宿晓雷1 赵建勇1 李文军2作者单位:1 061001 河北省沧州中西医结合医院手外科 2 100035 北京积水潭医院手外科全手脱套伤是手部最严重的创伤之一,多见于轧面机、压胶机等机器损伤,手部被有一定间隙的对辊卷入,患者用力回抽,造成手部皮肤及软组织逆行撕脱,骨质与肌腱裸露,治疗十分困难。对于全手脱套伤的治疗,众多学者经过不断的探索和研究,提出了多种治疗方法,传统方法的腹部埋藏植皮术,术后患手功能和外观欠佳,患者不易接受;随着显微外科的进展,应用吻合血管的复合组织瓣结合踇甲瓣修复全手脱套伤,获得了较满意的功能与外观,但是对供区损伤较大[1],在治疗上仍存在着较大的争议,现就全手套脱伤的治疗综述如下:1、 全手脱套伤的损伤机制全手套状撕脱伤常见于造纸厂、橡胶厂等某些工种的工人,多因两个滚动的辊轴将手卷入,二轴间存在一定间隙,压力虽不至于造成掌指骨的骨折,但是却能将手指与手指的皮肤牢牢夹住,机器不断将手卷入,患者猛力回抽,造成皮肤在腕部断裂,手部皮肤套状撕脱。由于手部掌侧皮肤深层有许多垂直纤维束将皮肤与深层结构相连,使手掌部皮肤缺乏弹性,不易移动,有利于抓握与执物。手背皮肤具有薄而松动,富有弹性,有利于手指屈伸及握拳。这种特殊的解剖学特点决定了手部皮肤套装撕脱伤的损伤层面,即手掌侧皮肤多自掌腱膜浅层撕脱,而手指部的皮肤则在屈指肌腱鞘和伸肌腱的浅层撕脱;这样的损伤机制决定着手部神经血管的损伤特点:在手掌部由于坚韧的掌腱膜保护,位于掌腱膜深层的神经血管经常完好,而位于手指部的神经血管束,多伴随皮肤一起撕脱。2、 腹部埋藏游离植皮术手部套脱伤患者伤情比较复杂,修复方法主要考虑手指长度、功能情况及外形等几个方面的为题,手术方法应根据皮肤套脱的水平及骨支架残余情况设计修复方法,用最小的供区损伤获得合理的修复,最大程度恢复手的功能为治疗原则。成年人五指并拢整个手部面积约占全身面积的2%,分开虎口,创面面积更大,从哪里获得这么大的皮肤面积呢?腹部不失为最好的选择[2]。腹部埋藏游离植皮[3]术为治疗全手皮肤套装撕脱伤的传统方法,即手部彻底清创后,手指骨保留至中节中段,在腹部作袋状皮瓣, 将手掌及手指埋于皮瓣下,前臂部的皮肤撕脱伤可行游离植皮,6周后,等到手部创面经过肉芽组织覆盖毛细血管再生,可以接受游离植皮时,将手由腹部皮袋取出,或以腹部皮瓣修复、或游离植皮、或二者结合;该术式优点为:(1)解决了手部皮肤覆盖问题;(2)操作简单,风险较低。缺点为:(1)植皮质量较差,容易形成瘢痕挛缩及溃疡;(2)由于长时间的固定,造成虎口的狭窄和僵硬,丧失拇指对掌功能;(3)感觉缺失,皮肤菲薄不耐磨,易导致指端骨外露;(4)需多次手术治疗;(5)外观及功能较差。3、 带蒂皮瓣修复术3.1胸脐皮瓣:胸脐皮由范启申等于1987年在我国首次应用于临床。该皮瓣的轴心血管为下腹部最大、最长的皮支,自脐旁50px斜向同侧肩胛下角,上界可达腋部,最低不超过腹中线[4]。皮瓣宽度一般在切取250px以内可直接缝合,超过250px时需行植皮术[5]。20世纪90年代以来,许多学者对胸脐皮瓣进行了研究,发现其修复手部及前臂部的大面积皮肤缺损较为理想。杨润功[6]等应用双侧胸脐皮瓣修复前臂及手部两处皮肤缺损,取得了良好的疗效。袁光海[7]等应用腹部双血管蒂皮瓣修复全手脱套伤,获得成功。曾博龙[8]等应用双侧带蒂胸脐皮瓣修复全手套脱伤获得了较满意的疗效。张志霖[9]等应用带肋间神经的双侧胸脐皮瓣修复全手脱套伤,获得了满意的疗效,虽然解决了皮瓣没有感觉的缺点,但是修复后手的外形和功能仍没有太大的改善。3.2 髂腹股沟皮瓣:髂腹股沟皮瓣的轴心血管为旋髂浅动脉,该动脉自腹股沟韧带中点发出,经髂前上棘至髂嵴,皮瓣切取范围较大,可联合股前外侧皮瓣,胸脐皮瓣等修复全手脱套伤。杜志国[10]等应用腹部组合皮瓣修复全手套脱伤取得成功。龙航[11]等应用髂腹股沟皮瓣修复全手套脱伤取得了满意的疗效。官士兵[12]等应用髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣修复手部大面积脱套伤亦取得满意的疗效。腹部皮肤柔软而松弛,由旋髂前动脉、腹部上下动脉、腹壁浅动脉及阴部外浅动脉网组成丰富的血运系统。顾玉东院士提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[13]。应用腹部“S”“H”形皮瓣以及应用胸脐皮瓣及髂腹股沟皮瓣与其他皮瓣瓦合修复全手脱套伤的术式层出不穷,但拇指单独修复已达成共识[14]。该类皮瓣修复术后手部的外观功能及供区情况相近,其优点为:(1)皮瓣内多含有知名血管,血运丰富,解剖恒定,手术方式灵活,术后抗感染能力强,术后感染及坏死几率较小;(2)皮瓣供区较隐蔽,大多可直接缝合,对供区影响较小;(3)手术操作无需显微外科技术,手术操作要求不高;(4)皮肤质量较游离植皮好,术后可恢复保护性感觉。(5)最大程度保留了虎口功能。缺点为:(1)皮瓣臃肿,皮肤固定性差,无指甲,执细小的物体困哪;(2)手部感觉功能恢复较慢,最终可恢复保护性感觉,易出现冻烫伤;(3)需多次手术分指植皮,病程较长。4、 显微外科修复术4.1应用非足部多块游离皮瓣瓦合修复全手套脱伤。有学者报道应用双侧股前外、腹股沟及胸脐或取双侧股前外筋膜移植结合游离植皮的手术方法,笔者认为该类术式除了需要显微外科技术增加手术风险外对患手的治疗效果优缺点与带蒂皮瓣无异。寿奎水[15]等认为应用大块游离组织瓣包绕全手,只起到了早期对创面的覆盖、缩短病程的作用,不宜广泛采用该方法。4.2 应用踇甲瓣及足趾结合其他游离皮瓣瓦合修复全手套脱伤。 由于足部组织与手部组织结构相近,随着显微外科技术水平的发展,学者们开始应用游离足趾结合其他游离皮瓣治疗全手套脱伤。李向荣[16]等应用踇甲瓣加双侧股前外侧皮瓣组合修复全手套脱伤;杨柳春[17]等报道了应用双侧踇甲瓣加足背皮瓣联合移植修复全手套脱伤;候瑞兴[18]等应用双足带有单蒂多叶皮瓣的趾甲皮瓣修复全手套脱伤;王树峰[19]等报道了应用五个组织皮瓣移植修复全手脱套伤伴五指缺损获得成功。但该类手术的优点为:(1)手术一期完成,病程较短;(2)皮肤质地、移动度及感觉方面可达最大程度恢复;(3)外形美观。缺点为:(1)对供区破坏较大,给患者带来不同程度的痛苦;(2)手术难度较大,时间较长,对于术者的技术和体力都有较高的要求。综上所述:我们认为虽然全手套脱伤有很多方法,但是仍没有找到一种既能达到最大程度恢复功能及外观,对供区创伤又小的方法。对于术式的选择,我们提出以下几点建议:(1)拇指单独修复,最好用踇甲瓣游离移植,尽可能大的恢复虎口功能(2)尽量选用质地较薄、能恢复感觉的皮瓣修复手掌(3)对于2-5指指骨完整的患者,可应用游离皮瓣瓦合修复手掌背部;(4)对于手指缺损的患者可采用踇甲瓣结合对侧足趾移植再造1-2个手指(5)要根据患者个体差异及要求,术者的技术水平进行综合考虑来选择手术方案。 参 考 文 献[1] 程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向[J].中华手外科杂志,2006,22(4):257-258.[2] 周祥吉,李东柱,庞晖,等.手脱套伤急诊显微外科修复方法的选择[J].实用手外科杂志.2008,12(4):205-207.[3] 王澍寰.手外科学(第二版)[M].人民卫生出版社,北京,2002:200-201.[4] 王占忠,倪娇,姜涌,等.胸脐皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志.2012,26(3):271-273.[5] 白辉凯,郑竞舟,谢振军,等.带蒂胸脐皮瓣修复上肢大面积皮肤缺损[J].实用手外科杂志.2013,27(4):404-405.[6] 杨润功,苏振东,周明武,等.双侧胸脐带蒂皮瓣联合修复前臂及手部两处软组织缺损[J].中华手外科杂志.2001,17(增刊):7-9.[7] 袁光海,胡晓莺,滕国栋,等.腹部双蒂皮瓣修复全手皮肤脱套伤[J].中国医师杂志.2004, (增刊):103.[8] 曾博龙,余斌,杨绍安.双侧胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤[J].实用骨科杂志.2000,6(2):75-76.[9] 张志霖,韦兆祥,李欢.带神经的双侧胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤[J].中华创伤骨科杂志.2004,6(3):352-353.[10] 杜志国,王华柱,宿晓雷,等.腹部组合皮瓣修复全手套脱伤[J].中国中西医结合外科杂志.2000,18(5):498-500.[11] 龙航,陈世玖,吕占武. 髂腹股沟皮瓣修复手掌毁损合并拇指脱套伤八例[J].中华显微外科杂志.2015,1:98-99.[12] 官士兵,孙文海,李淑媛,等. 髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣带蒂瓦合移植在手部大面积套脱伤治疗中的应用[J].中华手外科杂志.2009,13(2):77-80.[13] 顾玉东.提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志.2009,25(4):257.[14] 寿奎水.手部皮肤套脱伤的手术治疗[J].中华手外科杂志.2006,22(2):65-66.[15] 寿奎水.一期修复全手套脱伤后的功能分析及最佳术式[J].中华手外科杂志.1999,15(1):23-25.[16] 李向荣,寿奎水,孙天晔,等.踇甲瓣加双侧股前外侧皮瓣组合移植修复全手套脱伤 [J].中华手外科杂志.1996,4(1):209-210.[17] 杨柳春,候识志,杨柳先,等.双侧踇甲瓣加足背皮瓣联合移植在全手套脱伤中应用 [J].中华手外科杂志.2008,24(3):189-190.[18] 侯瑞兴,王海文,巨积辉,等.应用双足带有同蒂多叶皮瓣的趾甲皮瓣移植治疗全手套脱伤[J].中华手外科杂志.2009,25(1):32-34.[19] 王树峰,张高孟,路培法,等.五块游离足趾组合移植修复手脱套伤[J].中华手外科杂志.1999,15(4):225-227.
探讨伴有背侧组织缺损的拇指旋转撕脱离断伤再植的新方法宿晓雷 【摘要】 目的:探讨伴有近端背侧静脉及神经缺损的拇指旋转撕脱离断再植新方法及临床疗效。方法:2010年2月至2013年3月,我们对13例伴有
手麻都是颈椎病吗? 张阿姨是位会计,今年50周岁刚退休,最近老是感觉右手麻,近来发现睡觉时会麻醒而且手部肌肉也萎缩了。医生怀疑是“颈椎病”,建议她做颈椎磁共振,可检查结果并没有什么异常。那么到底是什么原因呢? 张阿姨来到华山医院就诊,做了个肌电图后诊断马上明确了。原来是“腕管综合症”,也就是腕部正中神经受到卡压。临床表现常为拇、食、中指的麻木,严重者有夜间麻醒史以及手部肌肉萎缩。医生在她的腕部开了个1cm的小切口,手术后张阿姨的手麻症状很快缓解了。其实还有一种“手麻”主要是环、小指的麻木,严重者伴有手部骨间肌肉萎缩、影响精细活动,这是因为尺神经在肘部受到卡压,即所谓的“肘管综合症”,需要手术松解。腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。是因正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧三指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩等症状,严重者常有手部夜间麻醒。晚期大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。肌电图提示正中神经在腕部感觉和运动传导速度减慢。对于病程短、症状轻的患者可先采取休息、局封、物理治疗以及神经营养药物等保守治疗;对于症状明显、保守治疗无效者建议手术,目前方法主要为开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术。肘管综合征 肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟内受压所产生的一系列症状体征,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压综合征。患者常有肘关节外伤或脱位病史,典型临床表现为手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常,而前臂内侧感觉正常。骨间肌萎缩,病程长者伴有爪形手畸形。肌电图亦可提示肘部尺神经因卡压导致的一系列电生理表现。肘管综合征一般须手术治疗,可根据尺神经受压程度及肘部卡压因素选择单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除或尺神经前置术。指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”,是由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复磨擦增厚而导致的屈伸指活动费力或受限,以拇、中、环指多发。临床表现为手指屈伸活动时伴弹响发生;掌指关节掌侧可触及硬韧结节并伴有压痛;手指屈伸活动受限。对于早期症状较轻的患者,可考虑理疗、封闭等保守治疗;对反复发作的经多次局部封闭及其他保守治疗无效的狭窄性腱鞘炎,可通过手术切开滑车、部分切除腱鞘解除不适。手部肿块 手部肿块很常见,但极少是恶性的,主要为良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物,其中以后者占主要部分,如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块,如结核性掌指骨结核、脓性肉芽肿等。常见手部的良性肿瘤以血管瘤、内生性软骨瘤、血管球瘤、神经鞘瘤和巨细胞瘤较多见。小的良性肿块若影响手部美观和功能,可行手术切除,但有一定的复发率。恶性肿瘤所占比例极少,主要有黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等,除手术切除外,还需辅以放疗、化疗及免疫治疗等。
1.发病机理手指的末端,在掌侧和背侧各有一根肌腱,分别来完成屈指和伸指的功能。其中背侧负责伸指的肌腱非常薄,容易外伤后断裂。在一些意外情况下,手指在伸直位时,受到了突然的弯曲应力,就可以造成肌腱的撕裂。比如打篮球时戳伤是最常见的,还有人是在摔倒时,或穿衣服时戳伤,甚至是在弹脑门的时候手指受伤。在肌腱撕裂的同时,有的患者会同时出现一个小的撕脱骨折。在极个别情况下,会出现比较大的骨折和关节脱位。2.受伤后表现手指最末一节不能主动伸直,被动可以伸直,手指像锤子头一样弯下来。弯曲不受影响。最末的关节背侧可以有些肿胀。一般很少感到疼痛,疼痛的时候大多数都因为合并骨折。3.要做哪些检查一般只需要拍个片子,来明确是否合并骨折,是否有关节脱位。最需要注意的是,拍片子一定要标准的正位和侧位,否则可能无法发现细小的病变。4.需要手术吗一般情况下,保守治疗就可以获得很好的疗效,没必要一开始就寻求手术。国外主流的观点也是这样。即使发现较晚,一般一个月以内的,通过保守治疗也可以获得比较好的效果。只有对于那些骨折块比较大、关节有半脱位的(不稳定),还有正规的保守治疗没有效果的,很晚才来就诊的(1个月以上)患者,才选择手术治疗。当然现在学术上还有争议的地方,也有人建议早期手术的。手术方法也多种多样。目前看,总的疗效都差不多。c所谓保守治疗就是选择夹板(即支具)将手指固定在合适的位置,并维持一定的时间,使得撕脱的肌腱或骨折片和指骨基底能够保持接触,并达到一定强度的愈合,来治疗锤状指。最重要的是保持远指间关节的伸直,个人认为最好过伸一些。过去认为近指间关节最好屈曲,但由于长时间的弯曲可能会导致关节挛缩,现在多数人倾向于不固定近指间关节,也有人固定于伸直位的。在我个人的知识范围内,近指间关节的固定与否是不影响治疗效果的。6.需要固定多长时间开始最基本的治疗是持续6周的固定,中间不能摘下来夹板,如果有特殊情况需要摘下,参考后文的注意事项。6周之后,摘下支具检查效果。如果能伸直了,那么白天可以不戴支具了,但是夜间要戴上保护一下,这样再持续2周。如果6周的基本治疗后,仍然不能伸直,那么需要继续持续的佩戴2周,然后再检查效果。不好的话还可以继续2周。而后仍然是2周的夜间保护。近指间关节不需要固定,这样可以防止长时间固定带来的关节僵硬。通过这样的保守治疗,大多数能恢复伸直。实在不好的,可以选择手术治疗。7.注意事项夹板有多种,只要能维持末节的过伸或伸直就可以。固定期间要自己观察手指在夹板内的姿势,是否保持如初。如果有松动,需要即使调整。如果手指发紫的厉害,需要适当放松一些。关节背侧的皮肤有时可能会有压疮、浅层坏死,需要避免过度的压迫。需要的时候,可以进行局部的清洗,但需要别人的帮助,维持手指的姿势,在清洗或者透气的过程中,手指仍然要维持末节伸直甚至过伸的位置。一旦手指弯曲,将会把刚刚愈合一点点的肌腱再次扯断。8.练习活动如果摘下夹板后,发现手指末节已经可以伸直了,那么恭喜你,肌腱已经获得了初步的愈合。但这种愈合相当不结实,很容易再松弛。因此,在随后的练习活动过程中,不能过于激进。末节一开始活动时,弯曲的活动度都很有限,不能太着急,主要依靠手指自己主动的力量往下弯曲,不要用另一只手的外力往下压末节,否则有可能伸肌腱再断了再伸不直。主动练习弯曲一个月以后,如果弯曲的程度还不满意,可以稍微借助一下外力往下压一压,但要注意力度,循序渐进,如果发现手指有再次伸不直的趋势,就暂时停止,等愈合结实的时候再往下压。锤状指最终也不一定都能达到像正常手指那样完全的伸直和完全的屈曲,机会当然有,但不是每个人都可以。多数情况都会遗留一定程度的伸直差一点儿,或者弯曲比正常差一点。伸直差5-10度以内,在医生的评价上就算是优秀了。弯曲总体上都能用上力,就算是差一点儿,也不会影响使用,而且随着时间推移,用得多了,弯曲的角度也会越来越大。8.并发症有可能出现的问题包括:仍然无法伸直,或者伸直纠正了,弯曲反而受到影响,一般逐渐练习弯曲都能有改善。夹板压的时间久了,手指血液循环不通畅,容易出现手指肿胀,末节背后可能起一个水肿的突起,等夹板摘掉以后,慢慢揉揉搓搓,水肿会逐渐消退。压时间久了之后也可能出现皮肤颜色变深,或者汗渍沤的发白,严重的皮肤有可能压破,表皮压疮,同样也是拆掉夹板后,会逐渐好转。近指间关节固定时间久了会僵硬,弯曲固定时间久了可能有屈曲挛缩,因此近指间关节只能短时间固定,或者不固定。9.与手术相关的还包括:如果保守治疗失败,或者就诊时间太迟,或者骨折不稳定,或者医生认为手术治疗效果更可靠,这时可以选择手术治疗。当没有骨折块时,可以直接缝合断裂的肌腱,如果是陈旧的损伤,可以紧缩缝合伸肌腱。一般推荐PDS缝线,可以吸收,而且强度大。不可吸收缝线容易出现线结顶出皮肤和指甲畸形的情况。手术后需要用钢针固定住末节,防止缝线拉断。一般固定6周以后拔掉。针尾多数是露在皮肤外面的,拔针不需要进手术室,在换药室直接拔出来就行。当有骨折块时,伸肌腱应该是连在骨折块上的。这时最好是将骨折块连同肌腱一起复位,用钢针、钢丝等固定。骨折块尽量不摘掉,因为骨和骨的愈合,要比肌腱与骨的愈合更可靠。除非骨块碎裂,无法复位,这种情况比较少见。新鲜的骨折有时候可以尝试闭合复位穿针固定,但不一定都能达到好的复位效果,如果这种尝试失败,可以立即改行切开手术。个人比较反对钢板的手术方式,因为常规的手术已经效果非常好了。钢板植入后体积太大,末节背侧会鼓个大包,也容易出现钢板外露和指甲畸形。
经常在门诊遇到这样的患者:脚踝扭伤了,热敷后脚踝反而越来越肿越来越疼,冷敷后反而效果好;而另外一些患者,热敷后脚踝肿痛反而越来越轻,那究竟该不该热敷呢?究竟如何选择『热』或是『冷』呢? 冷敷 一、冷敷的主要作用: 1.降低代谢率和神经传导的速度,缓解疼痛; 2.收缩毛细血管达到止血目的; 3.消炎,减轻局部炎症反应; 4.体温。 二、如何正确冷敷: 1.对于急性创伤或亚急性损伤,在受伤后的48小时之内,这个时候出血基本停止,对伤口进行冷处理是最佳时机。 2.对于急性损伤,使用冷处理的时间大约是15至20分钟,每次要间隔1-2小时,为控制冰敷的温度建议外面可以包薄毛巾以表面温度稍低即可。这是因为如果持续冰敷会导致冻伤的可能。 三、冷敷的禁忌症: 1.对寒冷刺激极度敏感者,冷敷可能会促发动脉痉挛; 2.中老年人动脉供血不全要慎用,可能加重缺血; 3.对神经组织瘫痪者绝对禁止使用,因为他们不能感觉冷热,所以很容易冻伤; 4.冷敷和冰按摩也不应当用于有类风湿关节炎、 雷诺综合征、感觉损伤的区域。 热敷 一、热敷的主要作用: 1.缓解疼痛; 2.缓解僵硬; 3.减少肌肉痉挛; 4.松弛紧张的肌肉和关节; 5.使软组织恢复正常柔软性; 6.增加损伤部位血供,促进血液循环,有利于愈合。 二、如何正确热敷: 1.热敷治疗应主要用于急性损伤的后期和慢性损伤。 急性损伤的后期指的是损伤48小时后,因为这个时间往往出血停止。慢性损伤通常是在较长时间的损伤(反复过度使用以及劳损)后发生,并非突发的意外伤。 2.在家庭中,最简单易得的是热水毛巾、温水浴。但其热量一般只能维持5-10分钟,使用时间不足。当然热毛巾在微波炉里加热也是简单易行。 3.湿敷的效果一般好于干敷,因为组织渗透性好,能抵达更深部的组织。通常一次热敷30分钟左右,温度控制在40-50℃,每天2-3次,可根据医嘱调整热敷的时间。 三、热敷的禁忌事项: 1.皮肤感觉异常,如糖尿病足患者(如果温度过高可能感受不到); 2.热敷时间过久或者温度过烫,容易发生热灼伤; 3.有皮肤热过敏史; 4.外周血管疾病,循环系统障碍(心血管患者,可能诱发急症); 5.急性创伤期使用会热敷加重肿胀程度; 6.深静脉血栓; 7.感染; 8.恶性肿瘤等。 注意 1.不是所有的慢性损伤都要使用热敷,如属于急性发作仍然首先选择使用冰敷; 2.不是所有的急性损伤都要使用冰敷,早期肿胀、疼痛得到控制后可改用热敷; 3.选择冰敷和热敷要根据情况而定,最好在医生或康复医师的指导下进行。
骨折患者,有的人是保守治疗,有的人是手术治疗,最终骨折均愈合良好。但在锻炼的时候还是会经常疼痛。很多人心存疑问:“既然骨头都长好了,那为什么活动的时候还会疼呢?”因此表示不理解和担忧:“不会有啥问题吧?” 骨折愈合后,经过一段时间的恢复仍然疼痛主要原因可能有以下几点: 第一:造成骨折的暴力一般较大,在骨折的同时也造成了周围软组织的损伤,甚至软组织损伤重于骨的损伤,只是骨损伤更加直观些。以至于很多人认为骨折才是大事,只要没骨折就表示问题不大。俗话说“牵一发而动全身”,更何况折一骨呢?因此骨折后周围软组织一定是有较重的损伤的。 第二:骨折可以完全恢复,以至于经过一段时间后X光片可能完全看不出骨折痕迹。但是软组织损伤修复能力没有骨修复能力强。而且软组织的修复程度不能通过普通影像学检查评估。软组织损伤后在局部会形成瘢痕。瘢痕组织血运差,活动时会造成局部供血不足,引起疼痛。瘢痕组织弹性较差,在活动时会引起牵拉性疼痛。 第三:骨折后一般会有较长时间固定,患肢不能活动,局部软组织会形成粘连,甚至邻近关节僵硬,活动时造成软组织滑动性差,引起牵拉性疼痛。 第四:经过制动后,或多或少会存在废用性骨质疏松,活动时也会引起疼痛不适。 疼痛较轻时,建议您继续坚持适当功能锻炼,但需要注意的是避免剧烈活动、暴力锻炼及重体力劳动或外伤。一般通过坚持锻炼后症状可以缓解。 疼痛较重,则需适当减少活动,以免造成新的损伤。局部注意保暖,辅以理疗、针炙,也可以应用活血化瘀中药内服或外用,有时候效果良好,必要时寻求康复医师帮助。 骨折愈合后,还需要耐心的锻炼,才能逐步康复,不可急于求成。
肌腱康复期的功能锻炼 肌腱愈合不等于肌腱能发挥功能。要想肌腱发挥功能,肌腱就需要在体内能够无阻力地滑动。肌腱愈合过程中必然伴发肌腱粘连,它阻止了肌腱的滑动。功能练习,就是通过手部的活动,将这些瘢痕粘连带拉松、拉断,恢复肌腱的滑动性,传导肌肉收缩力。 功能练习需要掌握好开始的时机,开始后要遵从医嘱,循序渐进。功能练习开始太早或者做起来过于积极,肌腱断点尚未愈合,肌腱断裂机率变大。如果开始太晚或者做起来过于保守,肌腱粘连瘢痕带变硬变大,就无法将其拉松。功能练习的最佳途径,是让专业的医务人员对患者进行一对一的指导和治疗,同时配合一些辅助的治疗方法。 医院内承担这一工作的是物理康复科。但真正在物理康复科全程接受治疗的患者极少。主要原因是患者对肌腱损伤后的功能练习不够重视。这类损伤的康复治疗是一个长期的过程,一般需要2个月左右的时间,大多数患者在时间上无法保证。 功能练习的方法: 1.从拆除石膏的当天就开始进行功能练习。 首先进行主动屈伸活动,时间为两周。所谓主动屈伸活动,就是用患肢自身的力量做屈伸活动。力量从轻到重,至满两周时,可以用最大的力量。主动屈伸活动,目的是增强前臂肌力,活动僵硬的关节,并且通过活动,将肌腱断点愈合时形成的粘连带拉松。主动活动不能借助其它力量。不活动时也要注意保护,以免伤手手指刮到其他物体上。 2.活动开始时,手指不会有动作,就像是手指不听使唤,但坚持下去,就会发现每天都会有进步。 做屈伸活动时,每向一个方向用力,要感觉到疼痛,并在此状态下坚持半分钟以上,可重复做,每天分多组进行,至少每天早、中、晚和睡前四次,每次一小时以上。注重质量不要数量!活动前如用热水浸泡伤手十五分钟,效果会更好。注意防止烫伤。活动后肢体应该会变肿,这是正常现象。 3.每天的练习,首先要巩固前一天的成绩,其次要再进一步。 具体地形容就是,首先要适应前一天克服的疼痛,再挑战新的疼痛。只有这样才能获得好的效果。过于保守,就可能被耽误;过于激进,可能将肌腱拉断。实际上,按照正常方法去做,肌腱很难意外断裂。两周的主动功能练习期,枯燥、疼痛、消耗精力,能做好并不容易。 4.较轻的病例,经过两周的主动屈伸练习,一般可以获得50%以上的功能恢复。但较重的病例,还需加上被动功能练习。 所谓被动功能练习,就是用外力被动屈曲或伸直关节,将近侧的肌腱粘连带拉松、拉断。比如用另一只手或其他人的手,或牵引支具。屈侧肌腱的损伤(比如在腕部),通过被动伸直手指关节,将肌腱向指尖方向拉动,而相反方向的拉动,只能靠继续的、力量更大的主动活动;背侧肌腱的损伤,通过被动屈曲关节,将肌腱向指尖方向拉动,相反方向拉动也依靠主动活动。 5.被动功能练习一般从第七周开始。 需要被动活动的病例都是较重的,涉及多指,操作时要一个手指一个手指地去做。虽然一般情况下肌腱满六周应该完全愈合,但仍然严禁用猛力一次将手指屈曲或伸直。每次用力时,在一个阻力上要持续半分钟,此时患者应该而且必须感觉到疼痛,否则力量可能不够。所用力度每天渐进。可能某一次感觉到突破感,只要手指向另一个方向还能主动活动,说明肌腱未断,而是粘连带被彻底拉断。 6.为患者做被动活动是一件很累的事情,患者也会因疼痛感觉痛苦,但只能坚持。 被动活动不能替代主动活动。所有的功能练习,对于单侧损伤的患者,应当做满三个月。 活动前用热水泡手效果更好。活动后伤手肿胀加重是正常的。牵引支具可减轻被动活动的劳动量。但需再次强调,注重质量不要数量,没有疼痛和劳累的活动是无效的! 7.如果伴有骨与关节等组织损伤,虽然在方法上大致相同,但具体的时间点和注意事项,还需根据具体情况而定。较轻的病例通过功能练习,可以获得满意的结果,治疗就此结束;而较重的病例,都免不了后期的手术治疗——肌腱松解术。肌腱松解术的时机,一般在第一次手术后半年左右。 阅读 528赞 投诉