流行病学脑膜瘤是颅内最常见的肿瘤之一,也是神经外科常见的疾病,发病率约为2/10万,占全部颅内肿瘤的20%左右。发病人群以成人多见,女性多于男性。脑膜瘤可发生于颅内的任何部位,按发生部位可分为凸面脑膜瘤,颅底脑膜瘤和脑室内脑膜瘤三类。脑膜瘤大多为良性,约占90%,少部分脑膜瘤为恶性。 病因包括脑膜瘤在内的颅内肿瘤是如何发生的,亦即病因是个十分复杂的问题,至今还没有定论。普遍认为,脑膜瘤的发生和其他肿瘤一样,是内在因素和外在因素共同作用的结果。外在因素主要是指环境因素,包括放射线等,内在因素是指遗传所决定的个体对肿瘤的易感性。 临床表现和诊断 脑膜瘤通常生长缓慢,早期可无症状,常为体检时意外发现。肿瘤生长至一定阶段出现症状,最常见的症状包括头痛,偏瘫,失语等,部分病人因为癫痫起病。脑膜瘤在头颅CT和核磁共振上可呈典型表现,密度均匀,并呈一致性强化,肿瘤附着的硬脑膜和邻近的硬脑膜可增强,称为脑膜尾征,是脑膜瘤特异性的表现。根据患者的临床表现,头颅CT和核磁共振表现一般诊断脑膜瘤并不困难。 治疗大多数脑膜瘤为良性肿瘤,手术切除可治愈。首选的治疗方案是手术切除,能做到全切除者应争取做根治性手术,以减少复发。伽马刀可适用于直径小于2cm,肿瘤全切除困难部分残留以及复发的脑膜瘤等。 预后大多数脑膜瘤病理学上为良性,术后5年复发率为3%左右,病理学上呈恶性的间变性脑膜瘤术后5年复发率超过70%。
前段时间,一位10年前颅内动脉瘤破裂出血在我这做了动脉瘤栓塞手术的患者儿子给我打电话,说他母亲现住北京因为不小心摔了一跤致腰椎骨折,在北京某三甲医院住院需做腰椎核磁共振,但是核磁共振的医生不让做理由是他母亲做过动脉瘤手术脑子里有金属,我说可以做啊,可对方的核磁共振医生还是不信,非要让我出个证明,我只能发了一条短信到患者儿子手机,内容大致是“该患者10年前因颅内动脉瘤破裂行弹簧圈栓塞术,弹簧圈为铂合金无磁性,完全可以做核磁共振检查,在我院已是常规”,这样患者才顺利进行了核磁共振的检查。那到底颅内动脉瘤手术后可不可以做头部或其他部位的核磁共振呢?颅内动脉瘤是神经外科非常危险的出血性疾病之一,破裂出血或未出血时发现,通常需手术治疗,包括开颅显微手术夹闭动脉瘤、孤立动脉瘤或者微创介入栓塞动脉瘤、血管内支架等等,任何一种手术方式,都会有金属异物植入颅内,如动脉瘤夹、颅骨固定钉、微弹簧圈、血管支架等。很多患者在术后会面临核磁共振的检查,放射科医师或技师会担心这些金属材料在磁场作用下移位或发热,而不让患者做头部核磁共振甚至其他部位核磁共振。其实这个担心绝大多数情况下是多余的。目前用于动脉瘤治疗的材料无论是动脉瘤夹、微弹簧圈、血管内支架等等通常都为钛合金、铂合金或镍钛合金的(除非20年还是不锈钢材料),此类材料完全可以核磁共振检查,但建议核磁共振场强不超过3.0T,医院的核磁共振机器很少有超过3.0T的。2010年美国心脏协会联合多个学会和组织发表专家共识,声明血管支架做核磁共振是安全的。 因此,动脉瘤术后,或者其他一些脑血管病变比如颅内动脉狭窄行支架成形术后,做核磁共振检查都是安全的。本文系彭亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我科自2014年在苏南地区率先开展“脑起搏器”植入术治疗帕金森病以来,越来越多的帕金森病患者及家属来门诊咨询手术相关的问题。将问题汇总,不外乎以下几个,在这里我一并回答。1. 手术怎么做?简单地说,首先是将两根刺激电极植入脑内,然后将“脑起搏器”埋入病人胸部皮下,再用导线将电极和“脑起搏器”连接起来。医生只要在颅骨上钻两个小孔,将两根直径1.2mm的电极通过特殊的设备分别植入到两侧脑深部只有几个毫米大小的核团内。手术操作说起来很简单,但要精准地将电极放到目的地,需要目前神经外科最先进的仪器设备支撑。术前先要对病人进行3.0核磁共振扫描来清晰地显示脑部结构和手术靶点,然后将图像输入神经导航系统,通过该系统来预先设计好电极穿过脑组织的路径,确保电极既能准确地送到靶点,同时还要避开重要的神经血管。制定好了手术计划,具体操作并不是依靠手术医生在直视下用手来完成,而是需要将该计划设定在立体定向仪上,通过这种精密仪器来完成穿刺,穿刺到位后还要对病人进行测试,通过神经电生理仪监测和临时刺激来验证电极放置的位置是否正中靶心。以上过程是在局麻下完成的,病人要保持清醒,要和手术医生互动。剩下的过程也可以在局麻下完成,但为了病人更加舒适,我们都采用全麻。2. 手术安全吗?这种手术安全性高、创伤小、不破坏脑组织,避免了以往“细胞刀”手术由于神经核团破坏引起的不可逆的严重并发症。电刺激引起的大部分副作用是可逆的,即使发生,医生可通过程控仪调整刺激强度使副作用减轻或消失。但任何脑部手术都存在一定的风险,比如出血、感染,不少网站或报道介绍该手术时说非常安全就有些绝对了。不过从手术操作的角度来说,其风险较其他神经外科开颅手术要低得多。总的说来,合并有高血压、糖尿病的高龄患者手术风险要更大一些。3. 手术疗效如何?这是一个手术适应症和手术时机把握的问题。如果您是一个诊断明确的帕金森病患者,曾经对美多巴治疗有显著效果,现在药效明显下降或出现了药物引起的副作用如异动症,手术效果通常较好;如果是单纯以震颤为主的患者,尽管对美多巴无明显反应,手术效果也会很好;年龄小一些的患者较高龄患者效果好;病程中期的患者较晚期的患者效果好,千万不要等到疾病发展到已经丧失活动能力时才想到要手术。当然具体情况还是需要手术医生来综合判断。4. 手术后还要注意什么?通常手术后半年内要经过数次程控来寻求最佳的刺激参数,使“脑起搏器”达到理想的工作状态。帕金森病患者由于脑内多巴胺产生越来越少病情会逐渐加重,术后仍然要配合药物治疗才能使患者症状得到最大程度的改善。生活中病人要避免强烈的电磁干扰,如果因为其他原因需要进行核磁共振扫描,要向医生声明。在通过或接近安检装置(商场或机场)时,可以出示患者专属的识别卡,以避免神经刺激器受到干扰。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
3月3日,清晨,北京开往上海千里飞驰的T109次列车正向常州站驶来,愉快的旅途似乎就要顺利结束。然而就在此刻,列车长和同事发现随车乘警,59岁的黄警官无法说话,口角歪斜,左侧手脚完全不能活动,更让人担心的是,他的神志逐渐不清了。常州市120急救中心接到急救电话后,立即派遣车辆和富有经验的急救医师前往车站等候,绿色通道一路延伸至车站站台,此刻黄警官已经昏迷。急救医师判断,极有可能是非常严重的急性脑梗死。与此同时,收到远程信息的常州市第一人民医院卒中绿色通道立即启动。患者入院后15分钟就完成CT检查,证实是极为严重的右侧大脑中动脉-颈内动脉闭塞,这意味着黄警官右侧大脑半球没有了血供,时间就是大脑,就是生命,必须在最短的时间内将血栓取出、开通血管,不然黄警官就有生命危险。但是黄警官只有列车长陪同,没有直系亲属签字,没有交住院费,怎么办?脑血管病中心彭亚主任说“救人要紧”,一边和医院医务处联系请求代家属签字,一边安排介入手术室进行准备。一次与生命赛跑的取栓手术迅速展开,生死时速再次上演,穿刺、脑血管造影、发现血栓、取栓支架到位、拉出血栓、血管再通,随着缺血的脑组织恢复了血流灌注,黄警官也很快恢复了意识。第二天,等家属从北京赶到医院,黄警官已经可以应答自如,偏瘫的肢体也可以活动了。在医疗过程中,特别是一些急症情况下,因没有家属签字或家属不愿签字,导致病人耽误手术时机甚至死亡的事时有发生。常州市第一人民医院脑血管病中心的医生,在家属未到的情况下,毅然请示医院为危重病人家属签字,使得手术得以施行,病人转危为安。类似于黄警官这样的脑部动脉急性闭塞患者,及时恢复大脑血流是治疗的关键,否则就面临着大量脑组织缺血坏死,死亡率很高,侥幸存活的患者也是重度残疾,只能在病榻上度过余生。发病都很急,都需要急诊手术,家属往往不理解、不会带巨额手术费,常州市第一人民医院脑血管病中心常常就是在没有交手术费的情况下先手术救人,“救人要紧”是他们经常挂在嘴边的。近年来医患之间相互信任度降低了,医患关系紧张了,他们希望通过自己的努力,使得医患关系能够更和谐。急性脑梗死是可怕的,但是只要医患同心,在与生命的赛跑中,我们,一定会赢!
高血压脑出血最常发生在脑深部称为基底节的重要区域,这个区域受到破坏后,根据受影响的范围,病人轻则手脚麻木、言语不利,重则偏瘫失语、意识不清,甚至昏迷死亡。那么对于高血压性基底节区脑出血,如何治疗对患者最有利呢?高血压性基底节区脑出血可采用保守治疗、先保守再手术治疗和立即手术治疗。由于高血压病是一种全身性疾病,加之患者年龄较大,病人往往合并多种内科疾病如冠心病、糖尿病和其他重要脏器功能的衰退,手术耐受性较差,故对入院时完全清醒的病人,首选保守治疗;在保守治疗过程中如因血肿的因素导致患者意识障碍加深,则转而采用手术治疗;对于入院时即神志不清的患者,应该积极手术治疗;而当病人已经深度昏迷、双瞳散大时,无论采用什么治疗方法效果都不好。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
高血压脑出血手术方式分为两大类,一类是开颅血肿清除术,一类是钻颅血肿穿刺引流术。这是两种理念完全不同的手术方式,前者强调血肿快速清除、迅速降低颅内压;后者逐步清除血肿、颅内压平缓下降。开颅术需要手术医生在直视下处理血肿,暴露血肿的方式包括骨瓣开颅、小骨窗开颅,手术中通过肉眼、手术显微镜或神经内镜来观察血肿清除情况。开颅术的优点是血肿清除快,对出血的血管可以电凝止血;缺点是创伤较大,在止血过程中有增加脑损伤的可能,术后并发症随之增加。钻颅血肿穿刺引流术不用暴露血肿,只需将引流管插入出血部位,随后通过注射药物将血肿溶解后引流出来,因此插管的准确性是整个手术的关键,各个单位根据自身条件可采用立体定向引导下穿刺血肿、神经导航辅助下穿刺血肿、CT实时监控下穿刺血肿和根据CT片定位徒手穿刺血肿。穿刺术的优点是手术创伤小,病人术后并发症少,住院时间短,治疗费用也少;缺点是如遇术中出血不能止血,还需要再开颅止血。既然有这么多的手术方法,哪种方法更有利于病人呢?对这个问题不能一概而论。就医生而言,自己最擅长的方法就是最好的方法,开颅清除血肿做得好的医生对穿刺术未闭擅长。就患者而言,如果是高龄患者,或同时合并心脏病、肝肾功能不全等其他较为严重的内科疾病时,首选穿刺术;对于开颅术和穿刺术均可采用的患者,比如血肿量中等大小、还未发生脑疝的病人,就病人预后及医疗费用等综合考虑,穿刺术优于开颅术。但对于血肿量大,已发生脑疝的病人,尽管我们已采用穿刺引流术成功治疗数例患者,但目前还是以开颅手术为主。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这是个真实的故事,一位17岁颅内静脉窦血栓的男孩,因为呕吐,头痛十余天在门诊几次就诊消化科,儿科,在病情加重才在神经外科确诊,进行溶栓,去骨瓣减压,由于巨额医药费,家庭经济困难使本身就有病的父亲走上上访之路,在网上引起大讨论。本文是作为主诊医生的我在网上回答的一些文字。 这是个不幸的孩子,这是个不幸的家庭。徐顺得的疾病是几乎1/20万的极其罕见的颅内静脉窦血栓,作为他的治疗组成员的神经外科医生,我想有必要还原事实的真相,因为是我们把徐顺从死亡线上拉了回来,也是我们十几年前把严重脑外伤的徐顺父亲从死亡线上拉了回来。颅内静脉窦血栓是缺血性脑血管病的一种极罕见类型,占所有脑卒中患者的0.5%-1%,国际报道的发病率在1/20万。除了发病率低外,其临床表现多种多样,缺乏特异性,体征亦无特异性,头颅CT检查可表现正常,故临床早期诊断困难,误诊率较高,可达50%。患者症状不典型,常表现为头痛,呕吐,也可只表现为头痛,既可单独出现也可与局灶性神经功能缺损、癫痫、意识障碍同时存在,需要综合血管造影、磁共振成像等检查结果才能确诊,不像其他类型脑中风那样明显。颅内静脉窦血栓形成的发病机制目前不清,认为是多种原因导致的高凝状态所致,如脱水,慢性消耗性疾病,妊娠,血液病:真性红细胞增多症、血小板增多症等,溃疡性结肠炎,先天性或获得性心脏病,长期口服避孕药等,还有一部分无诱因或危险因素。患者因脑静脉回流受阻,导致颅内高压,出血性脑梗死和脑水肿,脑出血和脑水肿的占位效应反过来可导致颅内压迅速升高,脑出血、脑水肿及颅内压升高三者可合并发生互为因果,后果严重者可致死亡,死亡率在10%-20%。 我们神经外科脑血管病专业组应该说对于颅内静脉窦血栓的诊治经验丰富,我们曾经成功救治了(抗凝,溶栓等)不少颅内静脉窦血栓的病人,有18岁的奔牛中学的高中生,有刚刚生完孩子的产妇,有四十几岁的妇女,但也有直到昏迷才从外院转来的孕妇因为病情太严重而死亡的。 颅内静脉窦血栓静脉接触式溶栓5例的文章发表在法国的SCI杂志Intervetional Neuroradiology2009年12月15期,并多次在国内、省级学术会议大会交流。 患病的孩子是可怜的,脑外伤后下岗的父亲是可怜的,盼望儿子康复两眼欲穿的母亲是可怜的,还有那天天从城郊家中送饭的爷爷也是可怜的,为他们发帖的朋友的同情心是值得尊敬的。可为救治徐顺付出了辛苦汗水的医生,护士就能被如此“贱待”、被批判吗?医生也是人,同样有良心和同情心,更有着一颗救死扶伤的心。当徐顺在我们神经外科重症监护室的时候,由于医生的的重点关心,我们好几个医生都被护士称之为“徐顺爸爸”;当常州电视台来采访徐顺病情和家庭困难时,我们医生呼吁社会捐款来救助这个不幸的家庭。但是我们不是“神仙”,的确有些疾病我们也无能无力,只能尽心尽力。 昨天下午徐顺爸爸看见我,笑着对我说:市政府出面了,我们要出院去康复了,这是几个月来他第一次露出的笑脸。 也许徐顺只是我们这个社会遭受疾病折磨、因病致贫因病返贫困难家庭的一个缩影,单靠医疗的力量是苍白的,一个完善的医疗保障制度,一个完备的社会福利制度才是解决之道。 常州电视台、现代快报都曾来采访过徐顺的病情和家庭,做过公正的报道,我们不希望同情心的发帖变成片面的对医护人员和医院的攻击。医院作为社会的缩影,我们每天都在目睹生老病死,更目睹一些无助的需要救助的病人和家庭。 徐顺只是我们这个社会遭受疾病折磨、因病致贫因病返贫困难家庭的一个缩影,也有不止他们家一个因为疾病,外伤,车祸而困难无助的家庭走上上访之路。政府的功能应该不止是GDP,造桥修路,怎样解决老百姓的教育和医疗的后顾之忧才是民生之根本,我们不奢望美国式的全民医保,可陕西神木县的全民医保也不困难啊!
看着眼前22岁的小路,我们怎么也不会想到三年前他曾是一名突发脑溢血的学生被送到常州市第一人民医院神经外科抢救过的青年,这次他是来医院复查的。“这么小的年纪,怎么会得老年人才有的病?” 三年前的一天,小路还在读大学,正在学校上课时突然昏倒,多亏老师及时送到医院,诊断为自发性脑出血,并进行了DSA脑血管造影检查,发现是脑深部的血管畸形,出血就是血管畸形破裂所致。经分析,常规脑血管畸形的治疗为开颅手术治疗,但小路的血管畸形病变部位位置非常深,手术风险极大,致残、致死率极高,一般为手术禁区,传统开颅手术对此已束手无策。经反复讨论,专家决定采用微创介入栓塞治疗脑血管畸形,在大腿股动脉处穿刺,将微导管送到畸形血管团的边缘,将新型的液体栓塞剂注入病灶内,其目的除本身的机械堵塞外还能减慢血流速度,改变血流方向,促进畸形血管团的血栓形成,逐渐改善或恢复脑功能,使小路避免了开颅手术的风险和痛苦。经过治疗,小路完全康复,目前正常地生活工作。专家介绍说,每年神经外科要收治十余例类似病症患者,年龄多在10至30岁之间,此类患者不是普遍认为的因高血压引起脑溢血,绝大多数是由脑血管畸形引发。脑动静脉畸形是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种,是一团相互缠绕的管径大小不同的异常脑血管,形似一团乱麻,是胚胎发育过程中发生变异而形成的。发病的高峰年龄是20-39岁,平均25岁,男性多于女性,约为2:1,畸形血管团可发生在脑的任何部位。临床表现一般可分为脑出血和抽搐,头颅CT和MRI对脑动静脉畸形的诊断均有极大的帮助,脑血管造影是脑动静脉畸形最重要的诊断手段。治疗:目前对脑动静脉畸形的治疗主要有三种方法,一是显微神经外科手术切除,二是血管内介入栓塞治疗,三是立体定向放射外科治疗,如r-刀,x-刀等。有时需要这三种方法结合,如先行血管内介入栓塞治疗,然后再行手术切除或r-刀、x-刀放射治疗;或手术后再行r-刀、x-刀放射治疗等综合治疗。总之,脑动静脉畸形是一种良性疾病,如果治疗及时得当,一般均能取得比较好的治疗效果。
今天有空,继续聊有关话题,发现文章提交后使用的表情都变成了问号,本意是想营造一个轻松的氛围,往下就不能再用了,以免误导大家。今天聊聊病人最关心哪些问题,在聊这个话题前,我想说几句大家都公认的道理,譬如1,是药三分毒。2,吃了五谷杂粮哪有不生病的。3,开刀嘛总归有风险的。对吧,没人不认可吧。可问题来了,现实中有相当一部分人逻辑是混乱的,我这么说比较直接,这部分人的逻辑是发生在别人身上的时候他很明白,能理解,但不能发生在自己身上,就理解不了。大家得好好思考这个问题。大多数老百姓不了解医学,尤其是现在科学发达到已经让很多人以为科学无所不能的地步了。有些甚至有不切实际的想法,认为到了大医院就没有看不好的病,有这种观念的人还不少。事实上,医学的局限性、复杂性会永远伴随人类,永无完美的一天。任何一粒药品,一个手术都是有致命风险的,只不过有些风险概率低到两块钱买彩票中500万(概率千万分之一),现实中这样的事也发生过啊。言归正传,今天聊患者最关心的有关微血管减压治疗三叉神经痛的几个问题:7:作为病人最应该了解的问题:1),手术安全性问题:经过50年的发展,在现代科技的加持下,手术安全度已经比较高了,国内外经验丰富的医学中心的死亡率已经低到千分之2-3(低吧,很低了,但不是零)。由于病灶手术区域的复杂性,手术难度大,出血,脑梗,神经损伤,感染等的风险还是存在的。所以虽然手术是最佳治疗方法,但不可能完美,必须正确客观的看待。2),有效性问题:这个比较简单,好的中心一般有效率在80-90%以上。3),复发性问题:其实绝大多数疾病治愈好都存在复发的可能性,大家静心想想,就知道了,在此不扯开讲。文献中比较好的中心本手术复发率10%左右。其实不管手术也好,内科治疗也好,作为病人这是最应该要向医生咨询的问题,总结起来就是治疗方法的风险,有效率,复发率。当然作为医者,这也是必须要交待清楚的。
为了逻辑思路的清晰,结合病人最常问的问题还是采取问答方式4,三叉神经痛该怎么治疗?答:既然如上病人症状典型,也做了核磁了,可以说基本上绝大多数就找到了病因,那么大体就分成血管压迫和新生肿瘤等两种情况了。(当然还会有更少见的系统性疾病譬如多发硬化等,这里科普不宜讲的过于复杂,了解大方向即可)肿瘤需要手术切除,一部分也可考虑伽马刀治疗;血管畸形可以手术,栓塞,伽马刀,具体看情况选择。最多见的血管压迫,那么顾名思义,如果能让血管不压迫不就行了吗?是的,这就是血管减压术(简称mvd)。是唯一的病因治疗。下面讲的只针对血管压迫这一病因。5,手术是怎么做的?答:这个问题门诊也经常碰到,简单来说,病人肯定要全麻啦(要不术中病人动了可是不得了的事?),然后做一个大概4-6cm的刀口,在耳后,为了美观,会尽量做在发际里。然后颅骨上开一个一元硬币大小的洞。打开一层硬膜,就看见小脑了。然后呢牵开小脑(不需要劈开小脑喔),把脑子里的水放一放,这个时候呢,在医生面前就会慢慢出现一条通路,顺着这条通道我们就能到达目标神经那儿,然后找到压迫血管,放点垫棉,完成减压。讲起来简单吧(?),显然做起来就不简单了。6,手术是微创吧?答:由于现在网络发达,部分病人已经有些了解mvd,但几乎99%的患者及家属不明白微创的概念,认为微创吗就是小手术,甚至有人认为那是一种手术名称。我本人在门诊几乎不主动提这个概念,因为提到这个,你就必须让他明白微创是个啥意思,必然要花费些时间,而门诊时间有限。那么答案是手术是微创大手术,微创指的是手术一切顺利的话,医生可以做到对正常颅内结构如脑组织,脑血管,脑神经等的创伤很微小。那怎么理解手术大小呢?大小之分,主要在于难度。血管减压的手术区域决定了手术是有难度的。当然医生也有金刚钻呐(?)。今天刚做完一台面神经血管减压,先讲这么多,后面还有病人需要关心的内容,敬请期待