【前言】心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。一般可以分为:阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤及永久性房颤。如阵发性房颤是指房颤发作7天内,可自行转复窦律或干预治疗转复,房颤可能以不同的频率反复发作;持续性房颤指房颤持续时间超过7天;长程持续性房颤是房颤持续大于12个月;而永久性房颤是一种观念,当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时,可以使用永久性房颤这个定义。“非瓣膜病房颤”:指没有风湿性二尖瓣狭窄或瓣膜置换修复术的患者发生房颤。目前研究发现,房颤对人体最大的危害是引起血栓栓塞,如果血栓栓塞到脑血管则引起脑梗死,这将是非常糟糕的并发症,将会给病人、家庭以及社会造成严重不良影响。其它的还可以见到血栓栓塞到肠动脉、上肢以及下肢动脉等,也会引起如肠坏死、肢体活动障碍甚至坏死。房颤的另一个危害是可能加重或引起心衰。因此,为了降低房颤患者脑栓塞的风险,抗凝剂的使用是很重要的。但是不是所有的房颤患者都要抗凝呢?这个时候医生会给患者做一个所谓“CHA2DS2-VASc评分”。如果CHA2DS2-VASc评分在2分或者更高,那么最好使用抗凝剂,这样可以降低血栓风险。CHA2DS2-VASc评分≥2者需口服抗凝药物;评分为1分者,口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可;无危险因素,即评分为0分者不需抗栓治疗那么可以哪些抗凝剂比较有效呢?对于“非瓣膜性房颤”患者来说,口服抗凝剂如华法林、达比加群、利伐沙班和艾多沙班都是可以选择的。华法林价格便宜,拥有悠久的使用历史,但容易受到患者服用的食物和药物的影响。服用华法林时,我大中华丰富多彩的食物会影响华法林的作用,平时一些常用的药物如头孢类抗生素也会影响华法林的作用。因此,必须监测凝血相关的INR值,使它在2-3范围之内,这样可以达到最佳的预防中风的效果和最低的出血风险。新型抗凝药如达比加群、利伐沙班、艾多沙班等,具有不用抽血监测凝血功能的优势,价格上会高一些。不过随着国家药品集采,这些新型抗凝药的价格已经大大下降。而且新型抗凝药达比加群、利伐沙班或艾多沙班和华法林之间的疗效相当,又不用抽血监测,目前选用新型抗凝药来预防血栓栓塞的比例正在增加。本文系潘俊杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
心房颤动(简称房颤)的患者,究竟要不要选择射频消融手术治疗房颤?射频消融手术的效果到底好不好?相信这个问题困扰着很多人,实际上,医学界对这一问题的认识也在不断发展。需要强调的是,“房颤”虽然是一种病,但实际上,房颤和房颤又各有不同。从房颤的致病因素来说,引起或导致房颤的病因五花八门,先天性以及遗传因素、各种心脏疾病、全身性疾病(比如高血压、甲状腺功能亢进、肾功能不全、糖尿病等)、肥胖、酒精摄入等,这些因素在每个房颤患者的发病中所起作用的比重并不一致,有的是多因素所致,有的则是以某一个因素为主。从房颤的发作时间来说,可分为:阵发性房颤、持续性房颤长程持续性房颤、永久性房颤。从是否合并明确的心脏病,又大致可分为器质性心脏病的房颤与无明显心脏病的房颤(特发性房颤)。因此,每位患者的房颤既符合这一疾病的一般规律,也可能有自己的“个性”。所以,任何患者房颤的诊断和治疗,都要结合患者本人的具体情况进行分析。从总体上来说,房颤的治疗有药物治疗、器械治疗以及其它治疗(电复律,生活方式的改善等)。药物治疗的目的主要是控制心慌症状、减少血栓中风的发生、恢复或维持正常的心跳等等。器械治疗包括射频消融术、冷冻消融术、左心耳封堵术等,治疗的目的也是围绕着减少房颤发作、恢复正常的心跳,降低血栓中风的风险。患者的治疗往往是上述治疗措施中多种方法的组合搭配,通常是“组合拳“,而不是仅靠一种方法。当然,不同的患者,其治疗方法的侧重点可能有所不同。作为一种心脏微创技术,经导管射频消融术已有30年的历史,它成名于对阵发性室上速(室上速)的良好根治效果,一经出现,即“惊艳“了心血管治疗领域。近20年来,经全世界医疗界的共同努力,射频消融在心房颤动中的应用也日趋成熟,取得了很好的效果。由于心房颤动的射频消融治疗难度较大(总体上比阵发性室上速难度系数大很多),因此,在房颤领域的应用和推广是医疗界对射频消融技术成熟运用的体现。综合当前国内外的共识,认为:对于阵发性房颤,症状明显、药物治疗无效(或不愿长期用药或者难以耐受药物治疗),导管射频消融手术可推荐为一线治疗。对于没有明显的器质性心脏病的持续性房颤,如果病史较短、,且伴有症状而药物治疗效果不佳,导管射频消融可作为合理的选择。如果房颤合并心衰,且其症状与房颤有关,导管消融也可作为合理选择。在临床实践中,房颤的患者是否选择射频消融手术,主要还是结合其具体的房颤病情、患者意愿、家庭情况以及当地医疗技术水平等等多种因素后作出决定。需要指出的是,房颤的导管消融虽然取得很大的进展,但现今仍难以做到像阵发性室上速射频消融那样理想的效果。室上速和房颤射频消融的难度系数介绍如下:室上速的射频消融,总体上相对简单,少数较难甚至极其复杂困难(个别病例的难度可超过房颤消融)。不同水平的医生完成室上速射频手术的总体效果差别不是太大(类似百米比赛各选手的成绩,虽有差别,但不太明显)。手术后,多数患者可取得根治的效果,复发比例很低,并发症很少。绝大多数患者在术后仅需服用1-2个月左右的药物即可停止用药,此后即像普通人一样生活。房颤的射频消融,总体上较难,复杂和困难病例的比例高于室上速。不同水平的医生完成手术的总体效果差别可较大(类似马拉松比赛各选手的成绩,差别较为明显)。手术后,复发的比例高于室上速,手术并发症发生率高于室上速的手术。术后,部分患者需服用数月(3个月)左右的药物,此后可停药观察,但还有一些患者仍需长期甚至终生用药治疗(比如抗栓治疗、高血压、冠心病等疾病的治疗)。因此,对于房颤患者,应该根据房颤的具体病情特点来制定个体化的治疗方案,若有射频消融的计划,建议尽量到经验丰富、技术力量雄厚的医院进行。根据我个人的体会,目前房颤射频消融的总体效果还是满意的,令人鼓舞的!本文系程宽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
问:什么是心房颤动?答:心房颤动简称房颤,是最常见的持续性心律失常,房颤总的发病率为0.7-1%,随着年龄增长房颤的发生率不断增加,75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达350~600次/分,心跳频率往往快而且不规则,有时候可以达到150~200次/分,不仅比正常人心跳快得多,而且绝对不整齐,心房失去有效的收缩功能。房颤常见的临床症状包括:(1)心悸:感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快,体力疲乏或者劳累; (2)眩晕:头晕眼花或者昏倒;(3)胸部不适:疼痛、压迫或者不舒服;(4)气短:在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难;此外有些病人可能没有任何症状。房颤危害:房颤时心房丧失收缩功能,血液容易在心房内淤滞而形成血栓,血栓脱落后可随着血液至全身各处,导致脑栓塞(中风)、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭,增加死亡率(正常人的2倍)。问:什么是房颤的导管消融术?有研究表明,至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏左心房的后部汇入,少数患者可以多于或少于4根。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径2.67mm(与普通圆珠笔芯类似)的射频消融导管送入到左心房,在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波,即射频能量,沿着肺静脉开口消融一周,射频能量产生热量使得周围心房肌肉组织温度升高(一般不超过40℃),形成环形的疤痕,将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内,使之不能传导至左心房,从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤,消融手术会更加复杂,但均局限在心房内。房颤射频消融术为介入性手术,手术创伤很小,仅在左右股静脉(大腿根部)有两处穿刺点。手术为局部麻醉,患者全程处于清醒状态,多数患者术中消融时可有轻微烧灼感,但多可耐受,手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时,即可下床活动,观察1天,无复发、无并发症的患者即可出院。问:哪些患者适合做导管消融术?答:(1)比较适合射频消融的房颤为:①无基础心脏病的房颤,即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者;②控制良好的高血压患者合并的房颤;③甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者(控制6个月以后比较好)。上述这部分患者基础心脏病比较轻,相对而言房颤可能带来较大的危害,实施射频消融风险低、收益高,建议这几类患者首选射频消融术。(2)可以实施射频消融术的适应症:①合并冠心病的房颤,经充分抗心肌缺血治疗后;②合并肥厚型心肌病的房颤患者;③风湿性瓣膜病瓣膜置换术后的房颤;④心力衰竭合并房颤的患者;这几类患者合并有较严重的心脏病,手术风险大,但房颤为这几类患者带来的血流动力学紊乱的危害更大,考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处,可以作为射频消融的适应症。问:房颤导管消融的风险?答:总体来说,房颤导管射频消融术是一个比较安全的手术。但与其他有创性操作一样,房颤射频消融术也存在风险,最严重的并发症包括:①心包填塞:即术中心房穿孔。此并发症虽然凶险,但可通过心包穿刺引流或外科手术止血解除;②脑梗塞:原因主要是术前患者心房内即有血栓术中或术后脱落,或因为术后心房机械收缩功能暂没有完全恢复导致血栓形成。此并发症可通过术前严格仔细的经食管超声心动图检查和围手术期抗凝来减低其发生率;③其他一些并发症同普通射频消融治疗,但并发症均可通过一些防范措施降低其发生率。问:房颤导管消融术前准备?答:房颤手术前需做如下准备:(1)完善术前检查:血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能、肝肾功能等;记录正常和房颤发作时的心电图;消融当天或前1天常规行经食管超声心动图检查,明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据,必须正规抗凝至少3个月,证实血栓消失后再做导管消融治疗;x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患;经胸超声心动图了解心腔大小和心脏功能; (2)消融术前抗凝:一般所有房颤患者,均需口服华法林(维持INR1.6~2.5)至少2-3周,术前停用3天,静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素(即打肚皮针)替代。(3)消融术前药物治疗:根据治疗需要,可继续应用与房颤无关的药物;为避免抗心律失常药物对消融过程中的影响,除胺碘酮外,其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时,有效的抗心律失常药物可继续应用。问:房颤导管消融的成功率和影响成功率的因素?答:阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约90%,持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约80%,第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利,与手术成功率有关。一些临床因素也影响手术成功率,如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小、高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。问:房颤射频消融术是否成功的评价?答:治疗成功:是指手术3个月后,不使用治疗房颤的药物而无房颤、房扑或房速发作。如术后使用抗心律失常药物,判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。治疗有效:是指消融术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作;或消融术后房颤发作次数明显减少或持续时间明显缩短。早期复发:消融术后3个月内发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30s,视为早期复发。观察发现,约60%的早期复发会自行消失。晚期复发:消融3个月后发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30 s,均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。问:房颤的导管消融术的后续治疗?答:房颤射频消融术后前3个月,因心房肌顿抑的存在,心房机械收缩功能不能立刻完全恢复,通常术后3个月需服用华法林抗凝,预防血栓形成。3个月后若证实房颤无再发,可停用华法林。服用华法林需定期复查INR,调整药物剂量。此外,患者尚需监测房颤是否发作。如果出现心慌的症状,随时做心电图。如果没有症状,需每个月复查心电图和24小时动态心电图,确保没有无症状的房颤发作。术后3个月需做超声心动图评价心房功能是否恢复。若术后服用胺碘酮,需两个月复查一次甲状腺功能和肝肾功能。问:房颤术后复发了怎么办?答:房颤射频消融能量对心房的损伤需要一段时间的恢复,因此房颤消融术后3个月内仍有可能出现房颤、房扑、房速等的发作,即早期复发。此时,房扑或房速为房颤导管消融改良后心房激动变规律的表现,无需特别焦虑,可适当服用一些抗心律失常药物或进行电复律,因为3个月后仍有60%的机会恢复正常窦性心律。如上所述,当出现心慌症状时,首先要去做一份心电图或进行24小时Holter检查,证实确为心律失常复发。因为很多时候可能仅是术后早搏比较多引起的症状。如果3个月后再无房颤、房扑、房速等发作,说明此次房颤手术成功。若3个月后房颤仍反复发作,您可以考虑再次手术。
阵发性心动过速不是由窦房结发动的,而是由异位起搏点(指心房、心室及心房与心室交界区的某些组织)发动的。根据异位起搏点所在的部位,又把阵发性心动过速分为三种:由心房异位起搏点引起的心动过速叫房性心动过速;由心房与心室交界区的异位起搏点引起的心动过速叫房室交界性心动过速;由心室异位起搏点引起的心动过速叫室性心动过速。由于房性和房室交界性心动过速常不易在心电图上分辨清楚,因此,把它们统称为室上性心动过速。 阵发性室上性心动过速可见于正常人,也可见于各种心脏病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒等病人。其特点为突然发作、突然终止,多持续数分钟乃至数小时,并伴有心慌、气短、头昏、恐惧、乏力、心前区压迫感或窒息感,甚至发生心力衰竭、晕厥等。心率每分钟160-250次,节律规则。 发作时的院前急救方法: 1. 调整呼吸。深呼吸几次,然后屏住呼吸直至不能忍受,反复进行数次。 2. 面部降温法。将面部浸润于装有冰水或冷水的脸盆中数分钟。 3. 诱导恶心法。将手指伸入口中,用手指指腹反复碰触软腭部分,诱导恶心(或借助牙刷)。 4. Valsalva动作。深吸气后,屏气状态下用力做呼气动作10-15秒,可增加胸腔压力,刺激迷走神经。 5. 改良的Valsalva动作。让患者在半卧位憋气之后立即平卧,并有他人协助抬高双腿。近期的一项临床研究发现,改良的Valsalva动作很有成效,可以增加回心血量,将干预室上速1分钟后的转复成功率从传统Valsalva动作的17.0%提高至43.5% 。 6. 压腹法。急救人员用手掌压迫患者腹部的同时让患者用力挺起腹部,此方法可以增加胸腔压力,刺激迷走神经。 7. 按压眼球法。固定头部,眼睛向下看,急救人员将单侧手掌放于患者前额部,用拇指指腹按压巩膜上方的上眼睑。切勿同时按压双眼,切勿用力过猛以免造成视网膜脱落。 8. 颈动脉窦按摩法(此方法最好在医护人员监护下进行)。颈动脉窦位于下颔角下方,颈部外侧的中部,相当于喉结上缘的水平,在颈动脉搏动最明显的地方。患者取半卧位,头略向后转,用单手拇指轻轻按压单侧颈动脉窦,适当加压,按压20-30秒,若无不适,可用相同方法按压另一侧。切勿同时按压两侧颈动脉窦,以免血压骤降、心跳停止。 室上速发作时,可采用以上物理刺激法,因按压眼球及颈动脉窦风险相对较高,若非迫不得已,尽量避免采用。若患者存在基础心脏病或无法耐受过快的心跳,上述迷走神经刺激法无效时应及时送往医院,应用药物复律或进行电转复。 暂时的缓解并不等于根治了。经导管射频消融术是目前根治室上速最有效的方法,创伤小,成功率高达90-95%。 我院是全国最早开展全三维室上速射频消融治疗的医院。 全三维是什么意思呢?用全三维的方法手术可以减少x线的照射,甚至零x线,这可使患者和医生均获益。储慧民主任不但让这种技术普及全国,而且带给了全世界的患者,也是宁波市第一位走出国门指导心脏手术的医生。 本文系储慧民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
3分钟看懂心梗后心脏康复 著名心血管病专家胡大一教授常举例说:修理心脏就像保养汽车,也要有4S店,治疗之后要有全面、全程的管理和康复,而不能只看病、不管预后。 忽视心脏康复,很容易陷入"治疗-复发-再治疗-再复发"的恶性循环中。让我们跟着下面的视频,认识心肌梗死后心脏康复,了解心脏的"小秘密"。 要点 心梗后恢复的目标 1. 保持心脏健康 2. 避免下一次心肌梗死发作 影响心脏康复的因素 1. 心脏的受损程度 2. 个人的康复能力 3. 是否做过心脏手术等 如何避免下一次心梗发作 1. 遵医嘱: 按时服药 记录不良反应告诉医生 告知医生目前自己的全部用药情况 服用其他药物和保健品前跟医生商量 2. 调整生活方式: 低脂、低胆固醇、高纤维 不吃快餐 比较食品标签、选择低盐低钠食品 保持健康体重 戒烟限酒 术后四周保持心情愉快 保持睡眠,下午适当休息 逐渐增加锻炼量,避免干重活 3. 如有不适及时就医 每天检查手术切口,出现发热、红肿、出血等及时就医 留意以下症状:胸闷胸痛、胸部紧缩感、压榨感或其他胸部不适,心绞痛症状还有可能放射至 以下情况需立即拔打急救电话:持续不能缓解的心绞痛,伴气短、出冷汗、恶心呕吐、头晕 4. 坚持复查 请记住:心脏康复需要时间,时间因人而异。请对你的心脏多一点耐心! 本文系成少永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
请您充分重视术后的用药及复查,与我们一起管理好您的疾病 1、出院后根据医嘱服用药物,切勿擅自改或停药。 术后3个月用药:①胺碘酮服用方法为:第一周一天3次,一次0.2g;第二周一天2次,一次0.2g;第三周以后到三个月一天1次,一次0.2g(注意心率不低于55次每分钟,特别是如有心率慢并有头晕,心慌等不适,请及时就近医院就诊)②两种药物选择一种:A华法林用法:根据凝血指标INR调整剂量,一般控制在1.6-2.5,一开始一周查两次血,待稳定后,可一周一次到半个月一次。注意:INR3.0有出血危险,请于当地医院心内科就诊调药。服药期间,不要食用香菜、西地兰、豌豆等食物,因其影响华法林效果。B达比加群用法:一天两次,一次110mg。持续3个月(用药期间如出现牙龈出血、黑便及大便带血,皮肤新发出血点,请停用抗凝药物,回来复查。) 2.术后3个月为观察期,期间可能发生房颤,如感觉不适,应就近行心电图检查,并行药物或电复律转为窦律。如有心慌的感觉,来不及做心电图,自行按压脉搏,记录一分钟脉搏数目及脉搏是否规律。 3.复查:请严格进行复查,利于我们对您的病情的掌握。请于术后1/3/6/12/18/24/30/36个月后于当地进行普通心电图及动态心电图检查,检查后带上检查资料,住院资料,在用药物名称及用法来我院钟敬泉教授周五上午(节假日除外)门诊复查。 本文系钟敬泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
答案:不可以! 所有降压药都只有在服药期间才有效。如果血压正常就停药,那么血压或早或晚将恢复到治疗前的水平。 降压药需长期服用。选择适合的药物,将血压控制在适合的范围内,才能减少对身体的危害。 本文系林锐波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载