LDL-C与心血管疾病的联系 国内外研究发现,新生儿的LDL-C约为30mg/dL,无动脉粥样硬化。儿童及青少年时期,LDL-C水平逐渐升高——2岁时LDL-C增加至70mg/dL,青少年时期增至110-120mg/dL,动脉粥样硬化也随之开始发生。此后,脂肪条纹在长达几十年的胆固醇积累、动脉壁增厚、局灶性病变形成和炎症细胞增多的过程中,逐渐演变成更复杂的病变。 在健康人群中进行的研究发现,随着LDL-C水平升高,动脉粥样硬化发生率呈线性增加。LDL-C与ASCVD风险不仅有因果关系,还存在累积效应。LDL-C的水平越高、暴露时间越长,ASCVD风险越高,冠脉事件发生风险越大。 研究证据表明,尽早启动降脂治疗有利于减少心血管事件发生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大,斑块消退的体积百分比越大。当患者的LDC-C降幅超过50%时,动脉粥样硬化斑块开始逆转。 虽然胆固醇是动脉粥样硬化病变的“元凶”,但它也是人体组织细胞不可或缺的物质。胆固醇不仅是细胞膜构建的重要成分,也是合成胆汁酸、维生素D以及甾体激素的关键原料。因此,从理论上讲,倘若我们将胆固醇降到极低的水平,势必会对人体健康产生不利影响。 然而,拒绝接受“越低越好”的理念不等于反对积极的降胆固醇治疗,在一定范围内,将胆固醇降至更低水平,有助于降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。换言之,“低一些更好”应作为我们理解降胆固醇治疗策略的基本思维。当然,目前我们尚不能明确胆固醇的低限,但基于现有研究结果,可以认为以现有手段我们尚不能够把胆固醇降到“不安全的水平”,因此无须担心胆固醇过低。 最新进展根据每个人心血管危险水平确定降脂治疗目标值:· 低危者(即没有危险因素者)LDL-C目标值<3.4 mmol/L;(危险因素的主要有年龄、家 族史、男性、高血压、吸烟、糖尿病、总胆固醇升高等引起动脉硬化的主要因素) ·中危者(≤2个危险因素)LDL-C目标值<2.6 mmol/L; ·高危患者(患有ASCVD等危症,如糖尿病与3或4期慢性肾病但不伴其他危险因素,或≥2个危险因素者)LDL-C目标值<2.6 mmol/L; ·很高危患者(确诊急性冠脉综合征,冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病,伴有≥1个危险因素的糖尿病或3至4期慢性肾病,杂合子型家族性高胆固醇血症)的LDL-C目标值为<1.8 mmol/L; ·极高危患者(进展性ASCVD患者,包括将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下后仍有不稳定性心绞痛的患者、确诊ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性肾病或杂合子型家族性高胆固醇血症或早发ASCVD家族史的患者)LDL-C目标值为<1.4 mmol/L。 极高心血管风险的二级预防患者中,实现LDL-C<1.4 mmol/L (55mg/dl)和LDL-C从基线降低至少50%的“双达标”。
动态血压监测已成为识别诊断高血压、评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效、指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。 近日,由中国高血压联盟组织撰写的《2020中国动态血压监测指南》发布,详细介绍了动态血压计的选择与监测方法、动态血压监测的结果判定与临床应用、动态血压监测的适应证、特殊人群动态血压监测等内容。分述如下动态血压监测主要有4个方面的临床应用:①诊断高血压,提高高血压诊断的准确性,排除白大衣效应,发现隐蔽性高血压;②评估心脑血管疾病发生风险,提高风险评估水平;③评估降压治疗效果;④指导高血压个体化治疗,提高降压治疗质量,实现24 h血压完美控制,充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。动态血压监测适应症1.新发现的1~2级诊室高血压患者进行动态血压监测,以排除白大衣性高血压,明确高血压诊断。2.动态血压监测能够评估24 h血压的动态变化,发现阵发性血压升高等血压波动过大情况;能够有效识别诊室外时段血压异常,尤其是夜间血压不下降、夜间高血压等病理状态,这些血压特征对临床排查继发性高血压有一定的提示作用。3.对于诊室血压处于正常高值或已出现明显靶器官损害的患者,需警惕是否合并隐蔽性高血压的危险因素,进行24 h动态血压监测筛查隐蔽性高血压,以免漏诊。4.对于服用降压药物后诊室血压仍然控制不佳的患者,动态血压监测可以识别其中的白大衣性未控制高血压患者,避免过度治疗;对于持续性未控制高血压患者,也可根据动态血压监测结果调整降压方案。5.对于服药后诊室血压<140/90 mmHg的患者,如果出现新发的心脑血管并发症或靶器官损害,或靶器官损害进行性加重,亦应评估24 h、白天、夜间血压是否达标,有无清晨高血压,以排查隐蔽性未控制高血压。需要注意的是,利用动态血压监测评估降压疗效时,应维持原有降压药物治疗,不需停用降压药物,这样才可获取可靠的降压疗效评价。6.此外,动态血压监测还有助于筛查某些特殊的血压情况,如发作性低血压、体位性低血压、餐后低血压、卧位高血压等,并根据这些血压特征识别某些疾病,如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、帕金森病等。动态血压监测的诊断阈值是多少?用于诊断高血压的动态血压监测指标主要包括:24 h、白天、夜间所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值。诊断高血压的动态血压监测标准是24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg,或白天血压≥135/85 mmHg,或夜间血压≥120/70 mmHg。不论是否接受降压药物治疗,如果清晨血压≥135/85 mmHg,则可以诊断为“清晨高血压”。白大衣性高血压与隐蔽性高血压,如何评估和干预?1. 白大衣性高血压通过与诊室血压对比,利用24 h动态血压监测结果可以确立以下诊断,包括尚未接受降压药物治疗的“白大衣性高血压”(诊室血压≥140/90 mmHg,而24 h、白天、夜间血压均正常)、“隐蔽性高血压”(诊室血压<140/90 mmHg,而24 h或白天或夜间血压升高),正在接受降压药物治疗的“白大衣性未控制高血压”及“隐蔽性未控制高血压”(血压判别标准同未治疗者)。对于白大衣性高血压患者,应加强随访,推荐每年进行1次动态血压监测。明确为白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压,通常无需启动降压药物治疗或强化已有的降压治疗。2. 隐蔽性高血压与白大衣性高血压临床表现相反的是隐蔽性高血压。推荐针对隐蔽性高血压的高危人群进行筛查,如男性、超重或肥胖、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病(CKD)患者等;对于诊室血压处于正常偏高水平,但已出现明显的靶器官损害,而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者,需考虑进行24 h动态血压监测筛查隐蔽性高血压,以免漏诊。隐蔽性高血压和隐蔽性未控制高血压患者均具有较高的心脑血管疾病发生风险,推荐对此类患者进行积极的生活方式干预,并及时启动或强化降压药物治疗。特殊时段的血压异常,如何评估和干预?1. 清晨高血压清晨血压每升高10 mmHg,脑卒中发生风险增加约44%,无症状颅内动脉狭窄患病风险增加约30%。《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》将清晨时段的动态血压平均水平≥135/85 mmHg定义为清晨高血压,不论其他时段血压是否升高。控制清晨高血压可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等。2. 夜间高血压荟萃分析显示,夜间收缩压每增加20 mmHg,全因死亡和心脑血管事件发生风险分别增加约23%和36%。控制夜间高血压,首先需要筛查并排除继发性原因,如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜倒班等,并进行对因处理。排除继发性因素后,建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压;或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物,如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等;或睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间高血压。对于单纯夜间高血压,目前尚没有指导降压治疗的直接临床试验证据,考虑其属于隐蔽性高血压的一种类型,推荐参照有关隐蔽性高血压降压治疗的推荐。3.血压昼夜节律血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律,即睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降,在清晨时段从睡眠至觉醒,血压呈明显上升趋势。生理情况下,夜间的收缩压和舒张压较白天血压下降10%~20%。临床上常根据夜间血压下降比值[(白天血压-夜间血压)/白天血压×100%]定义杓型(>10%~20%)、非杓型(0~10%)、反杓型(<0)及超杓型(>20%)血压节律。非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。根据患者的血压昼夜节律,可优化高血压降压治疗。对于非杓型和反杓型血压节律的患者,宜加强夜间血压控制,而对于超杓型血压节律的高血压患者,应注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。动态血压监测的几个注意事项1. 如何选择合适的血压计袖带?大部分成年人通常选择标准袖带;肥胖、上臂臂围较大(≥32 cm)者,应选择大袖带;相反,上臂臂围较小(<24 cm)者,则选择小袖带。儿童动态血压计袖带选择也应遵循“袖带气囊长度覆盖至少80%上臂周径,宽度为长度的40%”的原则,根据臂围大小选择对应的袖带。2. 应该选择哪一侧手臂?动态血压监测前,最好先测量双侧上臂诊室血压,或了解既往双侧血压测量结果,如果双侧上臂诊室血压相差≥10 mmHg,应选择血压较高一侧上臂进行动态血压监测;如果双侧上臂诊室血压相差<10 mmHg,建议选择非优势臂进行动态血压监测,以减少手臂活动对血压监测结果的影响。3. 动态血压监测需要多久?频次?动态血压监测时间应尽可能不少于24 h,最好每小时都有1个以上血压读数。自动测量的时间间隔推荐设定为:白天每15~30分钟测量1次,夜间每30分钟测量1次。一般来讲,如果有效读数设定在应获取读数的70%以上,计算白天血压的读数至少20个,计算夜间血压的读数至少7个,可以看作有效监测。4. 房颤患者的动态血压监测准确吗?房颤患者由于心律绝对不齐,单次血压测量易产生误差,多次测量可提高血压评估的准确性。但在已发表的几项小样本研究中,动态血压的监测成功率在房颤患者与窦性心律人群中并无明显差异。在心室率不快的持续性房颤患者中,动态血压计测得的诊室收缩压与听诊法类似,但舒张压可能略高于听诊法。
12月29日06时,中央气象台发布寒潮橙色预警。全国范围内出现不同程度的降温、大风、雨雪和严重冰冻天气。前天晚上,杭城大雪纷飞,气温骤降,一键开启了寒冬模式。随着冷空气的来袭,心脑血管事件发生的概率也随之增高。杭州市西溪医院心内科方天富近日门诊就有二位典型的病例说给大家听。黄大妈女,57岁,活动后胸闷一周,有高血压和脑梗死病史,一直口服他汀和抗血小板聚集的药物,血压145/90mmHg,规律服药1年后自行停高血压药。考虑初发劳累型心绞痛,随时有心肌梗死风险,住院检查治疗,冠脉CTA:左旋支近端多发软斑块,管腔次全闭塞。陈大叔,46岁,有高血压病史一年,最高血压160/90mmHg,平时口服降压药,近期工作劳累,血压控制不好,二天前突然出现视力下降,视物模糊,但半小时后自行恢复,第二天中午再次出现视物模糊,来心内科门诊,考虑并发脑血管病,头颅磁共振:左侧颞叶深部急性脑梗死,转神经内科治疗。 二位虽然都在服药治疗,一位血压增高未及时调整药物,一位其他药物都在吃,仅仅停高血压药物,都发生了心脑血管事件,值得大家注意。冬季是心脑血管疾病的好发季节。因降温突然发病的中老年人不在少数,抵抗力差的老人很难适应大幅度的降温,血管因寒冷刺激而收缩,血液流通受限,血液循环减慢,使血压升高,很容易诱发心脑血管疾病。冬季我们的血管发生了什么变化热胀冷缩的道理,冬季节气温逐渐下降时,血管受冷也随之慢慢收缩变细,同样管腔也被压缩变小。寒冷刺激会使患者交感神经异常兴奋,造成心脏收缩力增强,周围血管收缩,导致收缩压及舒张压上升。血管收缩会出现两个方面的危害:一是血压升高;二是为了全身供血,心脏需更加努力泵血,其耗氧量增加。当气温骤降时,人体耗氧量剧增,心脏为维持正常的体温,需要改变心率和增加血压。心肌需氧指数也相应增高,心肌缺氧现象自然就要加重,本身有冠状动脉病变的,很容易发生心绞痛。寒冷激发冠状动脉痉挛,加上严重粥样硬化导致内在损伤,在血小板聚集后形成血栓,导致心肌梗塞发生。冬季心血管病的防范,生活方式的细节尤为重要。1.注意保暖在冬季室内外温差大,因此,心血管疾病患者一定要格外注意保暖。特别对于生理机能减退、抗病能力减弱的老年人来说,疾病更易发作或复发。外出的老年患者应准备足够的御寒衣物,以免突然进入寒冷的环境中,因温差过大而发病。尽量戴帽子,避免热量从头部大量往外蒸发,人头上丧失的热量,要占到身体散发的热量的30-40%,寒冬戴帽子,不仅能保暖而且还可避免发生风寒感冒、咳嗽、头痛、面神经麻痹(即口眼歪料)等疾病。 2.饮食清淡心血管疾病患者应避免高脂、高盐、高胆固醇食物和太多进补,应选择清淡、少盐的食物。 在饮食上应当多吃一些产热量高和营养丰富,如瘦肉、鱼、乳类及豆制品,最好能使用植物油,以及多食新鲜蔬果。很多人冬天都喜欢吃火锅,殊不知火锅属于高脂高盐食物。睡前一小时,清晨起床各喝一杯温水,这样对血液有良好的稀释作用。3.适当的体育锻炼心脑血管疾病患者冬季运动要在温度较高的时间段进行,应选择在上午9时半以后到下午4时之前期间的风和日丽的天气。 尽量避晨练,因为早锻炼会有冷刺激,从而加重心脏负担。适当的体育锻炼有助于增强体质,但是,心血管疾病患者必须要合理安排运动时间,控制好运动量,切忌避免强烈的体育运动,如登山、快跑等。 4.控制好血压由于冬天时高血压病人较春夏时血压高,因此在寒冷的冬季,心血管疾病患者一定要定期监测血压的变化,定期复诊,如果血压有波动要及时就诊。气温降低时降压药的品种可能要进行调整或加大使用剂量,患者需要根据医嘱合理用药。有高血压、冠心病的患者存在一些脑中风、心肌梗死的危险,可在医师指导下使用阿司匹林来预防发作。5.控制情绪,心理平衡冬季则是自然界阴盛阳衰之季。所以老年人应该避免忧郁、焦虑、紧张等不良因素的刺激,经常保持情绪乐观、精神愉快,科学按排生活,注意劳逸结合,防止过度疲劳,使意志安宁、心境恬静。另外,要保证有充足的睡眠。一般老年人应保持8-10小时的睡眠时间并应午睡,睡觉前不要过于兴奋。健康像一件艺术品,需要大家好好维护,在冬季心脑血管病的高发季节,需要大家注意生活细节和合理的药物治疗安然过冬。
首先,无论处于哪个阶段,对危险因素的干预以及健康的生活方式都是不可避免的。1.内中膜增厚阶段(斑块还没有形成)这个阶段不需要吃药,可以先进行危险因素的干预以及保持健康的生活方式。比如有高血压的治疗高血压、有糖尿病的治疗糖尿病。另外,每年查1次颈动脉的超声,看一下斑块有没有长大。2.颈动脉斑块阶段。这个阶段依靠药物治疗,主要是他汀类药物。他汀类药物具有稳定斑块以及逆转斑块的功效。低密度脂蛋白目标是低于1.8。“软斑块”,需要吃他汀类降脂药稳定斑块。“混合性斑块”,也很可能需要口服他汀类药物。这两类斑块之所以要口服他汀类药物,主要原因就是为了让斑块变得稳定,变成硬斑块,一旦变成硬斑块其危害也就小了。“硬斑块”,到底需不需要用他汀类药物要看具体情况。如果患者危险分层比较高,比如说合并有糖尿病,那很可能也需要吃。但是如果没有任何危险因素,只是有硬斑块,危险分层属于低危,那也不一定非要吃他汀类药物,可以后期随访,注意改善生活方式。3.颈动脉的狭窄狭窄程度超过70%,或出现脑缺血症状的患者可以考虑颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术。
如果斑块较小,颈动脉狭窄的相关症状。更重要的是,颈动脉斑块是导致缺血性卒中(即脑梗)的重要原因之一。斑块导致的脑梗的机制主要有以下几种:1.因斑块增大导致颈动脉严重狭窄甚至闭塞;2.粥样斑块破裂导致颈动脉闭塞;3.部分斑块组织脱落并随血流堵塞颅内较小动脉;4.颈动脉内血栓形成并使管腔闭塞颈动脉是全身动脉系统的“窗口”无论冠状动脉、颅内动脉、还是四肢动脉,实际上都属于一套管路系统。如果颈动脉发生了明显的动脉粥样硬化,往往提示全身其他部位的动脉也存在粥样斑块的可能。颈动脉位置表浅、检查方便,被视为反映全身动脉粥样硬化病变程度的一个“窗口”。因此,颈动脉粥样斑块除了增加卒中风险外,还有助于评估全身动脉粥样硬化病变的可能性。
颈动脉斑块是动脉粥样硬化的一个阶段,导致颈动脉疾病的主要危险因素包括增龄、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、缺乏运动,以及家族史等。颈动脉斑块经历的三个过程:1.颈动脉内中膜增厚正常的颈动脉内中膜的厚度<1毫米。研究表明,厚度每增加0.1毫米,脑梗死的风险增加13%-18%,心肌梗死的风险增加10%-15%。颈动脉内中膜厚度在1.0mm—1.2mm之间的时候,颈动脉斑块还没有形成,正处于即将形成的阶段2.颈动脉斑块的形成当颈动内膜大于1.2mm时,颈动脉斑块形成。3.颈动脉狭窄斑块大到一定的程度,出现血管的狭窄。按狭窄程度,可分为以下几种类型:轻度狭窄:<50%;中度狭窄:50%~69%;重度狭窄:70%~99%。
颈动脉颈动脉是人体重要的动脉,位于脖子两侧,各有一根。颈动脉的作用主要是给大脑提供血液,占整个大脑2/3的血液都是颈动脉提供。其中,颈内动脉负责大脑半球的前部和中部供血。杭州市西溪医院心内科方天富颈动脉斑块是如何发生的?是动脉粥样硬化的一个阶段,导致颈动脉疾病的主要危险因素包括增龄、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、缺乏运动、以及家族史。一、颈动脉斑块经历的三个过程1、颈动脉内中膜增厚 正常的颈动脉内中膜的厚度<1毫米。研究表明,厚度每增加0.1毫米,脑梗死的风险增加13%-18%,心肌梗死的风险增加10%-15%。 颈动脉内中膜厚度在1.0mm—1.2mm之间的时候,颈动脉斑块还没有形成,正处于即将形成的阶段2、颈动脉斑块的形成当颈动内膜大1.2m,说有斑块形成3、颈动脉狭窄斑块大到一定的程度,出现血管的狭窄。按狭窄程度,可分为以下几种类型。 轻度狭窄:<50%; 中度狭窄:50%~69%; 重度狭窄:70%~99%;按斑块主要成分分 颈动脉斑块简单说分为3种:软斑块、混合斑块、硬斑块。颈动脉斑块有何危害?如果斑块较小,颈动脉狭窄高血压的治疗高血压、有糖尿病的治疗糖尿病。另外,每年查1次颈动脉的超声,看一下有没有长大。2、颈动脉斑块阶段。 这个阶段的治疗是依靠药物治疗。主要是他汀类药物。他汀类药物具有稳定斑块以及逆转斑块的功效。低密度脂蛋白目标是低于1.8。 “软斑块”,需要吃他汀类降脂药稳定斑块。 “混合性斑块”,也很可能需要口服他汀类药物。这两类斑块之所以要口服他汀类药物,主要原因就是为了让斑块变得稳定,变成硬斑块,一旦变成硬斑块其危害也就小了。 “硬斑块”,那到底需不需要用他汀类药物,那就要看具体情况了。如果患者危险分层比较高,比如说合并有糖尿病,那很可能也需要吃。但是如果没有任何危险因素,只是有硬斑块,危险分层属于低危,那也不一定非要吃他汀类药物,可以后期随访,注意改善生活方式也就可以了。3、颈动脉的狭窄 狭窄程度超过70%,或出现脑缺血症状的患者颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术。
随着生活条件改善,饮食结构变化,血脂越来越高,血清胆固醇水平的升高将导致心血管病事件明显增加,而孕期血脂异常容易诱发多种妊娠期并发症,如高出生体重儿、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等,带来不良妊娠结局,妊娠晚期脂代谢异常患者产后10 年内发生脂代谢异常的风险增加,且子代将来患心血管疾病的风险增加。为了优生优育,孕前血脂异常的防治尤为重要。血脂异常的定义是什么?血脂异常通常指血清中胆固醇和(或)甘油三酯水平升高,俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括 低 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C)血症在内的各种血脂异常。血脂异常分为哪几类?血脂异常可分成下列几类:① 高胆固醇血症;②高甘油三酯血症;③ 混合性高脂血症;④ 低高密度脂蛋白胆固醇血症。血脂的正常参考值范围是多少?参考值范围:甘 油三酯 (TG) <1.7 mmol/L(150(mg/dL),总胆固醇(TC)< 5.2 mmol/L (200 (mg/dL),HDL-C > 1.0mmol/L(40(mg/dl),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C ) < 3.4mmol/L(130(mg/dL)。《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》基于多项对不同血脂水平的 中 国 人 群 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病(ASCVD)发病危险的长期观察性研究结果,提出我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议,主 要适 用 于ASCVD 一级预防目标人群。而针对妊娠期血脂水平正常参考值区间,目前国内外尚无统一标准。有研究显示,由于生理性变化,和孕前相比,整个孕期 TG 增加 2 ~4 倍,TC 水平增加 25% ~ 50%。血脂检查的重点对象为哪些?(1)有 ASCVD 病史者。(2)存在多项 ASCVD 危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。(3)有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55 岁前或女性一级直系亲属在65 岁前患缺血性心血管病)。(4)有家族性高脂血症患者。(5)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。推荐对育龄期妇女血脂异常筛查的频率是什么?(1)建议育龄期妇女备孕前至少半年检测1 次血脂。(2)孕期每3 月检查,产后6 周复查,以后按普 在开始降脂治疗后,应多久检测一次患者的血脂?饮食与非药物治疗者,开始3~6 个月应复查血脂水平,如血脂控制达到建议目标,则继续非药物治疗,但仍须每6个月~1 年复查,长期达标者可每年复查1 次。服用调脂药物者,需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者,应在用药6 周内复查血脂,如血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每6~12 个月复查 1 次;如血脂未达标且无药物不良反应者,每3 个月监测1 次。如治疗 3~6 个月后, 血脂仍未达到目标值,则需调整调脂药剂量或种类, 或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当 调整调脂药种类或剂量时,都应在治疗6 周内复查。孕期、产后如何监测血脂?怀孕后,建议每三个月或干预后的6 周内监测血脂,以评估依从性、药物反应以及是否需要调整药 物剂量。产后6周复查,以后按普通成人检查频率。需 要 对 患 有 家 族 性 高 胆 固 醇 血 症 (FH)或妊娠期间有代谢异常的母亲和子代进行产后密切随访。孕期出现严重高 甘油三酯血症、妊娠高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病 和/或蛋白尿的女性需要评估残余心脏代谢风险。 对于在用降脂药物的患者,应多久常规检测谷丙转氨酶(ALT)和肌酶一次?在调脂治疗开始后6 周内周复查肝功能和肌酶,如无异常,则逐步调整为6~12个月复查1次。问题11.如果 LDL-C 基线值较高,若现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使 LDL-C 降至基本目标值,怎么办?可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作为替代目标。临床上也有部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基 本 目 标 值 (2.6mmol/L)以 内,这 时 可 将 其 LDL-C从基线值降低30% 左右。孕前血脂异常如何干预?进行血脂干预前,先进行 ASCVD 危险评估,划分为极高危、高危、中危及低危人群,以制定治疗方案和控制目标。对于FH 患者,首先须改变生活方式:饮食、运动和行为习惯(戒烟,减轻体重)。同时强调防治其他危险因素,如高血压和糖尿病。其次,FH 患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗,可显著降低 ASCVD 危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。 服用调脂药物的女性在围孕期应注意什么?孕前尽可能控制血脂达标。当计划妊娠时,建议提前至少一个月,甚至可能长达3 个月停止除胆酸螯合剂以外的调脂药物治疗:他汀类药物建议停药3月后妊娠;烟酸类、依折麦布建议至少停药4 周后妊娠。对于正服用全身吸收的调脂药物的 FH 妇女,在确定怀孕后应立即停药。除特殊情况外,妊娠期和哺乳期一般禁止给予降脂药物。孕期高胆固醇血症可以使用胆酸鳌合剂,但不良反应重,降脂效果欠 佳,难 以 长 期 坚 持。 严 重 高 甘 油 三 酯 血 症(TG≥1000mg/dL,11.4mmol/L 时)或伴有急性胰腺炎时,可以使用 ω-3 脂肪酸、胃肠外营养、血浆置换等措施,怀孕中晚期权衡利弊可以使用吉非罗齐或非诺贝特。血脂异常患者的治疗方案有哪些?(1)药物治疗:包括① 主要降低胆固醇的药物,主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成,加速LDL 分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收,包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药(脂必泰、多廿烷醇)等;② 主要降低 TG的药物,包 括贝特类、烟酸类和高纯 度鱼油制剂③此外,还有3种新型调脂药物:微粒体 TG 转移蛋白抑制剂洛美他派、载脂蛋白 B100 合成抑制剂米泊美生、前 蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9 型(PCSK9)抑制剂。上述药物除胆酸螯合剂外,妊娠期均应避免使用。(2)脂蛋白血浆置换:脂蛋白血浆置换是 FH,尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症(Homozygous familialhypercholesterolemia,HoFH)患者重要的辅助治疗措施,怀孕期间脂蛋白血浆置换可以持续 进行。(3)肝移植和其他手术治疗:肝移植可使LDL-C水平明显改善,但有多种弊端,包括移植术后并发症 多和死亡率高、供体缺乏、终生服用免疫抑制剂等, 因此,临床上极少应用。虽然部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术并不推荐,但极严重纯合子 FH 患者在缺乏更有效的治疗时,可考虑采用。
妊娠高血压影响全球 5-10%的孕妇,并且仍然是母亲、胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。母体风险包括胎盘破裂、卒中、多器官衰竭和弥漫性血管内凝血。胎儿方面存在宫内发育迟缓(占子痫前期病例的 25%)、早产(占子痫前期病例的 27%)和宫内死亡(占子痫前期病例的 4%)的风险。发生了妊娠高血压或子痫前期的妇女,在其生命后期存在高血压、卒中和缺血性心脏病增高的风险妊娠高血压的定义和分类 妊娠高血压的定义是:根据诊室血压值,SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg,分为轻度(140-159/90-109mmHg)或重度(≥160/110mmHg),这与常规高血压分类不同。妊娠高血压并非单一实体,包括: 原有的高血压:妊娠前或妊娠 20 周前发生的,通常持续超过产后 6 周,并可能伴有蛋白尿。 妊娠高血压:妊娠 20 周后发生,通常在产后 6 周内消失。 原有的高血压加重叠的妊娠高血压,伴有蛋白尿。 子痫前期:伴有明显的蛋白尿(0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol)。多见于头胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、或原有的高血压、肾病以及糖尿病。由于胎盘功能不全,它常伴有胎儿发育受限,并且是早产常见的原因。子痫前期的唯一治疗是分娩。因为蛋白尿可能是子痫前期晚发的一种表现,故当重新出现高血压伴有头痛、视力模糊、腹痛、或实验室检查异常特别是血小板减少和/或肝功能异常时,应当怀疑。在产前未分类的高血压:当妊娠 20 周后首次记录血压,尚不清楚高血压是否为原有时,使用这一术语。产后 6 周重新评估将有助于区别是原有的还是妊娠高血压。孕妇的血压测量 应当取坐姿(临产时取左侧卧位)、用适宜大小的袖带在心脏水平测量孕妇的血压,并用柯氏音第 5 时相作为 舒张压。手动听诊仍然是孕妇血压测量的金标准,因为自动装置倾向于测值低,在严重子痫时是不可靠的。对孕妇只能使用经过验证的装置。对于预测孕妇预后,ABPM(动态血压)优于诊室血压。妊娠高血压的检查 对孕妇推荐的基础实验室检查包尿液分析、血细胞计数、血细胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸(在临床明显的子痫前期增高)。高血压孕妇中的高尿酸血症可识别孕妇存在母体和胎儿不良结局的高风险,应对所有孕妇评估有无蛋白尿,在妊娠早期,以检出原有的肾病;在妊娠后半期,以筛查出子痫前期。尿检蛋白≥1+,应及时评估单点尿标本的白蛋白/肌酐比值,如数值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。除了基础实验室检查,如下检查也可以考虑:对于有提示嗜铬细胞瘤病史的孕妇,应行肾脏和肾上腺的超声检查,血液或尿液分离后测定肾上腺素。 子宫动脉多普勒超声(在妊娠 20 周后检查),以检出存在妊娠高血压、子痫前期和宫内发育迟缓的高风险孕妇。高血压和子痫前期的预防 建议存在子痫前期中高风险的孕妇,从妊娠 12-36 周开始,每天服阿司匹林 100-150mg。 高危子痫前期包括如下任何一项: 既往妊娠有高血压病 慢性肾脏病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征 1 型或 2 型糖尿病 慢性高血压 中危子痫前期包括如下一项或多项危险因素: 首次妊娠 年龄>40 岁 妊娠间隔>10 年 首次访视时 BMI≥35kg/m2子痫前期家族史 多胎妊娠 妊娠高血压的临床管理 轻度妊娠高血压(血压 140-159/90-109mmHg)。妊娠高血压药物治疗的目标是降低母体风险;然而,所选择的药物对胎儿必须是安全的。药物治疗妊娠高血压对母体和胎儿的获益还未广泛地研究,来自单项试验使用 α 甲基多巴最好的数据是 40 年以前做的进一步的研究表明严格的与不太严格的控制孕妇血压显示,对不良围产期结局和总体母亲并发症风险没有差异。然而,二次分析显示较严格地控制血压可降低发生更严重的高血压和子痫前期的风险。大多数原有高血压且肾功能正常的妇女,在妊娠过程中,不会有严重的高血压,发生并发症的风险是低的。其实,这些妇女有些在其妊娠的前半期,因为血压生理性降低可停用药物。尽管证据很少,推荐启动药物治疗: (1)对于所有血压持续升高≥150/95mmHg 的妇女; (2)对于妊娠高血压(有或没有蛋白尿)、重叠妊娠高血压的原有高血压、或伴亚临床高血压介导脏器损害(HMOD )的高血压的妇女,当血压>140/90mmHg 时。 原有高血压的妇女可继续服用当前的降压药物,但 ACEI、ARB 和肾素抑制剂,由于对胎儿和新生儿有不良影响,是禁忌的。甲基多巴、拉贝洛尔和 CCB 是首选的药物。β 受体阻滞剂可引起胎儿发育迟缓;因此,如果使用,应仔细选择其类型和剂量,最好避免用阿替洛尔。因为在发生了子痫前期的孕妇中,血浆容量是减少的,故一般要避免利尿治疗。 对于孕妇目前还没有明确最佳血压治疗目标值的数据。然而,从实用出发,如果开始治疗,重要的是建议一个治疗目标,以校准要给予多少治疗。对于接受降压治疗的孕妇,建议血压目标值<140/90mmHg。 严重的妊娠高血压(≥160/110mmHg)。严重的妊娠高血压还没有统一的定义,数值范围在 160- 180mmHg/>110mmHg 之间。2018 年关于妊娠期间 CVD 工作组 认为 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕妇的一种急症,应当立即收住院治疗。降压药物和其给药途径取决于预期的分娩时间。应启动药物治疗,用拉贝洛尔静注、或用甲基多巴或 CCB 口服。对于高血压危象即子痫或重度子痫前期(伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板综合征)的患者,住院 和降压治疗是必须的,在母体情况稳定后,要考虑需要分娩。推荐静脉内用硫酸镁预防子痫和治疗惊厥。 共识是将血压降低至<160/105mmHg,以预防母亲的急性高血压并发症。对于重度子痫前期的治疗,如果需 要静脉内降压治疗,已证明拉贝洛尔和尼卡地平是安全有效的。在这两种情况下,需要监测胎儿的心率。 为了预防胎儿心动过缓,拉贝洛尔的累计剂量不应超过 800mg/24h。对于孕妇不建议静脉内使用硝普钠,因 为它增高胎儿硫氰酸盐中毒的风险。当子痫前期伴有肺水肿时,首选的药物是硝酸甘油,5μg/min 静脉输注, 每 3-5 分钟逐渐加量至最大剂量 100μg/min。 分娩的指征是:(i)伴有视力障碍或止血障碍者需紧急分娩;(ii)无症状的妇女在 37 周时分娩。 产后血压。在产后第一周高血压是常见的。推荐的任何药物均能使用,但须注意:(1)应避免用甲基多巴,因为有产后抑郁的风险;(2)对于母乳喂养的妇女,选择药物时应 予考虑。高血压与母乳喂养 哺乳的母亲服用的所有降压药物均可分泌进入乳汁。除了普奈洛尔和尼卡地平外,多数药物以极低的浓度存在,乳汁浓度类似于母亲血浆中的浓度。对于母乳喂养的妇女参考处方信息是很重要的
心脑血管病是死亡率最高的疾病,而高血压是心脑血管病的基础,据统计全世界,收缩压≥140mmHg 占了死亡和残疾负担的大部分(约 70%),每年与高血压 相关的死亡中缺血性心脏病(4.9 百万)、出血性卒中(2 百万)和缺血性卒中(1.5 百万)。就连新冠肺炎,有高血压的死亡率更高。随着生活条件的提高和工作节奏的加快,患高血压病越来越年轻,心脑血管病发病率越来越高,很多人,英年去世,为了自己和家人的健康,高血压病值得每个人重视。 在5月17日,世界高血压日来临之际,总结在临床工作中遇到,高血压诊疗中人们存在很多错误观念,与大家商讨,看看你有下面哪种。观念一:高血压病是老年性疾病确实据统计现今60岁以上人们,60%患有高血压病,年龄越大患病率越高。但临床上发现患高血压病越来越年轻从30多岁到20多岁,甚至10多岁,而且还不是继发性高血压。所以不仅仅30岁以上要测量血压,青少年也要测量血压,做到早发现,早干预,早治疗观念二:无症状,不需治疗大多数高血压患者早期没有明显症状,甚至收缩压达到180mmHg,有些200 mmHg以上无异常感觉,但不管怎样,随着病情进展,动脉硬化的进展,出现器官供血不足的症状,会出现头痛、头晕、乏力等症状。心、脑、肾等靶器官造成严重损害,因此,一旦诊断为高血压,就应积极干预治疗,首先治疗性生活方式改善非药物治疗,不达标再药物治疗。观念三:年纪轻,不需治疗门诊经常听到的一句话,这么年轻就要吃药,那到老要吃多少年?高血压不会因为你年轻,就眷顾你,随着时间推移,心、脑、肾等靶器官造成严重损害,再来吃药,虽然血压可以降下来,但脏器造成严重损害是不容易逆转的,早的30多岁发生中风心梗,套用广告语“30岁年龄。60岁的心脏”,后半生怎么办。而且年轻人早期高血压,经过改变生活方式干预后部分人血压恢复正常,可在医生指导下酌情减药或停药观念四:血压正常就急于停药高血压是慢性病,大多数患者通常需要长期甚至终身服药来控制血压,难以根治。停药后极易造成血压反弹,血压波动幅度过大会增加心梗、脑梗等并发症发生几率。所以,降压药的作用不仅是降血压,还可维持血压平稳,避免更多脏器伤害。观念五:降压药吃了会成瘾 高血压是终身性疾病,需终身治疗,而不是降压药是成瘾性药物。而且早期部分高血压,经过改变生活方式干预后血压恢复正常,可在医生指导下酌情减药或停药观念六:开始不能用“好药” 国际上公认高血压治疗的“好药”是符合1. 有证据支持能降低发病率/死亡率2.每日一次,降压作用持续 24 小时以上。3.患者对治疗药物具有良好的耐受性。4.与其他药相比,治疗费用可承受/具成本效益的。5.有证据表明该药物在即将使用人群是显著获益的。并不是价格高的就是“好药”,并且随着医保4+7的推广,很多符合上面5个条件的药品,异常廉价,降压药非抗菌素,不会出现耐药性。观念七:医院量的血压准很多人去医院测量血压高,回家自己量反而正常了,这就是“白大衣式高血压”,因见到医务人员紧张而引起。提倡家庭自测血压,测量时每隔一分钟一次,连续3次,取后二次的平均值。目前医院都有自助血压计,相对于诊间血压心里因素影响小,当然动态血压检查最准确客观,不但能排除“白大衣式高血压”,还能诊断“隐蔽性高血压”,发现夜间高血压,高血压晨峰,更好的指导确定何时服药最佳,而不是千篇一律都早上服药,早上服药一半以上是错误的。观念八:发现血压升高,急于降到正常除了高血压急症,不可快速降压,以免引起心脑灌注不足等意外情况发生,特别是老年人。降压的原则是缓慢、平稳、持久和适度,4-12周内降到正常值就可以了。观念九:血压越低越好高血压也有“J型曲线”,血压短时间内降得很低,超过自我调控能力后,将会降低重要脏器的血液灌注,引起不良事件的发生。降压的基本标准:血压至少下降20/10mmHg,最好降至<140/90 mmHg;最佳标准:<65岁的患者:<130/80 mmHg(不宜低于120/70 mmHg);>65岁的患者:<140/90 mmHg. 80岁以上<150/90mmHg 。观念十:病友之间交流,人家说哪药好,就用那药 高血压用药是医生根据病人的血压高低,心血管危险因子和脏器损害不同,制定出个体化治疗,是因人而异的,人家治疗方案并不一定适合你,而影响治疗。观念十一:保健品降血压,无副作用受不良的广告推销宣传,认为保健品也能降压,无副作用,而高血压药物副作用很大,会吃坏肝脏和肾脏。吃药跟着广告推销走。而实际上恰恰相反保健品的降压功效没有经过科学的临床认证,盲目使用只会延误高血压的治疗。高血压药物虽然都有副作用,但和高血压的危害相比,降压药的副作用微乎其微。观念十二:单靠运动降压降压有二种办法1. 治疗性生活方式改善 主要通过饮食和运动 2.药物治疗。 我们说1级高血压,且无心脑肾等靶器官损害,可以有3-6月的通过治疗性生活方式改善,血压降下来,可以不吃药。2级及以上高血压,且有脏器损害,中高危组,高强度运动增加心脑血管意外的风险,运动能降压,但降压有一定幅度4-9 mmHg,体重减轻1 mmHg/公斤,达不到降压目标值的,所以需二种办法相结合,二条腿走路才能稳。观念十三:靠输液治疗高血压除了造成心脑肾急性功能不全的高血压急症需要静脉点滴紧急降压治疗外,高血压是慢性病,一般应选择药物长期控制治疗,短期的输液解决不了长期的事情。观念十四:靠偏方特效药网上有很多号称高血压的克星,XX茶,XX叶,XX草,一没循证医学降压证据,二就算有效果,降幅绝对不超过5-10 mmHg,达不到半片正规降压药的效果。20年前电视广告风迷一时的“祝强降压仪”,现在有谁还知道,都不能禁受时间的考验,所以高血压病正规治疗是关键,没捷径可走。希望有以上想法的朋友改变观念,降低心脑血管病从控制高血压开始。