人工膝关节置换术后,主要的三种功能锻炼方法:1.膝关节完全伸直锻炼;2.膝关节屈曲度锻炼;3.股四头肌锻炼。注意事项:1.人工膝关节置换术后,患者需尽量少爬山。2.人工膝关节置换术后,患者应尽量避免上下楼梯。3.人工膝关节置换术后,患者需要预防外伤,尤其是摔倒。4.由于人工膝关节术后,患者并不能做到大腿贴小腿这样的弯曲度,因此,建议术后患者使用坐便器,不推荐使用蹲便。5.对于体重比较大的患者,膝关节承受的压力太大,会影响人工膝关节的使用寿命,所以需要在术后三个月康复时进行减肥。
人工膝关节置换术后出现“嘎吱嘎吱响”,现在分析与置换关节的机械性装置有关。医生在手术过程中,为了保证患者术后的恢复情况,一般会让人工膝关节的两面贴得比较紧密。但由于人工关节都是机械性的,偏硬,所以接触时就会出现响动。值得注意的是,并不是所有的关节响声都是正常表现,如果关节响声过大,或者持续时间过长时,则需要及时就医。一般而言,需要分析响声的大小、发生的频率以及是否伴随疼痛等,再考虑采取相应的措施。
人工膝关节置换术后出现疼痛的现象十分常见,但也十分复杂。不同原因导致的疼痛,处理的方式也有所不同:1.在术后六周内,手术造成的切口本身就会引起疼痛,这种疼痛随着切口的愈合,会逐渐消失;2.在术后进行康复训练时,如果当天运动量增大,也会导致疼痛;3.人工膝关节置换术后,有的患者感到切口外侧皮肤麻木的问题,则属于一种正常现象;4.如果新换关节处出现更多新的疼痛,如摔倒、外伤引起的疼痛,或者关节处肿胀引、红肿、皮温升高起的疼痛等,这时患者不要自行使用一些活血化瘀的药物进行治疗,而是需要及时就医。
前阵子,我的诊室来了一位60多岁的周阿姨,她肩痛已经5年多了。刚开始,只是隐隐作痛。据她说,最近1年,肩部开始越来越痛。周阿姨是普通的农村妇女,平时在家务农。疼痛发作就忍着,也不吃药。有时痛到一整晚都睡不了整觉。2个月前,因为摔伤,她的肩部彻底抬不起来了,这才来当地医院做了磁共振,结果显示肩部撕裂。医生予以对症支持治疗,但疼痛未见明显缓解,2个月来症状反复。在医生建议下,她才找到我。结合磁共振和查体后,我惊讶地发现,周阿姨已经是全层巨大肩袖撕裂。巨大肩袖撕裂是指肩袖撕裂大于5cm,或2根以上肌腱完全断裂。周阿姨的冈上肌和冈下肌撕裂,如果没有得到及时治疗,会导致肩袖内脂肪浸润、肩袖组织萎缩等,病情不可修复。目前,越来越多的专家认为,肩袖损伤必须通过手术治疗。然而很多病人,甚至是医生对肩袖撕裂认识不足,认为这种疼痛可以通过康复锻炼恢复,反而加重了撕裂。我也很感慨:一个农村妇女,一辈子为生活奔波,从不在意自己的身体,靠一个“忍”字过完这一生。实际上,如果早几年来治疗,就不用熬这么久,手术难度不会像现在这么大,自然花费就少很多。肩袖损伤的手术分切开手术和全关节镜手术两种,切开手术损伤大,术后恢复较差,而全关节镜手术损伤虽小,但手术难度极大,尤其肩胛下肌修补技术难度尤高。而全关节镜手术,只要在患处开4~5个约0.5公分左右的小孔。别看皮囊外边的肩部还完好无损,实际上,里边早已是撕成条条棉絮。以下视频,就是我为周阿姨进行的关节镜手术。视频由骨科罗鸿斌医生制作。近日,周阿姨恢复顺利,肩部已恢复活动度,已经出院。很多肩袖损伤的病人被动活动基本上是正常,但主动活动受限。就是让别人帮助抬你的肩关节活动度基本正常,但是自己要抬肩关节会有明显的疼痛,尤其是肩关节外展的过程中会产生疼痛。大家可以凭借这一点在家自查,当然体征最好要结合医生的体格检查。如何预防肩袖损伤?肩袖撕裂是肩关节疾病发生率最高的疾病,大概占所有肩关节疾病的30%,医患人群应该对发病诱因进行防范,主要有以下几点:1、进行肩关节力量练习,比如外展、内旋、外旋等,肩袖肌肉力量练习可以改善肩袖肌腱质量,增加肩关节稳定性,减少受伤;2、职业需要频繁做抬肩活动人群应该注意劳逸结合,尽量减少上肢过肩、过头动作和肩关节过度频繁活动,以减少累积性微损伤发生;3、避免外伤,比如车祸、激烈体育运动中摔伤肩膀;中老年最大易患人群最重要的是避免摔倒及其外伤,同时要避免剧烈以及不适宜活动,一些过肩举重物、提重物、搬重物等。在日常生活中很多轻微外伤都可以导致肩袖撕裂,比如有时候买菜时,不注意提重物牵拉肩膀出现疼痛,就有可能出现肩袖撕裂。建议提重物时尽量采取手心朝前方式,这时前方关节囊比较紧张,关节囊韧带就会分担一部分力量,从而减少对肩袖拉力。
我髋关节置换后髋臼骨缺损Paprosky IIC什么意思人工全髋关节置换手术是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节发育不良、髋关节骨性关节炎等疾病的一种行之有效的办法。但是,人工髋关节使用多年之后会因为无菌性松动、磨损微粒导致的骨溶解、感染、不稳等原因而需要翻修手术。有的患者髋臼侧会出现骨缺损。美国拉什大学医学中心髋关节专家Wayne G. Paprosky根据髋臼侧骨缺损的不同程度提出了髋臼侧骨缺损的Paprosky分型。目前,在国际上,我们在进行人工髋关节置换翻修手术时,评估髋臼侧骨缺损程度最常使用的分型方法就是Paprosky分型。由轻到重分为3型。II型和III型还分别进一步分了亚型。共分为:I型;IIA型;IIB型;IIC型;IIIA型;IIIB型。Paprosky髋臼骨缺损分型是基于4个参考指标而制定出来的。1、髋关节旋转中心的位置或者是髋关节旋转中心相对于上闭孔连线之间的移位距离。2、泪滴破坏的程度。3、坐骨骨溶解的程度。4、Kohler线的的完整性。为了搞懂您到底属于哪一型,我们首先要明白几个标志线分别代表什么意思。这是一张双髋关节前后位(正位)X片。右侧髋关节已行人工全髋关节置换手术。绿色方括号指的是髋关节中心上移的程度,代表着髋臼顶是否完整。红色箭头指的是泪滴,代表了髋臼的内侧壁是否完整。泪滴骨溶解提示髋臼内侧壁骨缺失。蓝线指的是Kohler线,代表了前柱是否完整。假体越过Kohler线提示髋臼前柱骨缺损。黄色框区是看是否存在坐骨骨溶解,代表了髋臼后柱是否完整。Paprosky髋臼骨缺损分型:I型,髋臼环完整;II型,髋臼环部分破坏,但髋臼锉磨后有足够的骨量保证非骨水泥髋臼假体能够获得稳定的初始稳定;III型,髋臼环支撑结构破坏。好!下面我们再具体看看每一型及其亚型到底分别有什么特点。我们先来看看I型骨缺损。I型骨缺损是指轻度骨缺损,只是有一些小的局灶性的骨缺失,髋臼的半球形形态仍然完好无损。泪滴没有破坏。髋臼的各个壁、前后柱都完好无损,也没有髋关节假体旋转中心的移位。Kohler线也是连续无损的。因为前后柱都是完好的,所以能够提供对假体的稳定支撑。70%以上的髋臼假体仍然被髋臼骨支撑覆盖。上图:Paprosky髋臼骨缺损分型I型。特点:轻微的骨溶解骨丢失。髋关节中心上移:没有上移。代表髋臼顶还可以。泪滴骨溶解:无。代表内壁还可以。坐骨骨溶解:无。代表后柱还可以。Kohler线骨溶解:无。代表前柱还可以。我们再来看看II型骨缺损。II型骨缺损是指有中度的骨缺损。有髋臼壁的不完整,但是前后柱完整,并且髋关节中心移位小于3厘米。A、B、C三个亚型是基于骨缺损的位置和随之而来的髋臼假体移位方向而提出来的。上图:Paprosky髋臼骨缺损分型IIA型。IIA型骨缺损在髋臼侧有球窝型的骨缺损,这样导致髋关节中心的直接上移。但是因为还存在足够完整的髋臼顶和泪滴,坐骨没有骨溶解,泪滴的溶解也很轻微,前柱和后柱都是稳定的,所以仍然可以阻止髋臼假体向外侧或向内侧移位。特点:中度的骨溶解骨丢失。髋关节中心上移:轻度移位。<3厘米的上内侧方向移位。泪滴骨溶解:无。代表内壁还可以。坐骨骨溶解:无。代表后柱还可以。Kohler线骨溶解:无。代表前柱还可以。上图:Paprosky髋臼骨缺损分型IIB型。IIB型骨缺损存在髋臼顶的骨缺损。此型可有轻度的泪滴溶解及坐骨溶解。但是Kohler线是完整的。前柱和后柱都是完整的,能够为假体提供稳定性。50%以上的髋臼杯假体被髋臼骨所覆盖。因为正常情况下髋臼顶的外缘能起到稳定髋臼假体并阻止髋臼假体向上、向外方向移位的作用。IIB型骨缺损因为存在髋臼顶的骨缺损,所以髋臼假体会出现向上、外侧方向的移位。特点:中度的骨溶解骨丢失。髋关节中心上移:中度移位。<3厘米的上外侧移位。泪滴骨溶解:无。代表内壁还可以。坐骨骨溶解:无。代表后柱还可以。Kohler线骨溶解:无。代表前柱还可以。上图:Paprosky髋臼骨缺损分型IIC型。IIC型骨缺损因髋臼内侧壁存在骨缺损(泪滴受影响),此型泪滴存在中度的骨溶解,并且Kohler线受到影响。所以髋关节中心会出现直接向内侧移位的现象。但是这种类型的骨缺损髋臼顶是好的,所以并不会出现明显垂直向上的移位。前柱和后柱还是完好的,能为假体提供稳定性。但是半球形环形可能受到破坏。特点:中度的骨溶解骨丢失。髋关节中心上移:轻度移位。<3厘米的内侧方向移位。泪滴骨溶解:中度骨溶解。代表内壁有部分骨溶解。坐骨骨溶解:无。代表后柱还可以。Kohler线骨溶解:骨溶解断开。代表前柱骨溶解破坏。最后我们再看一下什么是III型骨缺损。III型骨缺损具有广泛的髋臼环形骨溶解骨缺损,是最复杂的一型。髋臼假体所有正常的支撑结构都受到了破坏。骨缺损可引起骨盆环的不稳定。并且有超过2厘米以上的髋关节中心移位。IIIA型又被称之为“Up and out”(上外)型。IIIB型又被称之为“Up and in”(上内)型。上图:Paprosky髋臼骨缺损分型IIIA型。IIIA型骨缺损有轻度到重度的髋臼壁和后柱的骨缺损。髋臼缘如果被看做是一个钟面的话,骨缺损的方向就是10点钟到2点钟的方向。。30%到60%的髋臼环不存在了。这样30%到60%的支撑骨就已经破坏丢失了。前后柱失去了对假体的支撑作用。Kohler线还没有受到影响,这阻止了假体的向内侧移位。IIIA型假体移位方向是:向上外侧方向,也称之为上外畸形。特点:重度的骨溶解骨缺损。10点到2点钟方向骨缺损髋关节中心上移:严重移位。>3厘米的上外侧方向移位。泪滴骨溶解:中度骨溶解。代表内壁有部分骨缺损。坐骨骨溶解:中度骨溶解。代表后柱有部分骨缺损。Kohler线骨溶解:无。代表前柱还可以。上图:Paprosky髋臼骨缺损分型IIIB型。IIIB型骨缺损是人工全髋关节置换翻修手术中最严重的一种类型。9点到5点钟方向骨缺损,60%的髋臼支撑骨都缺失了。存在非常严重的泪滴骨溶解和坐骨骨溶解。Kohler线完全被破坏掉了。所有的髋臼支撑结构都受到了破坏,包括所有的髋臼壁和前柱及后柱。髋臼环和前柱、后柱完全失去了支撑作用。导致了髋关节中心向上内侧方向移位,又称之为上内畸形。上内侧移位的距离>3厘米。特点:重度的骨溶解骨缺损。9点到5点钟方向骨缺损髋关节中心上移:严重移位。>3厘米的上内侧方向移位。泪滴骨溶解:重度度骨溶解。代表内壁有严重骨缺损。坐骨骨溶解:严重度骨溶解。代表后柱有严重骨缺损。Kohler线骨溶解:溶解断开。代表前柱骨缺损。知己知彼,百战不殆。我们人工全髋关节翻修手术术前和术中会充分评估您髋臼侧骨缺损的程度,从而根据不同的骨缺损程度为患者提供最合适的治疗方法。
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drlvzheng_68885563.htm膝关节是人体最复杂的关节之一,主要由髌股关节、胫股关节共同组成。髌骨,即膝盖骨,是膝关节中的重要力学原件。髌股关节,是髌骨与股骨(大腿骨)之间形成的关节,属于膝关节的重要组成部分。胫股关节,是股骨和胫骨(小腿骨)之间形成的关节。在膝关节运动中,两个关节共同发生运动,为关节的灵活、稳定、发挥力量共同承担责任。当损伤殃及膝关节时,膝关节往往出现灵活性下降、僵硬、及其他相关不适感,经细心观察即可发现:几乎绝大多数关节活动受限,灵活性受限的患者都存在不同程度的髌股关节活动受限——即髌骨粘连,可见髌骨的灵活性,即髌股关节灵活性在整个膝关节功能中占据多么重要的地位。据上所述,髌骨在膝关节屈伸运动中绝非固定不动,而是随整个关节运动而呈现一种非常复杂的运动。在膝关节屈伸过程中,髌骨在其运动轨迹中不仅上下活动,还有左右活动,有以髌骨纵轴为轴的内外翻动,还有以髌骨中点为轴的转动,活动的幅度也因运动方式、力度以及个体骨骼发育差异等因素而不同,这样看来,如果在膝关节活动性练习中,如果在这一方面的重视不足,可能就会造成比较令人遗憾的结果。知道了这个方面的重要性以后,如何进行练习呢?一般采用这样的方法:令患者坐在床上,关节下垫个枕头,将关节垫起约15度左右,使髌骨突出于关节最高点,准确定位髌骨的上下内外四缘,由患者自己或协助人员以手掌跟顶住髌骨上缘,向前下方沿髌骨正常轨迹推动,推动时可以用另一只手置于髌骨下缘,体会髌骨被动活动的幅度。由下向上推动的方法类似,患者自己如果不好用力,也可在他人协助下完成。左右方向可以用双手拇指交替用力推动,并互相体会推动时的运动幅度。注意:推髌骨练习时,一定要保证是髌骨在发生运动而不是在推动髌骨周围的皮肉发生运动,如果推得力度很大但恰恰没有产生髌骨的运动,练习就成了对髌周组织的剧烈刺激,反而起到了南辕北辙的效果。练习时通常每组每方向15-20次,每天1-2组,在正式屈曲练习前可作为准备活动,在正式练习后也可作为巩固练习成果的有益补充。以下四张图分别为:由上至下推动、由外向内推动、由下至上推动、由内向外推动。怎样让髌骨主动运动起来呢?其实很简单,就是充分使大腿“绷劲”,做股四头肌等长收缩动作,肌肉收缩越充分,越能够大幅度的调动髌骨发生运动,这种练习非常简单却安全有效,力度适当的话,适合几乎所有涉及或不涉及髌骨的下肢损伤患者,且伤后术后可即刻开始训练,还能获得很好的练习效果,是性价比很高,非常容易进行的好方法。可知,髌骨活动是安全有效的,任意下肢损伤患者的任何时期都适用,如果运用得法的话,相信会避免或将很多相关的麻烦降低至最小程度。可能有人要问,推髌骨为什么要在膝关节微屈的体位下进行呢?如果完全伸直膝关节,是否髌骨周围组织更加放松更加灵活呢?其实可以想象,充分伸膝时,髌骨会在其活动轨迹——股骨滑车中,隐藏起一部分,这时推动髌骨,非但不能有效令其运动,反而会在用力的过程中产生额外的刺激,得不偿失。关节微屈后,髌骨的位置一下凸显出来,这时更加容易定位推动的着力点,可以更加准确的掌握推髌骨时的用力方向。此外,膝关节微屈的体位虽然不是下肢的功能体位,但是下肢最容易放松的体位,这个体位下操作,也利于患者放松,保证练习效果。总结起来,髌股关节活动是膝关节重要的附属运动之一,是整个膝关节灵活的基础,对于膝关节僵硬的患者来说,万万不能忽视,要把这个项目耐心做好。
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/huidong01_124660855.htm一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)位于关节内,起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部(图1)。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性,在体表无法触及,一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内,普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计,专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称,美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生,其中,15-25岁的年轻患者占据50%以上;早在1996年,其疾病预防与控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention)就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1700例以上。遗憾的是,相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因;此外,临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中,橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外,78%的ACL损伤为非接触性,常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中,移位防守以及奔跑中踢球相对危险;篮球运动中,侧跳转身以及单腿落地相对危险;在滑雪运动中滑雪板前端受阻时,膝关节外翻旋转,是较为典型的ACL非接触性损伤机制(图2)。急性损伤者多有膝关节肿胀,主要为关节积血所致,一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤(排除骨折者),出现膝关节积血者70%合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右,随着ACL损伤后病程的延长,半月板损伤比率和严重程度相应增加,一些半月板在刚刚损伤时可以缝合,但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂,会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”(也叫“提篮损伤”,图3),其撕裂瓣移位至髁间窝下方,使膝关节出现交锁症状,患者主诉关节“卡住”,关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见,外侧半月板较少。随着时间延长,伸直或者屈曲可能会有改善,但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性,无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤,可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁(内侧副韧带的附着点)的表面肿胀、压痛或(和)胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段:早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤,较为一致的观点是,ACL损伤后若不及时处理,会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式,并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替,由自体髌腱(BTB)移植重建过渡到自体腘绳肌腱(半腱股薄肌腱,STG),后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外,异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术;人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究,06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点,褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术,发现了一些问题,提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者,美国匹兹堡的Freddie H. Fu教授,也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性,提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段,“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇,相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是,正如当初热烈推崇双束观点一样,临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代,目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样,ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么?我们已经认识到:目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别;天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开,而重建韧带为柱形结构;在膝关节的活动过程中,天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容,而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击,极有可能导致其受损;一般,重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部,在股骨骨道内口稍偏前下部,因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点,将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良,在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后,相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善,一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识:病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因,原因很简单:病因就是外伤!但是,运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗,还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前,重建的韧带都不可能宛如天然!所以,我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多!先来看看ACL非接触性损伤的机制(图4):A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右(一般小于30°)单腿负重,膝关节发生外翻,外侧间室压力增大,内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力,胫骨前移,股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移(一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋,同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋),ACL受此暴力发生断裂(一般在损伤动作发生的40ms内)。D. ACL断裂后,内侧胫骨平台亦发生前移,胫骨相对于股骨外旋,外侧间室复位(一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时)。从上述ACL致伤过程可以看出,ACL非接触性损伤时有下列因素:① 单腿落地,全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时,腘绳肌(主要是股二头肌)未发生有效对抗,致使胫骨过度前移。因此,ACL非接触性损伤的预防措施:① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间,大于40ms,这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动,避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地,并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌(主要是股二头肌)力量,使之与股四头肌有效对抗。当然,ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题,需要我们不懈的努力!2.临床症状临床症状分为三类:①ACL的专有损伤症状,这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时,可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现(请见“一、ACL损伤概述”)。③膝关节非正常状态表现,大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状:①膝关节疼痛,位于关节内部,患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动,部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀,一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限,ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳,部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会闻及伴随响声),伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限,多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性,陈旧性ACL断裂多有不稳症状,不稳表现为下列3种程度:①严重不稳:ACL合并膝关节肌肉代偿差导致,表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感,这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳:ACL断裂合并肌肉适度代偿,表现为不敢加速快跑,快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳:ACL断裂合并肌肉较好代偿,表现为可从事一般的运动,患者可以跑动,带球,但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成,或者完成时需要一个反应时间(前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断,需要经过大脑建立新的反射)。不论患者表现为哪种不稳,膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查,也称之为查体。一般有三个手法:⑴屈膝90°前抽屉试验(anterior drawer test, ADT, 图5)。患者平躺,屈膝90°,双足底平放于床面,检查者坐在患者足面,向前拉胫骨,如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是,查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷,先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验(图6)。患者平躺,屈膝20°-30°,检查者以左手握住右膝大腿远端,右手握住右膝小腿近端,将小腿向前平拉,如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感(endpoint),即向前提拉小腿近端时,正常的ACL会阻止胫骨过度前移,此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感,部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗,但弱,与正常抵抗感不同。⑶轴移试验(pivot shift test,PST, 图7)。检查者使小腿内旋外翻,附加轴向应力,将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置;轻度屈曲时,胫骨向前半脱位(此时不易察觉);继续屈曲至30°左右,胫骨复位,貌似股骨“向前半脱位”(此时易观察)。作者认为,ACL损伤最有效的查体是Lachman试验,对于不典型的患者,可在屈膝20°-30°甚至到40°检查,体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST,一方面阴性率较高(患者稍有紧张即不便检查);另一方面是小负荷模拟损伤动作,部分患者会有不适,一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者,临床医生一般会建议做X线检查。当然,绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折(图8),此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像(magnetic resonance image, MRI)。ACL断裂的诊断不难,有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂,一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种:⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂(图9)。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤(请见“非接触性ACL损伤机制”,图10)。MRI检查的目的在于:1.确诊ACL损伤,为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤,因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位,有时会给医生查体造成假象,容易误诊为未断或部分断裂,MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤,在手术之前做好充分准备。必须说明的是,不同级别的MRI的成像效果不同,不同拍摄者的成像水平有差异,不同水平的放射科医生阅片结果不一,所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗,即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建,技术成熟,临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱:半腱肌腱和股薄肌腱(图11,肌腱取全长、全段),手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道,然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL,肌腱在骨道的两端用内固定装置固定(图12)。这种固定装置根据手术的需要采用,一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应,术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者,术后1月内可拄拐行走,3月后去夹板正常行走,4-5月学习慢跑,术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑,术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别,这一点在临床上仍然存在争议,原来坚持单束的现在还在坚持,原来主张双束的现在分为两类:一类仍然在孜孜以求,一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展,尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后,具备下列任何一项均需接受ACL重建手术:①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感(请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级)。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人:①无上述手术指征,且无关节不稳。②在医生建议下急性期(一般在伤后2周内)戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年,软骨损伤非常严重,要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机:①单纯ACL断裂患者,急性期过后,关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术,在急性期后应该去掉制动性支具,恢复正常行走,勤练肌力,以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤(医生判断),急性期过后尽早手术,以争取半月板或软骨的修复机会,最好不要超过3个月。③第二点中,如果有交锁症状,争取在3周内手术,以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤,最好在2周内手术,过了急性期,上述韧带基本无法缝合,额外重建的效果不如缝合,且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1.或许可以保守治疗的病例值得注意的是,相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素,临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时,须慎重选择ACL重建手术。另外,笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂,MRI上表现为韧带整体肿胀,但断端对位尚可(图13),试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动,膝关节稳定性好,其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常(图14)。只是病例较少,不能说明全部。伤后保守治疗6周左右,患者即可屈膝至正常,此时通过查体等可判断韧带有无愈合,若无愈合倾向,可选择手术治疗,不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护,患膝也不会发生继发损伤。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭,手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是,如果青少年ACL断裂不手术,等到生长发育期完成后再手术,膝关节会不可避免的发生退变,还会导致半月板撕裂等并发症,等待时间越长的,这种并发症越严重。实际上,下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育:①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意:①重建所用骨块(骨腱骨病例)最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然,医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备,报道的发生率低并不意味着绝无影响。3.“没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型,即不稳分级中的2-3级,步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状,加之膝关节无明显疼痛(一般在急性期过后半年到1年以内,临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状),认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例,ACL断裂后可以进行一般性运动,只是感觉运动功能有所下降,伤后数年行韧带重建手术,发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成,髌股关节软骨损伤严重,半月板损伤后自行磨损成形(这是导致其症状不明显的原因之一)。近来作者也发现,ACL断裂后再次损伤,半月板提篮损伤的概率增加,增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建,而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤,如果肿胀,应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎;部分明显肿胀患者,应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后,应积极进行功能练习,应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常,否则,术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间,除了功能练习和肌力练习外,需要保护好膝关节(急性期戴夹板,急性期过后戴护膝),避免长时间的行走及体育运动,以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患,保护好膝关节皮肤,防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前,北医三院运动医学研究所ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右,如果合并半月板缝合手术,因自费材料的原因,费用会有所增加(现在半月板缝合针较为昂贵,一个为4,000多元)。3.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14~1.70%,我所曾回顾了3638例ACL重建患者,术后感染为16例,比率为0.44%。在此建议患者一定要注意术前术后卫生,戒烟戒酒,避免感冒及胃肠道感染,避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通,及时获得有效的建议和对应措施,万不可因为床位难等,等到通知住院却隐瞒病情,置自己于术后感染的危险境地!关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的,ACL重建术后第1天就要开始压直练习,术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习,伸屈有困难要及时就诊,术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外,要防止严重并发症发生:如果伤后老是坐卧不动,可能会发生严重的深静脉血拴形成,导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者,手术后长期坐着看电脑,发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》,上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上,即便有这个康复计划,患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中,我发现了不少问题,现将此类问题做一总结并提出注意事项,以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起,表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右,也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察,若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血(可以用热毛巾热敷,每天2-3次,每次5分钟),轻度压痛,没有明显肿胀,就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高,在38℃以内,持续不过4天,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀,因软骨等损伤的程度不同,肿胀的程度也不一样。一般来说,肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转,一般在术后3个月内可以消肿,如果软骨损伤较重,术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起,若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高),应看门诊,由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀,若正在进行膝关节屈膝等角度康复,可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复,可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎,同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血,出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留,慢慢渗出,在皮下形成青紫等淤血的表现,按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现,持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等,可局部热敷(前述热毛巾法)、加强踝泵练习,抬高患肢,促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧,其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤,有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤,但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响,但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复,恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉,不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限,术后早期有些患者往往注重于屈膝练习,伸直往往差3-5°,这样患者在行走时患膝会“拖后腿”,造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生,由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习,不能耽误。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩,解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术,负重行走较一般重建手术延后,解决方法是适当增加行走时间,找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够,这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显,与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转,术后5个月左右时,膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行,第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到意外伤害;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩,这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者:用一折叠毛巾包绕内踝上方一周,然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧,依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者,会感觉到膝关节后外侧疼痛,次之是膝关节内侧疼痛,这是因为前交叉韧带重建固定后短期内,胫骨处于轻度的外旋状态,这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到既定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留3-5分钟,停留时即可开始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练,可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说,屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下,一定要杜绝暴力推拿,最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急,屈膝进程太快,尤其是术后6周左右时,易使重建韧带发生松弛。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留1-2层纱布(代替前述“毛巾”)即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量,正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有,这里所要强调的是:静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习,注意增加直抬腿的时间和负荷(在小腿上加重物),作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说,静蹲时,初期后背可倚在墙上,让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大,除了少数肌肉力量较强的患者,刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后,身体也要离开墙面,躯干部前倾30-40°,膝关节前方不过足尖,这样腘绳肌的力量得以充分发挥,重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时,除了膝关节肌肉紧张外,身体其余部分均须放松。练习后,膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意,静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现,会对膝关节造成损伤,加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况,要注意改变方式:一是患膝肌肉力量改善不够,要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度,肌力达不到,髌股关节压力大,所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高,不能停滞不前,这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳,比如说看电视、电影,听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月左右就可渐趋消失。发现弹响后,需要注意的是,一要与医生沟通,准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛;二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢,避免快速刺激,若能避开则避开,千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化,若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动,建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅,此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右,少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声,随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后,肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗,半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低,此前有记忆的大概2-3例,但不排除有问题未就诊者。因此,我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道,23例患者中有2例发生半腱肌挛缩,其余半腱肌腱可再生,术后的屈膝肌力有差异,但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后,建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧,同时获得及时有效的应对措施。
半月板损伤后会出现关节疼痛,膝关节活动受到限制,日久就会出现肌肉萎缩,同时还会出现行走不便半月板因长期磨损或急性损伤而破裂后,即部分或完全丧失了其原有的功能,造成行走不便。做好预防出现症状及时的到正规的骨科医院进行治疗,避免错过了康复的佳时期。 1.关节积液可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩,避免伸屈膝活动,晚负重即可消退。如积液较多,可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。 2.行走不便半月板因长期磨损或急性损伤而破裂后,即部分或完全丧失了其原有的功能,甚至在关节内形成干扰,出现关节交锁、弹响,影响膝关节的正常运动,造成行走不便的困扰。 3.肌肉萎缩以股四头肌为主。由于半月板的损伤,膝关节活动受限,日久肌肉产生了废用性萎缩;肌肉萎缩越严重,下肢无力现象亦越明显。
对于半月板损伤,首先要了解的是半月板的血供,因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况,在水平面上将膝关节半月板分为3区:①I区:红-红区,膝关节半月板边缘(滑膜缘)1mm~3mm的范围,血供来自膝动脉的内、外、中间支,有丰富的血液供应,称为膝关节半月板血运区,具有完全愈合的潜力,这部分损伤,可以缝合;②Ⅱ区:红-白区,膝关节半月板红-红区内侧3mm~5mm的范围,位于血运区边缘,由膝关节半月板红-红区毛细血管的终末支供应血液,有愈合潜力,这部分的损伤,也可考虑缝合;③Ⅲ区:白-白区,膝关节半月板红-白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区,营养完全由滑液供应,这部分损伤,不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤,也能大致看到半月板撕裂的情况、位置,但由于磁共振是5mm一个切面扫描,因此并不一定准确。术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。金标准是需要关节镜下看了再决定的。
关节镜下半月板全切术: 这是半月板损伤的最早术式,短期效果很好,长期的随访优良率达到60%-80%不等,长期随访表明,关节炎的发生率比正常人发生率高。但是,比不做手术的发生率低。关节镜下半月板修整术:目前主流术式之一,术后优良率短期、长期随访效果均较高,达到90%以上。需要尽量保留半月板外环的完整性,减少对关节退变的影响。关节镜下半月板修补术:在半月板的红区或者红白交界区能够使用,据报道,优良率达到95%以上。但需要严格把握适应症。假如在非血供区也缝合,那就无法愈合了。但是缝合后早期,患者会感到膝关节内的牵扯感,一般半年到一年会慢慢消失。关节镜下半月板移植术:近期开展的手术,尚缺乏长期的随访研究。