青岛市市立医院肛肠外科科普号

治疗前 术前检查病人混合痔脱出肛门外，并形成血栓，痔核环状，不能还纳。 治疗后 治疗后1月 术后恢复良好，排便通常，肛门无狭窄。

治疗前 通过精细手术恢复正常肛门外观，恢复肛门正常功能，提高生活质量。 治疗中 PPH手术+痔切除+切口修复 治疗后 治疗后0天 保持软便通畅，局部清洗消毒及涂药，减少局部炎症水肿，维持最佳状态结构。恢复时间大约四周左右可以稳定。

混合痔的PPH手术方式，经过这么多年的临床应用，已经非常成熟。目前仍是治疗混合痔的主要手段。利：对于较严重混合痔粘膜下脱的治疗作用，至今无其他疗法可以替代。弊：有不到10%的病例出现吻合口狭窄现象，可以在术后一个月的复查时通过扩肛解决。

美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南(转载)（供各位病友阅读参考，着重理解红色字体含义以便了解疾病复杂性并方便与医生沟通）美国结直肠外科医师协会于2011年11月发表了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》，该指南以2005年发表的指南为基础，回顾分析了2010年2月之前发表的文献。指南不应被视为包括所有正确的治疗方法，其主旨是给医护人员和患者提供相关信息，而不是具体的规定某种治疗。任何一项具体的流程都必须是由医生根据不同患者的情况最终做出适当的判断。主要作者制定完推荐意见后，采用建议、评估、开发和评价等级体系(GRADE)确定最终推荐等级，最后由全体委员会审核。一肛周脓肿和肛瘘的初步评估1．询问病史和体格检查，了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎或肛瘘的存在。推荐等级：1C通常根据病史和体格检查诊断肛周脓肿。应该与其他肛周化脓性疾病相区别，如化脓性汗腺炎、感染性皮疖和包括单纯疱疹病毒、HIV、结核、梅毒和放线菌病等疾病的感染表现。如果怀疑克罗恩病，则需要更为详细地检查，并可能需要接受内科治疗。多数肛周和坐骨直肠窝脓肿查体有压痛和波动感。肛管括约肌间或盆腔直肠脓肿无典型临床表现，仅直肠指诊有盆腔或直肠压痛和波动感。仔细视诊有助于发现其他肛肠疾病或肛瘘外口。肛周触诊、直肠指诊和瘘管探查可以明确肛瘘的诊断和解剖特点。肛门镜和乙状结肠镜能够发现肛瘘内口和其他黏膜病变，如克罗恩病的直肠炎。通常无需实验室检查，除非合并全身症状，如发热、严重的潜在疾病或诊断不明确。2．痿管造影、直肠内超声、CT和MRI可供选择，用于确定肛周脓肿和肛瘘的解剖特点并指导治疗。推荐等级：lC肛周脓肿和肛瘘通常依靠临床表现做出诊断和治疗选择。除复杂性肛瘘或复发性疾病外，绝大多数肛瘘无需影像学检查。瘘管造影准确率低于16％，已被逐渐摒弃；超声内镜诊断肛周脓肿和肛瘘的准确率达80％～89％，可以描述瘘管、尤其是马蹄形瘘的形态；三维立体超声尤其适用于复杂性肛周脓肿或高位肛瘘，瘘管外口注入双氧水联合三维立体超声检查的准确率与MRI相近，符合率接近90％；CT检查适用于复杂性肛周化脓性疾病，尤其是骨盆直肠脓肿和克罗恩病患者MRl检查(有或无直肠内线圈)描绘瘘管形态和识别内口的准确率超过90％。多数研究认为，盆腔MRI的敏感性和准确性略高于超声内镜。二肛周脓肿1．急性肛周脓肿应及时切开引流。推荐等级：1C切开引流是肛周脓肿最主要的治疗方法。原则上，切口应尽可能靠近肛缘。以缩短可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅。弧形切口足够大的情况下，填塞通常没有必要。另一种情况是，局部麻醉下行小切口放置细乳胶管引流。引流充分和引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管(通常需要3～10d)。单纯切开引流的复发率为3％～44％，这取决于脓肿的位置及随访时间。与复发和再次引流相关的其他因素包括初次引流不充分、未打开脓肿内分隔、脓肿或瘘管漏诊。马蹄形脓肿的复发率高达18％～50％。通常需要多项治疗措施才能治愈。2．抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用较为有限。推荐等级：1B3．患有严重蜂窝织炎．免疫力低下或合并全身性疾病的患者，可考虑使用抗生素。推荐等级：2C不推荐抗生素用于非复杂性肛周脓肿切开引流后，因为抗生素不会缩短愈合时间和降低复发率。合并弥漫性蜂窝织炎、全身感染、免疫力低下或单纯引流不能改善症状的患者，可考虑使用抗生索。中性粒细胞计数降低(低于500～1000 mm3)和(或)体格检查无波动感的患者。肛周脓肿合并社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染时，尚不确定切开引流后是否需要培养。脓液培养对治疗帮助不大，但在复发感染或伤口长期不愈的患者中可以采用。合并其他感染或非特异性细菌如结核菌感染的HIV患者，可能会受益于脓液培养和抗菌治疗。美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者。在脓肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同，不再推荐预防性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。三肛瘘肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管。因此，确定内口位置和瘘管走行非常重要。Goodsall规则能准确预测49％～81％患者的肛瘘内口位置，但很难判断瘘管的走行，尤其是瘘管较长、复发性肛瘘和克罗恩病的患者。除了视诊和触诊，双氧水和亚甲蓝外口注射确定内口位置的准确率分别超过90％和80％。约80％的肛瘘继发肛腺隐窝感染，特殊表现或位置的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或感染的可能。没有一项技术适用于治疗所有肛瘘．肛瘘治疗方案一定要根据病因、解剖、症状程度、是否有合并症以及外科医师的经验来确定．应该权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊。(一)单纯性肛瘘1．单纯性肛瘘的治疗可以应用肛瘘切开术治疗，袋形缝合术可能进一步提高治愈率。推荐等级：1B关于切断多少肛门括约肌而不影响肛门功能尚无统一结论。在特定患者中，肛痿切开术的治愈率可达92％～97％。复发往往与下列原因有关：(1)复杂性肛瘘；(2)瘘管内口不明确：(3)克罗恩病。肛瘘切开术后的肛门失禁率为0～73％，存在差异的原因有肛门失禁的定义不同、随访时间差异和括约肌的损伤程度不同。肛门失禁的危险因素包括术前肛门失禁、复发性肛瘘、女性、复杂性肛瘘以及既往肛瘘手术史。在肛瘘切开的基础上．袋形缝合术可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间(缩短4周)。肛瘘切除术与肛瘘切开术的愈合率相似，但前者的伤口愈合时间较长、创口较大和肛门失禁率较高。2．合并肛周脓肿的部分肛瘘。可以应用一期切开引流和肛瘘切开术。推荐等级：2B肛周脓肿在切开引流的同时是否行肛瘘切开术仍有争论。支持者认为，肛瘘起源于隐窝感染，如不彻底引流脓液，会使复发率升高。反对者认为，一期手术增加了肛门失禁率，部分患者可能本来不需要接受该手术。一项纳入5项研究共405例患者的Meta分析指出，切开引流的同时切断括约肌(肛瘘切开术或肛瘘切除术)，可以明显降低复发率，但肛门失禁率升高。因此，外科医生应当权衡复发率的降低与肛门失禁率的升高之间的利弊。3．单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和纤维蛋白胶注射。推荐等级：2C纤维蛋白胶注射治疗肛痿具有方法简便、可重复性好、避免括约肌损伤的优点。特别针对易发生肛门失禁的高风险的人群，缺点是失败率较高。回顾性和前瞻性队列研究表明。纤维蛋白胶注射治疗单纯性肛瘘的愈合率为40%～78%。一项研究指出,纤维蛋白胶治疗单纯性低位肛瘘的愈合率低于肛瘘切开术(50％(3/6)：100％(7/7))，两组肛门失禁率都较低。(二)复杂性肛瘘的治疗选择性的影像学检查可能有助于判断肛瘘内口位置、继发性瘘管和脓肿以及明确瘘管与括约肌复合体的关系。1．复杂性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶。推荐等级：2C在Lindsey等发表的一项随机对照研究中，29例复杂性肛瘘患者随机接受挂线引流后黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射，纤维蛋白胶组的愈合率较高(69％(9/13)：13％(2/16)，P=0.003)，两组的肛门失禁率相似(0/13：2/6)。在非随机对照研究中，纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率为10％～67％。虽然纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率较低，但由于并发症少，可以考虑作为初始治疗。2．复杂性肛瘘可以应用肛瘘栓。推荐等级：2c生物材料肛瘘栓可以封闭瘘管内口和填充瘘管。少量的研究表明，肛瘘栓治疗低位肛瘘的愈合率达70％～100％，但对复杂性肛瘘的疗效较差。早期报道肛瘘栓治疗克罗恩病肛瘘的愈合率达80％，包括所有类型复杂性肛瘘的同一组患者，平均随访12个月的治愈率为83％。但多数研究未能重复上述结果．大多数研究的治愈率低于50％，治愈率降低可能与随访时间延长有关。由于肛瘘栓的并发症少、可重复性好和缺乏其他的理想治疗方法，可以考虑用于治疗复杂性肛瘘。3．复杂性肛瘘可以应用直肠黏膜瓣前徙术。推荐等级：1C直肠黏膜瓣前徙术是一种保护括约肌的技术．具体操作包括：搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣(包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层)来覆盖缝合的瘘管内口．复发率为13％～56％。联用纤维蛋白胶未能提高治愈率。治疗失败的相关因素有：放射治疗后、合并克罗恩病、活动性直肠炎、直肠阴道瘘、恶性肿瘤和既往修补手术的次数。虽然没有切断括约肌．但轻、中度肛门失禁率仍达7％～38％。术后肛门压力测定提示静息压和压榨压均降低。4．复杂性肛瘘可以应用挂线和(或)分期肛瘘切开术。推荐等级1B挂线目的是穿过瘘管，将炎性进程转变为异物反应，引起括约肌周围的纤维化。挂线分为切割挂线和松弛挂线，前者逐步收紧，在几周内逐渐切开瘘管，局部形成瘢痕而愈合；后者起到引流和减少复发的作用，可长时间保留或在下一步治疗时去除。目前尚无关于挂线疗法的高水平研究结果，仅有的4项随机对照研究结果各不相同。挂线治疗复杂性肛瘘通常采用分期操作：一期挂线控制感染。几周后二期操作(如黏膜瓣前徙术、纤维蛋白胶注射和肛瘘栓填塞)。可以避免切断括约肌。因二期操作的技术不同。挂线治疗的治愈率为62％～100％。分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为0～54％。发生肛门失禁时，对气体控制差的发生率明显高于液体或同体粪便。如果肛瘘继发的败血症对其他治疗无效，可能需要接受肠造口和手术引流。5．复杂性肛瘘可以应用括约肌问瘘管结扎术(LIFT)。推荐等级：不推荐LIFT是近年来提出的新技术，主要操作是在肛管括约肌间结扎和切断瘘管。经典的描述包括：挂线引流超过8周，以促进瘘管的纤维化；行括约肌问切口，分离出痿管，结扎后切除；尽可能闭合内口，扩大外口以利引流。该技术在理论上没有切断括约肌。不会损伤肛门括约肌功能。文献报道。平均随访3～8个月，治愈率为57％～94％，复发率为6％～18％。已报道的3项主要研究中，无严重的术后肛门功能改变和并发症发生。该技术新近提出，尚无充分的证据来做出正式推荐。随着研究的开展，将会更新该技术的相关数据。四克罗恩病肛瘘的治疗克罗恩病肛瘘患者的肛周疾病发生率为40％～80％。克罗恩病肛瘘首选药物治疗；手术治疗是为了控制感染，偶尔选作治疗措施。抗生素治疗尤为有效，90％的患者对甲硝唑联合喹诺酮类抗生素治疗有效(至少是暂时性改善)。有限的数据显示，硫唑嘌呤、6一巯基嘌呤、环孢素和他克奠司也能治愈克罗恩病肛瘘。英夫利昔单抗是一种特异性阻断肿瘤坏死因子a(TNF—d)的人鼠嵌合型单克隆抗体，研究证实可以使肛瘘的治愈率提高至46％。手术治疗克罗恩病肛瘘必须遵循个体化原则，根据疾病程度和症状轻重做出判断。尽管采取了各种治疗措施，严重的克罗恩病肛瘘患者仍可能需要接受直肠切除或永久性肠造口手术。1．无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。推荐等级：lC克罗恩病肛瘘可能继发于克罗恩病或隐窝感染。无论何种病因，无症状和局部感染体征的肛瘘可以长时间保持静止状态，无需接受手术治疗。2．有症状的单纯性低位克罗恩病肛瘘可以接受肛瘘切开术。推荐等级：1c没有涉及或涉及很少肛门外括约肌的低位单纯性肛瘘，可以安全有效地接受肛瘘切开术。鉴于该病的慢性病程和高复发率，应尽可能保留括约肌功能。在切开前，应该考虑到所有的危险因素，尤其是肛门直肠疾病的严重程度、括约肌功能、直肠的顺应性、是否存在活动性直肠炎、有无肛门直肠手术史和排粪协调性。适当选择患者的手术治愈率为56％～100％。轻度肛门失禁率为6％～12％，伤口愈合时间需要3-6个月。肛门失禁可能与既往肛瘘手术史相关。3．复杂件克罗恩病肛瘘可以接受长期挂线引流的姑息性治疗。推荐等级：lC克罗恩病伴复杂性肛瘘的患者，长期(通常大于6周)挂线的目的是持续引流和防止肛瘘外口闭合，达到成功引流和控制炎性的目的。即便如此．反复感染率仍达20％～40％，8％～13％的患者有不同程度的漏粪。最近有数据显示，在诱导治疗后，挂线引流联合英夫利昔单抗治疗的愈合率为24％～78％，其中25％～100％的患者对英夫利昔单抗维持治疗有效。4．如直肠黏膜大体正常，复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术。推荐等级：2C无活动性直肠炎的的复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术，短期治愈率为64％～75％。复发率与随访时间呈正相关。克罗恩病并发直肠阴道瘘接受该手术的短期治愈率为40％～50％。活动性直肠炎可以首先接受生物制剂治疗，症状缓解一段时间后接受该手术。5．无法控制症状的复杂性克罗恩病肛瘘可能需要接受永久性造口或切除直肠。推荐等级：lC少数广泛进展型复杂性克罗恩病肛瘘，药物和挂线引流治疗无效，为控制肛周感染，需接受肠造口术或直肠切除术。有31％～49％的复杂性舡周克罗恩病患者需接受肠造口术。永久性造口和直肠切除的危险因素有：伴有结肠疾病、持续性肛周感染、既往临时性造口、排粪失禁和肛管狭窄。尽管接受了恰当的药物和微创治疗，仍有8％～40％的患者需要接受直肠切除术来控制顽固症状。

同样做了肛肠手术，有的换药时非常痛，有的就不痛。甚至有的病人认为换药痛是清理伤口更彻底。真实情况是什么呢？ 做为医生，在做手术时就应该想到术后换药的问题，以肛瘘为例，手术时将伤口做得能非常通畅地引流，有脏东西自已就流掉了，换药时只需看看有无特殊情况需要处理，无特殊情况时只要轻轻擦去分泌物，放上引流条就行了，所以不痛。如果伤口留有死角，引流不畅，就要用力清理，换药就痛了。 本文系赵义瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上周一，一位60多岁女性患者就诊。主诉是肛门内发现一个肿瘤，过我的专家号，问我需不需要做手术。 我看她拿的病历上诊断是肛乳头肥大，检查里的描述也是肛乳头肥大，我说我再给你检查一下吧，她不同意，说刚才在那家医院检查后很不舒服，给她检查的大夫说是个瘤，要做手术，她很害怕，只想让我看看病历，是不是应该手术。我给她详细解释，肛乳头肥大不会变癌，可以不做手术，她还是满腹狐疑，跟我约定周三再来让我检查一下。 上周三，她如约而至。我亲自检查后，确定就是肛乳头肥大。又给他做了一番解释，这个病人就回家了。 上周六，我去科里查房，却看见这个病人在我们科住院了，准备周一手术。她是周五又去看我科另一专家的门诊，被收进住院了。我无语，只好闭嘴。 周一，她老公来医院了，坚决不让她做手术，又出院了。 想起这个病例，我至今无语。

肛门部位的手术术后有多痛呢？有无痛的手术术式吗？这大概是每一位想做肛门手术的最重要问题之一。 疼痛，作为一种主观感觉，受很多因素的影响。 1.人的耐受度。大家都知道，有的人受严刑拷打视死如归，有的人一点皮肉之苦就立马招供。一般来说，饱受沧桑的人耐受力好些，女人特别是生过孩子的女人比男人耐受力好些。当然有例外。 2.手术前后的对比。这里是说，如果手术前的病患已经使肛门很痛，比如肛周脓肿，混合痔嵌顿等肛门剧痛的疾病，术后就会感觉痛得轻，甚至有轻松的感觉。而一些病混合痔，术前没犯病，没有疼痛的病，术后就会感觉很痛。 3.手术的大小。这个很好理解，只切一个切口的和切5个切口的疼痛程度肯定不一样。 4.手术部位。肛门部位，以齿状线分界，齿状线以上是直肠粘膜，没有疼觉神经，以下是皮肤，疼觉神经丰富。所以如果只在齿线上部位做手术，比如单纯做一个PPH手术，疼痛就会很轻。 5.手术技巧。手术技巧也是很重要的。手术中对正常组织的损伤程度，手术的质量，直接影响术后肛门水肿的程度。水肿越厉害，痛的越厉害。 综上所述，总结各种肛门手术后的疼痛程度，不考虑个人的耐受度因素，大致排位： 1.混合痔剥扎术（包括需要剥扎肛周外痔的PPH手术）2.肛裂手术，肛乳头状瘤手术3.高位肛瘘手术4.低位肛瘘手术5.血栓外痔手术6.单纯PPH手术7.直肠息肉手术。

肛乳头，肛乳头肥大，肛乳头状瘤，直肠息肉1， 肛乳头：是正常肛门中的一种结构。距肛门缘1-2cm的齿状线上，有几枚几mm的小肉刺状突起，就是肛乳头。2， 肛乳头肥大：肛乳头受到炎症刺激增生长大形成的，质地韧性，苍白色，不出血。很少有恶变的，长大时可以手术切除。3， 肛乳头状瘤：肥大的肛乳头受到一种叫人乳头状瘤病毒的感染，头部膨大形成了带蒂的肿瘤状物。质地韧性，苍白色，不出血。很少恶变，可以手术切除。4， 直肠息肉：生长在直肠粘膜上，柔软，粉红色，带蒂或不带蒂，易出血。有腺瘤样息肉和炎症性息肉两种，需要取活检做病理确诊。腺瘤性息肉容易恶变，必须手术切除。这4种情况，其实是很好区别的，希望看到我的文章的人，不被忽悠。

生活就是这样，有紧张的时候，也应该有放松的空间，这才是五彩斑斓的生活！掌握生活的真谛，不要被生活所左右，调整自己的心情，即便有多大的苦难，苦中作乐，又有何妨？窗外，春光已经明媚，放轻松，给心灵放个假，享受一下绚丽的生活吧！ 下面是小雨大师的杰作，欣赏一下，会心一笑吧。http://www.haodf.com/wenda/drliuxiaodong_g_650715953.htm