1.急性深静脉血栓,症状什么时候会消褪? 急性下肢深静脉血栓的患者,往往有腿部的明显肿胀和疼痛。早期明确诊断和评估,如果没有抗凝禁忌,首选抗凝治疗。抗凝时间一般3-6个月。 2.急性期过后,深静脉血栓将会怎么发展? 深静脉血栓在30d之后就进入了慢性期,慢性血栓会存在很长时间。随着时间推移,侧枝循环形成,症状会逐渐减轻,接近正常人。 3.慢性深静脉血栓如何治疗? 慢性期不但要服用抗凝药物溶解血栓,还要有一些其他的辅助治疗:物理治疗和静脉血管活性的治疗。 物理治疗:包括加压弹力袜和间歇气压治疗,促进静脉回流。 静脉血管活性的治疗:如黄酮类、七叶皂苷类。促进静脉回流,减轻患者肿胀、疼痛。增加静脉血管张力,保护血管壁等作用。 4.慢性血栓有致死性肺栓塞的危险吗? 慢性血栓往往牢固地粘附于血管壁上,不容易脱落,发生肺栓塞的风险极小。 5.慢性深静脉血栓患者的日常保健? 小腿的适当运动对深静脉血栓恢复有利。推荐步行锻炼,休息时抬高下肢。坚持穿医用弹力袜,预防血栓后遗症,定期复诊。 6.深静脉血栓后遗症是什么样的? 深静脉血栓后遗症(PTS)是慢性静脉高压的表现,可能导致腿部疼痛、肿胀、色沉、皮炎甚至溃疡。一般在深静脉血栓发生2年后逐渐出现。 7.会不会发生下肢深静脉血栓后遗症? 大部分经过及时、规范、有效治疗者,很少发生血栓后遗症。然而以下情况可能增加发生PTS的风险。急性静脉血栓发生时,抗凝不及时、抗凝指标INR未达标、抗凝过早停止等;血栓转入慢性期时没有及时采用必要的治疗措施。无症状的深静脉血栓极少发生血栓后遗症。 8.深静脉血栓的病人,在饮食方面有什么讲究? 深静脉血栓形成病人饮食一般无须严格限制,但一个总的原则是:深静脉血栓形成病人的饮食应以低糖、低盐、低脂为主。血脂升高也是增加血液粘滞度的一个因素。 9.深静脉血栓一定会复发吗? 不一定!深静脉血栓的复发取决于多种因素:如果血栓早期未进行有效的抗凝治疗,复发的风险可能高达50%;穿着医用弹力袜可降低血栓复发的风险;髂股静脉血栓复发风险相对略高,而小腿血栓复发风险低;高凝状态、先天性或后天性的易栓症者,有血栓复发可能。 10.深静脉血栓患者可以怀孕与哺乳吗? 怀孕期间患深静脉血栓,可使用低分子肝素抗凝直到产后6周。孕妇禁用华法林。哺乳期患深静脉血栓,可使用低分子肝素治疗。低分子肝素不通过胎盘屏障,同时不分泌于乳汁中,所以孕期和哺乳期可以安全使用。 深静脉血栓的患者,经过医生评估后,大多可以再次怀孕,孕期在医生的指导下预防血栓复发。
发表于 2013-09-0243309人已读 普萘洛尔(英文名:propranolol ,中文商品名:心得安)是治疗心脏病尤其是冠心病的经典老药,其发明者、英国科学家Sir James W. Black正是凭借它而获得1988年诺贝尔生理学或医学奖(Propranolol—a non-selective β-blocker developed in the 1950s by Sir James Black, who was awarded the 1988 Nobel Prize in Medicine—was the first β-adrenergic receptor antagonist found to be useful in clinical medicine.9)。自2008年美国《新英格兰医学》杂志介绍心得安成功用于血管瘤的治疗后,心得安为婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma )的有效治疗提供了新的方法,其疗效显著、不良反应小,给广大血管瘤患儿带来了福音,也为血管瘤的基础研究提供了新的思路。该治疗源于法国Bordeaux儿童医院Léauté-Labrèze等医生的偶然发现(serendipitous discovery),最早的报道发表于2008年6月世界权威医学杂志《新英格兰医学杂志,NEJM》,同时也在波士顿举行的国际血管瘤与脉管性疾病研究学会(ISSVA)大会上发布,堪称是血管瘤治疗历史上最重大的发现之一。 2014年3月17日(美国时间),法国医药公司Pierre Fabre(皮尔法伯)对外宣布,公司旗下的儿科药Hemangeol(盐酸普萘洛尔)获FDA批准。Hemangeol是第一个也是唯一一个FDA批准治疗婴幼儿血管瘤的药物。 用药前检查:做心电图(不作为常规)、心脏彩超(常规)、血常规(不作为常规)检查。排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病等疾患;排除气管炎、肺炎、哮喘。 禁忌证:普萘洛尔作为一种已使用数十年的传统药物,其说明书上的禁忌证包括心脏病变(传导阻滞)、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病。口服普萘洛尔期间,不要使用利多卡因(可能增加其毒性)和舒喘灵(治疗支气管痉挛药物,可用异丙托溴铵替代)。 药物规格:100片/瓶,10mg/片;价格2.5~3.5元/瓶。需密封保存,有效期3年。用药剂量:1~3mg/kg,常用1或2mg/kg,分2~3次口服,推荐分2次。用药方法:喂奶后10~15分钟喂药,将药片碾碎,放在汤匙中,用10mL糖水或奶水(奶粉)溶解,一次性灌入口内。每天2次,间隔6~8h。如婴儿不配合将药水吐出,要设法按量补服。普萘洛尔应在白天进食后服用,<6周的婴儿应至少4 h喂食1次,6周~4个月的婴儿至少5 h喂食1次, 4个月的婴儿至少6 ~8 h喂食1次。进食后服药可予避免发生低血糖。口服心得安后,血浆半衰期(plasma half-life)为3~6 h。 家长须知:服药后可能出现腹泻、低血压、心动过缓、低血糖、气管痉挛等并发症。腹泻严重者,需停药,待症状完全消失、适应后再服。如诱发气管或支气管痉挛、哮喘,需立即停药,且不能继续用药。低血压、心动过缓、低血糖一般无主观症状,不需要处理。治疗期间,可以正常接受疫苗接种。如因感冒出现高热和咳嗽,需暂时停药,待感冒痊愈后继续服药。其他特殊情况,需随时复诊。饮食方面,尽量少食动物内脏、豆制品、海鲜、蜂蜜制品等,因其含雌激素水平较高。 不良反应:常见的不良作用有低血糖、低血压、心率减慢、腹泻、睡眠改变、哮喘发作,其他如手足发冷、烦躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低体温、心率加快等少见。通常发生在治疗初期,大部分无需特别处理或仅需对症处理,数天后可恢复,不影响继续治疗。血糖、肝肾功能和甲状腺功能在治疗前、后无显著差异,服药后第1 天心率变化较大,但服药前与服药后3h和6h心率差异无统计学意义。 普萘洛尔对婴幼儿增殖期血管瘤的疗效明显优于糖皮质激素,从目前的临床治疗效果,加之40 年来普萘洛尔用于治疗婴幼儿心血管疾病所建立的安全性和副作用详细评估分析,普萘洛尔是一种更安全、更方便的治疗婴幼儿血管瘤的药物,已经替代糖皮质激素,成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物(top tier weapon)。美国的学者研究证实,普萘洛尔不影响IH患儿的生长发育,也不影响患儿生长激素的分泌。在心理学方面,有学者研究证实,口服普萘洛尔不影响患儿的心理发育。 治疗后反应:口服普萘洛尔后1 周,瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗3 个月后,大部分瘤体明显萎缩。至1 岁时,瘤体基本消退,表面可遗留毛细血管扩张。明显的变化见于用药后的前8周和患儿6个月时,心率下降>20%是起效的早期指标。 疗程:普萘洛尔对血管瘤的作用在第1周时最明显,其后的改善速度缓慢,有时甚至出现停滞期(periods of stagnations)。原因可能是早期推测的血管收缩作用,而药物对血管瘤分子标志物的作用在临床上的表现并不明显。但药物治疗必须持续至少6个月(平均在14个月时停药),因为过早停药会导致反弹。 停药标准:血管瘤完全消退,或年龄超过1岁,血管瘤增殖期结束。 停药方法:前2周次数减半,后2周剂量减半,停药。观察1个月,如无反弹,完成停药;如反弹,按原方案继续服药1个月或更长时间。 When the decision has been made to take the child off propranolol, gradual dose reduction over 2-4 weeks is recommended, according to individual clinical response, by halving the dose for 2 weeks and further halving it for another 2 weeks and then stopped, so that propranolol therapy was gradually reduced and terminated over the course of about 1 month. 缺点:普萘洛尔为无内在活性的非选择性β受体阻滞剂,口服后因首过效应,生物利用度不高,只有25%左右进入血液循环。 进一步研究:方便婴幼儿使用的普萘洛尔口服液、普萘洛尔外用擦剂,普萘洛尔的作用机制,长期使用是否产生不良作用等。少数患者停药后会复发(recrudescence),过早停药、节段型、深在型和病灶位于头颈部是停药后易复发的因素。 简化的治疗方案 服药前 ·病史及临床检查(HR、BP、SpO2) ·家长告知、签署知情同意书 ·拍照 ·心电图(ECG)和心脏彩超(ECHO) ECG ECG和ECHO ·HR低于正常 ·心律不齐病史或体检有心律不齐 ·先天性心脏病、心律不齐家族史,或母亲有结缔组织病史 ·患者有心血管疾病(包括怀疑高输出量心衰)病史、症状或体征 ·面颈部较大节段性血管瘤,怀疑PHACE综合征 其他检查 项目 适应人群 ·甲状腺功能检查 ·肝功能检查 ·全血计数 ·腹部超声 ·脑及颈部MRA ·脊柱MRI ·肝、腮腺血管瘤,PHACE综合征 ·肝血管瘤 ·血管瘤出血 ·皮肤血管瘤数目>10个,肛周或会阴周血管瘤超过中线和(或)侵入股沟 ·头颈部较大节段性血管瘤,怀疑PHACE综合征 ·腰骶区斑状血管瘤超过中线,肛周或会阴周血管瘤超过中线和(或)侵入股沟 会诊(referrals) ·ENT科 ·眼科 ·怀疑气道血管瘤 ·眶周血管瘤 用药观察与监测 ·体重>3.5 kg,无伴发病 ·体重<3.5 kg和(或)伴发病 ·监测BP、HR:服药即刻,服药后2 h内每30 min 1次 ·监测BP、HR:服药即刻,服药后4 h或更长时间内每30 min 1次 复诊及停药 ·复诊 ·加量 ·停药 ·服药后4~6周,以后每月1次 ·如加量超过0.5mg/kg·d,监测HR、BP 2h ·通常12~14个月时停药,但可更长;2~4周内逐渐减量停药 重要文献 1.Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Ta?eb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-2651. 2.秦中平,刘学键,李克雷,周琴,杨秀娟,郑家伟.小剂量普萘洛尔口服治疗婴儿血管瘤的近期疗效与安全性评价. 中华医学杂志,2009,89(44):3130-3134. 3.第17届ISSVA学术研讨会在波士顿举行.http://www.omschina.org.cn/news/hangye/2009/0302/1718.html 4.Solman L, Murabit A, Gnarra M, Harper JI, Syed SB, Glover M. Propranolol for infantile haemangiomas: single centre experience of 250 cases and proposed therapeutic protocol. Arch Dis Child, 2014,99(12):1132-1136. 5.Shayan YR, Prendiville JS, Goldman RD. Use of propranolol in treating hemangiomas. Can Fam Physician, 2011,57(3):302-303.
本文原载于《国际外科学杂志》2016年第3期 下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病,在美国成年人中发病率为23%,预计全球40~80岁人群中,男性静脉曲张患者达11亿,女性达22亿,并且其中有2亿患者下肢皮肤出现改变,如脱屑、瘙痒、色素沉着等,甚至形成湿疹及溃疡。在我国,下肢静脉曲张尚无系统性流行病学统计资料,在上海、安徽、山东15岁以上人群中下肢静脉曲张发病率为9.26%,40岁以上人群中发病率为16.38%。下肢静脉曲张导致患者生活质量下降,慢性静脉溃疡等后期并发症不仅耗费大量卫生资源,而且疗效差。我国人口基数大,下肢静脉曲张的患者众多,必须予以重视。随着科学技术的进步,除了传统手术治疗方法,微创技术也逐渐应用于下肢静脉曲张的治疗。 1下肢静脉曲张的危险因素 下肢静脉曲张是指由于静脉血液逆流,致浅静脉高压、浅静脉曲张的综合征。下肢静脉包括浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉,肌肉静脉包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。肌肉静脉直接汇入深静脉,交通静脉穿过深筋膜连接浅、深静脉。下肢静脉均有静脉瓣膜,以保证血液的单向流动。高龄、女性、久站或久坐、吸烟、肥胖、较高的身高均为下肢静脉曲张的危险因素。怀孕期间,下肢静脉曲张患者的症状和体征都会加重。下肢静脉曲张患者发生深静脉血栓的风险是正常人的7倍。下肢静脉曲张患者应警惕深静脉血栓的形成。下肢静脉曲张有遗传的倾向,父母均有静脉曲张,后代有90%的可能发生静脉曲张。深静脉阻塞,如髂静脉压迫综合征(Cockett syn—drome),也会导致静脉曲张的发生。 2下肢静脉曲张的发生机制 静脉压升高、静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全、炎症、血流动力学的改变是下肢静脉曲张发生的主要机制。静脉流出道受阻,肌泵功能不全,先天性静脉瓣膜功能不全均会导致静脉血逆流,静脉血容量增加,静脉压升高,静脉扩张。组织学研究中发现,曲张的静脉高表达I型胶原蛋白,Ⅲ型胶原蛋白含量低,平滑肌细胞和弹性纤维排列紊乱。静脉壁中,基质金属蛋白酶抑制因子,转化生长因子Bl和成纤维细胞生长因子B表达上升,细胞外基质堆积,静脉壁结构劣化。在动物模型中,长时间静脉高压,中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞在静脉瓣聚集,静脉瓣变得短而薄,静脉瓣功能不全。湍流、反流和血流剪切力的下降促进了炎症、血栓形成,进一步导致静脉壁和静脉瓣结构和功能完整性的丢失。 3下肢静脉曲张的临床表现 下肢静脉曲张的患者可以无任何症状,也可以表现为经久不愈的慢性静脉溃疡,临床表现复杂多样。CEAP分类法根据临床表现、病因、解剖、病理生理,将静脉曲张患者分类,见表1。临床分类中,毛细血管扩张和网状静脉扩张均属于C.级,前者小静脉扩张直径3 mm。下肢静脉曲张最初无自觉症状或者局部皮肤疼痛、不适、发热和干燥。CEAP高级分级患者静脉瓣功能不全,下肢沉重、疲劳,皮肤色素沉着,下肢肿胀,皮肤纤维化(皮肤脂肪硬化症),慢性静脉溃疡。 4下肢静脉曲张的治疗 下肢静脉曲张的症状、病因、部位不同,治疗方法不同,绝大多数的患者需要多种治疗方法联合治疗。下肢静脉曲张的治疗措施包括改变生活方式、压力袜治疗、局部消融治疗、手术干预和腔内治疗。 4.1改变生活方式 吸烟和肥胖是静脉曲张的危险因素,戒烟和减肥可以延缓静脉曲张的进展,预防静脉曲张复发。日常锻炼如行走和踝关节屈伸运动可以提高腓肠肌肌泵的功能,减轻下肢淤血,促进静脉回流。避免长时间的站立和久坐可以降低下肢静脉的压力,抬高下肢至心脏水平以上,每次30 min,每天至少4次,可以改善症状。 4.2压力袜治疗 压力袜减少静脉血液逆流,降低了静脉的压力,改善下肢静脉血液回流。压力袜治疗是下肢静脉曲张的基本治疗措施,能够缓解下肢不适和肿胀,患者在接受手术治疗前应进行为期3个月的压力袜治疗。但是压力袜能否控制静脉曲张的发展和预防静脉曲张的复发仍不清楚‘8o。SOX试验旧3发现,与对照组(压力
下肢静脉曲张是一种很常见的疾病,发病率超过10%。手术治疗后,静脉曲张复发率也很高,据国外权威统计,复发率达20%~30%,因此临床经常有患者咨询手术后该如何护理,才能降低复发的风险,顺利康复。那么,静脉曲张术后,患者应该如何进行康复呢? 运动方面,一般建议患者术后两周内活动不要过频,可每半小时活动一次,每次不超过5分钟,不要进行剧烈运动。两周左右拆了绷带后穿医用弹力袜,可以有效促进伤口愈合,此时活动量可以逐渐增加,但是也要避免剧烈运动,一般像跑步、爬山、游泳等,在术后过了两个月才可以进行。 饮食方面正常饮食就可以,但是要注意避免辛辣刺激,因为辛辣刺激的食物对血管内膜也会有一定的刺激。 平时还要注意,以下动作或者习惯会增加复发的风险:首先是长期站立(此时人腿部静脉内压力较大,最容易得静脉曲张,像教师、售货员、厨师等尤其要注意);其次是长期坐着不活动,因为坐着的时候小腿肌肉是放松的,同时腿部弯曲,血液回流没有站着通畅,也容易得静脉曲张;再就是过度锻炼,特别是强度非常大的体育锻炼,比如跑马拉松、大强度的健身房活动,会造成血管的负担加重,容易增加静脉曲张的风险。预防静脉曲张复发,具体做法有: 1.久站或久坐30~45分钟后,可以坐着或站起来活动10~15分钟。 2.可以把腿抬高,比如躺在床上,脚底下垫一个枕头或者坐着的时候把腿跷高一些。 3.穿医用弹力袜。医用弹力袜对静脉曲张患者来说,是非常有益的一种保护。但是,它的穿着是有一定讲究的。 ◎如何穿:建议早上醒来后未下床前,把脚抬高几分钟让腿部血液充分回流,然后再穿上弹力袜。穿的时候首先把脚后根的位置对正,膝盖部位注意别打褶,到小腿的弹力袜一般要提到膝盖位置,长筒弹力袜要提到大腿根部。如果穿的时候还是很费力,可以选择专门的助穿器,把弹力袜翻过来,扣在助穿器上,然后袜子一直往下翻,翻到脚后跟的位置,再把脚伸到助穿器里,顺着大腿往上提,可以很容易穿到膝盖的位置。 ◎如何脱:脱的时候直接把弹力袜翻过来褪到脚后跟的位置,脚后跟用力脱下来。 ◎如何保养:①手洗,不能用洗衣机洗。不脏的话不用洗,因为医用弹力袜是橡胶材料做的,洗得越多磨损越大;②要用温水洗,滚烫的水对弹力袜的弹性有影响;③用肥皂或碱性洗涤剂清洗,不要用含软化剂的洗涤剂,比如金纺等,软化剂对弹力袜的弹性有影响;④洗后在屋子里阴干,不要在太阳下晒或在暖气上烤,否则会破坏袜子弹性。 4.游泳。 5.快步走、慢跑等低强度体育锻炼。 6.可以热水泡脚,但水温不要超过45℃。同时注意不要连腿一起泡,热胀冷缩会加重腿部的静脉曲张。 尤其要注意的是,针灸放血法不可取。有患者在曲张的部位扎针放血,把腿上淤积的血液放出来,暂时可使胀的症状减轻,曲张似乎也有所缓解,但其实疾病没有任何减轻,放完血之后,局部伤口反而容易发生溃疡。
认识“下肢深静脉血栓”的危害 2017-06-21 血管与腔内血管外科杂志 下肢深静脉血栓在人群中并不是少见病,但青少年的发病本来应该是非常少见的。近年来随着电脑和网络的广泛普及应用,长时间在电脑前工作和娱乐的人越来越多,深静脉血栓开始成为上网一族青少年的 “时尚病”。 专业医师介绍,深静脉血栓形成公认的三大因素是静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。由于下肢远离心脏,长时间坐在电脑前保持不动的姿态,下肢静脉血液回流减慢,易产生血液淤滞,甚至静脉血有时处于几乎静止状态,因而容易诱发静脉血栓形成。 认识“下肢深静脉血栓”的危害: 欧美等国家对该病的认识较早,并且越来越重视,有人还将其称为 “电脑血栓症”。从症状上看最初表现为下肢(主要是小腿)肿胀、胀痛、沉重感,并有站立、行走时疼痛不适,如不及时治疗则肿胀加重,并可由小腿很快扩展至大腿。全身症状一般不明显,可有轻度倦怠不适等症状,有时轻度发热,一般37℃-38℃;病情严重者,下肢出现皮色青紫,称“股青肿”,提示深浅静脉广泛血栓形成,伴有动脉血循障碍,此时可有肢体缺血坏疽的危险,需急诊手术治疗;另外下肢静脉血管好似血液流回心脏的“高速公路”,若血栓脱落可直达心脏,进入肺动脉,可导致肺栓塞,轻症患者可无症状或出现轻度的胸闷、憋气、咳嗽、痰中带血和心悸等,若大块血栓脱落所致的重度肺栓塞会发生猝死。下肢深静脉血栓症后遗症,则主要是由于血栓后静脉瓣被破坏导致的深静脉瓣膜功能不全,表现为久站或行走后患肢肿胀,久病者可有足踝部的色素沉着或静脉性溃疡。 下肢深静脉血栓症的治疗:下肢深静脉血栓症的治疗关键在于及时发现及时就医,采用抗凝、溶栓的保守疗法,多可获得良好的效果,但对于“股青肿”,应及时手术以挽救肢体。 下肢深静脉血栓症的预防应注意以下几点: 1.久坐不动是发病的主要原因,在电脑前工作或上网玩游戏连续不要超过4~6小时。一段时间后,要起来活动一下,重点伸展活动一下下肢,做做下蹲动作,以加速静脉回流。 2.多喝水,以稀释血液,防止血液稠粘。 3.对于需要长时间站立或静坐者的职业(如教师、交警、IT人士、办公室工作人员等),穿上合适的医用弹力袜也有较好的预防作用。
血液透析治疗必须要求血液在体外循环,因此,需要有通路将血液引流出来并保证足够血流量。这个通路就是透析患者的血管通路,它是顺利进行血透析的基本保证,我们称这条通路是透 析患者的“生命线”。 大约有25%的透析患者出现血管通路的问题, 血管通路失败是透析各种并发症产生的重要原因。 何时建立血管通路合适呢? 血管通路可分为临时性血管通路和永久性血管通路两种。 临时性血管通路是一种过渡性的方法,能够迅速建立,但只能在短期内使用。若要长期透析必须建立永久性血管通路,包括自体动静脉内瘘、人造血管及长期静脉置管。其中,动静脉内瘘使用寿命较长、并发症少,是长期透析患者的最佳选择。由于血管条件差,无法进行内瘘手术的患者,可根据情况考虑选择人造血管或长期静脉置管。 建议尿毒症患者一旦选择了血液透析治疗方 式,就应考虑透析开始前3个月建立动静脉瘘, 既可以减少痛苦、节省费用,还可以避免相关并 发症。人造血管可以在透析前 1 个月植入。临时性血管通路在使用时置管。 什么是动静脉内瘘? 术前应注意什么? 动-静脉内瘘是最能长期稳定使用的永久性血管通路。 什么是内瘘呢?通常动脉血液流经毛细血管,与组织交换物质后再汇集至静脉返回心脏。 通过手术将一根动脉和一根静脉吻合在一起,形成人为的血流短路,即动脉血不再流向毛细血管, 直接经静脉返回心脏,即为内瘘。内瘘具有了动 脉一样的高血流量,又具有静脉表浅易穿刺的特 点。手术后在动脉血的冲击下静脉壁逐渐增厚, 利于穿刺及保证透析需要的充足血流量。只有爱护好内瘘,使它畅通无阻,才能保证透析的顺利 进行。 一旦决定了将行内瘘手术就必须注意: 不要在造瘘手臂测血压或进行静脉穿刺;注意监测血压,避免血压过低;如果患者容量负荷过多,应加强透析脱水,避免术中或术后发生心力衰竭。 内瘘手术后应注意什么? 1.内瘘手术在局部麻醉下进行,手术过程约1-2 小时左右。手术当天,伤口会有轻度疼痛、肿胀或少量渗血,可抬高该侧手臂以促进静脉回流、 减轻肿胀,或口服止痛片减轻疼痛,无需其他处理。 如有较多出血,可联系我科值班医生。 2 .造瘘侧肢体避免绷带或过紧衣物,避免受压, 不能测血压、静脉穿刺,不能持重物,以免造成血 液淤滞发生栓塞。 3.保持伤口敷料清洁干燥,防止发生感染。术后第一天换药,以观察伤口情况。 4.动静脉吻合后可在局部触及震颤,这很重要,您需要学会触摸有无血管震颤或听诊有无血管杂 音,并经常触摸内瘘,如震颤消失,应及时来院就诊。 5.手术7天后可以开始在专业人员指导下进行血管充盈锻炼,方法1是在上臂扎止血带,反复做握拳运动,每次止血带压迫时间不超过 1 分钟,练习次数由少渐多,以不累为度。方法2内瘘侧手捏球训练,术后一个月内捏软球,一个月后捏硬球,用力捏紧球,维持5秒,然后松开,休息5秒,再继续捏紧球,保持5秒,然后松开 休息5秒,每次至少锻炼15min,每天至少锻炼三次(早、中、晚),锻炼的目的是促进血管增粗、管壁增厚,就是所谓的内瘘成熟。 6.手术伤口在12-14天左右拆线或揭除固定皮肤的胶贴,内瘘最好在手术3-4周以后再使用,这个时期叫做内瘘成熟期。内瘘成熟是指在动脉血流的冲击下,内瘘静脉管壁扩张增厚。未成熟的静脉,血管 壁薄,术后早期穿刺容易引起损伤或皮下出血,影响以后的发育和成熟,并可能导致内瘘寿命缩短。 内瘘成熟程度受多种因素影响,何时使用因人而异, 需要有经验的护士做评估并选择穿刺部位。 如何保护动静脉内瘘? 1.注意保持皮肤清洁,这是预防内瘘感染的 第一步。沐浴或游泳最好在下次透析前一日进行, 或者在穿刺处贴防水胶布。如出现内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等,则 可疑被感染,应及时就诊。 2.透析中以舒适的体位躺好,床头摇起时应注意穿刺侧手臂不要过度弯曲,避免因体位变换而导 致穿刺针刺破血管引起皮下出血。 3.拔针后理想的止血方法是点状压迫,以食指 加中指压迫穿刺点20分钟,所施加压力以皮肤表面 不出血,手指下仍感觉到血管振颤为度,这样,即 达到止血的目的,又没有完全阻断血流。特别要注意,避免包扎过紧或压迫时间过长引起血管通路闭塞。 4.透析结束的当天不做血管充盈锻炼,不要用该侧上肢提重物,防止用力后穿刺点再度出血。一 旦发生出血,不要紧张,继续压迫至血止。 5.服用降压药需监测血压,血压不可过低。经 常观察内瘘的搏动和血管振颤情况,发现异常及时 与血透中心医生联系。 6.非透析日进行适当的血管充盈锻炼,坚持 适当按摩血管处,经常使用喜疗妥软膏外敷,配合 热敷效果更佳。能够达到增加血管充盈度、改善皮 肤及血管壁弹性、软化疤痕及促进皮下渗血吸收的 目的。 7.禁止在内瘘侧肢体测量血压、静脉穿刺, 要避免提重物,穿着宽松衣服,睡眠时勿将内瘘侧 手臂当枕头,以免压迫该侧肢体引起内瘘堵塞。 如何防止内瘘堵塞? 内瘘堵塞后可出现局部疼痛,触摸瘘管时无搏 动,血管振颤消失,听诊血管杂音消失。此时, 应立即与医生联系。短时间内有可能通过及时处 理恢复内瘘通畅,如时间过长,只有通过手术重 新建立血管通路。内瘘堵塞后如何进行透析呢? 就需要建立临时血管通路,常采用临时动静脉穿 刺或中心静脉置管。 所以,预防内瘘堵塞十分重要: 1.透析后通常压迫穿刺点15-20分钟即可止 血,压力不宜过大,时间不宜过久,特别要注意及 时放松止血绷带,避免血流不畅发生凝血。 2.透析脱水不宜过多,血压不宜过低,透析 后内瘘侧手臂不宜上举,避免血管内充盈不佳、血 液缓慢发生凝血。 3.患者自身的高凝状态也是内瘘堵塞的原 因,此时,可根据医嘱适当使用抗凝药物。 使用静脉留置导管应注意哪些问题? 临时中心静脉导管一般放置在颈内静脉或股静脉,置管后可立即开始透析。颈内静脉导管最 为常用,置入导管后需要注意以下几点: 1.颈部可以正常活动,不影响日常生活,但活动要适度,穿脱衣服时要小心,以免将导管脱出。 2.注意保持置管处敷料清洁干燥,如有潮湿 或污染应及时更换敷料,目的是防止感染,尽量 延长导管使用时间。 3.内瘘成熟后即可拔除导管。
常用抗凝药物包括传统抗凝药肝素类如低分子肝素、维生素K拮抗剂(Vitamin K antigonist,VKA)如华法林和新型口服抗凝药物如Xa因子抑制剂利伐沙班等。肝素类抗凝药院外使用不方便以及有发生肝素诱导的血小板减少症及骨质疏松等不良反应发生的风险;传统的口服抗凝药华法林需要频繁监测INR值和调整剂量,且与多种药物/食物存在相互作用。 新型口服抗凝药物具有口服、起效迅速、药效可预测、无需常规凝血指标监测、无需常规调整剂量等优势,如今已广泛应用于患血栓栓塞性疾病的人群。本文就新型口服抗凝药利伐沙班的正确使用方法为大家作一介绍。 1.在服用利伐沙班前请务必告知医师确认的事项 2.利伐沙班的用法用量? 利伐沙班主要用于髋、膝关节置换术后VTE预防、深静脉血栓形成治疗、肺栓塞治疗以及非瓣膜病心房颤动患者预防卒中的患者。在不同的适应症中,利伐沙班的用法用量是不同的。因此,您一定要在医生或者药师指导下进行服用,不可随意更改药物剂量。 3.利伐沙班片应饭前还是饭后服? 与空腹服药相比,进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度,因此利伐沙班应与餐同服。 4.忘记服药怎么办? 如果15mg一日两次口服治疗期间发生漏服,应立即服用利伐沙班,以确保每日服用总量为30mg的利伐沙班。之后,应依照医嘱继续接受常规的15mg一日两次口服给药。 如果在20mg一日一次口服治疗期间发生漏服,应立即服用利伐沙班,之后应依照医嘱继续接受1日1次的给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。 5.肝功能损伤应如何服用利伐沙班? 伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者,包括Child Pugh B、C类的肝硬化患者禁用利伐沙班。 服用利伐沙班期间出现转氨酶水平升高的患者应加以监测并予保肝治疗直至恢复正常。如果转氨酶持续升高超过正常上限的3倍以上并伴有胆红素的升高,应减低剂量或停用。 因此,若您出现肝功能损伤,请及时咨询医师或者药师,根据您的肝功能损伤程度进行用药调整。 6.肾功能损伤如何服用利伐沙班? 口服利伐沙班后大约2/3的剂量经代谢后其中一半经肾脏清除,另外1/3活性药物原型则直接经肾脏清除。因此,肾功能改变对利伐沙班的影响非常重要。髋、膝关节置换术后以及静脉血栓栓塞症的肾功能损伤患者,肌酐清除率(CCr)
房颤与栓塞 6月6日是中国房颤日,房颤是最常见的心律失常,目前我国有800万以上的房颤患者,每年患病人数还在持续增长。房颤又是脑卒中的独立危险因素,房颤患者比无房颤者卒中风险增加5倍。然而在严峻现实面前,不少患者却对房颤的防治缺乏了解。 2008年一项流行病学调查显示,中国成年人中,男性房颤患病率为1.4%,女性为0.7%,当时全国约有500万房颤患者,且患病人数每年仍在持续增加。到了2016年,房颤患者已达800万。在65岁以上人群中,房颤人数呈跳跃式增长。可以说,房颤已经成为威胁老年人的一种常见病。但是,不少患者却对房颤的防治缺乏了解,甚至擅自停药,这不仅不利于房颤的控制,更可导致卒中等严重后果。 1.房颤一定有症状吗? 房颤表现为心房以快速、不规则和无效的方式进行收缩。一般房颤发作时心房率在350~600次/分,心室率在120~180次/分,有的患者甚至可达到200次/分以上,跳动节奏不规律,快速而混乱的心跳对于心脏来说是一种负担,可加速其衰竭。 房颤发作时,可有心悸、疲劳感、头晕、呼吸困难等症状。但是,临床上有为数不少的房颤患者症状不明显,有一定隐匿性,无症状的房颤患者同样有栓塞性疾病的风险,如脑卒中、心肌梗死、肾脏梗死、四肢动脉栓塞等的风险,对此应该引起足够的重视,有房颤症状的人,应该及时就医,无症状的人也应该重视日常体检,发现、预防房颤及其相关性疾病。 2.房颤有哪些危害? 房颤最大的危害就是可引起各种栓塞。由于房颤患者心房不规则收缩,可使回心血流量减少,血流瘀滞,在左心耳形成血栓,而一旦血栓脱落,极易诱发栓塞。非瓣膜病性房颤是卒中的独立危险因素。房颤患者相对于无房颤患者,卒中风险增加5倍。15~20%的卒中是由房颤引起。房颤导致的缺血性卒中更为严重,死亡率更高,复发也更常见。 此外,房颤患者如合并有结构性心脏病如心肌病,可因心率加快导致心衰、心肌缺血。如合并有冠心病,可导致劳力性心绞痛,严重时有生命危险。 所以一旦发现房颤,一定不可听之任之,要尽早、积极在专科医师指导下进行科学干预。 3.射频消融术可以“一劳永逸”吗? 房颤的治疗策略应抓住两个重点:一是控制节律,二是抗血栓,两者同样重要,治疗必须兼顾。 首先来看节律,即通过治疗恢复窦性心律(正常心律)。射频消融术就是将电极导管经血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。射频消融术对于初发房颤的患者有较好的疗效,尤其是年轻患者,没有基础性心脏疾病的,70~80%术后不会复发。但是,如果是65岁以上、有高血压、冠心病等基础疾病的患者,房颤就容易复发。尤其是持续性房颤1年以上患者,左心房偏大(>50mm),不建议做射频消融术,因为术后仍会复发,临床获益不高。 对于不能恢复窦性心律的房颤病人,可以应用抗心律失常药物减慢较快的心室率。 其次来看抗血栓,即抗凝治疗,这是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段。正是由于房颤患者血栓风险增高,一旦血栓脱落即可引起卒中,所以对于有卒中高风险的房颤人群,应该积极进行抗凝治疗。 抗凝的主要治疗方式是口服抗凝药物,如华法林和新型口服抗凝药,以及介入治疗,如左心耳封堵、左心耳切除术等。 了解了上述知识就不难发现,射频消融术是使房颤患者复律的一种治疗方式,但并不是每一个房颤患者都适合接受该手术的。另外,术后房颤仍然有一定可能复发。同时,对于卒中高风险的人群来说,即使做了射频消融术,仍然需要进行抗凝治疗,消融不可替代抗凝。 4.房颤患者一定要抗凝治疗吗? 并非所有房颤患者都需要抗凝治疗,但是有一点要重点指出,2016ESC(欧洲心脏病学会)房颤指南明确,对于“高卒中风险”的患者,即使射频消融手术成功也必须接受有效抗凝治疗。一旦准备消融,必须考虑到术中和术后的有效抗凝,不建议停止系统抗凝。 那么,哪些是“高卒中风险”人群呢?现在主要采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中危险程度。包括:慢性心衰/左室功能障碍(1分)、高血压(1分)、糖尿病(1分)、血管疾病(1分)、年龄65~74岁(1分)、性别(女性)(1分)、年龄大于等于75岁(2分)、卒中/TIA/急性栓塞病史(2分)。0分为低风险,可不进行抗凝治疗。1分为中等风险,可以口服抗凝药物或者阿司匹林,首选口服抗凝药物。2分及以上为高风险,建议口服抗凝药。 所以,有中、高卒中风险的人群,建议应尽快开展抗凝治疗,以降低卒中发生概率。 5.长期口服抗凝药有出血风险吗? 华法林作为经典抗凝药物,价格低廉,临床应用广泛,但确实存在一定不足。一是服用华法林需要定期验血监测INR(一般建议1.8~2.7,欧美指南建议2~3),治疗初期应每周监测,稳定后可2~4周复查一次;二是容易受某些食物或药物影响,如食物中的葡萄、苹果、柚子、花菜、菌菇类等,药物如可达龙等,可与华法林相互作用,从而影响疗效;三是出血事件增多,出血可发生于各个部位,如消化道、牙龈、泌尿系统、脑等。临床发现,非瓣膜病性房颤患者,能够坚持服用华法林治疗5年以上的仅10~20%。多数是由于出血事件频发或者害怕出血风险而停用。但擅自停药,也使卒中的风险明显增加。 新型口服抗凝药物的出现弥补了华法林的不少缺陷。新型抗凝药不像华法林等传统抗凝药那样作用于多个凝血因子,而是仅抑制某一个凝血因子,其中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。目前新型口服抗凝药物特指新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂,前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,后者有达比加群。这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子,抗凝作用不依赖于抗凝血酶,口服起效快,相对于华法林半衰期较短,具有良好的剂效关系,与食物和药物之间很少相互作用,口服使用无需监测常规凝血指标,出血性卒中发生率明显减少、颅内出血的发生率较低。而抗凝效果不劣于华法林。近来临床上使用新型抗凝药物的患者正在逐渐增多。从长远来看,新型抗凝药的用武之地非常广阔。 6.不想长期口服抗凝药,有替代疗法吗? 左心耳封堵术是近年来比较受关注且已经在国内外临床应用的一种预防房颤患者卒中的最新技术。左心耳是人体心脏内一个口袋形状的组织,一端封闭,其内部,有很多梳状肌,高低不平,血流丰富。而患上房颤后,左心耳会扩张并丧失基本收缩功能,导致血液在左心耳淤积,极易形成血栓。左心耳封堵术是一种微创介入手术,通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的脱落,从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。 7.房颤患者生活上应该注意什么? 无论选择哪种治疗方式,房颤患者在专科医师指导下进行正规治疗是最重要的。此外,生活中应该注意:少食辛辣刺激食物、咖啡等可刺激心率的食物,如果正在服用华法林,应避免食用一些会影响药效的食物。临床观察发现,房颤发作时尿量会增多,所以房颤患者如果近期发现小便增多,可能提示房颤复发,应及时就医检查。高血压患者应低钠饮食。保持良好情绪对于房颤患者非常重要,应避免紧张、压力大。房颤发作时不宜运动。如果心率控制在60~70次/分的稳定状态,可以适量活动,以不觉得累为合宜。
好友做了新妈妈,兴高采烈的打电话来告诉我这个好消息,聊了一会儿,她说,虽然怀了宝宝特别兴奋,但烦恼也随之出现——她发现膝盖窝出现了一些轻微的静脉曲张迹象。我告诉她,并不只有她出现了这种情况。 静脉曲张患者中,女性的比例超过55%,其中半数以上是在怀孕期间和生完宝宝后发现静脉曲张的。 科学研究已经证明,怀孕和静脉曲张的关系比较明确,虽然怀孕本身并不直接导致静脉曲张,但孕期激素的变化和腹腔内压力的增加都促使了静脉曲张的发生与发展。 为什么孕妈妈更容易得下肢静脉曲张? ? 孕期体内激素发生变化 这是最重要的因素。女性怀孕以后,卵巢黄体分泌黄体酮以维持妊娠。它抑制平滑肌的收缩,为怀孕的子宫提供稳定性。另一方面,它不只对子宫平滑肌起作用,还抑制了静脉壁平滑肌的收缩,引起静脉扩张,加上其他的因素,就可能导致静脉曲张。 ? 慢慢增大的子宫压迫腹腔内静脉 增大的子宫压迫了下腔静脉和髂静脉,阻碍下肢的静脉回流,破坏瓣膜,会引起下肢的水肿、静脉曲张。这种作用在孕晚期尤为多见。如果胎儿体重超标,或者羊水过多,压迫则更加明显。 ? 体重增加和运动减少 孕妈妈的体重迅速增加,成为发生静脉曲张的一个危险因素。另外,一部分准妈妈孕期减少了活动,缺乏小腿肌肉泵的挤压作用,无法促进下肢静脉血液回流。 综上所述,孕期是女性静脉曲张的高发时段,而有研究表明,随着妊娠次数的增加,女性患静脉曲张的风险也会增高。 怀孕后发现下肢静脉曲张该怎么办? 先别紧张!大部分的静脉曲张病程缓慢,孕期的治疗方法以保守治疗为主,生完宝宝后再考虑手术; 遇到紧急情况怎么办? 一旦发生急性的肿痛,怀疑血栓形成,要尽快到医院的血管外科就诊。 万一发生静脉曲张破裂出血,立即压迫止血包扎,前往医院处理。 先治疗静脉曲张还是先怀孕生宝宝? 许多女性在准备怀孕前就已经发现静脉曲张,传统的观点认为既然孕期静脉曲张会加重,索性等到生完再治疗? 然而,仅最近几年来,我们就遇到不少例孕期静脉曲张并发大面积浅静脉血栓形成,不得以急诊手术的病例。 我们的理念是:应该在怀孕前处理腿部的静脉曲张,以免在孕期或者哺乳期出现问题。 小贴士:孕期如何预防静脉曲张? 管理孕期体重和胎儿体重,使其在理想范围内; 避免久坐,坐位工作时每隔半小时起身休息、活动; 每天进行半小时以上的步行锻炼,步行时小腿肌肉泵的挤压可以促进下肢的静脉血液回流; 怀孕中后期,左侧卧位有助于减轻增大的子宫对腹腔内深静脉的压迫; 对于孕期出现下肢浮肿和轻度静脉曲张的准妈妈,可在医生的指导下使用医用弹力袜。 参考文献 Int J Epidemiol. 2001;30(4):846. Br J Surg. 1994;81(2):167. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 19;10:CD001066 Phlebology. 2012 Mar;27(2):77-79