民以食为天,养生之道,莫先于食。饮食营养是维持生命和健康的根本,利用食物的营养来防治疾病,可以促进健康长寿,而不平衡的营养是导致多种疾病的重要诱因,癌症发病因素中60%取决于个人本身的生活方式,这60%的因素中,饮食因素就是首位。 肿瘤治疗后,怎么吃?该吃多少?常困扰着乳腺癌病人。就我科乳腺癌患者的营养需求而言,要依个人的病情和营养状况来设计,主要的目的是:维持理想的体重或避免体重减轻过多;提高对感染的抵抗力、修补受损之组织及促进组织的新生;预防营养不良引起的并发症;同时通过饮食进行预防和干预,减少复发风险。首先来聊聊健康的生活方式是怎么样的。针对于肿瘤患者,健康生活方式的一般原则有两点:第一,应当鼓励所有的幸存者获得并维持健康的生活方式,并注重体重管理,身体锻炼及养成健康的饮食习惯;第二,健康的生活习惯与总体健康和生命质量的改善相关,对于某些肿瘤,健康的生活方式可以降低复发风险和死亡率。因此,我们建议并指导患者:在整个生命过程中获得并维持健康体重、注意饮食摄入与锻炼消耗的卡路里、获得并维持正常的体重指数(BMI)、每周测量体重以监控体重变化。吃什么,怎么搭配很重要。请看以下几点:1.平衡膳食。平衡膳食必须由多种食物组成,才能满足人体各种营养需要,达到合理营养、促进健康的目的。2. 多选用谷类。五谷杂粮含丰富的皂角及纤维,前者可分解肠道中致癌物质的活性,后者可促进体内有害物质的排出,避免致癌。3.蔬菜五七九。由台湾癌症基金会推动的防癌口号“蔬果五七九,健康人人有”,也就是幼儿每天应吃5份蔬果,学童、少女及成年女性应吃7份蔬果。4.适当蛋白质。将蛋白质摄取量限制于需要量以下,可抑制肿瘤细胞的生长;反之,摄取量如为需要量的2-3倍以上,则会促进肿瘤生长。故对营养状况良好的病人而言适量摄取即可。5.避免高脂肪。女性如果食用高脂肪、低纤维素食物,则容易增加乳腺癌的风险。6.避免致癌物。饮食中也常見许多的致癌物或促癌物,如储存不当的花生,腊肉,腌渍食品等,应避免摄取。7.饮食有节。过度营养及肥胖对治疗乳腺癌,有不利影响。在乳腺癌病人治疗后的长期生活中,应在保证营养需求的前提下,坚持饮食有节不过量的原则。8.细咀嚼。唾液中的氧化酶和过氧化物酶能消除某些致癌物质的毒性。当某些含有致癌物质的食物进入人体时,唾液就是人体的第一道防线。培养良好的饮食习惯,提倡细嚼慢咽,有助于消除食物中的致癌物质。乳腺癌患者大多都要经历化疗这一关,化疗期间怎么吃,也是有一些讲究的。化疗期间医生会告诉你化疗药物会造成骨髓抑制(比喻成人体的造血工厂停产了),尤以白细胞下降(抵抗力下降了)最为明显。为有效预防血象下降,在化疗时应补充高蛋白质饮食,同时化疗药物还会损伤我们的味蕾,让一些食物味道变的怪怪的,白开水也会让你觉得难以下咽,这时候,就要想办法让食物变得更可口一些。化疗期间恶心呕吐的症状让人印象深刻,同时会引起精神不振,这时,少食多餐,更利于食物营养的吸收,对于减轻症状会有帮助。化疗引起的腹泻和呕吐可能会导致脱水,避免脱水最重要的方法就是大量喝水,不要等渴了才想起来喝水。很多患者出院时会问医生,出院后应该注意什么,有什么忌口的?请看以下食物与肿瘤的关系。首先来看豆制品。豆制品中含有一种被称为大豆异黄酮的物质,是一种植物雌激素,从这点看,饮用豆浆似乎会增加乳腺癌的发生;但另一方面,大豆异黄酮又与体内的雌激素有不同,它不是单向增加激素的含量,而是要根据人体内的雌激素水平进行调节的。当人体内的雌激素不足时,大豆异黄酮与雌激素受体结合,发挥弱雌激素效应,增加了雌激素的效应;当雌激素水平过高时,大豆异黄酮以“竞争”方式与雌激素受体结合,也发挥着弱雌激素效应,由于大豆异黄酮占据了受体的位置,让人体“强”的雌激素无“用武之地”,从达到降低体内雌激素的作用。它在人体内这种有趣的双向调节作用,决定了豆制品是不会增加乳腺癌的发生的。其次是牛奶。现在关于牛奶的观点五花八门,有人认为它是营养的最佳来源,有人认为是导致疾病的罪魁祸首。使用生长激素的奶牛,其牛奶中会含有一种促进乳腺癌发生因子IGF1,并由此证明牛奶会导致乳腺癌。其实,乳癌的发病影响因素很多,包括遗传因素,肥胖,雌激素水平过高,膳食脂肪含量过高,运动不足等等。牛奶的摄入量并不是其重要的危险因素。普通牛奶不含有很高的IGF1,只有使用了生长激素的牛奶才可能含有高量的IGF1,有可能促进乳癌的发生。那么,为什么要把所有的牛奶都全部否定呢?事实上,牛奶中含有抗癌物质共轭亚油酸,它可预防多种癌症的发生。此外,牛奶中的酪酸、醚脂等成分,都有利于癌症的预防。还有很多调查说明,牛奶和乳制品喝得越多,肠癌的发病率就越低,乳腺癌的发生率也略有降低。可见,把牛奶和癌症联系起来,是不公平的。其他食物,如水果蔬菜,多吃蔬菜、水果和纤维类食品,减少脂肪摄入量,尤其有助于降低乳腺癌复发风险;酒精,饮酒会显著增加口腔癌、咽喉癌、食道癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌发生的危险性;维生素补充剂,目前尚无确切证据表明其有显著防癌效果,建议仍应从天然食品,摄取这些身体必需的物质;鱼类,鱼类制品富含ω-3脂肪酸,其在动物实验中显示有防癌和抑制癌生长的作用;食用糖,过多食用糖可导致肥胖、糖尿病等,间接引起癌症发生率增高,所以,建议少使用糖类食品。最后,来学习一下地中海饮食结构。地中海饮食是泛指地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主,及适量红酒,少量加工过的食品,例如加工过的碳水化合物、糖果、巧克力和红肉的饮食风格。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的,简单、清淡以及富含营养的饮食。用一张图来说明问题。地中海饮食可以帮助降低患乳腺癌的风险。在芝加哥举行的美国临床肿瘤学会年会上说到,地中海饮食对身体的恢复有显著的效果。总之,保持健康的心态,积极运动,避免肥胖对防癌、抗癌有积极的作用。癌症的发生因素中60%取决于个人本身的生活方式,所以除了健康均衡的饮食外,乳腺癌患者需要保持良好的心态,积极从事体育锻炼,避免肥胖,从而最大程度的促进术后康复,减少癌症复发风险。
你的甲状腺结节是不是癌?通过这个方法就知道 原创 2018-01-09 张征 健康甲状腺 先做检查 甲状腺结节近些年来检出率日趋增多,可算是「热门」的疾病之一了。 2010 年中华医学会公布全国性甲状腺疾病流行病学调查结果: 甲状腺结节在人群中总发病率为 18.6%。其中以女性居多。 也就是说,每 5 个人中就有近 1 个人存在甲状腺结节的问题。 很多患者之前没有任何症状,常常是由本人无意中或医生在体检时触及发现的,更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。 体检报告单上写着「甲状腺结节」诊断是该怎么办? 是否会有甲状腺癌的风险? 建议详读张征医生的这篇科普文章,为你答疑解惑。 先做检查,排查是否为恶性结节 发现甲状腺结节,用不着太担心,统计显示:约 95% 的甲状腺结节为良性,恶性(即甲状腺癌)比例约 5%,最重要的是:评估鉴别甲状腺结节的良恶性。 当被告知发现「甲状腺结节」时,先别慌了神,作重要的是先进行以下检查: 1. 血清促甲状腺激素(TSH)水平 对于甲状腺结节患者,随着 TSH 水平升高,发生乳头状甲状腺癌的风险也随之升高。如果结节较大且 TSH 降低,建议行甲状腺核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。 2. 其它的血液指标检查 如降钙素 > 100 pg/mL 时,提示甲状腺髓样癌可能较高,由于其特异性较低,筛查意义有限。 另一种常用指标甲状腺球蛋白(Tg),由于多种甲状腺疾病均会引起 Tg 水平升高,所以不建议用于结节的良恶性鉴别。 3. 颈部超声检查 甲状腺超声可以证实结节是否存在,并确定结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、钙化、血供和周围组织的关系,还可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小。 如果超声报告的是: 纯囊性结节,或者是由多个小囊泡占据一半以上结节体积、呈海绵状改变的结节。 请大可放心,这几乎就可确诊良性。 如果超声报告中含有: 实性低回声结节; 结节内血供丰富(合并 TSH 正常); 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如; 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化; 伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。 这些情况,甲状腺癌的可能性会增高。 4. 甲状腺细针穿刺活检(FNAB) 这个检查是评估结节良恶性的敏感度和特异度最高的方法。 结节究竟是良性还是恶性,通过穿刺活检,可以直接得到病理金标准,在超声引导下进行 FNAB 还能进一步提高取材成功率和诊断准确率。 但是,FNAB 毕竟是一项有创操作,符合以下条件时,才会进行 FNAB 的检查: 直径 > 1 cm 的甲状腺结节; 直径 < 1 cm,但合并有:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET 显像阳性、降钙素水平异常升高。 检查并不是越贵、越多就越好,对于甲状腺结节,CT、磁共振在鉴别结节良恶性方面并不优于超声,不建议将其作为评估甲状腺结节的常规检查。 良性的甲状腺结节怎么办 1. 定期检查 对于多数良性甲状腺结节,无需特殊治疗,不建议常规使用 TSH 抑制治疗、放射性碘治疗、经皮无水酒精注射、经皮激光消融和射频消融等治疗良性甲状腺结节,建议每隔 6~12 个月进行随访。但如果疑似恶性,随访间隔要缩短。 2. 手术治疗 当甲状腺良性结节合并以下情况时,需要考虑手术治疗: 出现与结节明显相关的局部压迫症状; 合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效; 位于胸骨后或纵膈内的异位肿物; 结节进行性生长; 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术,这也是可以选择手术治疗的。毕竟,心病也是病,得治! 以上是对甲状腺结节患者的普遍建议,还有两个特殊人群看过来。 两类特殊人群甲状腺结节的处理 1. 儿童甲状腺结节 对儿童甲状腺结节的评估和治疗,与成年患者基本一致。 需注意的是,儿童的恶性结节比例较成人高,约为 20%,并且多灶性、伴淋巴转移和远处转移几率高,如果患儿还合并有甲状腺髓样癌或 MEN2 型的家族史,建议行 RET 基因突变检测。另外,对于儿童更要慎行颈部 CT 检查。 2. 妊娠妇女甲状腺结节 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点与非妊娠期基本相同,但要禁止核素显像和放射性碘治疗。 如果结节为恶性,在妊娠 3~6 月做手术较为安全,否则应在产后择期进行。
甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥,如有伤口渗血渗液或红肿热痛,应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子,避免伤口裂开可能,特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素(如优甲乐),进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足,另一方面,也是最主要的目的,抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后1年内,随访期在复发低危组为5~10年,中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者,应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度,予以动态调整,同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月测定一次,达标后1~2年内每3~6个月测定,2~5年内每6~12个月测定一次。
一、甲状腺结节是什么?甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以在超声等影像学检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但影像学检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病,多种甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节。包括甲状腺的退行性变、肿瘤、自身免疫性疾病、炎症等多种病变,在性质未明确之前,都统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样?流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67%(平均50%),其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。目前,全世界的甲状腺结节发病率逐年明显升高,其原因除了诊断率上升外,并不完全清楚。三、甲状腺结节的分类和病因?甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.侵袭性纤维性甲状腺炎;(三)甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么?甲状腺癌是不是很可怕?绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,发展缓慢,治疗效果较好,具有良好的预后,其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但其预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等,十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见,但治疗效果很差,生存率低。五、如果我发现了甲状腺结节,怎样知道它是良性还是恶性的?甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分,如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史(14岁前),一级亲属甲状腺癌家族史,甲状腺结节是否生长迅速,有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等,如有上述情况,需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,如血清降钙素>100pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为热结节,极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查,效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成(实性、囊性比例)、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质,准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有:微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径(纵/横比>1)以及伴有同侧颈淋巴结异常(脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等)。没有单一一项或几项超声特征可以准确判定出所有的恶性结节,必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。根据超声表现,可以将结节根据恶性风险分为以下几种类型:① 高度可疑类型(恶性风险>70-90%),如:实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征:不规则边缘,微小钙化,纵/横比>1,中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出,甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。上图:典型甲状腺癌超声声像②中度可疑类型(恶性风险10-20%),如:实性低回声结节,且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。③低度可疑类型(恶性风险5-10%),如:等回声或高回声结节,囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。④极低可疑类型(恶性风险<3%),如海绵样结节,囊实性结节实性区域非偏心(即实性区域被囊性区域完全包绕)且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。⑤良性(恶性风险<1%):纯囊性结节。甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,国外大型医疗中心的准确率达90%,但国内目前由于病理细胞学水平的局限,敏感性、特异性和准确性有限,很难达到临床要求,尚未得到广泛应用。如有下列情况,需考虑行细针穿刺病理检查(FNA):①超声无可疑征象。实性结节,直径>1.5厘米。或囊实性结节,实性部分直径>1.5厘米。②超声有可疑征象(包括高度、中度可疑型式,如低回声,微小钙化,不规则边缘,结节中心血流丰富紊乱,结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项,恶性的可能性明显增加。如同时具备3项,恶性的可能性接近90%。)。实性结节,直径>1.0厘米,或囊实性结节,实性部分直径>1.0厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的,但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性,且太小的结节FNA的准确性有限,所以较小的甲状腺可疑结节(<1.0厘米尤其是<0.5厘米)一般可以不做FNA,超声定期随访,对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者,也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节,但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移(主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱)。④如有高危临床特征,结节虽然小于上述标准,也可以考虑FNA,这些特征包括童年及青春期(14岁前)有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变(如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征)。⑤对于超声极低可疑类型的结节,当结节直径>2.0cm才考虑FNA,观察不进行FNA也是一个合理的选择。不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节,也可以不进行FNA直接手术,术中冰冻病理检查。甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类:无法诊断/不满意(Ⅰ类)、良性(Ⅱ类)、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变(Ⅲ类)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(Ⅳ类)、可疑恶性(Ⅴ类)、恶性(Ⅵ类)。对FNA报告为无法诊断(标本量不够或制片不良)的结节(占FNA检查的2-16%),恶性概率4-8%。应重复FNA(最好现场看片)。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断,超声类型不属高度可疑,需要密切观察或手术切除获得组织学诊断;如超声类型属高度可疑,或结节生长,或出现恶性肿瘤的临床危险因素,需考虑外科手术。如FNA报告为良性,其假阴性率(即FNA报告良性而实际为恶性的概率)<5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑,在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑,在12-24个月复查超声检查,如结节增长或出现新的可疑超声特征,可以重复FNA,或复查超声观察,如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性,恶性概率接近0,不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑,一般不需要复查,如果复查超声,可以间隔2年复查。如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变,恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性,建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性,可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险;如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定,根据临床危险因素、超声特征、病人偏好,可以选择积极监测或诊断性手术。如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤,恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是,如临床和超声未高度怀疑恶性,也可以进行分子检测,如分子检测提示良性,可以进行观察,也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测,或分子检测结论仍不确定或倾向恶性,需要考虑手术切除病变并明确诊断。如FNA报告为恶性,恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术:① 危险很低的肿瘤(如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌,无细胞学或分子生物学侵袭证据)。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人(如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人)。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。如FNA报告为可疑乳头状癌,恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后,如果分子测试预期将改变外科决策,可以考虑分子检测(BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ)。对于不符合FNA指征的结节,处理策略:A) 超声高度可疑:3个月复查超声,如稳定,以后可每6~12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑:3个月复查超声,如稳定,以后可12~24个月复查超声。C) 超声极低可疑结节(包括海绵样结节及纯囊性结节)>1 cm : 超声监测价值不明,如果复查超声的话,间隔>24个月。D) 超声极低可疑结节<1 cm : 不需要超声复查。如怀疑甲状腺淋巴瘤时,可以行空芯针穿刺活检。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。多结节甲状腺肿的评估:多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查,了解结节的超声学特征,对有可疑恶性超声特征的结节行FNA,如无可疑恶性超声特征的结节,则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节?甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗,术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗(详见“甲状腺癌的治疗方法”一文)。对体检发现的甲状腺微小乳头状癌(≤0.5cm),如无侵犯周围器官的倾向,无淋巴结转移及远处转移,在病人充分知情同意的前提下,根据病人的心理承受力及意愿,也可以考虑不立即手术,先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察,只有3.5%(小于40岁8.9%,40-60岁3.5%,大于60岁1.6%)左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术,其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大,疾病特异死亡率<1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者,全面权衡利弊,先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的,不宜观察,需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌,因进展后可能侵犯气管、神经,一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人,也倾向于手术治疗。不幸的是,目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌,未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。七、如何治疗甲状腺良性结节?甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要其他治疗。目前,甲状腺良性结节的处理方法有七种:定期随访观察、外科切除、内镜下切除、PEI(经皮无水乙醇注射)、热消融治疗(包括激光消融、射频消融、微波消融等)、放射性碘治疗、甲状腺素抑制治疗等。1.定期随访观察 一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。甲状腺偶发癌多见,但其预后良好。事实上,良性结节手术标本恶性病变检出率为1.5%-10%,大多数是乳头状癌,而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢,恶性程度低。所以,目前对甲状腺良性结节,国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式,随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。2.外科切除 甲状腺结节的外科切除仍然是治疗甲状腺结节的重要方法,但存在术后手术疤痕影响美观及可能出现的甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症,有些患者行甲状腺全切后还需面对终生服用甲状腺激素等问题。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是良性结节患者的主要治疗手段。 3.内镜下切除 内镜甲状腺切除术克服了术后颈部暴露部位的瘢痕,美容效果理想,但其造成的生理创伤的大小目前仍有争议。内镜手术不符合生理上的微创,且可能带来结节残留,喉返神经损伤等手术风险,需要控制适应证范围。此外,由于术中需行C02气腹,有致高碳酸血症、皮下气肿的可能,且存在手术时间较长、切口远离目标、颈阔肌下钝性剥离范围较广等问题。 4.经皮无水乙醇注射治疗 PEI是在B超引导下进行的,作用机制是使结节凝固性坏死和使小血管血栓形成,但存在一定缺陷,如乙醇向结节周围组织渗透会引起剧烈疼痛,组织纤维化为后期手术造成困难,对于部分实质性大结节疗效欠佳等。主要用于纯囊性结节,或大部分由液体构成的囊实性结节。 5.热消融治疗 局部消融技术的主要代表有微波消融(microwave ablation,MWA)、射频消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation,LA)等。使用消融治疗甲状腺结节定位准确,而且组织凝固坏死范围的判断相对精确,术后疗效确切,同时操作简便、组织损伤程度轻、恢复快、并发症少、可重复治疗。微波消融与射频消融相比,单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则,并能降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率。同时,由于不会产生可能导致起搏器功能障碍的电流,微波消融同样适用于安有心脏起搏器的患者。 6.放射性碘治疗 放射性碘治疗可用于自主高功能性甲状腺结节,大约75%的病人治疗后通过核素扫描和TSH测定甲状腺功能达到正常,但结节不会消失,仅使结节缩小1/3至1/2,尚需动态观察结节变化。 7.甲状腺素抑制治疗 有关甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节和阻止新生的结节的作用尚存在争议,但临床还是较常采用,尤其是在碘缺乏地区。荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小;如抑制TSH抑制到0.1以下,则可以明显减少新发结节,显著缩小甲状腺结节的体积,但房颤、骨质疏松等风险显著增加。而且,停药后,甲状腺结节可再次生长,长期治疗的有效性显著降低。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用,不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗?甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗:(1)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(2)有气管食管压迫症状者。(3)伴有甲状腺功能亢进者。(4)胸骨后甲状腺肿。(5)囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。(6)超声检查提示为腺瘤。(7)超声检查高度怀疑恶变者。(8)FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌(FNA为癌的准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成,须再次操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性,需采取手术治疗。对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影附录答读者问:我想找您做手术,请问怎样才能方便地找到您?住院后是否由您主刀?经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题,现统一答复如下:本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法(3种选一):1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。3.在App Store或安卓市场,搜索福建省立医院,下载App。打开后,直接点击“预约挂号”,点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。如预约号满,要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道,但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者,均由本人主刀手术。
现今社会信息发达,各种娱乐圈女星的乳腺疾病事件,使乳腺健康的理念深入人心,“乳腺检查”已经成为体检中的常规项目。也正因为如此,医院门诊中出现了越来越多前来咨询乳腺疾病的患者,其中询问“乳腺增生”、“乳
为何随着年龄增加 机体患癌的风险会越来越大? 如今在澳大利亚,二分之一的男性以及三分之一的女性在85岁之前都会被诊断为某种类型的癌症,而且让我们更为担忧的是,所使用的统计学数据并不包含最为常见的皮肤癌症,比如皮肤基底细胞癌和皮肤鳞状细胞癌,据估计每年有成千上万的澳大利亚人都会接受癌症治疗。 在过去三十年里新发癌症患者的数量不断增加,在澳大利亚,1982年每年有47445名新发癌症患者,但2012年这一数字上升到了122093,这无形中就会使得某些人考试思考为什么在当代社会个体患癌症的风险会如此之高,而且癌症患者的发病数量会如此之多。 当然人口的增加或许能够部分解释为何发病患者的数量增加了,但其它主要的因素是现代医学能够明显延长人类的寿命,当我们度过疾病并且在长久生活的过程中,就会有很多人死于癌症。 随着年龄增长癌症风险会增加仔细研究癌症发病数字和患者诊断年龄之间的关系,我们发现随着机体年龄增加,人群中癌症的发生率也会增加,对于四十岁以下的儿童和成年人而言,癌症的发生率相当低,但40岁之后随着年龄的增加,癌症的发生率就会明显增加。相比60岁以下的人群而言,60岁以上人群癌症的发生率大约是前者的10倍。 癌症:一种机体基因发生的疾病,因此,为何随着机体年龄增加癌症的发生率也会明显增加呢?癌症是由机体基因出现错误所诱发的疾病,而基因作为我们细胞中的DNA代码,其能够为所有细胞的功能发挥提供“蓝图”,基因发生的这些错误也会源于一系列原因。 化学致癌剂和放射就是其中两大主要诱因,而且其在某些癌症发生过程中扮演着重要角色,香烟中的化学致癌剂会诱发肺癌,而且紫外线辐射则会诱发黑色素瘤。我们机体中都会诱发某些遗传错误,比如不健全的BRCA基因会在某些家族中遗传,从而诱发一系列癌症,比如乳腺癌和卵巢癌等;而且某些病毒也会引发子恒,比如人乳头瘤病毒(HPV)就和宫颈癌发病直接相关。然而另外一个遗传错误产生的主要原因就是其来自于机体正常的生物学过程,机体是由数万亿个细胞组成,在很多情况下,这些单一细胞都会有确定的寿命;当这些细胞死亡后,其就会被新细胞所取代,而新细胞的产生则归咎于另外一个细胞的一分为二,在这一过程中细胞中的DNA就需要被复制;尽管DNA的复制过程是被高度控制且非常准确的,但在人类一生中其大约会进行一万万亿次复制,这就意味着在复制过程中会不可避免地使某些细胞中的DNA出现错误。 癌症发生需要很多基因错误,因此我们机体细胞的基因中会存在一些“错误”,多数的错误并没有什么影响,或者仅会单独增加机体的特殊性,比如,MC1R基因的错误会偶然间让个体拥有红色的头发;但某些特定基因一旦发生特殊的错误就会通过促进细胞具有过度活性而且不能够被机体所抑制,从而就会成为促进癌症发生的潜在机制。 人类细胞由于具有很多安全的机制,因此其会被很好地进行控制,这就意味着细胞DNA代码发生的单一“促癌”错误并不会诱发癌症,相反,在控制特殊细胞类型的基因中往往还需要很多不同的“促癌”错误,比如细胞分裂、程序性细胞死亡以及细胞运动等。有研究就认为,单个细胞中所需要的不同“促癌”遗传错误至少应该是6个,对于很多癌症的发生而言,往往还需要更多的遗传错误出现,仅当所有的错误都出现在相同的细胞中时,细胞才会有机会发展为癌症。 为了积累合适类型的错误来驱动正常细胞转化成为癌细胞往往需要很长一段时间,因此我们生存的时间越长,机体细胞基因中积累的错误就会越长。目前研究人员并没有太多的策略来抑制机体衰老,但我们能够通过一些外界因素来降低患癌风险,比如避免接触化学致癌剂(香烟)、降低对紫外线的暴露(UV),同时实时地接种一些疫苗来预防病毒感染,比如HPV等。 本文来源生物谷、Medsci
转自甲状腺医生 随着体检的普及、医学检查技术的提高,越来越多的甲状腺结节被检查出来。 由于甲状腺结节有恶性或恶变可能,结节患者常常感到非常烦恼。其实,只要做好以下这 5 点,就能轻松应对甲状腺结节。 1 检查一下甲状腺功能 结节有可能会影响到甲状腺的正常功能。所以发现结节后,要记得抽血检查一下甲状腺功能。 甲状腺功能异常包括三种情况:甲亢、甲减和抗体升高。 甲亢:促甲状腺激素 TSH 降低。可能会出现怕热、多汗、胃口大增、体重下降、心慌手抖、四肢乏力等症状。 甲减:TSH 升高。可能会出现怕冷、胃口变小、体重增加、胸口发闷、腹胀便秘、四肢浮肿等症状。 抗体升高:甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 升高,和(或)甲状腺球蛋白抗体 TgAb 升高。抗体明显升高通常提示有桥本甲状腺炎,以后有可能发展成甲减。 大部分甲状腺结节都不会有甲状腺功能异常。抽血检查一下,排除异常,就可以高枕无忧了。 万一发现异常,只要及时配合医生治疗,都可以在数月内好转。 2 不要大量进食海鲜 发现甲状腺结节后,要在饮食上做一些调整。 结节如果伴有甲亢,需要忌碘饮食。即:吃无碘盐,不要吃海带、紫菜、虾贝等海鲜。 结节如果伴有甲减或抗体升高,需要低碘饮食。即:可以吃加碘盐,可以吃海鲜,但海带、紫菜尽量少吃。 如果没有甲亢、甲减、抗体升高等情况,正常饮食即可,注意不要长期、大量进食海鲜。 3 警惕结节恶变征兆 甲状腺结节有 5% 的恶性可能。有些结节刚发现时就可以断定是恶性的,有些结节则是从良性转变成恶性的。 所以,即使是偏向于良性结节,平常也要自己注意一下结节有没有变化。 如果出现下面这两种情况,提示恶变可能,要尽快去看医生:结节明显增大,甚至自己都能在脖子上摸到肿块了;出现声音嘶哑、吞咽和呼吸困难。 这么一说,大家可能觉得甲状腺结节很可怕,像身体里的定时炸弹,随时有可能引爆。 其实大家没必要惊慌,因为甲状腺癌是癌症里治疗效果较好的一种。经过治疗,大部分的甲状腺癌患者都可以存活下来,并且继续有质量的生活。关键是要能早期发现恶变征兆,不要给癌症转移的机会。 4 记得定期复查 定期复查,就是要及早揪出那些恶变的结节,及早做手术处理掉,把癌症扼杀在摇篮里。良性结节每 6~12 个月复查一次; 如果结节偏向恶性,则需要缩短复查的间隔,具体复查时间听医生安排即可。 复查一般是做颈部彩超(包括甲状腺和颈部淋巴结),和上次的检查结果进行比对,看看结节有没有变化。所以去医院复查时,记得随身携带以前的检查报告。 5 良性结节没必要治疗 如果结节是恶性的,肯定要及早手术。如果结节是良性的,要不要吃点药让结节变小呢? 所以,面对甲状腺良性结节,正规医院的医生一般都不会推荐额外的治疗,只是叮嘱患者定期复查就好了。