青龙满族自治县医院科普号

春末夏初，天气渐暖，约上三五好友或全家出动，结伴去户外郊游踏青，想想都十分惬意。当然有很多朋友会选择爬山的方式来一览自然风光。殊不知，此时医院看骨科门诊的人也逐渐增多，他们大多50岁以上，都是膝盖的毛病，一问才知道，很多人前不久才爬过山！ 膝关节磨损不可修复 50岁后爬山锻炼，反伤身 传统概念中，爬山、上下楼梯是一个很好的有氧运动，能够帮助我们锻炼大腿和臀部的肌肉群，同时，还能够锻炼我们的心肺功能。但事实却是，不少名院骨科专家提醒：爬楼爬山是“最笨的运动”。 爬楼梯或爬山属于负重运动，腰部以下的关节都要承受自己身体的重量，尤其膝盖受力最多。当身体爬阶向上时，膝盖负担的重量会瞬间增为平常的4倍左右。以一个体重60公斤的人为例：平路行走时，两边膝盖各承重60公斤。爬楼梯或爬山时，膝盖负重瞬间变成240公斤，相当于左右膝盖上各扛了一架钢琴。而且，速度越快，对膝盖产生的压力就越大。 而且，这种对膝盖的磨损是不可修复的！磨损如果过度严重，只能够置换关节！ 膝关节寿命只有60年 改变运动习惯，延长40年很轻松 一方面我们需要锻炼大腿和臀部的肌肉群。但是另一方面，我们又不能以伤害膝关节为代价，因为膝关节的寿命由基因决定，是60年，过度使用会加重对它的磨损，并且不可修复。 但专家解释说，解决这个问题并不难，我们只需要改变我们的运动习惯即可。 延长膝盖寿命40年 坚决不做这些动作 不在坚硬水泥上下蹲、跑步、跳绳、跳舞等 在坚硬地上所有剧烈运动，比如下蹲、蛙跳、跑步、跳绳还有跳舞，都会加重对膝盖骨的磨损。尤其是蹲下去再站起来，对关节的磨损最大。关节软骨大概有1到2毫米，作用就是缓冲压力，保护骨骼不破裂。它就相当于跑道上的橡胶，能够帮助我们缓冲上下运动时的一个力，进而来保护我们的关节。如果非要在坚硬地板上运动，在超强的反作用力下弹回来，对关节和骨骼的损伤相当大。因此，建议只在橡胶运动场地做运动。 50岁后拒绝爬山、爬楼等运动 在爬山和爬楼梯的时候，膝关节会承受超过本身体重3到4倍的压力。尤其是50岁以后，人的膝关节多少都会有些磨损的情况，此时，就要减少此类运动。对于有些有过膝关节损伤的朋友40岁以后就要特别注意了。 骨科专家表示：爬楼梯或爬山，确实有增强心肺功能、消耗热量等诸多优点，但缺点影响也很大，这样得不偿失。所以，很多骨科医生在从业几十年来，从不曾建议病人把爬楼梯或爬山当作运动。多数建议散步。 延长膝盖寿命40年 这些运动不可少 最适合膝关节的运动：游泳、骑车、做体操 对于普通人来说，对关节最有好处的运动就是游泳。在水里人体是与地面平行的，各个关节基本不负重。有糖尿病、高血压等慢性病的人多游泳，对全身都好。为了达到锻炼身体的目的，可以选择游泳、骑车、做体操等关节负重较轻的运动。 膝盖复健术：最适合的运动方法 不管您现在有没有膝盖不舒服的情况，这个运动都会适合您，因为这个运动：不需要外出，不需要器械，不损伤膝盖，还能锻炼到膝盖！ 方法： 1）找一把可以靠背的椅子，臀部往后坐，靠着椅背。双手放在椅子背后，背部垫靠垫。 2）大腿下垫一条浴巾，也可以将几条浴巾和毛巾捆绑在一起，只要够厚、捆得扎实就可以，目的是要将膝盖垫高。 3）坐姿端正，腰背挺直，两脚垂放，一前一后地自然晃动。不需太大幅度摆动，轻轻松松地晃啊晃就可以了！ 这一招看似十分简易，对强化膝盖却非常有帮助。举个例子，如果每天可以晃到4000下，运动效果会比跑步更厉害！ 膝盖有旧伤或脚痛的人，可以用健康的脚去带动痛的那只脚，健康的脚托着痛的脚同时前后来回自然晃动，这么做相当于复健，可以让膝盖渐渐恢复健康。 结语： 怎么样，这个方法不错吧！记住了么？也一定要提醒更多您身边45岁以上的朋友，保护好我们的双腿和膝关节，就是健康生活的开始，也是长寿的开始哦！

马晓亮好大夫工作室 发表于2011.05.315352已读 经常有病人来门诊，惊呼异常地说：“我不打封闭针，我不打封闭针！”也不知道从哪一年开始，封闭这个治疗方法在广泛地滥用，使得更多的人分不清神经阻滞跟封闭的概念。 我们先来看一个什么叫封闭？封闭即指打封闭针，是将一定浓度和容量的强的松注射液和局麻药混合，注射到病变区域。这些病变区域主要指肌肉扳机点、瘢痕疙瘩、挛缩的肌腱、皮神经末梢附近。可以起到消除局部炎症，解除局部肌肉痉挛，放松硬结的肌肉，从而达到以松治痛的目的。此项技术的关键在于穿刺针直达病所，用最少量的药物获得超过其药物全身应用所带来的正面效果。因此相对来说更安全、更适合基层医院对症处理。虽然这种方法不能从根本上去除病因，但能起到减轻甚至消除症状、预防多种并发症的作用。许多颈肩腰腿疼痛症经过一次或几次封闭治疗后，症状完全消失且不再复发。因此，不能绝对地认为封闭治疗不能除病根。病根源于患者自身的生活方式、生存环境、饮食起居的方式等等多方面因素。然而近年来，由于很多人技术不精，乱打胡打，导致老百姓对这一治疗技术恐惧的心理。 我们再来看一下什么是神经阻滞？神经阻滞是指将安全剂量的局麻药加少量的类因醇药物，注射到神经干、丛、节的周围，暂时性地阻滞异常电活动的传导，使其所支配的区域产生麻醉肌松作用、扩张血管改善循环作用，循环改善后，滞留于局部的炎性因子得以运走并通过肾脏转化为尿液等排除体外，从而起到以松治痛的目的。此疗法因需要把局麻药注射到神经出口的位置，因此需要施术者通透人体解剖，熟悉神经走行，用最巧的劲推动大面积僵硬的肌肉，从而达到暂时性去神经性肌松的效果。 神经阻滞与痛点封闭的区别： 1、 痛点局限于一点、两点的，多主张用痛点封闭的方法进行治疗，因为其安全有效，性价比较高。 2、神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉肌松区域，对于大面积肌僵引起的疼痛具有不可替代的作用。 3、痛点所用的局麻药是相当安全的，然而神经阻滞用的麻药量相对来说就高风险一些。因此，痛点是非常安全的，神经阻滞是具有很高危险的，如解剖不熟悉的，可引起致命性的并发症。记住一句话：艺高人胆大。可是更得记住后一句：无知胆更大。所以需要大家鉴别与清醒认识。 神经阻滞相比封闭来说的优势是不言而喻的，然而普通老百姓对于医学知识的匮乏也造成了这一技术越来越不能广泛地为大家服务了，甚至有很多医务人员对这两个概念的认识也是非常不完善的，不知道不怕，怕就怕的是那种知道一点，但又知道的不全面的医务人员，误导大众。我的观点是：各有优势，正视利弊，各取所长。没有一个医生想害自己的患者，医生跟患者是一体的，我们需要共同面对的是人类的疾病。我们所缺乏的是有效的沟通。由于知识层面、考虑方式方法的不同、经济利益的牵动，因此产生了医患之间的矛盾是不值得的。 打开网页查看

张允四川省医学科学院·四川省人民医院 什么是玻璃酸钠？ 玻璃酸钠也叫透明质酸，与我们常听说的“玻尿酸”，属于同一物质，只是不同行业叫法不同，分子量大小不同而已。 我们用的玻璃酸钠是从哪里来的？ 目前我们所用玻璃酸钠的是从鸡冠或者牛眼中提取的。而且，我们也知道，我们自身的眼球、皮肤、关节滑液中本身也是含有玻璃酸钠这样的物质，只是随年龄增加，自身含量下降，我们的皮肤就出现了皱纹，我们关节软骨的营养就不够了，从而出现了退化性关节疾病的症状。 注射玻璃酸钠可用于哪些疾病？ 玻璃酸钠在骨科主要用于变形性膝关节炎、肩关节周围炎等疾病，轻中度骨关节炎尤其适宜。 谁说玻璃酸钠可以治疗骨关节炎？ 1.玻璃酸钠注射液有助于减轻骨关节炎患者的疼痛——《2003膝关节骨关节炎管理建议》，欧洲风湿病防治联合会； 2.玻璃酸钠可有效缓解膝关节炎患者疼痛症状——2000年《骨关节炎与类风湿关节炎治疗指南》，美国风湿病联盟； 3.关节腔内注射玻璃酸钠可缓解患者疼痛 ——《2010年OARSI髋关节和膝关节骨关节炎的管理建议》，国际骨关节炎研究会（OARSI）; 4.如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类粘弹性补充剂——《2007版骨关节炎诊治指南》，中华医学会骨科学分会； 5.玻璃酸钠关节腔内注射对减轻关节疼痛、增加关节活动度，保护软骨均有效 ，治疗效果可持续数月，对轻中度骨关节炎有良好效果——《2010骨关节炎治疗指南》，中华医学会风湿病学分会。 注射玻璃酸钠有什么作用？ 1.可保护关节组织，润滑关节，覆盖和保护关节软骨； 2.改善关节软骨代谢，促进软骨再生，抑制软骨变性，延缓关节疾病进展； 可促进自身高分子玻璃酸钠的合成； 3.缓解关节疼痛； 4.改善患者日常活动及关节活动 范围。 注射玻璃酸钠后有什么不良反应？ 治疗后，注射部位偶有胀痛不适，多在1-3天后逐渐消失，部分出现局部皮肤瘙痒，多不需要处理可自行缓解。 玻璃酸钠治疗骨关节炎时，该怎么用，疗程多少？ 每周1次，连续5周为一疗程，严重病例可连续注射10次，通常每年注射一疗程，连续注射多年目前未发现明显不良事件。

尹杰北京大学第一医院 发表于2016.04.112804已读 【老张的故事】老张当了十几年司机，今年已经46岁了。老张平日里除了开车，就爱好点烟、酒；像多数中年大叔一样，也不怎么爱运动。为了避免老是找地方上厕所，老张还很少喝水，基本上在车里一坐就是一整天。然而，最近老张总感觉小腿肚子又酸又疼，一阵一阵的，还有些肿，不光坐着难受，站着也难受。老张以为是“淤血”了，想着泡泡脚、捶捶腿会好些吧，结果也不见好转。老伴说还是去医院看看吧，老张想着先忍忍，结果没两天实在忍不住了，到医院一检查，医生诊断是下肢深静脉血栓。 可是让老张疑惑的是，拖了这么多天后，刚到医院看病检查还没开始治，腿疼居然轻一些了，那这个时候还要不要治疗呢？血栓会不会自己就“化掉”了呢？ ● 喝水少、久坐 为什么容易得下肢深静脉血栓？ 很多下肢深静脉血栓患者都有类似老张的经历。先看看医生为什么怀疑老张是下肢深静脉血栓。 第一，这是个46岁的中年男性，职业是司机，为了避免频繁上厕所，采取了少喝水的办法。那么，喝水少就会导致身体缺水，血液浓缩，血液就有聚集成血栓的倾向，也就是所谓的高凝状态。 第二，老张平日里嗜好抽烟、喝酒，不怎么运动，血脂水平就比较高，而且烟酒特别是烟碱对血管都有刺激，常年累月下来，血管内壁就容易滋生血栓。 第三，在下肢深静脉血栓的危险程度评分表中，有一项评估是“是否长时间乘坐交通工具”。也就是说，如果患者长时间乘坐交通工具，而且位置比较狭窄，腿上就容易长血栓。比较常见的如经济舱综合征，连续坐好几个小时（一般≥6小时）的飞机经济舱，位置狭小，也不便于走动，下肢的血液无法顺畅回到心脏，就容易在小腿聚集，形成血栓。老张虽然不是坐飞机，但是他整天开车，同样容易形成下肢深静脉血栓。 第四，老张的症状比较特别——肿胀、酸痛，一阵一阵的，坐下、站立都不见好，泡脚、捶腿也没有缓解，这是下肢深静脉血栓最常见的症状。 综合这四点，就能高度怀疑老张得的是下肢深静脉血栓。 ● 下肢深静脉血栓导致的疼痛有何特点？ 下肢深静脉血栓导致的疼痛非常有特点，大概50%~60%的下肢深静脉血栓患者都会腿疼，而且不管血栓长在小腿还是蔓延至大腿甚至是大腿根，一般疼痛都集中在小腿深处。下肢深静脉血栓引起的疼痛与浅静脉炎不太一样，浅静脉炎的患者可以看到下肢皮肤顺着血管的方向，有一条红线，通常在腿部内侧，大腿、小腿都会疼，而且主要是浅表血管周围疼。 小腿肌肉或韧带拉伤也会导致腿疼，跟下肢静脉血栓怎么区分呢？教您2个在家就能用的小方法——Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）。 直腿伸踝试验：患者躺在床上，伸直双腿，脚尖尽可能往上勾，如果小腿肚子疼，表示Homans征阳性，这说明疼痛百分之八九十是下肢深静脉血栓引起的。 腓肠肌压痛：患者仰卧在床上，放松下肢，让别人把手放在小腿下面，按压小腿肚子（腓肠肌），如果感到小腿肚子特别紧实有韧劲儿，或者有硬疙瘩，患者感到痛，表示Neuhof征阳性，进一步提示下肢肌间静脉血栓形成。 ● 下肢深静脉血栓导致的腿肿有何特点？ 下肢深静脉中的血液是从下往上流的，要克服重力回到心脏，依赖于以下原理： ①下肢静脉有个特殊的结构——静脉瓣膜，相当于一个单项的阀门，让下肢静脉的血液只能往上流，而不能倒流。 ②人体呼吸过程中，形成负压，对下肢静脉血液有一定负压吸引的力量。 ③人每走一步，小腿肌肉都会把下肢的血液往上挤压，因此小腿肌肉又称作“第二心脏”。 久坐会让“第二心脏”的功力大大减退，血液浓缩，高凝状态容易形成血栓；血栓形成还会破坏静脉瓣膜，导致血液不能正常回到心脏，瘀滞在腿部，小腿就容易肿。大约80%的下肢深静脉血栓患者都会有腿肿，往往是一条腿肿，很少出现两条腿都肿的。 有些高血压的病人吃了钙离子拮抗剂之类的降压药后，会出现药物性腿肿，都是双侧对称的肿胀。肾病综合征、肾炎也会腿肿，往往全身其他各处也会肿胀，特别是脸和眼皮，水肿明显。有些人夏天容易受到脚气、灰指甲等真菌病的侵袭，堵塞下肢淋巴管导致下肢水肿，一般局限在小腿下部、接近足踝的地方，而且没有疼痛感。这些肿胀与下肢深静脉血栓导致的肿胀往往有很大区别。 ● 疼痛、腿肿会不会站着就出现，躺下就消失呢？ 不会。只要血栓在下肢深静脉里扎了根，很难自己就缓解，更不会因为多休息、躺下就缓解。血栓不光不会自己消失，还会继续长的更多。 >>>点击查看系列文章： ★突然腿肿疼痛，当心下肢深静?脉血栓！ ★下肢深静 脉血栓导致肺栓 塞，真的会要命！ ★长了下肢静 脉血栓，就要立马治疗吗？ ★下肢深静 脉血栓慢性期要注意什么？ 本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

1、出现疼痛预示着癌症进展已到晚期，只有晚期癌症病人才会出现剧烈疼痛。 癌症的任何阶段都可能发生疼痛。甚至在治疗过程中或一些治疗方法本身也可能引发或增加疼痛的发生，如化疗后外周神经痛、放疗后放射性神经炎、手术后慢性切口痛等。只不过在晚期癌症病人当中，疼痛发生的比例相对较高。 2、杜冷丁是一个最适用于癌痛病人的安全有效的镇痛药。 杜冷丁并不适用于癌痛治疗。首先，它镇痛强度不如吗啡，只有吗啡的1/10；其次，作用时间较短，一天内需要反复多次注射，非常容易成瘾。而目前临床普遍应用的阿片类药物控释剂、缓释剂、贴皮剂不但镇痛强度好，作用时间又比较长，应用方便、简单，安全。第三，杜冷丁进入体内后代谢产物中枢神经毒性大，半衰期长，反复大量使用必然造成体内蓄积，出现神经中毒症状。所以世界卫生组织、国家卫生部已将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐药物，而力推吗啡，尤其是晚期癌痛的治疗。 3、癌痛能忍就忍，剧烈时才考虑用镇痛药。 有人认为“是药三分毒”，所以痛了就咬紧牙关能忍就忍，不愿意使用镇痛药。殊不知长时间的疼痛不得到有效治疗，容易导致交感神经功能紊乱，出现局部或全身性的痛觉过敏、痛觉超敏，甚至造成难治性疼痛，反而加大疼痛治疗难度，增加镇痛药物用量。 4、害怕成瘾而拒绝使用吗啡等阿片类镇痛药 “使用吗啡就等于是吸毒，两回三回就上瘾了。”正是这种错误观念使许多疼痛病人拒绝吗啡。临床实践证明：躯体存在疼痛时，即便是长期、大剂量使用吗啡也不容易成瘾。疼痛原因解除了，不痛了，逐步停药是完全可以的。目前临床上使用越来越多的阿片缓释片、控释片、外贴剂，不但维持镇痛时间长，且药物在身体内保持的浓度既稳定又相对较低，更有效降低了成瘾性的发生。 5、吗啡使用剂量越来越大就是成瘾了。 吗啡治疗癌痛过程中使用时间长了剂量可能会逐渐增加，但这并不意味着一定成瘾了。剂量的增加通常有两个原因造成：1、肌体对药物产生了耐受，即通常所说的耐药，并不是真正的成瘾；2、疼痛程度增加了，所需要的镇痛药量增加了。 6、一旦使用吗啡便需要终身使用 躯体疼痛状态下合理使用吗啡并不容易成瘾。而且癌痛病人使用吗啡后，疼痛因为手术、放疗等解除了就可以逐渐停药。当吗啡日剂量减到30mg-60mg是就可以直接停药。当疼痛再次出现时也仍然可以再次使用吗啡，大可不必担心“戒不掉”或“不起作用”。 7、因为恶心、呕吐拒绝使用吗啡等阿片类药物。 大部分人开始使用吗啡等阿片类止痛药时都会出现轻重不一的恶心、呕吐、头晕等副作用，特别敏感的人甚至觉得这些副作用本身比疼痛更难以忍受，因而从此拒绝使用这类药物。事实上，像恶心呕吐、头晕这类副作用是阿片类药的短期副作用，一般病人使用数日后（3-7日）就会逐渐减轻、消失，所以病人只要渡过这一小段时间就好了。 8、用吗啡治疗癌痛效果不好就没办法了。 吗啡等强阿片类镇痛药是最主要的最常用的癌痛治疗药物，但它们治疗疼痛也不是万能的。比如病理性神经痛这一类疼痛吗啡的效果就不理想。而癌痛常常是一类混合型疼痛，往往合并有病理性疼痛的存在，这时很可能出现吗啡使用效果不佳，或使用剂量增加很快的情况。这时加用一些针对病理性神经痛的药物或选择性使用神经介入治疗常常可以起到意想不到的效果。

痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因： 一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。 二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为： 1、不重视早期治疗。 2、只在痛风发作期治疗。 3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。 4、过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。 5、过度控制饮食。 6、对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。 结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。 早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。 痛风综合规范化治疗由六个方面组成： 一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水 （一） 管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。 注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。 （二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。 （三） 控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。 （四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。 二、碱化尿液 碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。 三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。 四、避免应用使血尿酸升高的药物 有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。 五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值 （一）用药治疗原则 应满足以下其中1个条件：高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）；痛风急性发作1次以上；痛风石形成；慢性持续性痛风关节炎；尿酸性肾石病，肾功能受损；发作时关节液中MSUM微结晶。 （二）用药注意事项 用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。 （三）血尿酸控制目标 血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1：血尿酸

第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变 按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。 1、静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。 腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 2、腹压增高对疼痛的影响 椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。 椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。 3、一日疼痛的变化 腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。 腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。 4、下肢疼痛的性质 椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。 椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。 5、搬提或支撑重物的影响 椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。 椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。 6、病程演变特点 椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。 椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。 腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。 7、马尾神经损害 椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。 椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。 8、椎管内的极端情况 椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。 腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。 9、牵涉性腰背痛 原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 10、胸腹垫枕试验 检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用一个直径为20一750px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。 椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。 椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。 11、腰脊柱侧弯试验 （1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。 （2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。 对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。 第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点 1、 棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间 2、 第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端 3、 臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方 4、 臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处 5、 腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘 6、 腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间 7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌); 8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌) 9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊) 10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌) 12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊) 13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌) 14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束) 15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌) 16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带) 17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) 18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌) 19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群) 20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘); 21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘) 22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带) 通过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗，同时也可以采取B超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过1-2个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。 那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。 第三步：如何快速定位病变椎间隙 腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。 1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。 2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。 3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压 4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。 5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。 L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。 6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。 7、直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。 第四步：进行必要的体格检查 (1) 直腿抬高试验:查坐骨神经紧张 (2) 膝屈髋分腿试验:查内收肌群; (3) 外展试验:查臀中小肌; (4)骼胫束紧张试验 (5)髋内旋试验:查梨状肌 (6)骶髂关节试验:"4”字试验; (7)髌下脂肪垫挤压征 (8)麦氏试验:查半月板 (9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带 (10)股神经紧张试验 第五步：区别病变性质，依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质: (一)椎管内疾患 1.极端或特异病变 (1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多发性硬化。 2.常见疾患 (1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。(4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。 (二)椎管外病变 1.极端或特异病变(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。 2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。 3.脏器疾患和系统性疾患：肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。 4.血管疾患 血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。 5.软组织损害(含纤维肌痛综合征)大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应 6、感染性、带状疱疹、淋巴管炎 来源于网路，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系，我们将予以删除 阅读 675140 投诉