单性的胆食切除手术是不需要放“T"”形管引流的,一般应用在胆道手术中。但凡是要切开胆总管进行取石或者探查时,一般都需要放“T”形管引流、把胆管内的泥沙样结石以及含毒素的胆汁排出去,使胆道的炎消退。另外、胆总管一旦切开后,胆汁可能入腹腔,所以“T”形管关乎患者恢复的好坏,甚至生命的安危,稍有不慎,就会带来十分严重的后果,因此在护理方面需要注意:1.除了在“T”形管引出腹壁处要与皮肤扎固定外,还要用胶布固定在皮肤上,以防脱出。 2.在患者没有完全清醒前,要预防患者把T形管拉出,防止患者翻身时脱出来 3.每天观察并记录引流瓶内的胆汁量和胆汁颜色。一般恢复顺利的患者,胆汁量由少(由于麻醉和手术的形响,最初每天约为300-400毫升)到多(术后3~4天患者开始恢复饮食后,胆汁量增多,每天可达600~700毫升)再逐渐减少(由于胆总管下端炎症水肿消退,部分胆汁流入十二指肠):胆汁的颜色由术后1~2天时的淡黄色逐渐变深,由混浊逐渐变澄清透明,呈金黄色色,如果在术后不久胆汁突然减少甚至完全没有胆汁流出,则可能有引流管受压堵塞或部分滑出,此时应立即通知医生,以及时处里。 5.若“T”形管引流时胆汁量突然增加,应疑有胆道下端阻塞的可能。如同时有胆汁混浊或有胆泥时,可由生用生理盐水冲洗“T”形管。长期带“T形管的患者也应定期冲洗(一般每周1-2次)。冲洗时不能用力过猛或过快,以免引起胀痛及发热 6.术后,患者应连当做些平期活动,但不可把引流瓶(袋)提得过高,以免胆汁倒流进胆道,增加感染的机会 7.术后一周,可把引流橡皮管抬高一些,以减少胆汁流出量。直到术后第10~12天全天夹管为止。但应该注意,若夹管后有胀痛,应及时开放引流,并检查引起胩痛的原因。
气管异物是常见的紧急意外,时间就是生命,切不可延误处理。海姆立克(Heimlich) 手法是一种简单、有效地解除气道异物阻塞的急救方法。1.操作步骤(1)站位法:即患者神志尚清醒,能站立,急救人员从背后抱住其腹部,一手握拳,将拇指一侧放在患者腹部(脐稍上位置);另一手握住握拳之手,急速冲击性地、向内上方压迫其腹部,反复有节奏、有力地进行,以形成的气流把异物冲出。如果患者为孕妇或非常肥胖,应双手抱紧患者的胸部中段,而不要握住肋骨或胸骨下缘。(2)腹部冲击法:患者自己稍稍弯下腰去,靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等),以物体边缘压迫上腹部,快速向上冲击,重复进行,直至异物排出。(3)幼小儿童的急救方法:急救人员取坐位或者单膝跪地,将婴儿俯卧于急救人员一侧手臂上,手要拖住婴儿的头及下颌,头部低于躯干。急救人员将前臂靠在膝盖或大腿上,用另一手掌根部向前下方,用力叩击婴儿背部肩胛骨之间,每秒一次,拍打五次。然后用手固定婴儿头部,两前臂夹住婴儿躯干,小心将其翻转呈仰卧位,翻转过程中,需要保持婴儿头部低于躯干,用两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次,每秒一次。上述动作反复进行,直至异物清除。 2.注意事项:对心搏呼吸停止的患者要行心肺复苏术。现场救治同时要呼叫“120”, 行喉镜或支气管镜下异物取出,紧急状态时可行环甲膜
肝内胆管结石是否需要治疗和如何治疗取决于结石对机体造成的危害大小。一般来说,肝内胆管结石较小,分布在较小胆管分支或肝脏边缘胆管,仅引起局部的炎症或者局部的胆汁排泌障碍,短时间内不会引起主要肝管阻塞和肝实质损害,不危害身体健康,病人没有明显不适,不需要手术治疗,定期复查观察局部肝组织变化即可;但引起胆道梗阻、胆道感染、肝脏病损、胆管细胞癌等严重危害机体健康的肝内胆管结石,必须进行手术治疗。临床上,肝胆外科医生根据胆管结石的临床病理特点,结合每一病人的具体情况设计肝胆管结石的手体手术方案,以消除或减轻肝胆管结石对机体造成的损害。一、肝内胆管结石的临床病理特点肝内胆管结石具有如下重要的临床病理特点,对指导手术治疗有一定的临床意义。1、区段性分布结石沿肝内病变胆管树引流区域呈区段性分布;2、并存胆管狭窄及受累肝组织萎缩多并存肝胆管狭窄、受累肝段或亚肝段萎缩,甚至胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症;3、肝脏毁损性病变胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌;4、萎缩增生复合征在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩,而正常肝组织增生肥大,形成肝脏萎缩-增生性改变。5、有的并存肝外胆管结石部分病例并存肝外胆管结石和/或Oddi括约肌功能障碍。二、肝内胆管结石的治疗原则和手术治疗方法一直以来,肝内胆管结石的治疗原则是取尽结石,解除梗阻,去除病灶,通畅引流。因此,肝胆管结石的基本术式有肝叶切除、胆道探查取石、胆肠吻合术。首选治疗是去除病灶的肝叶切除术。无论采取哪种手术方式,均难于完全避免残留结石或残留病变。只能最大程度地降低结石残留率,提高治疗效果。肝叶切除联合胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。胆道探查取石是几乎所有肝内胆管结石手术中不可或缺的操作步骤。胆肠吻合是治疗肝胆管结石的重要手段,其目的是维持胆汁引流通畅,从而避免发生狭窄、胆道感染,防止结石复发。1、胆管切开取石术胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。适应于:(1)并发急症胆管炎和重症急性胆管炎旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。(2)结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄,术后需要采取积极措施预防结石复发。2、肝部分切除术适应于有局限性肝实质破坏的肝内胆管结石,包括区域型肝内胆管结石和弥漫型肝内胆管结石并局限性肝实质破坏者(另文专述)。下列病变提示局限性肝实质破坏,为肝部分切除适应证:(1)肝叶或肝段萎缩;(2)难以取净的多发性结石; (3)难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张;(4)合并慢性肝脓肿;(5)合并肝内胆管癌。3、胆肠吻合术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已经去除的有胆管狭窄特别是肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石病例。3.1 胆肠吻合术适应证胆肠吻合术在肝内胆管结石治疗中的应用已非常普遍,但并非所有病例均适合胆肠吻合术,常用适应证有:(1)合并肝外胆管肿瘤、扩张、狭窄特别是肝门部胆管狭窄者:(2)难以取尽的肝内胆管结石:结石分布于两侧肝叶不可能完全清除,或虽然局限但技术上难于清除或切尽者;(3)oddi括约肌功能障碍:胆总管管下端松弛或炎性狭窄;(4)胆管损伤无法行生理性修复或重建。3.2 胆肠吻合术手术时机胆肠吻合术治疗肝胆管结石的手术时机:没有急性胆管炎发作,没有手术禁忌证。3.3 胆肠吻合术技术要点(1)胆管壁血运良好、粘膜正常;(2)吻合口够大、粘膜对粘膜的全层缝合;(3)吻合口上无胆管狭窄或结石梗阻存在;(4)胆汁输入袢不能过短。3.4 胆肠吻合术有效的前提只有在取尽肝内外胆管结石、切除萎缩胆管及肝组织、彻底解除胆道狭窄的基础上才能显现其治疗价值。4、合并肝外胆管结石的治疗各种手术均需探查并处理肝外胆管结石,结合Oddi括约肌功能状态进行手术方式选择。(1)Oddi括约肌功能正常—术中同时去除肝外胆管结石经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石;对于肝胆管结石及狭窄,Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎,应视为禁忌。(2)Oddi括约肌松弛—胆总管横断和胆管空肠端侧Roux-en-Y吻合术合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术,造成返流性胆管炎,可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术,由此可减少经胆管下端途径的返流性胆管炎。胆管横断、胆管空肠端侧吻合可以避免保留胆管下端所致的“污水池综合征”。(3)Oddi括约肌狭窄—胆管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术。以上手术在选择好适应证、具备成熟微创手术条件的医院可以在腹腔镜下完成。5、肝移植术适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的IIc型肝胆管结石,即终末期胆汁性肝硬化。
【科普小课堂】得了肝内钙化灶,怎么办?病人最喜欢问的七大问题一、为什么会得肝内钙化灶?肝脏会因为各种原因受损伤,肝脏受伤以后会自我修复,修复以后会留一个个小的瘢痕,久而久之一些钙盐沉积这些瘢痕上,瘢痕变硬钙化就形成了肝内钙化灶。肝内钙化灶的具体发病原因目前还不清楚,有七种人容易得肝内钙化灶。一是肝内慢性炎症的人群,比如喝酒、熬夜、劳累等都很伤肝(最常见);二是肝脏受过外伤的人群,比如被碰撞、被挤压(较常见);三是肝脏寄生虫感染的人群,比如感染肝吸虫、肝包虫,寄生虫引起肝内慢性炎症(较常见);四是肝内胆管结石的人群,肝内胆管结石引起肝内慢性炎症(少见);五是肝血管瘤病人(少见);六是肝癌病人(很少见);七是先天发育异常,胎儿在子宫里就有肝内钙化灶(很少见)。二、得了肝内钙化灶有什么表现?绝大部分患者(肝内慢性炎症、肝脏受过外伤、先天发育异常)没有任何症状,体检时通过腹部彩超偶然发现。个别病人(比如合并寄生虫感染、肝内胆管结石、肝血管瘤等)可有右上腹腹胀或者隐痛不适。三、如何判断是否得了肝内钙化灶?通过以下检查方可知晓:常规体检:腹部彩超。肝内钙化灶在腹部彩超下面的表现类似于肝内胆管结石(强回声),经验不足的医生可能会误诊为肝内胆管结石,患者往往会非常紧张,这种情况建议做进一步检查。进一步检查:腹部CT或MRI,进一步确诊肝内钙化灶,可以很好地与肝内胆管结石相鉴别(肝内钙化灶长在胆管外面的肝实质,肝内胆管结石则仅仅长在胆管里面),最重要的是排除肝包虫、肝血管瘤、肝癌等等常见病因。四、得了肝内钙化灶怎么办?得了肝内钙化灶,不要害怕和恐惧,找准形成肝内钙化灶的原因是关键。首先需要排除是否是肝包虫、肝血管瘤或者肝癌导致形成的肝内钙化灶(这三种情况最严重,排除就没有大问题了);其次肝内钙化灶要和肝内胆管结石相鉴别,肝内胆管结石生长在胆管里面,肝内钙化灶生长在胆管外面,(一个在里面,一个在外面);如果进一步排除肝内胆管结石,那么肝内钙化灶则考虑是慢性炎症、创伤或者先天发育异常形成的小的瘢痕。这些瘢痕形成后不会自行消退,一般也不会继续发展,更不会对身体健康有什么影响。综上所述,如果排除肝包虫、肝血管瘤、肝癌、肝内胆管结石等肝脏其它病变,肝内钙化灶不影响身体健康,不需要特殊处,半年复查一次腹部彩超即可。五、肝内钙化灶和肝内胆管结石怎么区别?肝内钙化灶:分布于胆管腔外的肝实质,不会堵塞胆管引起胆管扩张,不会堵塞胆管引起腹痛、发烧等不适,不会引起肝脏萎缩和癌变。肝内胆管结石:分布于胆管腔内,往往会堵塞胆管引起胆管扩张,病人表现腹痛、发烧等不适,严重者会引起肝脏萎缩和癌变。六、怎样预防肝内钙化灶?不喝酒,不熬夜,不乱吃东西,不过度劳累,保持心情愉悦,适当锻炼身体,增强自身抵抗力。如果有肝包虫、肝血管瘤、肝癌、肝内胆管结石等肝脏疾病要及时治疗,还要记得每年到医院做体检。七、肝内钙化灶的患者饮食需要注意什么?无症状的病人,按照平常正常饮食即可。有腹部不适症状的病人饮食要规律,不要饱一顿饿一顿,饮食要清淡,如稀饭、素菜,尽量少吃油腻的食物,如肥肉、猪蹄、火锅等。微信报道操作流程:微信扫一扫上方的二维码,关注好大夫,点击程瑶医生的工作站,然后验证手机号,填写个人信息,填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。温馨提醒文章作者:程瑶副主任医师门诊时间:周四下午咨询地点:重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室医院地址:重庆市南岸区天文大道288号
围产期深静脉血栓(DVT)是一种致命性的疾病,非孕期深静脉血栓常发生在远端,孕期常发生在近端髂股静脉,且以左侧常见。肺栓塞(PE)则多发生在产褥期,80%发生在产后3周内。超重、高龄、少动、有静脉血栓史、使用辅助生殖技术、多胎、产褥期出血、剖宫产、贫血、输血等,都是DVT相关危险因素。 妊娠期妇女出现单侧肢体疼痛、肿胀、下腹疼痛、腰痛、低热、呼吸困难、胸痛、咯血等症状和体征时,应考虑存在DVT和PE的可能。除非有严格的药物使用禁忌证,否则应尽早进行经验性抗凝治疗。即便是超声检查正常,有上述典型的症状和体征,也不能完全排除DVT和PE的可能,需在第3天和第7天复查超声,如无异常可停止抗凝治疗。产后考虑PE时,可行胸部CT检查或CT肺动脉造影,以明确诊断。 治疗已确诊DVT和PE的妊娠妇女,因维生素K拮抗剂在妊娠早期会增加流产机会,晚期引起中枢神经系统损伤,并影响胎儿的凝血系统,增加产程中胎儿的出血,故不适合本阶段应用。一般首选低分子肝素,1mg/kg,每日2次;病情稳定后可改为1.5mg/kg,每日1次。分娩期间,如应用低分子肝素,24小时内不能行椎管内麻醉。 临近分娩时发生的DVT,应视为一种临床高危情况,可考虑使用普通肝素,其见效快,一旦过量容易被鱼精蛋白中和。但在引产和局麻前12小时要停止皮下注射,6小时停止静脉注射。产后抗凝在药物的选择上,肝素或华法林都是适合的,这两种药物都不通过乳汁排泄。建议抗凝治疗应至少应用至产后6周,总疗程不小于3个月。另外DVT孕妇可穿弹力袜,帮助减轻疼痛和水肿。 对于危及生命的PE,则应根据病情进行静脉溶栓、介入取栓及外科手术取栓治疗。
联合服用药物治疗2周,停药1月后行碳13呼气试验检查幽门螺旋杆菌。
(一) 烧烧面积和深度烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素,也是进行治疗的重要依据。1、烧伤面积的估计(1) 中国新九分法将人体各部位定为11个9%,头面颈为体表面积的9%;双上肢为18%;躯干(含会阴1%)为27%;双下肢(含臀部)为46%(5个9%+1%)11×9%+1%=100% 儿童头部较大而下肢较小,应结合年龄计算:头部= 9+(12-年龄);下肢= 46-(12-年龄)(2) 手掌法不论年龄大小或性别差异,将病人手掌五指并拢,单掌面积为体表面积1%。2、烧伤深度的识别按国际惯用的三度四分法,即I度、浅II度、深II度、III度。三度四分法的临床特征:(1) I度烧伤(红斑性烧伤)局部干燥,疼痛,微肿而红,无水疱。3-5天后局部由红转为淡褐色,表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合。(2) 浅II度烧伤(水疱性烧伤)局部红肿明显,有大而饱满的水疱形成,内含淡黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。创基潮红,质地软,温度高,疼痛剧烈,感觉过敏。7--14天痊愈。愈后不留瘢痕,但有色素沉着。(3) 深II度烧伤局部肿胀,水疱小、扁薄,创基微湿,红白相间,质地较韧,感觉迟钝,温度较低,拔毛微痛。3-4周勉强愈合,愈后留有瘢痕,基本保存皮肤功能。(4)III度烧伤(焦痂性烧伤)致伤原因不同,局部表现可为苍白、黄褐、焦黄,严重者炭化,皮肤失去弹性,触之硬如皮革,创面干燥,无渗液,发凉,感觉消失,拔毛不痛,可见栓塞的血管网。需手术植皮。(二) 烧伤严重性分度1、轻度烧伤:总面积9%以下的Ⅱ°烧伤;2、中度烧伤:总面积10%-29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%;1、重度烧伤:烧伤面积30%~49%或Ⅲ°面积10%-19%的烧伤;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积不到上述百分比,但有下列情况之一者:合并休克;有复合伤(严重创伤、冲击伤、化学中毒等);中、重度吸入性损伤。2、特重度烧伤:总面积50%以上或Ⅲ°面积20%以上烧伤。3、儿童烧伤严重性分类按成人标准减半。
CapeOX方案:奥沙利铂130mg/m2,静脉输注2小时,d1;卡培他滨片 1000mg/m2,每日2次,d1-14;每3周重复,共24周。
介入放射临床中华医学会放射学分会介入学组下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞的临床表现为突
如何读懂乳腺癌手术后免疫组化报告单乳腺癌免疫组化报告一般涉及较多指标,这些指标都是与乳腺癌浸润深度,病理性质等有关,其中ER、PR、HER2(CerbB-2)、P53及Ki67(或MIB-1)与疾病的治疗与预后等密切相关。现就以上指标做详细介绍。(1)ER、PRER/PR是雌激素受体/孕激素受体的英文简称,是目前衡量内分泌治疗效果最重要的指标。如果病理报告显示ER/PR阳性,可以写成ER(+)/PR(+);相反,若ER/PR阴性,报告中则写成ER(-)/PR(-)。阳性细胞所占比例越高,内分泌治疗的疗效越好。ER和/或PR阳性病人对内分泌治疗敏感,可以选用三苯氧胺、芳香化酶抑制剂等药物进行治疗,反之则对内分泌治疗不敏感,一般不选用以上药物。(2)HER-2HER-2是人表皮生长因子受体2的英文缩写,有时也写作HER-2/neu或CerbB-2,大约20%~30%的乳房癌病人具有HER-2基因的高表达。HER-2基因扩增或蛋白过表达往往意味着肿瘤细胞生长较快,转移的危险较大。HER-2的检测方法目前有两种,一种为免疫组织化学法(IHC),报告用-、++、++和+++表示;另一种为荧光原位杂交法(FISH),结果用“阳性”和“阴性”表示。需要提醒病人的是,只有IHC+++或FISH阳性的病人才是HER-2阳性。虽然这部分病人预后相对较差,但目前已有针对HER2的靶向治疗药物(即导弹跟踪药物),所以针对这部分患者,在经济允许的情况下,还是要积极进行靶向治疗。(3)其它指标Ki67(或用MIB-1表示)是一种指示细胞增殖的标志物,检测结果用百分数和+表示,例如Ki67 30%+,表示检测的肿瘤细胞中有30%的增殖活性强。Ki67阳性率越高高,则提示肿瘤增殖活性强,预后相对较差。P53是一种突变的抑癌基因,其结果用+或-表示,P53+为P53阳性往往提示预后不好。P53-为P53阴性,预后相对较好。免疫组话报告中还会有其他指标,但目前对疾病的治疗和评估作用相对较小,在此不再一一赘述。