石军医生的科普号

肝炎是临床上最常见的疾病之一，尤其是慢性肝炎危害较大；胆汁淤积性肝炎又称淤胆性肝炎，是肝脏炎症的特殊表现类型；胆汁淤积性肝炎病程长、缓解慢，容易慢性化并导致肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭。概述胆汁淤积性肝炎又称淤胆性肝炎，是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）排泄异常而导致的肝脏病变，占黄疸型肝炎的2%～8%。急性淤胆性肝炎一般预后较好。淤胆超过6个月称为慢性胆汁淤积，慢性淤胆性肝炎容易转为重症肝炎及胆汁淤积性肝硬化，预后不佳。胆汁淤积性肝炎病因复杂，临床上各种病因的肝炎都可以表现为一定比例的胆汁淤积，有大样本的研究证实，以血清碱性磷酸酶（ALP）超过正常上限1.5倍，且γ谷氨酰转肽酶（GGT）超过正常上限3倍以上为标准，胆汁淤积的总发生率为10.26%。病毒、细菌、寄生虫、药物和/或毒物、酒精、自身免疫、肿瘤和遗传代谢等，是最常见的引起胆汁淤积型肝炎的病因；遗传因素、年龄、性别、肥胖、基础肝病等是主要的危险因素。胆汁淤积分为肝内（肝细胞、毛细胆管以下，小叶间胆管以上）和肝外（胆总管以上、间隔胆管以下）两型。胆汁淤积性肝炎通常指肝内淤胆，是肝细胞和肝内小胆管损伤所致，按病变部位通常分为肝细胞型和胆管细胞型两种，按病程长短分为急性型和慢性型（6个月以上为慢性）。瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸是最常见的症状和体征，早期可以无症状仅表现为血清ALP和GGT水平升高，随病情进展可出现高胆红素血症，严重者可导致肝硬化、肝衰竭直至死亡。该病主要的治疗方法是祛除病因和药物治疗；早期发现、早期诊断、早期干预最为关键；年龄大、肥胖、合并症多、确诊晚、病因难以祛除等是主要的治疗难点。淤胆性肝炎病因复杂，病程长，容易慢性化和反复发作，药物治疗效果不佳，最终可进展为肝硬化和肝衰竭。部分慢性淤胆患者可有长期顽固性皮肤瘙痒，严重影响其生活质量。该病最主要的预防手段是戒酒、避免乱用药物、加强劳动和环境保护、严格控制饮食，加强身体锻炼等；本病一旦出现持续加重和难以缓解的黄疸，则提示病情危重和预后不良。症状不同病因、不同个体、不同病情阶段表现各异，瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸最为常见，早期可无症状。胆汁淤积性肝炎常见症状有哪些？1.瘙痒，往往是最早出现和最容易被忽略的症状，其成因是血液中淤积的胆盐对皮肤末梢神经的刺激所致，很多患者常常把瘙痒当成一般的皮肤病看待而延误诊断和治疗。比如原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者在出现肝功能异常和黄疸之前1-2年的时间就可以出现明显的皮肤瘙痒，对于中年女性，多了解疾病知识，提高防范意识，及早就医检查，很可能早期发现疾病，及时采取措施，大大改善预后。2.乏力，是肝病患者共有的症状，原因较多。首先与患者食欲不振，进食量减少，导致人体热量吸收不足有关；另外,肝功能异常导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等的代谢障碍，致能量产生不足；还有，胆汁排泄不畅时，血中胆碱脂酶减少，影响神经、肌肉的正常生理功能；最后，肝病时乳酸转变为肝糖元过程发生障碍，肌肉活动后乳酸蓄积过多，引起乏力。3.尿色加深和黄疸，胆汁淤积时直接胆红素经胆道排泄障碍，反流入血液经肾脏排泄，从而导致尿色加深和黄疸。4.白陶土样大便，与尿色加深和黄疸相对应，由于直接胆红素不能正常排泄入肠道，导致粪便中尿胆原和粪胆原产生减少，大便颜色变浅或呈白色，俗称白陶土样大便，这也是淤胆型肝炎常见的症状之一。胆汁淤积性肝炎可能会引起哪些并发症：胆汁淤积性肝炎早期并发症很少，随着疾病进展并发症逐渐增多。常见并发症有哪些？1. 脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，胆汁主要功能成分是胆汁酸盐，胆盐对脂肪和脂溶性维生素的吸收至关重要，淤胆时胆汁酸多数回流入血，无法正常进入肠道，导致肠道中的脂肪和脂溶性维生素无法正常吸收，脂肪泻是其直接表现，而脂溶性维生素吸收障碍则表现多样，如皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症与维生素A缺乏有关，维生素D缺乏可导致骨软化和骨质疏松，出血倾向则源于维生素K缺乏等。2.黄色瘤，由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成眼睑黄色瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致。慢性胆汁淤积最终可发展为肝硬化，并出现相应的多种并发症。3.肝纤维化和肝硬化相关并发症，如淤胆性肝炎的逐步加重，最终可发展为胆汁淤积性肝硬化，并出现多种相关的并发症，如消化道出血、胆石症、感染、肝性脑病、门静脉血栓和海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征和原发性肝癌等。病因胆汁淤积性肝炎的病因非常复杂，可以是单一因素也可以是两种或多种因素共同作用的结果；有的只表现为一过性淤胆，很容易缓解；有的发生即为慢性，需长期甚至终身治疗。胆汁淤积性肝炎常见的病因有哪些？胆汁淤积性肝炎是肝脏炎症的一种特殊临床类型，通常导致肝炎的各种病因都可以一定比例的表现为肝内胆汁淤积，比如病毒、细菌、药物和/或毒物、酒精、自身免疫、肿瘤、遗传和代谢等疾病都可以导致胆汁淤积型肝炎。1.病毒性肝炎，通常指嗜肝病毒如甲、乙、丙、戊型肝炎病毒所导致的肝炎，约5.22%可表现为肝内胆汁淤积，虽占比不高，但患者基数庞大，因此并非少见，其中戊型肝炎最为常见；非嗜肝病毒如巨细胞病毒 (CMV)感染是小儿胆汁淤积性肝炎常见的病因。2.细菌感染，如毒血症和败血症等3.药物和/或毒物，常见药物有同化激素、甾体类避孕药、氯霉素、红霉素酯、卡马西平、中药如鼠李糖、阔叶灌丛叶、大白屈菜、小柴胡汤等。4.酒精型肝炎，约16.5%可表现为肝内胆汁淤积。5.自身免疫性肝病，原发性胆汁性胆管炎（PBC），约42.9%可表现为肝内胆汁淤积；原发性硬化性胆管炎（PSC），胆汁淤积发生率约75.5（以肝内外大胆管损伤为主）；自身免疫性肝炎（AIH）为30.7%。6.非酒精性脂肪性肝病，约2.70%发生肝内胆汁淤积。7.肝肿瘤，胆汁淤积发生率约为35.0%。8.其他病因，遗传性疾病如括良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）、进行性家族肝内胆汁淤积（PFIC）、红细胞生成性原卟啉症，妊娠肝内胆汁淤积（ICP），恶性浸润性疾病（如霍奇金病及肝转移肿瘤）、良性浸润性疾病（如淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病）等等。哪些人容易患胆汁淤积性肝炎？1.老年人，随着年龄增长，肝脏代谢能力下降，另外，各种慢性疾病逐渐增多，药物处方量增加，药物性肝损伤发病率增加，相应的淤胆型肝炎发病率随之增高。2.女性，自身免疫性肝病多以女性为主，尤其是AIH和PBC，PSC虽然男性多见，但发病率极低。女性也是中草药、保健品和膳食补充剂的主要受众，药物性肝损伤的发病率远高于男性。3.肥胖者，肥胖者本身更容易发生糖尿病和非酒精性脂肪性肝病，心脑血管疾病的发病率也明显增加，服药导致药物性肝损伤的发病风险也随之增加，相应的提高了胆汁淤积型肝炎的发生几率。4.妊娠期女性，妊娠导致的营养不足，使肝脏更容易遭受各种损害因素的侵袭如药物、病毒等，发生淤胆型肝炎的几率明显增加。妊娠肝内胆汁淤积（ICP）为妊娠期特有肝病。5.有肝病家族史者，很多肝脏疾病都与遗传因素有关，如药物性肝损伤、自身免疫性肝病、良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）、进行性家族肝内胆汁淤积（PFIC）等。就医患者应主动参与到疾病的诊治过程中，平时多学习相关的疾病知识，多留意自己身体状况的变化、定期查体，一旦出现相关症状和化验检查异常，及时就医。1.平素身体健康或有基础肝病但病情稳定的患者，如出现皮肤瘙痒、乏力、恶心、食欲减退、尿黄或黄疸等症状之一或多项者应及时到门诊就医，进一步做相关的化验检查，查找病因、判断病情轻重，给与相应处理。2. 因其他疾病服用有可能损害肝脏的药物者；近期曾接触有毒的化学物质，有或没有上述明显的症状和体征，但同时或类似接触者有发生肝脏损伤者；近期内与病毒性肝炎患者有密切接触或有伤口暴露者，都应及时到医院就诊咨询。3.近期内大量和频繁饮酒并出现相应临床症状者。如出现以下情况应立即就医或拨120：1.肝硬化患者出现呕血和/或黑便，伴或不伴有头晕、乏力、心慌等症状，都有可能发生了不同程度的消化道出血，应即刻禁食，立即就医，伴随昏迷、心律失常和心肺功能不全者应立即拨打120.2.肝病患者有或无明显诱因的出现行为异常、定向力、记忆力、计算力减退、嗜睡甚至昏迷不醒者，有可能发生了肝性脑病，应立即就医或拨打120。3.迅速出现的极度乏力、食欲减退、腹胀和迅速加重的黄疸者，可能有肝衰竭发生，应立即就医。就诊科室1.综合医院的肝病科或有肝病专业的感染性疾病科；2.传染病医院的肝病科；3.有肝病治疗经验的消化内科。医生如何诊断胆汁淤积性肝炎应向患者或家属详细的询问和采集病史，并做细致的体检、根据初步的判断开出化验检查单，最后根据收集到的完整资料做出诊断，并给出相应的治疗方案。具体的相关检查如下：1.肝功和生化：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶胞浆型（ASTc）存在于肝细胞浆内，天门冬氨酸氨基转移酶线粒体型（ASTm）存在于线粒体内，当肝细胞膜和线粒体膜受到损伤后，它们被释放到肝血窦导致血液中ALT和AST升高，因此，两者升高是肝细胞性肝炎的标志；ALP和GGT主要存在于肝细胞的毛细胆管面和胆管上皮细胞内，GGT同时存在于肝细胞微粒体内，在微粒体表面呈环状分布，淤胆时胆汁酸聚集，溶解的细胞膜片段释放大量的ALP、GGT入血，因此，两者升高是胆汁淤积性肝炎的标志。肝脏生化检查ALP超过正常上限1.5倍且GGT超过正常上限3倍以上提示胆汁淤积性肝炎（PFIC 1和2型及BRIC，GGT可以不高）。淤胆性肝炎随着病情加重会逐渐出现胆红素升高（黄疸），特点是早、中期以直接胆红素升高为主，随病情进展，肝细胞也受到明显损伤，此特点会变的不典型，进入肝衰竭阶段，可能以间接胆红素升高为主，最后出现胆酶分离（各种酶不升反降，胆红素持续升高）。胆汁淤积性肝炎早、中期，血脂尤其是胆固醇明显升高，晚期胆固醇会逐渐降低直至低于正常水平，如病情好转胆固醇会逐渐恢复至正常水平。2.血常规：细菌感染可有白细胞和中性粒细胞升高，如同时伴有C反应蛋白（CRP）和血清降钙素原（PCT）增高则更支持其诊断。其他病因早期往往没有明显异常，后期因纤维化和肝硬化导致门静脉高压、脾大和脾功能亢进会表现为白细胞（主要是中性粒细胞）、血小板和血红蛋白降低，部分药物性肝炎可表现为嗜酸性粒细胞增加。无法解释的白细胞异常增高和血小板降低等可能提示恶性血液系统疾病。3.病因检查： 如乙肝五项、HBVDNA定量，丙肝抗体和HCVRNA定量，甲肝、戊肝抗体，EBV和CMV抗体和DNA定量等。免疫球蛋白和自身免疫性肝病抗体谱对诊断自身免疫性肝病至关重要，IgM升高、AMA-M2抗体阳性是PBC的主要特点，IgG升高和平滑肌抗体（SMA）、可溶性肝抗原抗体（SLA）、肝肾微粒体-1型抗体、（LKM-1-Ab）阳性是AIH的特征。血铜蓝蛋白和血清铜测定、24小时尿铜定量等可以帮助确诊肝豆状核变性。血常规、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度测定可帮助确诊血色病，骨髓穿刺有助于确诊恶性血液系统疾，基因检测是确诊遗传性肝病的最可靠手段。病理检查对药物性肝损伤和AIH 的鉴别及某些遗传、代谢性肝病的诊断至关重要。4.影像学检查：首要目的是要明确究竟是肝内还是肝外胆汁淤积，可根据超声和计算机断层扫描（CT）等影像学检查明确有无胆管梗阻、肝内胆管扩张，进而确定是肝内还是肝外的胆汁淤积。对肝外胆汁淤积可进一步通过磁共振胰胆管成像（MRCP）、诊断性内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声内镜等检查以明确病因。5.凝血功能检查：包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度（PTA）、凝血酶原国际标准化比率（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原等指标，对判断病情严重程度很有帮助。6.肿瘤标记物检查：甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶元-II(PIVKA-II)、糖蛋白抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）等可帮助确定和排除肿瘤所致的梗阻性黄疸。7.病理学检查：肝内胆汁淤积的基本病理变化是从肝小叶第三区肝细胞开始，表现为肝细胞内胆汁淤积，肝细胞呈羽毛状变性，伴毛细胆管扩张胆栓形成。严重时以扩张含胆栓的毛细胆管为中心，肝细胞呈腺泡样排列，形成胆汁花环，这是肝内胆汁淤积的特征性病理变化。可见肝窦内增生肥大的库弗细胞吞噬胆汁，门管区小叶间胆管胆汁淤积伴胆栓形成，某些病因的淤胆性肝炎后期可见肝内小胆管缺乏或消失。电镜观察显示毛细胆管微绒毛水肿、变短，直至消失。长期肝外阻塞可引起肝内继发性胆汁淤积。胆汁淤积的后期可引起门管区纤维化，直至胆汁性肝硬化。骨髓穿刺对确诊血液系统肿瘤有很大帮助医生可能询问病人哪些问题1.你有哪些不舒服的感觉，比如乏力、食欲差、腹胀、皮肤瘙痒？大便颜色如何？有没有注意小便或皮肤、眼球发黄？发黄多长时间了？2.以前有没有输血或使用血制品？是否罹患肝病，尤其是乙肝、丙肝？如果是，是否用药治疗？效果如何？平时是否定期查体？有没有脂肪肝、糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管病史等？3.最近有没有因为其他疾病服用过药物，具体服药的剂量和时间？如果是中药，有没有明确的处方（确切的成分和剂量）？药物是出自正规的医院，还是所谓的民间偏方、验方？4.有没有发热？发热的时间和方式？最高体温多少？是否用过抗菌药、解热镇痛药和/或皮质激素类药物？用药的频次和时间长短？5.平时是否饮酒？饮酒的量和种类（酒精度）？饮酒的频次和饮酒时间的长短？本次就诊前是否有大量饮酒的情况？6.有没有本院或其他医院的化验和检查报告及影像学资料？如果就诊前已经用过药物治疗，是否能提供用药前原始的化验和检查报告单？所用药物的种类、剂量和用药方法及用药时间的长短如何？7.家族或近亲中有没有没有类似的疾病史？最近和你密切接触的人员中有没有类似的疾病情况？患者可能询问医生哪些问题：1.我的病是否传染？是否为遗传性疾病？我的家人是否需要做一下检查？我该如何防止传染给家人、朋友或同事？能否和别人一起吃饭？性接触可以传染吗？我可以帮子女带小孩吗？2.我的病严不严重，需要住院治疗吗？这种病能否治愈？以后还会不会复发？会不会发展到肝硬化、会不会长肝癌？3.这种病都有哪些治疗方法？吃药好还是打针好？是否需要手术？4我的病需要长期用药吗？这些药是不是吃上去就停不下来？这些药有什么副作用？具体的服用方法如何? 需要多长时间回来复诊？我还有其他疾病需要服药，这些药是不是对肝脏有影响，能否和治疗肝病的药一起服用？5.我的病饮食方面应该注意什么？可不可以锻炼身体？需不需要要调换一下工作岗位或脱离原来的工作环境？治疗首先要结合病史、体检和化验检查结果查明病因、给与相应的病因治疗和处理，然后根据病情轻重和疾病发展阶段给与相应的药物治疗，药物治疗的目的是改善淤胆性肝炎的临床症状和肝脏损伤，控制疾病进展。1.病因控制: 包括戒酒、停用损肝药物、饮食控制、生活方式的调整、危险环境的脱离等。2.药物治疗：某些病因的淤胆性肝炎有相对特异性的病因治疗，如乙型肝炎可以通过口服核苷/核苷酸类药物及注射干扰素有效的控制病毒；丙型肝炎可以通过8-24周的口服直接抗病毒药（DAA）治疗彻底清除病毒； UDCA对PBC有相对特异的疗效；皮质激素可用于治疗AIH、酒精性肝炎和免疫介导的药物性肝损伤等；胰岛素增敏剂二甲双胍、罗格列酮可以改善胰岛素抵抗，对非酒精性脂肪性肝病很有帮助。UCDA可用于治疗除外肝外胆道梗阻引起的大多数的淤胆性肝炎，如PBC、PSC、ICP(近期也有研究证实UDCA对ICP无效）、囊性纤维化、药物性、病毒性胆汁淤积、PFIC和Alagille综合征等。SAMe主要用于治疗各种原因引起的的肝细胞性胆汁淤积，即使同时伴有肝外胆道梗阻也并非禁忌症。奥贝胆酸（OCA）和贝特类降脂药可用于UDCA应答不佳的PBC患者，近年来一些具有较高器官靶向性、较低副作用的新型免疫抑制剂如布地奈德、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等也被用于PBC的治疗，但疗效有待进一步验证。其他抗炎保肝药物如甘草酸制剂、水飞蓟素类药物、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等可针对不同情况与UDCA和SAMe等联合应用，一般联合用药不超过三种。胆汁淤积晚期可出现脂肪泻、维生素吸收不良综合征和骨质疏松，应适当补充维生素D等脂溶性维生素。对于重度肝炎、肝衰竭、肝硬化失代偿阶段的患者应该加强营养支持治疗，必要时输注人血白蛋白和新鲜血浆，血浆置换和生物人工肝可延缓和控制肝衰竭的进展，并为终末期肝病患者肝移植争取时间。3.手术和介入治疗： 绝大多数胆汁淤积性肝炎不需要手术和介入治疗，但对于PSC引起的肝外和肝内大胆管狭窄在特定阶段可以通过经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）球囊扩张术或支架植入术改善皮肤瘙痒和胆管炎等并发症。4.疾病发展和转归：胆汁淤积性肝炎的预后主要取决于病因和治疗时机的把握。无论是急性还是慢性淤胆型肝炎，越是早期干预效果越好，一旦出现明显的和进行性加重的黄疸，则治疗难度加大，如果病程迁延超过半年以上，则转为慢性於胆，有些病因的患者后期会还会出现胆管消失综合征，预后极差。有些淤胆性肝炎本身即为慢性，如PBC，研究表明如果能做到早期诊断、早期治疗，其生存期与健康人群没有差异，否则预后很差。淤胆性肝炎一旦进入失代偿期肝硬化和肝衰竭，唯有肝移植才能挽救患者的生命。日常加强相关疾病知识的学习，了解自身和家族疾病的特点，尽量减少诱发肝脏疾病的不良因素，定期健康查体，有慢性肝病基础的患者，应注意自身症状和体征的变化，及时就医。去除诱因：戒烟酒、不乱用药物，尤其是对没有标明成分的中草药和所谓的民间偏方、验方，少用保健品、膳食补充剂。特殊行业的从业人员要加强劳动保护，定期体检。饮食：注意均衡饮食，采用高纤维素、低脂肪、低盐、适量碳水化合物、高蛋白（肝硬化后期和肝衰竭阶段要严格限制蛋白质摄入，以免诱发肝性脑病）饮食，通俗的说就是主食适量、少食油腻、蛋白足量、果蔬丰富、清淡可口。肥胖患者要特别提醒减少含蔗糖饮料及饱和和反式脂肪酸的摄入。身体锻炼：非酒精性脂肪性肝炎患者，多数超重或肥胖，在控制饮食的基础上要制定一份长期、规律的锻炼计划，中等量的有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150分钟，并保证有一定程度的体重下降。其他淤胆型肝炎早期可适当运动如散步 、太极拳等，重症患者应尽量减少运动。情绪管理：要保持乐观向上的生活态度、不畏病、不惧病，不讳疾忌医，遵从医嘱、沟通顺畅。预防从疾病预防的角度，我们把肝脏疾病分传染和非传染、遗传和非遗传两大类，先天和后天等因素皆参与其中。有些病生来具有，避之无方（如遗传性肝病），有些病则是己所不欲，他人所施（如病毒性肝炎），而多数情况下都是先天和后天因素共同作用的结果，要预防胆汁淤积性肝炎的发生就要从后天因素抓起，主要的预防措施有：戒酒，避免乱用药物；加强劳动和环境保护，改变饮食和生活习惯，加强身体锻炼（在物质极大丰富的年代，管住嘴、迈动腿任何时候都是颠扑不破的真理）；管控和治疗基础肝病，学习疾病知识，注意自身身体状况的变化，早期发现疾病征兆，定期查体，及时就医，尽早治疗。

在门诊和网上咨询中经常遇到很多患者给自己冠上“乙肝携带者”的头衔，其实“携带者”的定论是不能随意而下的，必须有充分的循证医学证据。由于真正的携带者可以在相当长的一段时间内不需治疗，所以一旦误诊，往往造成疾病的进展，甚至于导致无法挽回的后果。这种教训在临床工作中可以说是不胜枚举。最常见的情况就是有很多非专业的医生仅凭一两次正常的肝功化验结果，在没有其它证据支持的情况下，将患者归为携带者行列；也有很多患者仅凭自己对乙肝浅显的认识，将自己自封为携带者。携带者的概念一旦深入到内心之中，患者往往连续几年、十几年不做定期的随访检查，甚至于放纵自己的生活（饮酒、过劳、饮食不节制等），一旦病情进展到晚期出现明显的症状，才来就诊，但为时晚矣。举一个简单的例子，很多代偿期肝硬化的患者（有些是非常年轻的患者）在初次就诊时肝功检查结果可以是“完全正常”的，如果仅凭此结果诊断为携带者，往往令很多人丧失警惕，连续多年失随访，待到病情进展到肝硬化晚期伴随并发症的出现（腹水、肝性脑病、上消化道出血、肝癌等）时才来就诊，从而给患者造成无法挽回的损失。那么真正的携带者应该符合哪些条件呢？在我们国家2010年最新的慢乙肝诊疗指南中有明确的定义：1.慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指数（HAI）< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。归纳起来，两种携带者状态有其共同之处：一是肝功正常，二是组织学检查肝脏基本没有或仅有轻微炎症。也有其不同点：前者多为年轻患者，幼年感染和出生时母婴垂直感染占多数，大三阳，HBV载量较高；后者往往年龄偏大，多数由前者经历免疫清除期后转化而来，也可能为初次感染时免疫反应相对较强直接演变而来，乙肝五项为“小三阳”或“小二阳”， HBVDNA多为阴性。看起来，携带者的诊断并非难事，其实不然。多数的肝病科医生都会有这样的体会，单凭一年内3次肝功检查结果来诊断携带者往往是不够的。乙肝的病史演变过程中往往有很多不确定的因素，比如劳逸程度的差别、精神状况、饮食结构、是否饮酒和服用其他损害肝脏的药物、是否合并其他病毒性肝炎、机体免疫状态的变化（包括因其他疾病服用免疫抑制药物）等都可能导致和诱发肝脏炎症的发作，使患者脱离“携带者”的行列。另外，做为诊断携带者的金标准，肝活检病理组织学检查，并非每位患者都能接受，也并非每个地区、每家医院都能具备这样的条件，从经济成本的角度考虑也并非对每位患者都是必需之举。作为临床医生应该做到“推荐”但不“强迫”。那么，要诊断携带者临床医生和“广大的”肝病患者应该如何去做和应该了解哪些知识呢？首先作为医生在患者初次就诊时应该为患者做全面细致的化验检查，包括：详细的体检以及肝功、血常规、乙肝五项（病毒定量可在确诊乙肝后再做）定量，肝脏B超等化验检查，肝活检很重要但并非必须。第一种携带者大部分不必做肝活检，而第二种携带者在某些情况下往往只有肝活检才能确诊。对于不具备肝活检条件或者凭医生的经验和知识认为不必要做肝活检的患者，B超检查是非常重要的，一个有经验的 B超医生做出的“肝、胆、脾未见异常”的诊断，是对携带者最好的初步认定；而长期的随访，肝脏的B超表现无明显变化则是对携带者最好的肯定。如果患者的化验、检查结果符合了指南中的携带者标准，患者被初步确定为携带者以后又该如何去做呢？“俗话”说实践是检验真理的唯一标准，而实践孕育在时间当中，时间就是最好的尺度！多年的定期随访和检查，患者的身体状况和化验、检查结果没有或基本没有变化，这才是对携带者最好的肯定。在实际工作中我们遇到很多携带者状态的患者，虽不经治疗但几十年来身体和肝脏的状况未发生明显变化就是最好的例证。但是对于多数患者来说，携带不是恒久的而只是疾病过程中的某一个阶段，在很多因素的影响下，患者可能随时会脱离携带而进入炎症活动阶段，因此，每年至少一次的随访检查是必须的，如果有明显的不适症状或异常体征出现就应该随时去医院“看医生”，之所以用“看医生”这个词是因为医生不可能随时随地伴随在你身边，个人的身体状况只有自己能够随时掌握，所以多了解乙肝方面的知识就可以变被动为主动，及时发现病情变化，及时治疗。英语中有个词叫“see a doctor”，就是对这个观念最好的诠释。在以前的文章中曾经提到慢乙肝抗病毒治疗的三个终点，这既是残酷的现实，又是充满希望的旅途。我们再次把慢乙肝的治疗做一下总结：清除病毒是梦想（梦想偶尔也可以化为现实），终生携带(者）是理想，坚持治疗、美好人生绝非是幻想。

丙型肝炎和乙型肝炎一样是一种通过血液传播的可以慢性化的病毒性肝炎，如不能有效的控制和治疗，最终可进展为肝硬化和肝癌。但两者也有不同，乙肝是DNA病毒，可以进入人类的肝细胞核内复制，并借助于细胞核内的酶形成稳定的、难以被清除的CCCDNA（共价闭合环状DNA），这也是乙肝难以治愈的原因，另外，乙肝病毒DNA还可以和肝细胞的DNA发生整合，导致基因突变，诱导肝癌的发生。而丙肝病毒是RNA病毒，它只在肝细胞浆内复制，不进入细胞核，相对来说容易被清除，比如长效干扰素联合利巴韦林、口服直接抗病毒药物（DAA）联合长效干扰素和目前最为流行也是治愈率最高的多种DAA联合治疗方案，都能有效的将丙肝病毒彻底清除。由此可知，目前丙肝的防治难点在预防而不是治疗（除非到了失代偿期肝硬化和肝癌阶段或合并其他系统的疾病），由于丙肝病毒变异很快，到目前为止还没有有效的疫苗和免疫球蛋白，因此如何防止丙肝母亲将病毒传染给婴儿，也是丙肝防治的重点之一。丙肝的传播途径主要有血液、性传播和母婴传播三种，其中母婴传播所占比例为4-7%，虽然不高，但前景难以预料（无法像乙肝那样用免疫球蛋白和疫苗预防）。造成母婴传播的主要途径为宫内感染和产时感染两种。宫内感染的主要原因是侵入性胎儿检查(如羊膜穿刺)，而产时感染主要与分娩时间过长导致胎盘不完整或在分娩过程中通过血液和被母体血液污染的羊水感染。很多母亲可能更为关心分娩方式对感染率的影响，可以比较明确的告诉大家，剖宫产并不能减少丙肝的母婴感染率！所以尽量选择自然分娩就可以了。其实预防母婴传播的最好办法是在孕前确诊并给予有效的治疗，在丙肝治愈后再怀孕也就不存在前面所遇到的麻烦了。所以建议所有育龄期的女性在计划妊娠前都要检测丙肝病毒抗体，如抗体阳性再进一步检测HCVRNA明确是否为丙肝病毒感染者，如确诊为丙肝患者，还需要进一步检查病毒基因型、肝肾功能、血常规、AFP(甲胎蛋白)肝脏超声或肝弹性测定等等，明确病情发展阶段，选择恰当的抗病毒治疗方案。由于干扰素的致畸作用，含干扰素的治疗方案至少要在停药后半年方能考虑怀孕；而妊娠安全性良好的口服抗病毒方案，同样也建议在治疗结束半年后再考虑怀孕，原因在于留出充分的时间确定丙肝病毒已被彻底清除、丙型肝炎已治愈。另外，怀孕期间不建议抗病毒治疗。对于意外怀孕或在怀孕后才发现为丙肝患者的女性也不必过于担心，因为胎盘是天然的免疫屏障，只要没有侵入性或创伤性的检查，一般不会造成宫内感染，另外，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母体血液的时间，都可以有效的降低母婴传播的几率。对于丙肝母亲来说，最为关心的问题莫过于“我的宝宝是否被感染?”。如果出现以下两种情况可以确认宝宝感染了丙肝：1.出生后6个月内检测HCVRNA为阳性，而且12个月时仍为阳性。2. 出生18-24个月后检测HCV抗体阳性，且HCVRNA也为阳性。所以宝宝出生后定期的检查非常重要。令人欣慰的是婴儿可以从母亲那里获得HCV抗体，因此，宝宝出生后6个月内检测出HCV抗体并不一定能确认感染了丙肝；还有，婴儿感染丙肝病毒后自身清除病毒的几率要明显高于成年感染者，高达75-92%，也就是说，婴儿即使被丙肝病毒感染，但多数可以自愈。还有一个困扰丙肝妈妈的问题就是能否母乳喂养，目前多数的专家认为如果母亲不存在乳头损伤和/或比较严重的肝功能异常（影响母乳质量）完全可以给宝宝哺乳，而是否需要根据HVCVRNA水平高低决定能不能哺乳，目前没有明确的界限，也有专家认为根本无需考虑HCVRNA水平。总之，母婴传播虽然并非丙肝的主要传播途径，但不确定因素很多，因此了解母婴传播的知识，采取积极的应对措施，才能做到最大限度的减少母婴传播的发生，圆丙肝妈妈生一个健康、聪明宝宝的心愿。更加令人欣慰的是目前丙肝的治疗已经不再是难题，随着多种直接抗病毒药物和方案的陆续引进，通过8-12周的口服药物治疗，绝大多数患者可以得到治愈（彻底清除病毒），通过早发现、早治疗、及时的清除病毒将彻底杜绝丙型肝炎母婴传播的发生。

2015年10月24-25日，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开。25日下午正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》，新指南较2010版有了许多更新，下面列出与妊娠相关抗病毒治疗的更新要点，希望对有生育要求或已怀孕的女性患者有所帮助。推荐意见18：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。推荐意见19：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物（LdT或TDF）或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和ADV，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠（A1）。推荐意见20：为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA>2×106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。有研究证实，妊娠妇女应用LAM和TDF阻断母婴传播中，胎儿子宫内的药物暴露量高于母乳喂养暴露量，提示应用LAM和TDF时可以母乳喂养；2017年欧洲肝病学会（EASL）指南的推荐意见也建议，应用TDF治疗或预防使用的母亲，母乳喂养不是禁忌症。目前国内指南还没有明确的建议，但从理论上讲，服药期间母乳喂养应该是安全的。TDF:替诺福韦；LdT:替比夫定；LAM:拉米夫定；ETV:恩替卡韦；IFN-α:α干扰素

在临床工作和网络咨询过程中,经常遇到很多已经或计划怀孕的女性慢性HBV 感染者询问有关如何防止婴儿感染乙肝的问题，以往对该问题的认识有很多分歧和疑问，但随着大量循证医学证据的累积，认识已渐趋成熟。下面就大家关心的几个问题做一下分别的阐述。1．母婴传播的主要途径主要有三个⑴宫内感染：多发生于妊娠晚期，由于胎盘的老化受损，母体血液中的病毒突破胎盘屏障进入胎儿血循环。⑵产时感染：分娩过程中新生儿难免暴露于含HBV的母体血液或分泌物，这也是母婴传播的最主要方式。⑶接触感染：新生儿出生后与患者密切接触而感染。2.如何阻断母婴传播 ⑴乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫阻断：从最初的单纯疫苗阻断到后来的球蛋白和疫苗联合阻断，各家成功率报道不一。目前我国的慢性乙型肝炎防治指南对此有明确的建议，具体方法为新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）,最好在12 小时内，越早越好，剂量不低于100 IU,同时在不同部位接种10微克重组酵母或20 微克中国仓鼠目卵母细胞乙肝疫苗（婴儿出生升后1、6个月还需再次接种乙肝疫苗，也有建议出生后一个月再注射一次HBIG)，阻断成功率可达95%以上。此方法主要针对新生儿而未考虑母体的因素，由于部分孕妇为非活动性HBsAg携带者，母体血液中HBVDNA水平非常低，所以，造就了如此高的阻断成功率。如果根据母体的HBVDNA水平做细化分类，结果可能会有所折扣。⑵妊娠期间的抗病毒治疗 2009年的欧洲肝病学会指南建议对妊娠末期，HBsAg(+),HBVDNA≥10的7次方IU/ml的孕妇口服拉米夫定（LAV），婴儿出生后仍需采取联合免疫措施。我国2010年的乙肝防治指南共识指出：①当孕妇ALT升高，HBVDNA阳性时应尽早抗病毒治疗，目的是防治肝炎发作和肝功能失代偿，同时可降低母婴垂直传播。②处于免疫耐受期的孕妇，原则上可不必抗病毒治疗。③第一胎联合阻断失败的孕妇再怀孕时应及时抗病毒治疗。④肝炎活动期的孕妇，怀孕3个月后开始抗病毒治疗更安全。⑤孕妇抗病毒治疗的药物可选择拉米夫定、替比夫定或替诺福韦。⑥孕妇ALT正常，HBVDNA大于10的7次方，可以在怀孕晚期口服抗病毒药物，如果病毒被抑制，可以降低感染的机会。⑦母亲HBVDNA 小于10的8次方，联合免疫阻断的成功率大于90%。⑶母乳喂养的安全性 目前公认的观点是经过规范的联合免疫后，可以母乳喂养。3.目前尚存在的争议⑴怀孕后期孕妇是否需要注射乙肝免疫球蛋白 目前多数的证据来自国内，但国内的研究均非随机对照试验（RCT），缺乏足够的说服力，世界卫生组织及我国卫生部均无此建议。主要的疑问是，如此小剂量的HBIG是否足以中和孕妇体内的病毒？是否会导致 HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，有可能影响现有疫苗的疗效发挥。因此不建议孕妇注射HBIG!⑵孕妇是否可以通过服用抗病毒药物来阻断和减少母婴传播 目前公认的事实是孕妇高病毒载量是导致免疫阻断失败的主要原因。因此，有人尝试在妊娠后期让孕妇预防性的服用抗病毒药物，但国内外报道的效果不一。相对得到大家认同的观点是，对于HBVDNA大于10的8次方拷贝/ml的孕妇，可以在妊娠最后1-3个月口服 拉米夫定等药物治疗。但要注意的几点是：妊娠结束后如何、何时停药，停药后是否会给孕妇带来疾病发作的风险？孕妇发生耐药的风险是否增加？是否会给后续的治疗带来风险？因此，医生可以推荐但首先要争取患者及家属的同意。总之，母婴垂直传播的阻断具有非常重要的意义，尤其是在我们这样一个以母婴传播为主要传染途径的国家，可以说对于能否最终战胜和消除乙肝具有决定性的意义。

最近有很多患者被不明原因的胆红素升高（黄疸）而困扰，尤其是对于那些既无慢性肝病史又没有明显症状者，“黄疸”成了影响工作和生活的“心病”。那么究竟哪些原因可以导致胆红素升高？是不是只要出现黄疸就是肝脏病变的表现？是否所有情况下胆红素的升高都需要治疗呢？下面我们就临床上常见的引起胆红素升高的原因做一下简单的分类介绍。黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征（胆红素的来源、摄取、结合、转化和转运、排泄、重吸收过程略）。正常胆红素最高为17.1μmol/l，其中结合胆红素(直接胆红素，CB)3.42μmol/l，非结合胆红素(间接胆红素，UCB)13.68μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l可为肉眼所辩，称为显性黄疸。临床上按病因可将其分为四类：1.溶血性黄疸 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病，都能引起溶血性黄疸。常见疾病有以下两大类。 (1)先天性溶血性贫血：如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症。 (2)后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。溶血性黄疸的特点是以间接胆红素升高为主，黄疸一般为轻度，没有皮肤瘙痒，但有原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、腰痛、头痛、呕吐，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色尿），严重者甚至发生肾功能衰竭；慢性溶血可有贫血和脾肿大。治疗主要以原发病为主。 2.肝细胞性黄疸 各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝炎、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。该类黄疸的特点是直接和间接胆红素均升高，另外还有肝功损害的其他表现如各种肝酶的升高、白蛋白的降低（白/球比值的倒置）、凝血机制的障碍等。胆红素的高低直接反映了肝脏炎症和坏死的程度，进行性的胆红素升高有可能是肝功能衰竭的表现，该类黄疸以病因和保肝治疗为主。 3.阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸) 根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类。 (1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病，有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等;引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。 (2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁郁积症(如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药等)、细菌性脓毒血症、妊娠期复发性黄疸、原发性胆汁性肝硬化及少数心脏或腹部手术后等。阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)的特点是直接胆红素升高为主同时伴有皮肤瘙痒，肝功指标中碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶明显升高，阻塞严重者大便颜色变浅或呈白陶土色。后期随着肝功能损害的加重，间接胆红素也会明显升高。该类黄疸的治疗以解除梗阻、利胆、抗炎、保肝为主。 4.先天性非溶血性黄疸 系指胆红素的代谢有先天性的缺陷，发病多见于婴、幼儿和青年，常有家族史。常在感冒或运动、感染、疲劳后诱发，但患者一般健康状况良好。这类黄疸临床上较少见，有时易误诊为肝胆疾病。属这类黄疸的常见疾病有以下几种。 (1)Gilbert综合征：发生黄疸的机制是肝细胞摄取非结合胆红素障碍(轻型，是临床上最常见的一种家族性黄疸)及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足所致。本病特征为除黄疸外，其他肝功能试验正常，血清内非结合胆红素浓度增高，一般无需治疗，这也是临床上最常见的引起单纯间接胆红素升高的原因之一。 (2)Dubin-Johnson综合征：引起黄疸的原因是非结合胆红素在肝细胞内转化为结合胆红素后，结合胆红素的转运及向毛细胆管排泌功能发生障碍。本病特征为血清结合胆红素增高，预后良好。 (3)Rotor综合征：发生黄疸的原因是肝细胞摄取非结合胆红素以及结合胆红素向毛细胆管排泌均有部分障碍所致。本病特征为血清非结合与结合胆红素都增高，该病肝活体组织检查正常。预后一般良好。 (4)Crigler-Najjar综合征：发生黄疸的原因是肝细胞微粒体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使非结合胆红素不能转化为结合胆红素。本综合征可分为重型或轻型，前者因血液中非结合胆红素浓度很高，与脑组织中脂肪组织有极强的亲和力，故易发生胆红素脑病(核黄疸)，多见于新生儿，其预后极差，多在出生后1年内死亡；后者系肝细胞微粒体内部分缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故其症状较轻，预后比重型稍好。从以上的介绍可以看出，黄疸的原因有时非常复杂，可以同时有多种因素交叠存在；而有时原因又非常简单，只要悉心观察，很容易切中要害。同时大家还可以从中了解到，黄疸并非都由肝病所致，胆红素升高也并非皆需治疗。在日常生活或体检中如果发现有黄疸的出现，既应提高警惕，及时就医；又应冷静分析，切莫惊慌失措、无所适从。

经常有患者在网上咨询有关自身免疫性肝炎的问题，在我国慢乙肝是最常见的引起慢性肝损害的疾病，但近年来，自身免疫性肝病的发病呈上升趋势，自身免疫性肝病通常分为三种：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC），另外还有由上述几种疾病重叠和变化引起的重叠变异综合症等。下面先就常见的AIH做一下阐述，以便让怀疑或确诊此病的患者，对该病的发生、发展、治疗和预后有一个初步的的认识，更好的配合相关的检查和治疗，以取得更好的疗效。一、概述：1950年Waldenstrom首先发现一种特殊类型的慢性肝炎，主要见于女性，伴有黄疸、丙种球蛋白明显升高及闭经，后期常发展成肝硬化。由于本病与系统性红斑狼疮存在某些相似的临床表现和自身抗体，后来Mckey即将其命名为“狼疮样肝炎”（lupoid hepatitis）。以后发现本病与系统性红斑狼疮病人在临床表现和自身抗体上有明显差别。1992年，国际会议将“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活动性肝炎”统称为“自身免疫性肝炎”（autoimmune hepatitis；AIH），并取消了病程6个月以上的限制，确定本病为非病毒感染性的自身免疫性疾病。二、定义：是一种病因不明的，以高球蛋白血症、有多种自身抗体和肝脏慢性坏死性炎症为特点的疾病。基本病理改变是肝小叶周围有碎屑坏死，亦可出现桥样坏死，并有明显的淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。三、流行病学 ：在西欧和北美国家的人群中，AIH的患病率为0.1~1.2/10万人。在日本约为0.015~0.08/10万人。我国尚未见有关报道。病因还不清楚，有以下几种学说：自身免疫功能异常（ＣＴＬ、ＡＤＣＣ）、遗传因素（HLA-DR3、 HLA-DR4）、病毒感染(分子模拟学说)、药物因素、食物添加剂 大量食用包装或处理的薯片、薯条、玉米和小麦类零食，各种软饮料等四、分型：通常非为三型三种AIH亚型的特点类型 AIH 1型 AIH 2型 AIH 3型标记性抗体 ANA，SMA 抗LKM-1 抗SLA/LPANA＞1:160(%) 67 2 29SMA＞1:160(%) 62 0 74血γ-球蛋白增高程度 + +++ +女性患者比例(%) 70 不一定 90高发年龄段(岁) 10~30 、45~70 2~14 30~50对糖皮质激素的疗效反应 良好 中等 良好发展成肝硬化的机会(%) 45 82 75五、常见的自身抗体：抗核抗体(anti-nuclear antibody,ANA)、抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody,SMA)、抗肝肾微粒体抗体-1(anti-liver and kidney microsome antibody-1,LKM-1抗体)、抗肝细胞溶质蛋白1抗体(antibodies to liver cytosolic protein type 1,LC-1抗体)、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic)、抗肝胰自身抗体(autoantibodies to liver-pancreas,LP)和抗可溶性肝抗原抗体(anti-soluble liver antigen antibodies,SLA)、抗人唾液酸化糖蛋白受体抗体 ASGPR抗体(anti-human asiaglycoprotein recepter antibodies)六、病理改变：典型的慢性活动性肝炎的改变，伴有明显的汇管区淋巴细胞及浆细胞浸润(界板性肝炎，interface hepatitis),有较少量的嗜酸及中性粒细胞。一般可见碎屑坏死(PN)，相邻的PN成桥样坏死（ bridging necrosis) 和全腺泡／小叶性坏死(panacinar necrosis),严重的病例相邻的全腺泡坏死相互融合为亚大块和大块肝坏死（submassive,massive necrosis)。脂肪变较少见。常在发病后2年由高度活动性病变向肝硬化过渡。最后发展成大结节性肝硬化。七、临床表现1．起病和病程： 常呈慢性迁延性病程。多数患者起病比较缓慢，随着病情的进展，晚期可出现肝硬化和门脉高压症。起病时多无特异性症状，易误诊为其他疾病，等到出现持续性黄疸，并经肝功能和血清自身抗体的检测后，才诊断本病。部分患者亦可急性起病，大约有25%左右的病人发病时类似急性病毒性肝炎。2．性别和年龄： 多见于女性，男女之比为1:4~6。此病多见于青少年，大约50%的患者年龄介于10~20岁之间。部分病人则发病于绝经期妇女。3．主要症状和体征： 患者症状与慢性肝炎相似，常见的症状有乏力、食欲减退、恶心、厌油腻食物、腹胀等。有时可有低热、上腹或肝区疼痛。女性患者月经不调或闭经者比较常见。黄疸比较常见，多为轻度或中度，深度黄疸比较少见。大约有20%的患者可以没有黄疸。可伴有肝脾大、蜘蛛痣和肝掌。在进展到肝硬化时，还可出现腹水和下肢浮肿。肝外表现 :关节疼痛：对称性、游走性、反复发作，无关节畸形；皮损：皮疹、皮下出血点或瘀斑、毛细血管炎；血液学改变：轻度贫血、白细胞和血小板减少，Coombs试验阳性的溶血性贫血少见，少数可伴有嗜酸性粒细胞增多；胸部病变：胸膜炎、肺不张、肺间质纤维化或纤维性肺泡炎、肺动静脉瘘、肺动脉高压；肾脏病变：肾小球肾炎、肾小管酸中毒。内分泌失调：类似Cushing体征、桥本甲状腺炎、粘液性水肿、甲状腺功能亢进、糖尿病，男性乳房增大、女性月经不调。AIH患者伴有风湿病者并不少见，如SS、SLE、RA等。部分病人可有溃疡性结肠炎。4．实验室检查：肝功能试验：血清胆红素常轻度或中度增高，以血清转氨酶升高为主，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶也（ALP）升高。γ-球蛋白明显增高，这是AIH的特点之一。免疫血清学检查：AIH患者的血清中可以测出多种自身抗体，这是本病的特征性的临床表现，也是诊断的主要依据。5.归纳起来共有如下特点：多见于女性。多数患者的起病比较隐袭缓慢。血清γ-球蛋白水平显著增高，以IgG为主。血清转氨酶轻度或中度增高。血清中可检测出滴度较高的ANA、SMA、LKM、SLA/LP等自身抗体。病毒性肝炎的标记物均为阴性。肝组织病理检查显示慢活肝的组织学改变，如汇管区碎屑样坏死或小叶中央区与汇管区之间的桥样坏死，伴有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。无胆管损伤。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物对肝脏的损害、肝豆状核变性(Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。无酗酒，新近没有用过肝毒性药物。对肾上腺皮质激素或免疫抑制药物治疗有效八、治疗治疗目的是迅速缓解病情和使患者处于持续的缓解期。1.一般治疗：适当限制体力活动和休息。忌酒。进食低脂、高蛋白和含维生素丰富膳食。避免使用对肝脏有损害的药物。2.药物治疗：2.1肾上腺皮质激素：常用的制剂是泼尼松或泼尼松龙。多数病人经肾上腺皮质激素治疗后，除了临床症状减轻、肝功能化验指标好转外，肝脏的病理组织学也会有不同程度的改善，不过，多数学者追随观察的结果显示，最终发展为肝硬化的几率并无明显降低。常用剂量为每天口服泼尼松或泼尼松龙40~60mg，疗程宜长，待临床症状和肝功能生化指标改善，病情获得缓解后，剂量可以减少，但减量必须要慢，过早减量或停药，病情容易再次加重或复发。如果单用肾上腺皮质激素治疗不能使病情缓解，则可以考虑与硫唑嘌呤等免疫抑制剂联合治疗。肾上腺皮质激素最好选用泼尼松龙，因为口服泼尼松后，须在肝内转化为泼尼松龙后才能发挥治疗作用，当肝功能受损的病人，这种转化作用可能存在障碍。肾上腺皮质激素的副作用有满月脸、痤疮、多毛、骨质疏松、体重增加、血压增高、诱发糖尿病、容易继发感染等。2.2硫唑嘌呤:单用硫唑嘌呤治疗AIH的疗效较差，通常在肾上腺皮质激素治疗中因疗效不理想、肾上腺皮质激素的不良反应较大或经肾上腺皮质激素治疗后病情已趋缓解，外加硫唑嘌呤联合治疗。常用剂量为每日泼尼松龙30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大剂量和长疗程应用时必须重视，应该观察血象的变化。此外，也可以出现粘膜溃疡、恶心、食欲减退、脱发等副作用。2.3其他保肝护肝药物：如甘草酸制剂、水飞蓟制剂、有保肝护肝作用的各类中药、熊去氧胆酸等。3.单一治疗还是联合治疗：3.1单一治疗：儿童，年轻女性已妊娠或意欲妊娠者；恶性肿瘤患者；白细胞明显减少者；对硫唑嘌呤失耐受者（如硫唑嘌呤甲基转移酶缺乏）3.2联合治疗：成年AIH，无应用硫唑嘌呤禁忌 症者，如白细胞减少、药物性淤胆等；停经后妇女，肥胖、情绪不稳定者；糖尿病、不稳定性高血压、骨质疏松、痤疮等。单一治疗 联合治疗第一周 泼尼松60 mg/d 泼尼松30 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d第二周 泼尼松40 mg/d 泼尼松20 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d第三周 泼尼松30 mg/d 泼尼松15 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d第四周 泼尼松30 mg/d 泼尼松15 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d维持量 泼尼松20 mg/d 泼尼松10 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d3.3免疫抑制剂疗效判断标准：完全缓解 ①症状显著改善或基本消失。②肝功能改善。③肝活组织学恢复正常，或显示病变活动度最低。部分缓解 治疗至12个月时，肝功能不能恢复至正常；或者肝功能虽恢复正常，但肝组织学仍显示炎症持续存在。无效 不论症状有无改善，有下列情况之一者为无效：①治疗至6个月时无进一步改善。②肝活组织学治疗前后无显著改善。治疗失败 即使提示疾病活动性的指标有所改善，但症状加重，病情恶化。复发 经治疗完全缓解后，ALT／AST又回升至正常上限2倍以上，肝活组织学显示病变再度活动。九、肝移植经药物治疗无效、病程进入晚期的患者，可考虑肝移植治疗。肝移植手术后，AIH仍会复发，所以必须继续应用免疫抑制剂治疗，以降低AIH的复发率。自身抗体持续阳性与AIH复发无明确的关系。停药后复发的患者，仍可恢复开始时的诱导治疗方案，一般仍可再次诱导完全缓解。鉴于多次复发的患者，对免疫抑制剂不良反应的发生率较高，诱导治疗达到缓解后（临床症状消失，ALT／AST恢复至正常上限2倍以下），应用低剂量的免疫抑制剂维持治疗，长期用药以维持缓解。硫唑嘌呤单一用药不能诱导缓解，但可维持缓解。AIH患者对免疫抑制剂治疗的反应已知与基因背景有关，HLA-DR3阳性患者完全缓解者少复发者多，阴性则相反。十、预后自身免疫性肝炎的预后与炎症活动严重程度及宿主遗传素质有关，重症患者不经治疗10年死亡率为90％。经过恰当的免疫抑制治疗，在高度活动性的自身免疫性慢性肝病患者中约60%在3年内病变静止，5年的存活率平均为90%。

从某种意义上讲，慢性乙型肝炎目前还是一种不可治愈的疾病。至今为止，还没有任何一种药物或治疗方法能够很有把握的实现乙肝表面抗原的阴转或血清学转换（HBsAg阴转和/或HBsAb阳转称为功能性治愈，但CCCDNA和/或整合的HBVDNA还有可能保留下来）。当然有部分患者经过积极地抗病毒治疗可以实现上述目标，这其中包括很小一部分年轻的e 抗原阳性（通常所说的大三阳）慢乙肝患者，也包括极少数年龄相对偏大的e抗原阴性（小三阳）慢乙肝患者；还有一部分病人在经历了漫长的疾病进程，甚至于病情已经发展到肝硬化、肝癌阶段，自发的实现了表面抗原的阴转或血清学转换（HBsAg→HBsAb）,但此时病情已接近或达到终末期，患者从病毒清除中所获得的收益已经微乎其微。因此，积极地抗病毒治疗，尽最大努力从疾病早期开始有效地抑制乙肝病毒复制比彻底清除病毒具有更加现实的意义。乙肝病毒是慢乙肝发病的根源，抗病毒是慢乙肝治疗的基础，在此基础上再结合适当的免疫调节，抗炎、保肝，抗纤维化药物治疗可以将慢乙肝阻止在肝硬化阶段之前并防止肝癌和肝功能衰竭的发生。不同的患者因诸多条件的不同对抗病毒治疗反应也不同，所以能够实现的抗病毒治疗的目标也会有所差异。目前，国际上将抗病毒治疗的终点确定为三个层次。第一个层次是理想的治疗终点：不论e 抗原阳性还是e抗原阴性慢乙肝患者，HBsAg的消失或血清学转换（伴或不伴HBsAb的出现），意味着理想目标的实现。如果能达此终点，就可以使生化指标（主要是肝功）持久复常、炎症坏死减轻或消失，纤维化进展停止甚至逆转。肝硬化和肝癌的发生率也明显的降低。第二个层次是满意的治疗终点：e 抗原阳性的慢乙肝患者实现HBeAg的血清学转换（HBeAg→HBeAb）。抗病毒治疗可以加快和促进HBeAg的血清学转换的实现，血清学转换的发生可以持久的降低HBVDNA水平，减轻肝脏的炎症和纤维化，减少和阻止肝硬化的发生，大大的改善患者的预后。实现这一目标的年龄对病情的发展至关重要，国内外已有的循证医学证据表明40岁以前达到这一目标更有助于改善预后。第三个层次是基本的治疗终点：对于未能实现血清转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，采用核苷（酸）类似物长期治疗，保持HBVDNA始终在不可检测水平即为基本的治疗终点。血清中HBVDNA水平是肝癌和肝硬化发生的重要预测因素，如果将HBVDNA水平控制在104copies/ml以内就可以显著改善患者的预后。三个不同层次的终点要求的目标不同，实现的难易程度不同，但三者有一个共同点就是通过最大限度的抑制乙肝病毒的复制实现慢性乙型肝炎的长治久安。有人将三个终点作了精辟、生动的总结：基本的治疗终点不太满意（需要长期甚至终身的抗病毒治疗）；满意的治疗终点不太理想（HBeAg血清学转换后有可能重新转阳，也可以发生病毒变异转化为HBeAg阴性的慢乙肝）；理想的治疗终点很难实现（能实现HBsAg的消失和转换的患者毕竟是少数）。但是对于多数的患者来说，选择适当的时机和合适的药物，采取积极地态度进行抗病毒治疗无论达到哪一个层次的治疗终点总会得大于失、利大于弊。实际上在目前还没有能够彻底清除病毒的药物之前，对慢乙肝患者来说最好的终点就是通过适当的治疗和监测实现有尊严、有质量、有价值、无期限的生活。

最近连续有几位患者咨询单项谷氨酰转肽酶（GGT）升高的问题，这些患者除了其他肝功能指标正常以外，肝脏的影像学、常见的病毒学检查（甲、乙、丙、戊）、损肝药物、酒精因素等均无阳性发现，病人本身也没有明显的不适感觉，这些“患者”的GGT水平往往都不是很高，有些超过100，有些则波动在100以内，但却给他们造成很大的思想负担，那么临床上出现这种情况的可能原因有那些呢？单纯谷氨酰转肽酶升高不太常见，但确实存在。在男性，人们往往误以为饮酒所致，但其实不然。谷氨酰转肽酶升高不仅来源于肝细胞同时还来来源于胆管。有时它的升高是因为合成增加（如酒精和药物诱导）；有时是因为细胞膜损害（炎症、坏死、缺血）；有时是因为胆汁淤积，通过表面活性胆酸的清除作用释放与膜结合的谷氨酰转肽酶。同时应该了解的是所有含此酶的器官都是GGT升高的原因（如肝脏、胆道、肾脏、附睾、胰腺、心脏、肺脏、食管、小肠、骨髓、脑、唾液腺、汗腺、毛囊、鼻等），当然，最主要的原因还是肝脏。引起单项GGT升高最常见的原因有：1.胆汁淤积性肝病，如原发性胆汁性肝硬化（PBC）、有些药物诱发的淤胆型肝炎等，但此类疾病GGT升高的同时多同时伴有碱性磷酸酶(ALP)的升高，转氨酶往往较低。2.脂肪肝，包括酒精和非酒精性脂肪肝，酒精引起的GGT升高有时需要戒酒一年以上才能恢复正常。3.肝恶性疾病，肝细胞癌时癌细胞合成的GGT-II是GGT升高的主要原因，但往往也同时伴有碱性磷酸酶的升高，有时这两个指标比甲胎蛋白（AFP）特异性更高。4.药物，多种药物都可以列为怀疑对象，如抗惊厥药、甲状腺合成抑制药、雌激素、糖皮质激素、苯二氮卓类镇静药（如安定）、ACE类抗高血压药、红霉素、抗心律失常药等。另外，别嘌呤醇、抗风湿药、某些抗生素、抑制胃酸分泌的H2-拮抗剂、三环抗抑郁药、肝素、钙拮抗剂、甚至于维生素A等都可引起GGT升高，但常常同时伴有转氨酶的升高。5.其他器官损害，除了肝内和胆管上皮，肾内、特别是近曲小管、胰腺的中心腺泡细胞、心肌、支气管上皮内，甚至食管扁平上皮、十二指肠肌肉等器官也可见。另外，很多患者由于各种原因导致的肝损害经过保肝、降酶药物治疗后，一般转氨酶水平先行恢复，而GGT往往恢复得较慢，甚至于个别患者治疗早期GGT还会升高，这就造成了在相当长的一段时间内存在GGT单项升高的情况。因此，仔细追查病史、放宽思路有助于明确病因。

临床工作中经常遇到慢性丙型肝炎合并脂肪肝的情况，广大患者朋友对此问题非常关注，无非是担心脂肪肝的出现是否会加重病情并影响抗病毒治疗的疗效；也有患者对慢丙肝合并脂肪肝的原因提出疑问，究竟是患者自身的因素还是丙型肝炎本身的特点?下面我们就这一大家共同关心的问题做一下简单的探讨。一、慢性丙型肝炎（CHC）患者合并肝脏脂肪变的病因和发病机制研究显示CHC患者中肝脂肪变的发生率约为普通人群的2.5倍，大约50%的患者存在肝细胞脂肪变性，病毒和宿主（病人本身）均与其发生发展有关。首先，病人本身的代谢因素可以导致肝脏的脂肪变的发生，引起肝脂肪变的病因很多。临床上常见的有药物、大量饮酒、肥胖以及糖尿病等。与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关的危险因素如胰岛素抵抗（IR）及其相关综合征等可能也参与了CHC患者肝脂肪变的发生发展。对CHC患者肝活检标本的研究发现，约有5%～10%患者合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD肝脂肪变形成机制，目前认为与IR及继发的高胰岛素血症有关。IR导致机体对激素敏感性脂肪酶抑制作用减弱，脂肪组织大量动员，再加之肥胖（尤其是腹型肥胖）堆积的脂肪也会使脂解增加，故血中游离脂肪酸（FFA）浓度迅速升高，导致肝脏摄取FFA也随之增加。另外，病毒本身的因素可能在CHC患者肝细胞脂肪变性的形成中起了很大作用， HCV基因3a型感染者脂肪变性发生率明显高于其它型的原因尚不明确，在HCV基因3a型或其它未知型感染者，有研究显示肝细胞脂肪变性的程度与其病毒复制水平或血清HCV-RNA水平相关，均提示HCV直接参与了肝脂肪变的形成。最近一项抗病毒临床研究发现，HCV基因3a型感染者随着病毒的清除，其脂肪变性程度减轻；而随着病毒的再次感染，脂肪变性也再次出现。HCV直接促进肝细胞脂肪变性的发生和发展的机制还不甚明确。目前认为HCV核心蛋白可能与之有关。在表达核心蛋白的转基因鼠模型及转染细胞中均发现进展性肝脂肪变的存在。核心蛋白可能通过以下机制发挥作用：（1）核心蛋白能改变线粒体膜的脂质双层结构，从而破坏脂质的β氧化、导致脂质蓄积。（2）核心蛋白作用于微粒体的甘油三酯转运蛋白（MTP），使其活性下降，阻碍肝脏apoB分泌及VLDL装配，致肝细胞脂肪变性。有临床研究发现在明显脂肪变性的CHC患者，血中apoB含量极低。在MTP基因突变所致的高R脂蛋白血症时，可出现与此一致的肝细胞脂肪变性。微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）是一种限速酶，在极低密度脂蛋白（VLDL）的组装和分泌过程中具有重要作用，它的失活可能直接造成非分泌型甘油三酯的沉积，从而导致脂肪化。MTP以一种异源二聚体的形式存在于内质网上，由一个97kDa的亚单元和一个58kDa的亚单元蛋白质二硫键异构酶（PDI）组成，PDI是一种内质网伴侣蛋白，参与MTP向内质网腔内的易位和MTP的折叠。在体外，MTI可将脂质从提供脂滴的不同位置运送至受体位点，在体内MTP对载脂蛋白B（ApoB）运送至内质网及在脂质的定位有重要作用，阻止ApoB的降解，ApoB是肝脏合成和分泌富含甘油三酯（TG）的VLDL所必需的载脂蛋白，也是VLDL的结构蛋白，参与VLDL的合成、装配和分泌。通过这种方式，前体颗粒形成，并通过大量TG的加人形成VLDL。（3）核心蛋白通过其C-末端与apoA II直接结合，从而影响脂代谢。有研究发现，HCV合并脂肪肝的患者中90.4%可检测到核心蛋白质，而无脂肪肝者36.4%可检测到核心蛋白质，因此病毒核心蛋白的确是丙肝患者脂肪肝发病增加的独立因素。二、CHC合并肝脂肪变后对病情的发展和抗病毒治疗的疗效有何影响（一）肝脂肪变加重CHC患者的肝纤维化：肝活检研究发现，CHC患者肝细胞脂肪变性的程度与肝纤维化的严重程度相关，且严重的肝脂肪变（3～4级）还与肝脏纤维化进展速率的增加有关。CHC患者肝脂肪变或肝脂肪变的加重与纤维化进展相关的机制，目前认为可能与NAFLD患者肝纤维化机制相类似。最近有研究显示，NASH患者窦状隙纤维化及气球样变性在CHC患者中的发生率分别为16%和19%，而且纤维化的严重度与年龄和2型糖尿病的存在相关。Clouston等研究也证实CHC患者纤维化与NAFLD形成的纤维化相类似。近来认为肝脂肪变作为初次打击的结果，往往需要二次打击才能致肝脏的炎症和纤维化发生。尽管NAFLD患者肝脂肪变程度更严重，然而CHC患者的肝纤维化率往往更高，提示CHC患者除了肝细胞脂肪变与其发生有关外，可能还存在其它的因素或“额外的”二次打击。机体的免疫炎症反应可能也参与肝纤维化的发生。在此过程中产生的自由基、促炎因子及促纤维化因子等与肝纤维化的发生有关。研究显示窦状隙纤维化程度与门静脉及小叶内炎症的严重度相关，而且发生脂肪变性的肝细胞对炎症等损伤更为敏感。离体或在体外研究还发现，HCV核心蛋白可通过破坏线粒体电子传递过程直接诱发氧应激，参与纤维化的形成。（二）肝脂肪变致持续病毒学应答（SVR）下降：有不少研究发现存在脂肪变的非基因3型CHC患者，在给予标准抗病毒治疗后其SVR较低。有关肝脂肪变致SVR降低的机制可能与免疫系统功能改变、肝脏对IFN反应性改变及生物利用度的下降和肝纤维化发生等因素有关。1、免疫系统功能的改变：伴有IR或BMI(身体质量指数,英文为Body Mass Index，简称BMI，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准)较高的CHC患者可能部分通过这一机制致SVR降低。这可能与IR或肥胖导致免疫功能下降有关，此过程可能是通过瘦素介导的。干扰素（IFN）通过上调体内的Thl细胞活性启动机体免疫应答过程来达到清除HCV的目的。瘦素具有调节T细胞活性并促使其向Thl转化的功能。然而在IR或BMI较高患者，往往存在瘦素抵抗，因而出现细胞免疫功能紊乱，导致SVR降低。在那些对治疗无应答的患者往往存在T细胞功能以及Thl/Th2比率异常。2、肝脏对IFN反应性下降：大量脂肪沉积于肝细胞可引起肝脏功能紊乱，破坏肝脏正常结构并使药物与含病毒肝细胞膜的接触面积减少，从而导致肝脏对药物的有效反应下降。最近的一项研究发现，合并严重脂肪变性的CHC患者在给予标准IFN后，血清中标志IFN内在活性的2'-5'-寡核昔酸合成酶水平下降。3、生物利用度下降：当剂量固定时，肥胖患者的药物分布范围广但有效血浓度下降，因此必将影响SVR。目前临床上常用的聚乙二醇化干扰素分子体积较大，皮下注射后首先进人淋巴系统，然后才汇入血液循环，而在肥胖CHC患者往往存在淋巴引流异常，故使药物的生物利用度下降，SVR降低。4、纤维化：肝脂肪变与纤维化密切相关，而纤维化又是SVR的独立预测因子。其机制一般认为是在进展至肝硬化的漫长病程中，许多抵抗IFN作用的因素累积，可能有助于解释纤维化患者对IFN治疗的低反应状态。综上所述， CHC患者肝脂肪变高发病率的形成可能是宿主和病毒双重作用的结果，它的存在导致CHC疾病进展加速，机体对抗病毒治疗的SVR降低，进一步阐明CHC患者肝脂肪变的原因和机制将有助于临床治疗CHC和清除HCV。从患者个人角度，应尽量减少和避免导致肝脏脂肪变的各种因素，并对已形成的脂肪变进行相应的治疗将有助于改善CHC患者的临床预后。