张云平医生的科普号

生物治疗是应用生物制剂进行靶向治疗的方法，具有作用靶标明确、治疗机制精准、疗效高和安全性好等优点。在银屑病治疗领域，生物制剂的应用越来越广泛，已经成为重症、顽固、难治和特殊类型病例的重要治疗手段。哪些患者适用生物制剂？虽然生物制剂的应用已经越来越广泛，但目前仍然不是银屑病的首选治疗方法，即使对于中重度银屑病也是如此。对于斑块型银屑病，生物制剂适用于疾病严重程度达到中重度，且对紫外线光疗或传统系统用药反应不佳或不耐受者。有些患者虽然按皮损累及的体表面积(BSA)或严重程度评分(PASI)达不到中重度的标准，但因皮损累及的部位特殊或患者有特殊治疗需求时也可以采用生物制剂。关节病型银屑病对患者的生活质量影响严重，如不及时得到控制，许多病例会发生关节畸形等不可逆的后果，而生物制剂是迄今最明确的可以阻断关节损害进展的治疗手段，因此可以积极考虑生物治疗，甚至可以作为一线治疗选择。特别是对于关节肿疼严重、常规治疗效果不满意，以及累计中轴关节、骶髂关节和有附着点炎表现的患者，应尽早采用生物制剂进行有效的治疗。脓疱型银屑病和红皮病型银屑病都还不是生物治疗的适应证，但国内外均有应用生物制剂成功治疗的经验报告，因此，对于重症和难治的病例可以在慎重评估和患者知情同意的情况下谨慎使用生物制剂。 应该选择哪种生物制剂？国内外已获批用于银屑病治疗的生物制剂主要包括：①肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制：依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、阿达木单抗(adalimumab)、赛特珠单抗(certolizum-ab)、戈里木单抗(golimumab)；②白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂：乌司奴单抗(ustekinumab)；③白细胞介素23(IL-23)抑制剂：古塞奇尤单抗(guselkumab)、替拉珠单抗(tildrakizumab)、risanki-zumab；④白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂：司库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)；⑤白细胞介素17受体A(IL-17RA)抑制剂：布罗利尤单抗(brodalumab)。总体而言，各种生物制剂对银屑病的疗效均优于以往的系统和其他治疗方法。对于斑块型银屑病，上述各种生物制剂均可选择，其中IL-12/23抑制剂、IL-17A及IL-17RA抑制剂的疗效优于TNF-α抑制剂；而对于关节病型银屑病，TNF-α抑制剂在起效速度、疗效和临床应用经验方面有一定的优势；对于同时合并代谢综合征、动脉硬化症等的患者，目前的研究认为应用TNF-α抑制剂可能有更多的综合获益，而其他生物制剂对这类患者的综合获益情况证据尚不充分；儿童银屑病患者应用生物制剂主要参考美国和欧洲的批准情况，阿达木单抗是目前我国唯一批准用于儿童(≥4岁)银屑病治疗的生物制剂。生物制剂的总体安全性良好，不良反应的发生率较低。从安全性的角度有以下几种情况可以作为选择生物制剂的考虑：①有心衰、脱髓鞘疾病的高风险因素或有既往病史的患者，其他生物制剂的安全性优于TNF-α抑制剂；②对于既往有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者建议尽量不选用IL-17A/IL-17RA抑制剂；③对于易发生过敏或有结缔组织病高风险因素的患者，应尽量选择人源性制剂，包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗、布罗利尤单抗等。 疗程与停药时机如何确定?多数生物制剂的治疗方案包括诱导治疗和维持治疗两个阶段。大量临床研究数据表明，长期维持治疗对于控制病情、改善患者的生活质量优于间断或不规律治疗。药物留存率(drugsurvival)即启用某药物治疗一定的时后，仍在持续使用该药物的患者比例，是该药物疗效、安全性、患者依从性等方面的综合反映，已经成为评估生物制剂优劣的重要指标。 尽管长期维持治疗是银屑病生物治疗的基本策略，但多数患者还是希望经过有效治疗后可以停药，临床也观察到，许多重症的病例经过生物制剂治疗达到满意疗效后停药可以维持较长时间的不复发或仅少量皮疹复发。综合考虑患者的病情、治疗需求、安全性和经济承受能力等因素，建议：①治疗效果达标并保持稳定6个月以上时可以停药，也可开始减量维持治疗，即通过减少单次剂量(减少20%～50%)或增加用药间隔来实现；②对于顽固、难治和发作频繁的病例，特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者，应尽可能进行长期维持治疗；③患者既往病情复发有明确季节规律者，生物治疗的疗程应尽量覆盖其容易加重或复发的季节。  妊娠期患者能否应用生物制剂？ 多数斑块型银屑病女性患者在妊娠期其病情会自然减轻甚至完全缓解，因此妊娠期需要积极治疗的患者主要包括少数病情顽固甚至加重的斑块型银屑病、关节症状明显的关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病，是否选用生物制剂应根据患者的病情严重程度、对其他治疗的反应、对母体和胎儿健康威胁的程度以及应用生物制剂可能的获益与风险等进行综合评估.目前已经上市的生物制剂美国FDA的妊娠期安全性评级均为B，作为妊娠期斑块型银屑病的三线治疗，在患者充分地知情同意下可考虑使用。对于妊娠期泛发性脓疱型银屑病，病情严重而其他治疗方法无效、不耐受或存在禁忌证时，可考虑使用生物制剂，其中以TNF-α抑制剂的疗效和安全性证据最充分。乙型肝炎病毒与结核病筛查阳性？ 我国人群中乙型肝炎病毒(HBV)的感染率较高，在银屑病患者应用生物制剂治疗前必须进行认真的HBV和肝功筛查。筛查中出现影响生物治疗决策的阳性结果主要包括以下几种情况：①HBsAg阳性：无论其他指标是阳性或阴性，均提示存在HBV感染。此时要结合HBeAg、HBeAb、HBVDNA检测结果进行分析：同时伴有HBeAg阳性或/和HBVDNA定量拷贝数大于105/ml，提示为活动性HBV感染，应先行抗HBV治疗，待达到临床治愈后再决定是否进行银屑病的生物治疗；而同时伴有HBeAb阳性或/和HBVDNA定量拷贝数小于104/ml则提示为非活动性感染，在肝功正常的情况下可谨慎使用生物制剂；②HBcAb阳性：应进一步检测HBVDNA，如果HBVDNA检测阴性，通常提示为HBV感染后获得免疫的状态，可以接受生物治疗；如HBVDNA阳性则属于潜伏HBV感染状态，应按慢性HBV感染处理，慎用生物治疗。对于以上两种情况如果决定使用生物制剂，IL-12/23抑制剂、IL-17A及IL-17RA抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂，患者接受生物治疗的过程中应密切监测HBV和肝功情况。 我国同时也是结核病大国，肺结核患者的数量仅次于印度居全球第二位。拟使用生物制剂的银屑病患者应先通过胸部X线和PPD或T-SPOT(TB)等检查进行结核病的筛查。如果存在活动性结核病则禁用生物制剂，应嘱患者到专科医院进行正规的抗结核治疗：如PPD或T-SPOT(TB)阳性，胸部X线发现有纤维硬结灶或钙化灶等陈旧病灶者属于非活动性结核，未发现任何病灶者系潜伏结核感染(仅PPD阳性还应除外接种卡介苗后的免疫状态)。无论非活动性结核还是潜伏结核应用生物制剂均须非常慎重，如必需使用，IL-12/23抑制剂、IL-17A及IL-17RA抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂，且应在生物治疗前先给予预防性抗结核治疗。总结在实际工作中，不同患者的病情和个体情况千差万别，所遇到的问题也是不尽相同，需要在临床医生指导下，根据患者病情与个体背景、治疗需求和既往治疗反应、生物制剂作用机制和安全性特点等多方面综合评估，做出恰当的选择。

雄性激素脱发怎么治？脱发是现在社会的一个常见现象，不仅是中老年人脱发，现在很多年轻人也加入了这个行列，然而导致这个现象的原因基本都是雄性激素脱发。什么是雄性激素脱发？俗称男性型脱发，脂溢性脱发，是遗传因素（70%-80%的患者可发现家族遗传史）和DHT（双氢睾酮）综合导致的。有遗传因素的人，会在年轻时就会出现头皮的油脂分泌过多，头皮油腻，脱发慢慢发展。呈现额头前发际线后移，甚至秃顶的现象。除了先天遗传因素导致脱发以外，因为各种各样的不良习惯，导致DHT（双氢睾酮）产生分泌增加，从而导致皮脂分泌增加，引起头发脱落，呈现发际线后移，头发稀疏等等症状。雄性激素脱发的治疗有哪些？对于脱发轻中度患者：建议口服非那雄胺片及外用米诺地尔搽剂。两者都是美国FDA认证的治疗男性脱发的一线药物。非那雄胺片，从脱发的根源入手，可以有效抑制5α还原酶，抑制雄性激素的含量，从而阻止DHT对毛乳头的损害，改善毛囊的不良环境。一般用药3个月后毛发脱落开始减少，6-9个月头发开始生长，连续服用1-2年可达到不脱发的稳定效果。治疗5年，99.4%的患者脱发改善，100%的患者无继续脱发。米诺地尔搽剂会促进血管舒张作用使更多的养分和氧气通过血液流到毛囊，从而促进毛发生长。就是改变头发所处周期，或延长头发生长周期。同时还有细胞增值的作用，从而促进萎缩毛囊的生长。平均起效时间为12周，用药时间推荐半年以上，有效率可达50％～85％。对于脱发中重度患者：建议药物治疗+植发。植发是应用显微外科手术取出后枕部健康毛囊组织，经过特殊仔细分离自身后枕部健康毛囊组织移植到脱发部位，毛囊存活后便会长出健康的新发，保持原有毛发的一切生物特性。现在头发种植的技术已经比较成熟，相容性好，没有排斥反应，并且是对身体健康没有任何的危害，手术以后，结痂脱落，没有什么后遗症和并发症，但是一定要选择正规的植发医院。还有在植发前，建议长期服用百达英非那雄胺片，有利于增加植发后的存活率，减少植发掉发。植发后的一到三个月内，会根据脱发患者的身体状况进入植发后脱发期，头发持续脱落。这是由于头发的生理周期和头皮重新建立新血运关系引起的，在生长过程中，如果雄性激素过高的话，就会影响植发的恢复和生长了，因此根据患者的不同情况，植发后1-3个月内需继续服用来巩固效果。植发一年后如果不注重维护，会导致脱发区局部睾酮转化为二氢睾酮（DHT）增多，而男性脱发患者的毛囊对DHT敏感增加，致使生长期缩短，毛囊缩小，终毛毛囊变为毳毛毛囊，产生脱发的情况，从而产生原生发和植发两者出现断层，不但影响植发效果同时还影响美观度，所以从植发前开始算，长期服用非那雄胺片至少一年以上。药物治疗是否有副作用？非那雄胺片一般耐受良好，不良反应发生率低。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少，多数在服药过程中逐渐消失，如中止治疗则上述副作用可在几天就消失，不需要担心。米诺地尔在使用一到三月是会有大量头发脱发，其实这是不健康的头发提前进入休止期，脱落之后才能有新的健康的头发长出，这是正常现象不算副作用。还有部分人在初次使用米诺地尔时都会有发痒，头皮屑增多，心跳加快，兴奋、头晕这种感觉。但是一般可以耐受，继续使用症状一般会消失。如果症状加重，可以减量使用，如果症状加重减量后仍然无法忍受，需要停用。其实雄性激素脱发是一种病，治疗越早越好由于雄性激素脱发是一个进行性加重的过程，并且对男性患者的生活质量也会有较大影响，开始治疗的年龄越小，脱发严重程度越低，非那雄胺片的疗效越好。年龄大于40岁，疗效越不显著，如能早期诊断并进行适当的治疗，治疗越早疗效越好。

我们经常听闻牛奶、鸡蛋过敏，听到有人对米饭过敏的比较少.聊城市人民医院皮肤科张云平这是因为，在食物导致的过敏中，引起过敏症状的“元凶”（医学上称为“变应原”）几乎都是食物中的蛋白质，但这并不代表所有食物蛋白都引起过敏，以牛奶和鸡蛋为例，牛奶至少有5种蛋白具有变应原性，其中以酪蛋白、-乳球蛋白变应原性最强；鸡蛋中蛋黄含有相当少的变应原，而蛋清中的卵白蛋白和卵类黏蛋白为鸡蛋中最常见的变应原，因此蛋清更容易致敏引起过敏反应。

在婴幼儿时期，90%的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、鱼、虾、坚果这8种食物相关，其中以牛奶和鸡蛋过敏最为常见。

食物过敏根据摄入食物后临床症状出现的时间分为速发型和迟发型两种类型。聊城市人民医院皮肤科张云平*IgE介导，即肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE与食物过敏原结合，引发肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，组胺和其他血管活性物质从上述细胞中释放入血；*6月龄以前的小婴儿牛奶蛋白过敏多为迟发型过敏。

老年疣医学称脂溢性角化病。为老年人最常见的良性表皮增生性肿瘤，可能与日晒、慢性炎症刺激等有关。好发于颜面、手背、胸、背等处，亦见于四肢等其他部位。初起皮损为1个或数个淡黄或浅褐色的扁平丘疹，圆形、卵圆形或不规则形，境界清楚，表面呈颗粒状，直径1cm左右，以后缓慢增大、变厚，数目增多，颜色变深，呈褐色甚至黑色疣状丘疹或斑块。通常难以自行消退，呈良性经过，恶变者比较少。一般不需治疗，必要时可用冷冻、激光、手术或电烧灼疗法。

唇炎有多种原因，其中有一种病叫维生素B2缺乏症与维生素缺乏关系密切.维生素B2缺乏症又称核黄素缺乏症，是一种由于体内维生素B2（核黄素）缺乏，导致以阴囊炎、唇炎、舌炎和口角炎为主要表现的临床综合征。人体维生素B2的每天需求量约为1.5～2mg，人体肠道虽然可合成核黄素，但合成量少。维生素B2缺乏症的发生主要与摄入量不足、需求量增加、饮食习惯突然改变、烹调或加工方法不当以及胃肠道吸收障碍等有关，此外口服避孕药或其他药物（尤其是酚嗪类、三环类抗抑郁药）可影响维生素B2的代谢或与维生素B2相互作用，也可引起维生素B2缺乏症。本病根据临床特点，结合饮食史一般即可作出诊断，必要时可进行红细胞维生素B2含量测定或24小时尿维生素B2排出量测定。治疗，给予富含维生素B2的饮食。可用维生素B220～30mg／d，分3次口服，直至症状消失。

黄褐斑是多见于中青年女性面部的色素沉着性皮肤病。常见加重因素有：紫外线照射、使用化妆品、妊娠、内分泌紊乱、药物（如避孕药、氯丙嗪、苯妥英钠等），微量元素失衡等均可引起黄褐斑。另外和精神、休息、情绪等有关。其中妊娠引起者又称妊娠斑，与雌激素水平升高有关，分娩后可消失；某些慢性疾病（如妇科疾病、肝炎、慢性酒精中毒、甲亢、结核病、内脏肿瘤等）患者也可发生；本病发生还可能受遗传因素的影响。（骆丹）

所谓遗传，指各种生物通过繁殖所生的后代和亲代比较起来，不论在形态结构上或生理机能等方面，都是十分相似的，这种现象叫做遗传。若遗传的为皮肤病，则为遗传性皮肤病。遗传性皮肤病可以是先天的，但又并非都是先天的，有到成年人时才表现出来，如毛囊角化病、神经纤维瘤等，这些病是随年龄的增长和环境的作用，最后引起的。遗传性皮肤病有其临床表现特征：首先是皮肤表现多为色素性变化，角化异常，水疱及大疱等；其次常伴有神经与智力、骨骼及眼等受累表现.

白癜风患者应注意以下几点：（1）坚持治疗 大多数疗法均在1个月以后见效，且见效后恢复亦很缓慢，若半途而废则治疗会前功尽弃。因此对于白癜风的治疗贵在坚持，并有痊愈后巩固治疗一段时间有助于防止复发。（2）服用呋喃香豆素类药物会出现的副反应有食欲减退、贫血、白细胞减少及中毒性肝炎。因此服用此类药物的患者应定期检查血象、肝功能等，副反应明显时应及时停药，或配合保肝、升高血象的药物。切不可一药到底。（3）进行期勿刺激皮损 经常可以看到由于外用药物的强烈刺激而使白斑扩大。不少病例还可在遭受机械性刺激、压力、搔抓、摩擦的正常皮肤处发生白斑，或使原来的白斑扩大。其他形式的局部刺激，如烧伤、晒伤、放射线、冻疮、感染等也可有此反应，甚或因此反应而泛发全身。因此，本病在进行期时不应过度日晒、摩擦或使用刺激药物，不要损伤皮肤，宜穿宽大合身的衣服。（4）放松精神 据统计大约有三分之二病例在起病或皮损发展阶段有精神创伤、过度劳累、思虑过度等。因此本病患者应注意劳逸结合、心情舒畅，以积极配合治疗。（5）平时尽可能少吃或不吃维生素Ｃ，多进食豆类以及豆制品。注意室外锻炼身体，适度接受日光浴，但也不可强光暴晒。