天津市肿瘤医院放疗科科普号

宫颈癌发病率还是挺高的，虽然我国现已普及HPV疫苗接种，但要全面降低宫颈癌发病率还需要一定的时间。除早期肿瘤局限在宫颈、长径小于4cm的需要手术治疗外，其余都需要根治性同步放化疗。所以，对宫颈癌治疗方法和技术的发展还是挺有感触的，最早90年代没有模拟定位机，全靠老专家根据体表解剖标记设定放射野，然后填好放射治疗本让病人去放疗。后装是用放射性同位素镭，镭的半衰期1600年，如果不小心弄丢了，将会带来不可预测的放射事故。后来有了模拟定位机，可以更准确的确定照射野，适形放疗技术的引进，改变了前后对穿照射的简单技术，使患者疗效增加，并发症明显减轻。调强放疗技术的应用，更进一步地降低了患者直肠和膀胱等正常组织的受量，使患者不再那么痛苦。但放射性肠炎和膀胱炎时有发生，现随着影像技术的发展，能及早全面的发现肿瘤转移灶，使得外照射剂量逐年下降，另外，二维后装治疗技术升级到三维后装治疗技术，使得从外照射到内照射每一步治疗都能控制肠道和膀胱等正常组织的受量，真正把降低患者放疗并发症变为现实。另外，更多的治疗方法加入进来，例如化疗、热疗、增敏剂、靶向和免疫治疗等等，使宫颈癌患者被幸福地治愈。上图是用骨性解剖标记或普通模拟机设野，用Co60和普通模拟机设备放疗。上图显示放疗反应是挺重的，大家可以看到屁股都烤黑了。上图显示后来有了三维适形技术，放疗并发症明显减轻。上图显示调强放疗技术，使患者肠道和膀胱受量明显下降。上图显示腹膜后转移淋巴结也能够轻松治疗。上图显示随着全身PET-CT等技术的进步，使转移淋巴结及早被精确发现，可以使外照射剂量持续降低，使患者放射性肠炎和膀胱炎发生率明显下降。上图显示早期的后装治疗设备，粗老笨重，不是病人也吓得要死。上图显示现代后装治疗设备，就比较秀气了。上图显示我们开展的3D打印技术应用于三维后装治疗，病人无痛苦，让人联想到“无痛分娩”。上图秀一下治疗计划，使直肠、膀胱等受照射剂量一目了然。上图显示80岁的老人再放疗也能轻松自如，幸福地被治愈。

肾癌患者因为高龄或合并心肺等疾患无法进行手术；肾癌根治术后寡转移，即1-5个转移灶，TKI等靶向治疗或免疫治疗耐药后，往往患者及家属一筹莫展，找不到更好的治疗方法，这时可以试试立体定向放疗。本文将介绍立体定向放疗在肾癌治疗中的应用价值。肾癌发病率和病死率在逐年上升，男性多于女性，农村多于城市。由于肾癌细胞对常规放疗抗拒，所以NCCN2022指南并未单独列出放疗的治疗规范。由于立体定向放疗的发展，该技术逐渐应用于肾癌寡转移、脑、骨转移的放射治疗。欧洲放疗学会也建议对不能手术原发性肾癌、肾癌寡转移行立体定向放疗；脑转移建议放疗联合手术，或局部放疗联合全脑放疗；骨转移放疗止痛效果显著。对不能手术的肾癌做前瞻性临床研究，患者中位年龄78岁。肾癌33例患者仅有一例28月出现复发，2年局部控制率100%。患者2年生存率92%，2年无远处转移率89%。放疗并发症相当低，重度放疗并发症仅3%。肾癌手术、射频、立体定向放疗和观察哪个治疗效果好呢？可以看到立体定向放疗组年龄最大，肿瘤体积最大。患者5年生存率手术最好，高剂量立体定向放疗和射频疗效相似，但射频仅治疗小于3cm的肿瘤。彩图更清晰的显示各种方法的治疗效果。并发症很低。左图是高剂量立体定向放疗放疗，右图是低剂量姑息放疗，结果患者生存时间、肿瘤消退率立体定向放疗明显优于姑息放疗。图例更清晰的显示上述结果。早在1968年学者就提出对孤立转移灶进行积极治疗。两位学者提出寡转移，即1-5个转移灶，是介于局部肿瘤和肿瘤晚期广泛转移间的过渡状态，应该给予积极局部放疗。肿瘤原发灶向远处转移，然后转移灶和原发灶同步向周围远处转移，所以肿瘤原发灶和转移灶都应积极立体定向放疗。影像学的发展为我们早期发现隐匿转移灶提供可能。立体定向放疗联合TKI前瞻性2期多中心研究。立体定向放疗一般最多放疗5次，一周结束治疗，大大方便了患者和家属。立体定向放疗提高了生存，延缓换用其他靶向和免疫药时间长达1年，其中有一半患者未在复发。英国多中心研究评价立体定向放疗在寡转移中的价值。很明显生存期和局部控制非常理想。放疗副反应相当低。立体定向放疗联合TKI取得了相当好的结果。很多临床试验在研究立体定向放疗联合免疫治疗疗效。射波刀对脑转移、脑干转移和脊髓转移进行治疗。射波刀对肾上腺转移和纵隔淋巴结转移灶进行治疗。立体定向放疗治疗肾癌总结。

Her2阳性乳腺癌患者易发生脑转移，有报道脑转移率高达30%。Her2阳性乳腺癌患者主要抗Her2靶向治疗包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、TDM1和拉帕替尼等。在脑转移放疗期间一般不做化疗以降低脑坏死的发生率，那么，放疗期间，即放疗前后4周以内能使用抗Her2靶向药吗？这是美国杜克大学的一项相关研究。最终46例Her2阳性接受脑转移立体定向放疗的乳腺癌患者进入该研究。从上图中可以看出单个脑转移灶更容易出现脑坏死。从上图看出放射性脑坏死与是否系统治疗、系统治疗周期数、治疗药物种类等都没有关系，只与立体定向放疗期间是否使用2种抗Her2靶向药有关。研究显示独立于立体定向放疗时间的应用超过一种抗Her2靶向药的脑坏死发生率由44.5%增加到75.0%；在立体定向放疗期间应用2种抗Her2靶向药脑坏死发生率由5.6%提高到35.7%，并有统计学意义。Parsai等报道立体定向放疗联合拉帕替尼提高了生存期，由19.5月延长到27.3月，降低了脑坏死发生率，由1年发生率6.3%下降到1.3%。Miller等也报道立体定向放疗联合拉帕替尼1年脑坏死发生率由6.3%下降到1.3%。Kim等同样报道立体定向放疗联合拉帕替尼1年脑坏死发生率由3.5%下降到1.0%。但立体定向放疗联合TDM1就没有这么乐观。Carlson等报道立体定向放疗联合TDM1脑坏死发生率高达57%。Geraud等报道立体定向放疗联合TDM1脑坏死发生率高达50%。综上所述，放疗期间避免应用2种抗Her2靶向药，建议使用拉帕替尼，而非TDM1等药物。

宫颈癌患者经过手术或根治性放化疗大多数能够治愈，对于治疗后复发或初诊就确诊为晚期宫颈癌的患者往往情绪比较低落。但是也不要放弃，现在治疗方法较前明显改善，放化疗、靶向治疗和免疫治疗的联合治疗会给患者带来奇迹。下面是我中心治疗的一位患者分享给大家。患者于XX，2018年2月出现阴道接触性出血；3月TCT鳞状上皮内高度病变HPV16（+）；4月锥切1-7点及12点处宫颈鳞状细胞癌；5月17日行机器人广泛全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后病理：宫颈非角化型鳞状细胞癌IB1期；2019年7月彩超示膀胱后壁囊实性结节，穿刺病理示膀胱后壁纤维组织内低分化癌浸润；9月给予多柔比星脂质体40mg+顺铂100mg，出现III度骨髓抑制，不能耐受化疗副反应；2020年2月手术难度大未行手术治疗；9月述腰痛，阴道内持续流液，彩超示膀胱实性占位，膀胱肿物活检病理示低分化癌，双肾积水、双侧输尿管扩张，确诊宫颈癌根治术后局部复发侵犯膀胱，膀胱阴道瘘。影像检查如下图：2020年12月患者参加了放化疗联合卡瑞利珠单抗免疫治疗II临床研究。上图显示临床研究方案。上图为调强放疗靶区勾画。上图为调强放疗治疗计划。第一疗程治疗后肿瘤明显缩小，膀胱阴道瘘明显减轻。给予放疗加量，靠近肠管处加量200cGy3次，不靠近肠管处加量200cGy5次。2021年1月治疗结束后患者肿瘤基本上完全消失。肿瘤标记物也出现明显下降。现患者影像检查肿瘤完全消失，膀胱阴道瘘已纤维化封闭，不再流液，完全恢复了健康。

乳腺癌根治术后1-3个淋巴结转移需要放疗吗？这也是乳腺癌网上咨询最多的问题。在门诊也碰到很多像这种情况的患者，外科往往给患者交代“可放可不放”，所以患者及家属更加迷茫。1-3个淋巴结转移到底需要放疗吗？我感觉一直是讨论热度不减的话题，在门诊不可能有太多时间给患者及家属详细讲解，所以总结了一下该问题的前世今生，给患者及家属决策以帮助。乳腺癌根治术后放疗指征就是肿瘤最大直径大于5cm和/或转移淋巴结数大于4个。本人总结了天津肿瘤医院540例1-3个淋巴结转移的乳腺癌根治术后患者，发现该类患者较淋巴结无转移的患者胸壁复发和腋下、锁上淋巴结转移率均高，远处转移率也高。1-3个淋巴结转移患者总生存和无瘤生存率均低于淋巴结无转移的患者。对于1-3个淋巴结转移患者行术后放疗胸壁复发和淋巴结转移率明显低于未行术后放疗者。远处转移率两者无差别。该研究遗憾就是乳腺癌病例数太少。两者总生存和无瘤生存率无差别，可能与病例数少有关。这是迄今为止全球样本量最大随访时间最长的乳腺癌术后放疗研究。22个随机对照研究共8135名患者随访10年复发率和20年的死亡率。1314例1-3个淋巴结转移的乳腺癌单纯根治术后患者，术后放疗明显降低胸壁复发和淋巴结转移，明显降低乳腺癌死亡率。1133例1-3个淋巴结转移的乳腺癌根治术后、化疗后、内分泌治疗后患者，术后放疗同样明显降低胸壁复发和淋巴结转移，明显降低乳腺癌死亡率。从图中可以看出，无论1个淋巴结转移或2-3个淋巴结转移，术后放疗都能降低乳腺癌胸壁复发、淋巴结转移和死亡率。上面这句话写道：结束争论吧，1-3个淋巴结转移患者应当和4个以上淋巴结转移患者一样处理，那就是术后放疗。然而，争论远没有结束。上图显示2005年后共有15项相关研究，10项证实1-3个转移淋巴结术后放疗能够降低复发率，并且有提高生存的趋势，其中2项有统计学意义，术后放疗提高生存的作用比较缓慢，从术后10年开始显现。总体来讲，术后放疗对降低局部区域复发率效果还是比较肯定的。从上图中可以看出，对于1-3个转移淋巴结如果合并1个危险因素，5年复发率4.1%；2个危险因素，8.1%；3个危险因素就达到50.4%。当然无远处转移生存率会逐渐下降。从整个乳腺癌治疗技术的发展来看，放疗和化疗、内分泌和靶向同步发展，患者局部复发越来越低，生存时间越来越长。推荐合并高危因素的1-3个转移淋巴结患者行术后放疗，可以参考分子分型个体化放疗，当然基因检测协助指导术后放疗方案。所以上面这篇文章标题就是1-3个淋巴结转移术后要不要放疗没有标准答案，应该根据术后病理个体化放疗。上图中前两个临床研究将会解决1-3个转移淋巴结患者要不要放疗的问题。上图显示把病人的年龄、组织学分级、肿瘤大小、淋巴结转移数、ER、和PR等危险因素输入表内就能得出5年、10年的生存期，对术后要不要做放疗提供参考。把病人的年龄、组织学分级、肿瘤大小、淋巴结转移数、ER、和PR等危险因素输入表内就能得出5年、10年的局部复发率，对术后要不要做放疗提供参考。上图显示基因检测也可以给我们提供参考。2项全球权威共识，大家可参考一下。NCCN指南从2011年一直建议1-3个转移淋巴结患者行术后放疗。ASCO建议低危患者不推荐术后放疗。中国CSCO指南支持1-3个转移淋巴结行术后放疗，同时鼓励积极参加相关临床试验。国家癌症中心/国家肿瘤质控中心建议对合并高危因素的1-3个淋巴结转移患者行术后放疗。谢谢大家！

1、放疗期间由于骨髓抑制，血像可能会下降，建议首先吃些生血的食物，如阿胶，最好驴皮自己熬，或者直接买块状成品，液体可能含很少成分，不建议；吃些牛尾、牛羊肉等等，确实发现回民患者血细胞很足，放疗期间血像也不怎么下降，甚至有的患者都不用口服生血药；猪蹄熬汤也不错，另外，大枣、红豆和花生做汤也有生血作用。2、增加蛋白质，如禽类、鱼类、蛋类，腹部放疗易腹泻，所以鸡汤是热性的，比较适合，鱼汤也不错，鸡蛋是凉性的，建议煎蛋，不建议白水煮；吃油要少，建议植物油，不要动物油；牛奶是凉性，寒，不建议喝，喜欢喝的话可以喝点酸奶；不喝绿茶，可以喝些红茶等等；水果要少吃，可以榨汁后加热喝，减少腹泻；当然更不能吃凉东西；尽量少摄入辛辣刺激性食物。3、放疗期间可能出现放射性膀胱炎和膀胱刺激症状，要多喝水，症状严重可以口服止痛药，细菌培养阳性的患者可以服用抗生素等等。4、红葡萄和红葡萄酒中含有白藜芦醇，可以使肿瘤对放疗更加敏感，建议食用。5、蓝莓既含有白藜芦醇，又含有黄酮类化合物，具有抗氧化、抗炎和抗菌活性，实验研究显示其本身就能杀死宫颈癌肿瘤细胞，与放疗有协同作用，大大增加放射治疗效果。6、有很多家属给患者每天吃一个海参到底对不对？海参确实是好东西，含有大量的胶原蛋白，提高免疫力，抗肿瘤。但是腹盆部肿瘤放疗易导致腹泻，海参偏寒，最好不吃新鲜打捞的海参，可以泡发干海参，最好葱爆海参，因为葱热性，不至于发生严重腹泻，如果每天一个海参消化不了，也可以减量，毕竟能消化变成自身的蛋白才能受益。

患者李**，男，65岁，主因“腰痛8月”入院，确诊为前列腺癌盆腔及腹膜后淋巴结转移，骶骨骨转移，临床分期T4N1M1b，IVb期，同时合并右小腿静脉血栓形成，入院时因腰部疼痛剧烈不能行走，卧床。入院后给予调强放疗：180-240-270cGy*25次；ADT治疗：亮丙瑞林+比卡鲁胺；化疗：多西他赛+泼尼松；腹盆部深部热疗；速碧林抗血栓治疗。治疗后影像复查肿瘤完全消退，老李疼痛消失，完全恢复了健康，又能健步如飞啦！

患者张**，女，61岁，2019年1月出现血尿，伴尿频、尿急症状。外院CT示膀胱占位性病变，突破膀胱壁，大小约9*6cm，毗邻髂血管区多发肿大淋巴结（见PDF图1）。2.14经尿道行膀胱肿瘤电切术，术后病理低分化癌。患者卧床，不能下地行走，面色痛苦，眼中含泪，眼神中透出强烈的求生欲望。经泌尿专家组MDT讨论，无法行手术根治切除，决定给予患者术前放化疗。3.26给予患者膀胱及盆腔淋巴引流区调强放疗，PTV=180*20次,同步化疗增敏，深部热疗及放疗增敏剂，放疗后肿瘤大部分缩小，疗效PR。4.23行经皮穿刺肾盂造瘘术。患者于5.13在全麻下行腹腔镜探查+开放膀胱根治性切除术+全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫+双侧输尿管皮肤造瘘术。术后病理：高级别尿路上皮癌伴肉瘤样分化，侵犯膀胱壁全层，可见癌组织内大片出血、坏死及含铁血黄素沉积，符合放疗后改变。（术后CT检查见PDF图3，膀胱肿瘤完全切除）8.13因术后病理显示右卵巢（+），给予补充术后放疗（见PDF图4），调强放疗PTV=180*8次。考虑患者治疗前肿瘤巨大，术后右卵巢（+），给予信迪利单抗每月200mg免疫治疗，PD-1治疗晚期膀胱癌已经通过美国FDA批准。患者又奇迹般地站了起来！加油！

亲爱的患者朋友及家属，腹盆部肿瘤放疗经常会发生放射性肠炎或放射性膀胱炎，比如反复发作的腹泻、腹痛、便血、血尿或膀胱晚期挛缩等，严重的甚至出现阴道直肠瘘或阴道膀胱瘘。我总结了出现上述症状的患者成功治愈的各种治疗方法，现分享如下，希望对大家有所帮助：1、康复新液60ml+布地奈德2支，疼痛时加利多卡因0.1g 灌肠，一天两次；2、口服谷氨酰胺或静脉输入谷氨酰胺；3、金黄莲片，一天三粒，一次4粒；4、甘海胃康颗粒 一天三次，一次6粒，饭前1小时服用；5、果胶铋，一天三次，一次6粒，饭前1小时服用；6、合并出血的病人可以加用云南白药灌肠；7、放疗期间可以加用双歧杆菌灌肠预防放射性肠损伤；8、生理盐水60ml+地塞米松5mg+思密达3g保留灌肠。9、北大海洋渤海石油医院中医科；10、1%明矾持续膀胱灌注治疗放射性膀胱炎；11、治疗大便稀、次数多，应用诺丽果酵素，一天两支，10ml/支

上一篇向大家介绍了放疗治疗肿瘤的原理和宫颈癌放射治疗的常识，今天给大家带来放疗治疗头颈部肿瘤的大致情况介绍：1、哪些头颈部肿瘤患者需行放射治疗？头颈部肿瘤分类较多，按照病理类型可分为鳞癌、腺癌、肉瘤等多种类型；按照部位，分为鼻咽癌、鼻窦鼻腔肿瘤、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、腮腺肿瘤等。每一种肿瘤都有相应的放疗适应症。鼻咽癌的治疗主要以放疗或放疗联合化疗为主，其他头颈部鳞癌的治疗则需要手术、放疗和化疗的联合治疗，具体治疗方案需要根据肿瘤的累犯程度、分期进行分析，甚至进行多学科会诊后决定。对于放射治疗而言大概分为以下几种情况：鼻咽癌的根治性放疗具有高危复发危险因素头颈部鳞癌患者的术后放疗头颈部鳞癌患者术前放疗部分不能手术头颈部鳞癌患者的根治性放疗腮腺和小涎腺恶性肿瘤肿瘤的术后放疗具有高危复发危险因素鼻窦鼻腔肿瘤的术后放疗晚期头颈部肿瘤的姑息放疗4、哪些情况不宜放疗？对于存在恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗，具体情况最好跟放疗科医生商量确定。5、头颈部肿瘤患者要做那种放疗？根治性放疗、术前、术后放疗主要为三维调强放疗。6、放疗的具体流程（1）定位（主要指CT定位）： 定位的目的是确定放疗时采取的姿势，并将患者固定于体膜中，以便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差。然后在CT模拟机下扫描，以获取治疗相关部位CT图像。（2）靶区勾画：在患者图像上分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官，治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要，医生会在这个环节投入很大的精力，因此需要的时间较多。头颈部肿瘤危及器官（肿瘤周围的正常组织器官，如脑干、脊髓、视神经等）更为繁多和重要。需要放疗医师花更多时间勾画。因此头颈部肿瘤患者的靶区勾画耗时更长，一般需要一周时间。（3）计划设计及审核：物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图（类似地图中的海拔平面图）反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。头颈部肿瘤的计划向靶区勾画一样，同样属于比较复杂的计划计算。（4）计划执行：医生和物理师对治疗计划均满意后，进行核对位置，位置核对无误就可以实施治疗了。其后定期行CBCT验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。7、头颈部肿瘤放疗的疗程头颈部肿瘤的放疗均目前均采用三维调强放疗（常规普通放疗仅用于较少情况），属于放疗的外照射。内照射仅用于少数复发患者。头颈部肿瘤的放疗需要照射剂量大概在66-70Gy左右，多采用常规分割的方法进行照射，即每天2Gy，连续照射33-35次，每日1次，每周五次，总体治疗时间为6-7周。根据不同肿瘤的治疗方法具体的剂量和分割方法稍有差异，会由放疗医师根据肿瘤情况决定。8、头颈部肿瘤的同步化疗头颈部肿瘤的放疗根据不同的病理类型和病期，部分需要进行同步化疗。同步化疗，是在放疗的同时给予一种或多种化疗药物，此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。目前宫颈癌放疗中常用的同步化疗药物为铂类或其衍生物。9、头颈部肿瘤放疗的不良反应有哪些，临床表现是怎样的，如何处理放疗引起的不良反应一般发生于放疗范围内，放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应，同时也会出现化疗药物相关的不良反应（放射范围以外的组织或器官的反应）。无论是急性还是慢性反应，均应在患者可以接受的范围内。因此，患者初步了解下述治疗反应后，有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗，最大程度减轻或避免放疗反应，使治疗顺利进行。头颈部肿瘤的不良反应当然主要集中于头颈颌面部，主要包括以下几个方面：（1）放射性口腔黏膜炎、咽喉炎、食管炎头颈部肿瘤部分照射的范围包括口腔、口咽喉咽和食管上端，此范围的粘膜组织出现急性的粘膜炎症，表现为口腔溃疡、咽喉疼痛、进食疼痛等症状。缓解症状的方法包括：增加漱口，保持口腔卫生等。（2）骨髓系统头颈部肿瘤放疗范围往往较大，可能出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等，放疗期间仍需保证营养供给，维持体重稳定，若骨髓抑制，遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者，注意预防感染。（3）皮肤反应头颈部肿瘤放疗常常需要进行颈部淋巴结的预防照射。颈部淋巴结位于颈部皮下，因此照射范围临近皮肤，因此造成较为严重的皮肤反应。表现为皮肤色素沉着，甚至皮肤破溃。预防严重皮肤反应需要患者的配合，除了涂抹皮肤保护剂以外，应该穿着柔软的衣服，暴露颈部皮肤避免摩擦，避免日晒，避免热敷等。（4）神经损伤头颈部肿瘤放疗照射范围内可能涉及的神经组织较多，包括比较重要的脑干、脊髓、视神经等。这些神经组织的损伤多为晚期反应，即放疗结束三个月以后才会出现的反应。避免严重神经损伤是头颈部放疗保护危及器官的关键和重点。如果可能出现严重神经损伤的情况，放疗医师会向患者及家属沟通。