几款单髁置换假体，都经过了时间的检验。固定平台（ZUK产品）固定平台（ZUK）5年或10年生存期达97.9%（6/466侧）固定平台（Sled）固定平台（Sled） 20年生存期达85.9%，25年生存期80% 活动平台假体（Oxford牛津单髁）活动平台假体（Oxford牛津单髁）：10年生存期可达98%（143侧） ；16年生存率可达91% （682侧） ；20年生存率可达91%（682侧） 这也是告诉大家，无论是10年还是20年关节假体的生存年限，单髁置换手术和全膝置换手术使用的时间是差不多的，两种手术技术都很成熟，单髁置换手术不是全膝关节置换术的过渡性手术。单髁置换手术相比全膝置换手术而言，创伤小、术后功能好、本体感觉好、使用年限长，因此适合做单髁置换手术的患友应选择单髁置换手术而不是全膝关节置换手术。

武汉市第四医院骨关节科程文俊 在临床上，总有患者咨询家中老人是否能耐受关节置换手术，经常问的问题类似于“我家老人70多岁了，有高血压、冠心病、糖尿病，这么大的手术，是不是风险很大‘；”我家老人80多岁了，平常身体不好，是不是做不了大手术“。事实临床上行人工关节置换手术的绝大多数是老年人，多次都会伴有高血压、冠心病、糖尿病，甚至曾经中风、腔隙性脑梗塞、安装过血管支架等。但是，如果一位高龄患者如果需要行人工关节置手术，应该是尽快手术或者创造条件去手术，因为手术越往后拖延，手术风险越大。因此，一旦确认手术，对于高龄患者多数是宜早不宜晚。手术前医生会查体和完善术前检查，然后再综合评估手术风险，最后再来确定是否手术。这篇报道中96岁老太太是在我科室评估手术风险后，决定手术，采用微创手术入路，切口8cm，手术时间45分钟左右，术后康复快，经此手术，老人又重新站立起来。 因此，人工关节置换的年龄上限是相对的，是否能手术，需专业医生进行术前风险评估！