吴会勇医生的科普号

癌痛是很多肿瘤患者需要面对的问题，谈癌色变的很大一部分原因也是因为恐惧癌症引起的疼痛。随着医学的发展，目前通过各种镇痛药物，大部分癌痛是可以得到理想控制的。通过三级阶梯镇痛法，根据疼痛的程度，应用不同的镇痛药物来控制癌痛，期望达到无痛，达到更好的生活质量。而无痛病房的建立，通过建立完善疼痛评估体系，多模式镇痛，个体化镇痛等新方法，使患者安全，舒适的度过治疗期。目前癌症的疼痛控制已经达到了足够高的地位。通过经典的三级镇痛，再结合其他的镇痛手段，大部分癌症患者的疼痛可以得到理想控制，但是药物镇痛的缺点也是明显的，以最为常用吗啡类药物为例，其常见的副反应有：1.  恶心，呕吐；2.头晕，尤其是初次用的患者，反应明显；3.便秘；4.尿潴留；5.嗜睡；6.呼吸抑制。当然随着用药的时间延长，患者的大部分副反应会逐渐减轻。或者通过应用其他药物，可以缓解药物的副反应。但是仍然有部分患者的疼痛得不到缓解，尤其是胰腺癌或者其他肿瘤转移到腹膜后淋巴结的时候，肿瘤压迫或侵犯了腹膜后神经，导致的疼痛异常严重，而且药物难以有效缓解的，患者往往表现为强迫位，不能平卧，同时严重影响睡眠，影响进食，生活质量极差，甚至部分患者出现自杀。这个时候我们就有一种非常好的方法，即腹膜后神经丛阻滞术。该方法简单有效，起效迅速，可以迅速的缓解腰背部及腹部疼痛。   该方法需要借助CT引导，患者可以俯卧位，如果不能俯卧，也可以侧卧位，定位准确后，持21-22细针穿刺，针尖穿刺至腹腔干动脉与肠系膜动脉之间，腹主动脉前方，即腹膜后神经丛分布的地方，注射少量局部麻醉药物，如何患者感觉疼痛有减轻，提示位置合适，之后缓慢注入无水酒精，同时询问患者的感受，无水酒精对神经的破坏是迅速的，患者可以很快出现疼痛减轻，直至完全缓解。酒精的用量10-20毫升，以附近的神经完全破坏为宜。下面以最近刚做的一个患者为例说明一下具体流程：男性患者，54岁，患中晚期食管癌两年，因不能手术，行多周期化疗及1周期放疗，最近2个月出现腹背部疼痛，在放疗科行第二周期放疗，但是患者不能耐受，放疗中出现严重消化道反应，遂开始服用镇痛药物，但疼痛程度加重，吗啡日用量达160毫克，仍然效果不好，只能坐位，不能平卧，几乎不能进食进水，靠静脉营养，极为痛苦，经过多方咨询来到我们介入科，入院当日做完相关检查后即给予CT引导下腹膜后神经丛阻滞术。因为患者不能俯卧及平卧，只能侧卧位完成穿刺，手术历时1小时完成，术后患者即几乎完全止痛，回病房后很快就可以平卧，次日查房时候非常激动，说两个月来终于睡了一个舒服觉。下面第一幅图是术前的腹部CT，显示患者的腹膜后有多个肿大的淋巴结，淋巴结压迫神经或直接侵犯神经导致患者出现严重的腹部及腰背部痛    下图为从右侧背部穿刺到腹腔干动脉附近的CT    下图为从左侧背部穿刺到腹腔干动脉附近的CT,一般都需要双侧穿刺，双侧注射酒精，才可以充分阻滞腹膜后神经丛，达到彻底缓解疼痛的效果 下图为注射酒精后的CT，显示腹腔干动脉附近低密度区域，因为酒精的密度低于水，也低于周围组织，所以显示出低密度，只有充分足量的酒精才可以彻底阻滞神经，达到无痛的效果。  腹膜后神经丛阻滞术，通过无水酒精破坏神经，达到无痛，该操作话费少，安全系数高，可以迅速止痛，特别适合消化系统肿瘤导致的腰背部疼痛的患者，建议那些止痛效果差，或者不想服用止痛药物的患者来我院介入科进行治疗。

随着人类寿命的延长，患癌的几率越来越大，患癌的时候，需要输注很多种药物来治疗癌症。而有些药物是有刺激性的，需要深静脉置管，大量长期静脉输注营养液的时候更需要置管。我们平常置管一般最简单的就是锁骨下或者颈内静脉置管，简单快捷，但是留置时间不能超过2周，如果需要更长时间的置管，通常会选择PICC，就是经外周静脉穿刺中心静脉置管。它有一个麻烦之处就是需要每周做一次维护，时间久了太麻烦，更为突出的一点是在割胳膊上留一个“尾巴”不管是洗澡还是去锻炼，非常不舒服。现在，上臂输液港来了。其原理就是在PICC附近制作一个皮囊，皮囊内置入一个塑料或金属的圆形容器，一段连接一条直达深静脉的硅胶管，输液的时候，用特制的无损伤针直接穿刺这个容器，也就是输液港底座，就可以把液体非常方便的输入到人体的深静脉内。 目前我们科室已经完成了20余例上臂输液港，成功率100%，几乎没有并发症，所有的患者都非常满意。目前的花费是5000多元，如果有患者想更加方便的输液，可以行上臂输液港置入，它比普通的胸部输液港更安全，更便宜，更为重要的是，它不会在我们的颈部或胸部留下一条难看的疤痕。维护起来比PICC明显的方便许多。

来自淄博张店的张女士，1年半之前因为宫颈癌做了子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，手术非常顺利，术后也恢复的不错，但是半年后出现大便困难，做盆腔检查发现有一囊肿，考虑为淋巴囊肿，囊肿压迫了直肠导致排便困难。遂行大黄+芒硝外敷，囊肿有所减小，但是症状改善不明显，遂于半年前行囊肿插管引流，同时囊肿内注射无水乙醇及聚桂醇。通过这样的操作，排便困难解决了，但是每天引流液在200毫升左右，虽然引流量不多，但张女士却出现了全身乏力，走几步路都气喘吁吁，极其虚弱，如同那句广告词：就像身体被掏空！一般来说，盆腔淋巴结清扫后出现的淋巴囊肿，其囊肿内的体液来自于双下肢，量不大，不含乳糜，颜色清亮，似乎丢失点对身体也没有大碍，其实里面丢失的最重要的淋巴细胞，身体的免疫力靠的就是淋巴细胞，一旦淋巴细胞大量丢失，身体就会变的特别虚弱，而且这种虚弱不是靠食物补充可以缓解的，这种虚弱的状态如同丢了半条命，日常的生活都失去了色彩。淋巴囊肿的治疗，引流跟打硬化剂对部分患者是有效果的，但是也有些淋巴囊肿，其来自淋巴管的清亮的液体如同泉水一直往外流，单纯在囊肿内注射药物效果确实不好，这是把淋巴管从其上游断掉就是最佳方法。这时候淋巴介入的优势就体现出来了我们还是常规穿刺双侧的腹股沟淋巴结，进行淋巴造影，因为进行了双侧的淋巴结清扫，所以两侧的淋巴管都有可能是流失淋巴液的来源。造影表现如图。行淋巴造影10分钟，就看到左侧的髂动脉周围的淋巴干内的碘化油流出，汇成水滴状并聚在一起，证实了淋巴漏的存在及位置。如图我们将NBCA胶跟碘化油以1:8的比例混合，之后在淋巴结中缓慢推注混合好的碘化油，可以看到淋巴管内的碘化油流动慢慢停止，此时也就意味着张女士的淋巴囊肿得到彻底治疗了。术后第二天，引流管内只有一点引流液，之后跟随了张女士近半年的管子被拔掉了，她又恢复自由了，而最为重要的是，她的乏力感也明显的减轻了，走路气喘吁吁的症状也明显缓解了。那丢掉的半条命也回来了。盆腔淋巴囊肿的淋巴介入是淋巴介入治疗里面最为简单有效的治疗方式，也是学习曲线最短的治疗方式，只是简单的淋巴造影加一点点胶水，这久治不愈的淋巴囊肿就可以得到迅速根治，效果非常好。山东省肿瘤医院介入二科在淋巴介入诊断及治疗方面已经积累了非常丰富的经验，如果您不幸罹患了淋巴管方面的疾病，不管是乳糜胸还是乳糜腹，不管是淋巴囊肿还是全身淋巴水肿，都可以联系我们。

80多岁的李老先生在这个五一假期做完淋巴管的介入治疗并迅速好转出院了，他的发病经历非常有意思。4个月前，李老先生无明显原因的出现全身水肿，从头部到双脚，尤其是阴囊也明显水肿。家里人非常重视，理解做了相关检查，发现有多发的淋巴结肿大，血白蛋吧轻度降低。对于淋巴结肿大，当然要去活检以明确其病因，活检结果是一种少见的淋巴瘤，对于化疗非常敏感，几周前化疗后淋巴结明显缩小，但是这全身水肿减轻了，但是没有完全消退，同时合并大量的腹水，腹胀非常严重，行腹腔穿刺流出的液体就像牛奶里加了红色的果冻，考虑是含有大量乳糜导致。通过利尿，补充白蛋白，每天从腹腔引流腹水，患者的肿胀及腹胀减轻了，但是这腹水也不能持续引流，毕竟里面含有大量的营养成分及大量的负责免疫的淋巴细胞呢！这期间，患者的家属多方搜索，知道了乳糜腹水是可以通过介入治疗这种方法得到控制，就来到了我们医院，并进行了淋巴管的介入诊断及治疗。1:按照常规，首先进行双侧腹股沟区淋巴结穿刺，注射碘化油进行淋巴管造影，老先生的腹股沟区淋巴结穿刺造影没有什么特殊情况，碘化油在淋巴管中流动的速度正常，髂动脉周围淋巴干及腰淋巴干基本正常。2:大约1小时的时间，在第一，二腰椎前方的淋巴干内有大量的淋巴管显示出来，没有成囊状扩张的乳糜池，只有明显增粗的腰干。3:胸导管缓慢的显示出来，而且是全程显示，但是没有看到碘化油自胸导管进入静脉，考虑有梗阻存在4:穿刺淋巴干，并成功行胸导管插管，行胸导管造影，显示胸导管内被栓子完全充满，通过反复冲洗，胸导管内栓子被冲洗出来，胸导管再次畅通术后第二天，患者的全身水肿迅速消退，腹腔内的乳糜液因为难以被吸收，通过间断引流3天，再次复查腹部CT，积液所剩无几。老先生的精神也迅速改善，食欲增加，开始在病房四处活动。对于胸导管梗阻的原因，要么畸形，要么被压迫，而胸导管内出现大量的栓子导致其梗阻，并进而引起全身水肿及乳糜腹的情况，还是第一次见到，通过介入的方法，将胸导管内的栓子清除，进而非常迅速的解决其水肿及乳糜腹，也算是不幸中的万幸。而对于一名介入科医生，在职业生涯中遇到这么一个非常罕见的情况，又通过我们的介入技术将其完美的解决，也算是一件幸事。乳糜性腹水的形成，原因有多种，但是其根本原因在于肠淋巴干受损，或者是其下游的胸导管受压阻力增大肠淋巴干通透性增加，解决了肠淋巴干或者胸导管的问题，乳糜性腹水就自然解决了。在二者的解决方面，介入诊断及治疗无疑是非常有优势的，山东省肿瘤医院介入二病区在淋巴介入诊断及治疗方面已经积累了丰富的临床经验，如果您有淋巴管方面的异常导致的乳糜胸，乳糜腹，乳糜尿，及淋巴囊肿等方面的问题，请联系我们

随着大家对生活质量的提高，患者朋友在静脉输液的时候有越来越多的选择了输液港，由于输液港全部埋在皮肤之下，在方便输液的同时，对日常生活影响很小，而且不需要频繁维护。平时输液港都是把港座放置在胸壁，而连接管多是通过颈内静脉或锁骨下及腋静脉放置到上腔静脉。把港座放置在胸壁的操作最为简单快捷，缺点是会在胸壁留下疤痕，如果过于瘦弱，港座明显凸起，开车或者乘车的时候，受到安全带的压迫会有不适感。而把港座放置在上臂，则不影响美观，操作更为安全，只是操作步骤略多，操作时间略长。港座不管是放在胸壁还是上壁，其连接管都是放置在上腔静脉，一旦上腔静脉出现阻塞或狭窄的时候，这两种港就都不合适了。可以选择的路径就只能是下腔静脉了。通过下腔静脉途径置入输液港，其实也是一个非常好的选择，一般需要穿刺股静脉，置入连接管，其管末端一般置入到上腔静脉入右心房的入口处，其港座放置在右侧腹部下外侧，利于穿刺的同时注意其位置不能影响腰部活动，或者影响穿衣。腹部的神经末梢更少，所以置港或者平时穿刺港座的时候痛感会更轻，但是港座的下面是腹肌，或是脂肪，没有骨骼支撑，穿刺的时候不好固定，或许会略有麻烦。下面是近期置的一个经股静脉的输液港图片输液港是一种非常好用的的利于输液的装置，只要经济条件许可，还是强烈建议患者朋友置一个，可以极大的方便于输液，尤其是那些需要多次或者大量输液的患者。

乳糜胸虽然少见，危害却很大，传统的内科治疗并没有很好的治疗措施。迄今为止，对于该病的治疗依然是老办法：低脂饮食，外加静脉营养，生长抑素应用，充分引流，等那乳糜漏的地方慢慢长好，关键问题在于这等待是遥遥无期的，乳糜漏，漏掉的是营养，流走的是希望，或许某一天，漏的慢慢的少了，也许某一天，人慢慢就营养不良导致衰竭了。乳糜成分主要是从胃肠道吸收的脂肪类物质，其主要成分是甘油三酯，对于人体的生存是必须的。甘油三酯从胃肠道吸收后大部分进入淋巴管，再慢慢汇聚进入乳糜池，自乳糜池继续往前走则进入胸导管，也就是人体内最大的淋巴管。这个胸导管的任何部位只要破损，在胸腔的负压的抽吸下，源源不断的进入胸腔，胸腔内的液体越积越多压迫肺脏导致呼吸困难，这个时候就必须行胸腔引流，从此，这乳糜就像被挖掘机挖断的自来水管，不断的流失。传统的治疗方法就是缝缝补补，比如用生物胶，消毒的滑石粉，白介素-2，假单胞注射液，TNF等生物制剂，以期望通过粘连来达到补漏的目的，这些办法可以导致部分胸膜粘连，对于普通的胸腔积液有作用，对于乳糜漏则疗效不好。而介入治疗的思路是从破损的胸导管里面来修补它，最为理想的办法是在破损处放一个覆膜支架，既能让淋巴液顺利通过胸导管进入血液系统，又能堵住漏口，不再出现淋巴液丢失，目前已经有少数的个案报道，病例数少，长期效果不好评估，或许未来会成为最常用的治疗方法。另外一个思路就是直接把漏口及淋巴管彻底堵死，让它不再往外流，最终的乳糜会通过其他的淋巴管进入血液，同时，因为淋巴管内的压力升高，吸收进淋巴管的乳糜也逐渐减少。该方法相对简单，创伤小，手术操作风险更小。下面就把近期做的一个乳糜胸患者的操作流程展示一下。该患者是肺癌患者，手术中清扫淋巴结的时候伤及胸导管，术后出现乳糜漏，每天引流量1500毫升左右，外科的思路是再次手术，找到漏的地方，用针线把胸导管缝扎，难点在于不好发现漏的位置。介入科的优势在于创伤极小，全程可视化操作。第一步需要显示出胸导管，因为淋巴系统是淋巴结连接淋巴管，我就就先穿刺淋巴结，选取双侧腹股沟区的淋巴结，25G的细针在超声引导下穿刺淋巴结，针尖最好在淋巴门的位置，之后缓慢注入可以显示出淋巴管的药物，我们最常用的是碘化油，下图显示的就是腹股沟及盆腔内的淋巴管的影像第二步：继续缓慢推注碘化油，其随着淋巴液往下游流动，可以显示出整个淋巴管的影像，包括乳糜池，胸导管，同时也可以显示出淋巴管的破损位置。下图显示出淋巴管的整体影像，同时显示胸导管的中部偏下位置有显影剂漏出，胸腔内有显影剂潴留第三部：胸导管连接锁骨下静脉的位置已经被显影剂显示出来，我们就可以从锁骨下静脉插导管，逆行进入胸导管，通过导管导丝配合，可以将微导管一直插入到乳糜池的位置，也就是腹腔淋巴管汇集的地方。第四部：从淋巴管的能达到的最远端开始注入栓塞物质，我们常用生物胶加金属弹簧圈，如同钢筋加水泥，将整个淋巴管彻底堵死，让淋巴液无法漏出到胸腔，治疗完成。下图是胸导管被弹簧圈+生物胶栓塞后的图像乳糜胸或者说是乳糜漏，通过简单的介入操作，既可以达到彻底栓塞的效果，对于胸部手术后出现乳糜胸或者其他原因出现乳糜胸的患者，来我们介入科，通过微创治疗，帮您堵住漏口，去掉胸腔引流袋，彻底解决疑难困扰。山东省肿瘤医院介入科是目前山东省内规模最大，收治患者最多的介入中心，介入二病区已经开展了肿瘤相关的几乎所有的常见介入诊疗技术，包括：各种肿瘤的动脉灌注（包括经股动脉，远近侧桡动脉，肱动脉，锁骨下动脉途径，其中锁骨下动脉途径特别适合肝脏的持续动脉灌注化疗即HAIC）各种实体肿瘤的栓塞，各种肿瘤相关动脉出血的栓塞（咯血，呕血，便血，尿血，阴道出血等），肝硬化门脉高压导致消化道出血及腹水的TIPS，各个腔道梗阻的支架置入（气管支架，食管支架，十二指肠支架，结肠支架，胆管支架，腔静脉支架，输尿管支架），各个部位的输液港植入，重度疼痛的腹膜后神经丛阻滞，乳糜胸的介入治疗，各个部位肿瘤的消融及粒子植入等。如果您有需要，请联系我们：山东省肿瘤医院介入中心二病区。

肿瘤患者长期行静脉化疗或脑转移伴水肿需频繁输入脱水药物时，外周静脉条件往往很差。当患者预计行长疗程化疗或有外周静脉穿刺困难，或者因恶性肠梗阻需行全胃肠外营养，这时可能需要建立中心静脉通路。 本文着眼于留置方法成本、维护方法成本以及并发症方面将留置针、CVC、PICC、输液港等技术作比较，希望对肿瘤同道临床工作有所裨益。静脉留置针费用：60～80 元 / 次，维护约 20 元 / 日时间：72～96 小时部位：四肢浅静脉（首选前臂）方法：常规操作，护士完成。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后 50～100 U/mL 肝素盐水 5～10 mL 封管或专用封管液脉冲式正压封管。优点：操作难度小。缺点：留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注。并发症：皮下血肿血栓相关风险：低，不严重感染相关风险：低CVC中心静脉导管（central venous catheter），经由颈内、锁骨下、股静脉穿刺将导管插入到上、下腔静脉并保留，以提供便利的静脉通路。费用：300～500 元，维护约 20 元 / 日时间：2～4 周左右，时间长容易感染部位：右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉方法：专门培训的医护人员或手术时麻醉师完成。导管直接由颈内静脉插入上腔静脉并原位固定。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后 0～10 U/mL 肝素盐水 10 mL 封管。优点：操作难度小。缺点：留置时间短，脱出危险性大，护理不方便，舒适性差。并发症：气胸、血胸、气栓、血肿，臂丛神经、胸导管损伤，导管异位、折管，心肌穿孔、心律失常、动脉穿孔。血栓相关风险：高感染相关风险：最高PICC外周静脉植入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）是由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉的导管，用于为患者提供中、长期（7 天～1 年）的静脉输液治疗。费用：2000～3000 元，维护约70～80 元 / 次时间：数月，可长达 1 年部位：肘部，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉方法：专门培训的医护人员完成。多使用 Seldinger 穿刺方法，由导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。输液时针头直接插在肝素帽。输液后用生理盐水 10 mL 脉冲 0～10 U/mL 肝素盐水 20 mL 封管。不常用建议每周冲洗换药一次（20 mL NS 冲管，肝素盐水 3～5 mL 封管）优点：相对便宜，操作护理相对简单，给药方便，不影响正常的活动。缺点：每周换药，容易感染及形成血栓，需要患者反复往返医院。并发症：心律失常、 动脉穿孔、空气栓塞（罕见）、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：高，40% 甚至更高感染相关风险：高输液港输液港（implantable venous access port，PORT）是完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。费用：6000～8000 元，维护约200 元 / 月时间：可长期使用，适合 6 个月以上的治疗需要。部位：前胸皮下，上臂皮下方法：多由介入医师或麻醉师在手术室局麻下完成。输液港放在前胸或上臂皮下，导管前端在上腔静脉 。将蝶形针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。输液后先用生理盐水 20 mL 脉冲，50～100 U/mL 肝素盐水 5 mL 封管。不常使用，建议每 4 周冲洗一次（20 mL 生理盐水冲管，肝素盐水 3～5 mL 封管）。优点：长期使用总体费用不增加，可用于血样采集，美观方便，可以正常生活和工作，目前恶性肿瘤化疗包括长期肠外营养治疗患者的最佳方式。缺点：置入成本高，置入和取出都有创伤。并发症：导管异位、导管与 DDS 衔接脱落并造成导管进入上腔静脉或右心房、心律失常、 动脉穿孔、空气栓塞、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：较低感染相关风险：低