阜阳市第二人民医院肝病科科普号

很多人觉得，肝功能检查正常，就证明自己肝脏很健康。 虽然对于大多数人确实如此，但有人明明肝功能检查正常，却发现自己肝硬化，或者肝癌晚期了。 这到底是为什么？ 难道肝功能检查没用吗？ 为什么医生要我再花钱查B超、查CT什么的？ 肝功能正常，不代表肝脏正常 首先，你要知道，肝脏是个“哑巴器官”，只要剩下1/3的肝细胞在正常运转，就不会影响身体代谢。有时候看这个人能吃能喝的，感觉很健康，可能肝脏上已经悄悄长了个肿瘤。 所以，定期体检很有必要。一是高危人群很有必要；二是对于那些生活习惯不良的人，如熬夜、酗酒、饮食油腻等，这些都会对肝脏日积月累的产生影响。 然后，我们来说说为什么肝功能正常，肝脏却可能不正常。 ▼ 实际上，肝功能正常，仅代表抽血时肝脏细胞没有发生炎症，没有出现坏死。 ▼ 有可能肝脏已经硬化了，又或者肝脏以前曾经有过炎症，但抽血时炎症已经停止了。 ▼ 而在肝癌早期或中期，癌细胞周围的肝组织会受到压迫或侵犯，因此转氨酶可能会出现轻度的升高，甚至还可能是正常的。 那为什么还要检查肝功能？ 因为： ▼ 对于大部分普通人，这项检查是基本上可以了解肝脏健康。所以一般不必再花钱检查更多。 ▼ 而对于患有肝炎或有肝炎病史的人，或者说一些高危人群，这项检查已经不能够全面体现肝脏健康状况了。就可能会出现上面说的可能的情况，肝功能正常，最后出现肝硬化。 所以，在临床上或者门诊过程中医生会反复地跟患者说，对于检查，应该将各个方面、各个指标综合起来，整体地去分析、评估病情。 肝脏健康，都检查点啥？ 一般常见的肝脏健康体检有： 1. 肝功能检查基础，适合所有普通人 肝功能检查反映的是肝脏的合成、代谢、解毒、消化功能是否正常。可以帮助大部分普通人评估自己的肝脏健康状况。能及早地发现和诊断某些疾病，比如急慢性肝炎、酒精肝、药物性肝炎等肝胆系统疾病。 ▍缺点：不过，常规肝功能检查检测的是外周血中的转氨酶、蛋白、胆红素等，只能间接反应肝脏功能状态，并不能反应肝脏形态变化。无法完全判断肝硬化情况、癌症情况等。 肝功能检查结果建议咨询医生解读，如果想要自己看一看的话：一般来说，转氨酶轻度升高不具有太大意义，但胆红素和蛋白指标异常则需要引起警惕，到医院做进一步检查。 2. 肝脏B超检查清楚看肝脏 肝脏B超查往往是上午做，因为需要空腹。肝B超就像一面“小镜子”，能让我们“看到”肝脏的情况。比如： 大概了解脂肪肝的情况， 肝脏是不是有囊肿， 是不是有肝腹水， 肝肿瘤情况， 胆管和肝管有没有结石…… ◆ B超下，健康的肝脏是通透的，B超光可以穿透肝脏。 ◆ B超下的脂肪肝，肝脏上的血管和胆管是模糊不清的，并且B超光穿透不过去。 ▍优缺点：B超相对于其他检查，操作容易，对人没有什么损伤和痛苦，费用也比较低。但一些占位性病变，如肿瘤、寄生虫等，小于1厘米B超是无法检查出来的；且一些轻度脂肪肝也可能查不出来。 所以经常有B超配合其他检查的，比如： “B超+纤维化检测”可及早发现肝硬化。 “B超+AFP（甲胎蛋白）检查”可及早发现肝癌。 3. 甲胎蛋白早期癌症判断 甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特异性标志，对原发性肝癌具有早期诊断、鉴别诊断的作用。是目前常用的肝癌筛查方法，该方法简单又实用。 一个正常的组织细胞演变成一个直径0.5-1厘米左右的实体瘤，大概需要5年时间，这个过程中，X光片、B超等普通的手段并不能发现。 5. 乙肝五项（两对半）和丙肝传染病检查 乙肝五项检查，也就是大家常说的两对半。乙肝五项和丙肝的检查，是从传染病学角度，检查是否感染乙肝、丙肝及感染的具体情况。 毕竟病毒性肝炎不注意控制，很容易发展成肝硬化，甚至是肝癌。 4. 乙肝病毒DNA定量检测乙肝患者必备 对于乙肝患者，因为乙肝两对半并不能准确的判断病毒复制情况，需要进一步乙肝病毒DNA定量检测。 该检测能准确反映血清中乙肝病毒活动情况，判断乙肝传染性高低，也是抗病毒治疗的评估指标。 6. CT 和 核磁看的更清晰 B超用于常规的检查，如果在检查中发现了问题，则要通过CT或磁共振进一步诊断，对于一些疑难病例，还要CT、磁共振全做了才能确诊。 CT检查是发现肝癌的一个重要手段，它可以清楚地显示出肿瘤的大小和形态、数目及边界。另外，根据影像分析可以对肝脏内的各个管道重建，能够精确到各个肝段血管与肿瘤的关系。 我该如何选择体检？ ▼ 总之，对于一般的健康人来说，了解自己的肝脏健康，通过肝功能检查就可以。 ▼ 而一些本身高危人群，或者患有肝病的人，则最好做一些系统检查，如肝脏B超、病理学、乙肝病毒DNA、血清甲胎蛋白等检查综合分析，才能对健康情况做出正确判断。 16个月做一次B 超+ 甲胎蛋白 ◆ 感染过乙肝、丙肝等病毒的人群； ◆ 肝硬化； ◆ 家族中有肝癌患者； ◆ 重度脂肪肝； ◆ 肝癌高发区人群：在我国，存在肝癌高发区，如广西扶绥、江苏启东、广东顺德、福建同安等地。可能与粮食存在不同程度的黄曲霉污染有关。 这些人最好半年做一个B超+甲胎蛋白，了解肝脏健康状况。 2 每年体检一次 ◆ 40岁以上； ◆ 爱喝酒； ◆ 脂肪肝等。 这类人建议每年体检一次，做一下肝功能检查，若是发现异常，根据医嘱考虑做上面的检查。 爱护肝脏，从生活做起！ 来源 | 健康时报

“癌”——在人们以往的认知中，就像一个来自地狱的恶魔，让人闻风丧胆。但事实上，“癌”并没有那么恐怖！ 目前证实：1/3癌症可以预防；1/3癌症如能及早诊断，则可能治愈；合理而有效的治疗可使剩余1/3癌症病人的生存质量得到改善，生存时间得到延长。 对付癌症，早发现早诊断、早治疗最为重要！ 到底该怎么远离这个恶魔，今天就来听听癌细胞自己说说吧！ 1 我本来不是个不良少年 每个癌细胞都是从正常细胞异变而来 你们的身体就像一个庞大的“细胞王国”，里面住着近一千万亿个子民。每分钟就会有三亿个同胞死亡，然后，新的细胞又生长出来。 一开始，我也是一好孩子，一个正常细胞，和我的兄弟姐妹一起游走在你们的身体里面。 可是你们吃的食物、喝的水、做的事、生活的环境，让我变异了，和正常细胞变的不一样，我发现自己越来越不像自己（变异细胞）。变成了大家的敌人。第一次看到自己模样的时候，我也吓坏了。 最初，我很弱小，直径大约10微米，用显微镜才能看到我。 癌细胞会不受控制的疯狂增殖 那些从我身体分裂出来的子子孙孙和我紧紧地沾在一起，形成一个大团。 当我分裂到100万个时，这一团体直径也只有一毫米，你们用任何医学检查仪器都发现不了我； 当我的细胞分裂到10个亿时，直径到了1厘米，医院里的B超、CT、核磁、PET终于可以发现我了。 但是，你们很可能因为身体没有任何不舒服而不到医院检查，任我就这样地疯狂地生长下去。 当你们能在自己身上摸到一个包块或偶感不适时，我的发展数量早就超过10个亿了，呵呵。 我这是一个漫长的“潜伏”过程哦，最少需要5年，也可能10年、甚至30年之久。 自从变异以后，我的心也越来越狂野，总按捺不住想到外面的世界去闯荡一下。 我们顺着你们的循环系统、淋巴也好、血液也好，扩散到你的身。破坏你身体的各个组织、器官结构和功能，让你痛苦不堪，医生此时也无能为力，只能万般无奈地说：我已经尽力了。 2 变坏不是我的错！ 是谁把本是正常的我，变异成不正常呢？ 在第十二届国际癌症大会上，一位医学专家说：80%的癌症来自人类呼吸的空气、喝的水和吃的食物，他说的很对啊。 一、喜欢吃致癌食物的你 知道吗？烤肉、发霉的食物、咸熏制品、油炸食物，当你吃这些东西时，其中的苯丙芘、黄曲霉素、亚硝酸盐等就悄悄地潜入我的生活。它们是世界上公认的三大致癌物质。黄曲霉素B1的毒性是氰化钾的10倍，是砒霜的68倍，容易诱发肝癌。苯丙芘和亚硝酸盐会导致食道癌、胃癌、鼻咽癌、肺癌。 二、喜欢抽烟喝酒的你。 每当你抽烟的时候，希望你能看到我脸上的欢喜。你每抽一支烟，你就可能丧失5分半钟的生命。肺癌、膀胱癌、食道癌、口腔或喉部肿瘤等，都与抽烟密切相关。 戒除烟酒能大幅降低患癌几率 一个每天吸15支烟至20支烟的人，患肺癌、口腔癌或喉癌致死的几率，比不吸烟的人高14倍。 三、精神长期压抑不开心的你。 如果你每天都阴沉着一张脸，对我们癌细胞来说，正是生长扩散的好机会。食道癌的患者十有八九都是固执、急性子的人；乳腺癌和中年患胃癌的人多半爱生闷气、自我压抑、不擅表达。 四、环境污染是人类自作自受。 天空越来越不干净，PM2、5成了肺癌的诱因之一； 生活污水和工业废水污染了水循环系统。 被污染的你，容易造成消化道肿瘤； 不合格的装修材料中甲醛、冬等，导致患白血病和肺癌。 不合格的装修是很大的隐患 五、出身不好不怪你。 目前已经明确，消化道肿瘤、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌等，有明显的家族聚集性，也就是说有遗传性。 直系亲属有这些病的人，就是高危人群，比一般人和我们亲近的几率大，所以要加倍注意生活细节，提前筛查年龄，比如首次胃肠镜检查可以提前到30岁； 还要提高检查的频度。 当然，癌症和遗传虽有一定关系，有癌症家族史的人，却不一定都会患癌症，不必要有恐惧心理；只要加倍注意防癌，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。 3 改善生活习惯，可以阻止我变坏 有了每天被“不正常生活”包围的你，才有了同样不正常生活的我。 人类朋友们，在我还没发生癌变之前，我们能否和平相处？ 关键决定你们人类自己。 能做到以下这几条，我就没有继续变坏和发展壮大的机会了，因为这些都是我最讨厌的！ 一、吃点黄绿色食物 国际抗癌联盟的一份报告说，全球每年有1200万新发癌症病例，其中高达四成是可以预防的。富含维生素C的黄、绿色蔬菜和水果，能让胃癌、肠癌、肺癌、子宫癌、前列腺癌等发病危险性大幅下降。此外，多吃生蒜，能让得胃癌的风险降低60%。 二、每天走路一小时 美国哈佛大学公共卫生学院针对七万人的长期研究发现，每天只要走路一小时，就可以降低一半患大肠癌的几率。运动后出汗，还可以使体内的铅、锶等致癌物质随汗水排出体外，从而起到防癌作用。运动能提高免疫力，能预防多种癌症。 三、晒15分钟的太阳 卫生部首席健康教育专家洪昭光教授说，人体内维生素D不足，会增加患乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、卵巢癌及胃癌的风险。身体吸收阳光中的紫外线合成维生素D，能起到防癌作用。不过，为避免曝晒增加皮肤癌的风险，每天晒太阳15分钟就可以。 四、睡够七小时 当你睡觉时，不少免疫力因子会在此时产生，它们犹如一个屏障保护着你。睡饱了，免疫力增强了，我们癌细胞要“进攻”人体的难度就大多了。午睡是中国人很好的习惯，中午一点是人类的一个睡眠高峰，这时打个小盹，也能增强体内免疫细胞的活跃性，起到一定的防癌作用。 五、少吃点糖 作为一个癌细胞，我最喜欢的“食物”就是糖，你的血液里57%的糖分都用来滋养了我，让我无法控制越分裂越多。所以，含糖食品，还是少吃或不吃为好。 4 我给了你足够的时间发现我！ 在我漫长的成长过程中，你们仍有机会改正错误，尽早发现我、消灭我。 我的生长过程也很缓慢，比如大肠癌，起初就是一个很不起眼的息肉，经过5-15年甚至几十年的漫长过程，你对我听之任之，不加理睬，我就会顺利地成为癌，而且会转移、扩散，到时候，你只能望癌兴叹了！ 在这么长的时间内，你完全有时间做一个简单的肠镜检查，很容易发现我，切除我，我和你今生就再也无缘了。 从正常粘膜发展为肠癌需要5-15年的时间 只要每年查一次血中的“肿瘤标记物”，针对性的做一些专业检查，如40岁前做一次胃镜，50岁前做一次肠镜，定期检查肝脏，做胸部CT，查乳腺，查前列腺，查子宫等，就能在很大程度上发现婴儿期的我。 另外，不要仗着自己年轻，身体出现不适挺挺就过去了，其实很多时候是我发给你的信号，一定要重视哟！

肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。肝硬化严重影响人类身体健康和寿命。在日常生活中，饮食不当可能加重病情，而合理安排饮食可以改善消化功能，控制病情发展，增加机体抵抗力，并促进肝细胞修复以及肝功能恢复。那么肝硬化患者应如何合理安排饮食？ 肝硬化患者：什么可以吃？ 肝病患者的推荐每日能量摄入标准为35～40 kcal／kg。肝硬化患者推荐蛋白摄入量以1.2 g/kg为宜。此外，若有急性疾病发作或潜在慢性肝病急性发作，建议增加蛋白摄入及能量摄入，以改善患者的蛋白-能量不良。 以前有观点认为失代偿期需严格限制蛋白的摄入，以避免发生肝性脑病，后来的研究发现，限制蛋白摄入后反而会引起肌肉代谢增加，导致血氨升高及肝性脑病加剧。所以建议轻度肝性脑病（I期和II 期）不限制蛋白摄入。但是对于严重的肝性脑病（III 期和IV 期）患者应限制蛋白质的摄入量。提倡食用富含支链氨基酸的高能量植物蛋白。蛋白质以豆制品、牛奶、酸奶、鸡蛋、鸡肉、鱼、瘦肉为主，可采取少量多餐食用。 避免胀气食品及过甜的食物。保持大便通畅，调节肠道菌群平衡（如食酸奶）。注意补充钾离子，如食用香蕉、桔子等，防止低钾血症的发生。补充各种维生素，尤其是B族维生素、叶酸、泛酸、生物素及尼克酸等，给予新鲜水果和蔬菜，少量多餐，保证营养均衡摄入。 伴有侧支循环形成的患者，应注意给予柔软易消化的食物，进食宜细嚼慢咽，伴有脾肿大、脾功能亢进、有出血倾向的患者，饮食应注意多给胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等。 对于有贫血倾向的患者，增加含铁食物及能改善其他类型贫血的食物，如乌鱼、红枣、蜂蜜等。同时补充富含维生素K 和维生素C的食物。 肝硬化患者：什么不能吃？ 首先，要想理解为什么有的时候我们需要限制饮食，这就需要了解肝硬化会发生哪些并发症。不同的并发症，对饮食的要求也是不一样的。 1.食管胃静脉破裂出血：肝硬化患者由于门静脉高压存在，长期食管及胃静脉回流受阻，胃镜下表现为静脉显露或曲张，血管壁变薄。所以若存在静脉曲张，患者应忌吃坚硬粗糙食物，以防止划伤血管壁引起出血。 2.门静脉高压性胃病：由于胃静脉回流受阻，血液瘀滞，黏膜血供减少，缺血缺氧发生，患者平时可表现为食欲减退，少量呕血或黑便。所以患者应忌吃刺激类食物及烟酒，如生冷，油煎，辛辣食物等。 3.肝性脑病：肝硬化患者在很多情况下易诱发肝性脑病，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等，当肝性脑病发生时，患者应忌吃过量的动物蛋白，提倡食用富含支链氨基酸的高能量植物蛋白。 4.腹水：肝硬化病人肝脏降解抗利尿素的功能减弱，因此尿量减少，使盐潴留在体内，加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此，肝硬化病人应限制盐的摄入量以及含钠高的食物。 来源：复旦大学附属中山医院消化科 （感谢，侵权即删）

很多病友都对乙肝“大小三阳”的认识存在一定的误区！大三阳是指乙肝表面抗原、乙肝E抗原和乙肝核心抗体呈现阳性；小三阳则是指乙肝表面抗原、乙肝E抗体和乙肝核心抗体呈现阳性。 有的病友认为“大三阳”传染性强，病情进展快，发展为肝硬化肝癌的几率较高；而“小三阳”病情稳定，相当于携带者，可以与正常人一样的工作和生活。这种认识存在于广大患者的人群中不占少数，其实“大小三阳”对于病情的评估价值相当有限，大三阳也有终身不发病的，小三阳也有病情进展快，发展为肝硬化肝癌的，具体要参考什么呢？ 肝功能是一项重要的参考指标，肝功能是否正常，直接反映了最近肝脏是否处于炎症期，是否有损伤，以及是否需要进行治疗，这项指标的参考价值远远高于乙肝五项。 但并不是所有的乙肝病友肝功能不正常都需要进行抗病毒治疗，肝功异常可能由多方面引起，乙肝患者也不例外，酒精、劳累、药物等其他因素同样可引起升高，这需要临床医生的鉴别。 乙肝病毒定量（HBV-DNA）是第二项重要的参考指标，病毒含量的高低反映了传染性的强弱，并不是所有的“小三阳”患者病毒都是低的，小三阳”的乙肝患者病毒同样可以很高，必须进行严密的定期复查；反之，“大三阳”的乙肝病友病毒量高也不一定需要进行临床干预，具体还要参考肝功能及其他指标。 肝脏彩超是最廉价最普通的肝脏影像学检查，所有的乙肝病友都要定期复查彩超，以尽早发现病情进展，但肝脏彩超检查有一定的局限性，不一定能够发现微小病灶，所以有肝硬化的病友，必要时要进行更进一步的CT或者MRI检查，避免遗漏病情。 甲胎蛋白是一项筛查肝细胞癌的指标，但并不是所有升高的甲胎蛋白都意味着罹患肝癌，这也需要进行一定程度的鉴别，有时候，甲胎蛋白高并不是一件坏事情，一定程度上有利于病情的恢复，当然，定期监测甲胎蛋白还是有必要的临床意义。 无论是“大三阳”或是“小三阳”，都代表乙肝的慢性携带状态，要做到定期复查，遵守医生的嘱托，对自己负责，对病情负责。 那么大三阳转小三阳究竟是更严重了还是说情况好转了呢？ 其实从科学的角度来说，大三阳转小三阳是一种比较好的表现。 通常这种情况是在检查出大三阳并且进行治疗一段时间之后会出现的状况，大家也不用太过于担心。一般来说这是一个生物化学的应答反应，同时也是乙肝病毒的免疫应答反应，说明之前的治疗是有效果的。 但是大家也不能够放松警惕，虽然说治疗是有效果的，但这并不意味着就可以停止治疗了。大三阳转小三阳其实就只是一个简单的治疗过程，而小三阳的病毒仍存在，后续还需要巩固治疗半年左右的时间，才能够算是疗效可靠。对于病人本身而言要积极的配合治疗，而对于病患的家人而言则是需要做好防护措施，同时也要鼓励病人积极治疗才是。 （引至‘爱肝一生’微信公共号，在此致意感谢）

2006英国肝硬化腹水的治疗指南KP Moore,G PAithalGut，2006；55(Suppl VI)：i1–vi121.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症，10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种，10～20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型：①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。3.1 门脉高压的作用：门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化)，不会形成腹水，除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。相反，导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果，使内脏血流量增加。胶原沉积的逐步增加和结节形成，改变了肝脏的正常血管结构，增加门脉血流的阻力。由于Disse间隙内的胶原形成，肝窦的扩张性减弱，从而对门脉系统的静水压产生影响，近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力，继而影响门脉压。肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜，几乎对大颗粒完全通透，例如血浆蛋白。不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50～100倍。因此，肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0，而内脏循环为0.8～0.9(最大值的80％～90％)。该两极之间血浆渗透压梯度可以减少血浆白蛋白浓度改变对经微血管液体交换的影响。因此，旧的概念中腹水形成继发于血浆渗透压的降低的观点是错误的，血浆白蛋白对腹水形成速度的影响很小。门脉高压是腹水形成的决定性因素，肝静脉门脉楔压梯度＜12mmHg者很少产生腹水，为降低门脉压力进行的侧车门腔分流术常常可以缓解腹水。3.2 水钠潴留的病理生理：水钠潴留的发生是由于“充盈不足”或“过度充盈”的经典解释过于简单，患者可表现为“充盈不足”或“过度充盈”的特征，取决于体位或肝病的严重程度。肝硬化患者肾功能不全和钠潴留的一个关键事件为全身血管扩张的发生，导致动脉有效容量的降低和高动力循环状态。机制尚未完全清楚，可能包括：NO的合成，前列环素，血浆胰高血糖素、P物质或降钙素基因相关肽的浓度。不过，血流动力学改变余体位有关，Bernardi的研究表明心房利钠肽随体位发生显著改变，全身血流动力学也会发生类似变化。不过，肝硬化时有效动脉容量降低的证据仍有争议。目前认同的是在平卧位时以及在动物试验中，存在心排出量增加和血管扩张。肝硬化肾血管收缩的发生部分是一种内环境稳定性反应，包括肾脏交感神经活性升高和肾素－血管紧张素系统激活，在血管扩张时以维持血压。肾血流减少会导致肾小球滤过率降低，继而钠的转运和排泄减少。肝硬化多与近端及远端肾小管的钠重吸收增加有关，远端肾小管重吸收增加系由于循环醛固酮浓度升高。不过，一些腹水患者血浆醛固酮浓度正常，提示远端肾小管钠重吸收增加可能因为肾脏对醛固酮的敏感性增加或者其他未明确的原因。在代偿期肝硬化患者，钠潴留可以发生在没有血管扩张和有效低血容量者，肝窦型门脉高压可以减少肾脏血流量，即使在缺乏全身血流动力学改变的情况下，提示肝肾反射的存在。除了全身血管扩张外，肝病和门脉高压的严重程度同样归因于肝硬化患者钠处理能力的异常。4.0诊断：4.1 初始调查：通过病史和查体常常就可以发现腹水的很明显的病因，更重要的是明确诊断。不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。入院时必须的检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。其他检查包括腹部超声，血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数。4.2 腹腔穿刺：最常用的穿刺点为脐侧15cm左右，注意避开肿大的肝脾，常为腹部的左右下限。腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点，应注意避开。单纯的诊断性穿刺只需要10～20ml腹水。穿刺的并发症腹壁血肿的发生率大概1％，更严重者如腹腔内出血或肠穿孔的发生率更低，＜1/1000。凝血机制异常者不是腹穿的禁忌症，大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原时间延长和一定程度的血小板减少症。没有证据支持在腹穿前使用新鲜冰冻血浆，尽管当血小板严重减少时(＜40 000)，大多数临床医师会输注混合血小板以减少出血风险推荐：对腹水患者应正式告知行诊断性或治疗性腹腔穿刺(证据级别：5；推荐：D级)4.3 腹水检查：4.3.1 腹水白细胞计数和培养：所有患者应该筛查是否存在自发性细菌性腹膜炎(SBP)的存在，占在以肝硬化腹水入院患者的大概15％。腹水白细胞数＞250/mm3(0.25*109/L)，没有内脏穿孔或炎症时即可诊断SBP。肝硬化腹水的红细胞数多＜1000/mm3，血性腹水(＞50000/mm3)在肝硬化者发生率约2％。肝硬化伴血性腹水的患者中大概30％为肝癌。不过有50％的血性腹水患者找不到病因。腹水Gram氏染色价值和帮助不大，分枝杆菌涂片的敏感性不高，培养的敏感性约为50％。许多研究表明在SBP患者，把腹水注入血培养瓶内，得到的微生物培养阳性率为72～90％，而使用无菌的容器仅为40％。4.3.2 腹水蛋白和腹水淀粉酶：传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。不过在临床实践中常会产生错觉。血清－腹水蛋白梯度(SA-AG)则优于上述分类，准备率可达97％(表1)。SA-AG≥11g/LSA-AG＜11g/L肝硬化恶性肿瘤心功能衰竭胰腺炎肾病综合症结核腹水淀粉酶高即可诊断胰源性腹水，在临床怀疑胰腺炎时应该检测腹水淀粉酶。4.3.3 腹水细胞学检查：腹水细胞学检查的阳性率仅为7％，不过诊断恶性腹水的准确率为60～90％，特别在测试数百毫升腹水时应该使用离心浓缩技术。临床医师应该和细胞室在腹穿前讨论需要的腹水量，不过，腹水细胞学不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择。推荐：腹水的首次检查应该包括血清腹水白蛋白梯度，价值优于腹水总蛋白(证据级别：2b；推荐：B级)；临床怀疑胰腺疾病时应测定腹水淀粉酶(证据级别：4；推荐：C级)腹水应在床边注入血培养瓶内，在显微镜下行白细胞计数(证据级别：2a；推荐：B级)5.0 治疗：5.1 卧床休息： 在肝硬化腹水患者，直立体位推测与肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统激活有关，导致肾小球滤过率和钠排泄降低，对利尿剂的反应减弱。这种反应甚至强于中等度的体育锻炼。以上证据强烈建议患者在利尿剂治疗的同时应该卧床休息。不过，尚无临床研究证实卧床后利尿剂的疗效增加，较少住院时间。由于卧床可能导致肌肉萎缩及其他并发症，甚至延长住院时间，因此对无并发症的腹水患者不作常规推荐。推荐：卧床休息不推荐作为腹水的治疗(证据级别：5；推荐：D级)5.2 限盐饮食：单独的限盐饮食可以在10％的患者产生负性的钠平衡，限钠可以减少利尿剂的需求，腹水缓解加速，缩短住院时间。过去，饮食中的盐常限制在22或50mmol/d，这样的饮食常导致蛋白质营养不良，预后不佳，目前已不作为推荐。典型的英国餐每天含有150mmol的钠，其中15％为添加的盐，70％为已加工的食品。饮食中盐的限制应该在90mmol/d(5.2g)左右，采用非添加盐的饮食，避免预先加工过的食品(如馅饼)。营养学家的指导和宣传传单可以帮助指导患者及其亲属如何面对限盐饮食。一定的药物，尤其泡腾片制剂，盐的含量较高。静脉使用的抗生素通常含有2.1～3.6mmol/g的钠，静脉使用的环丙沙星则在200ml中含有30mmol的钠。尽管通常对腹水患者应该避免输注含盐的液体，但也有例外，如发生肝肾综合症或伴严重的低钠血症的肾功能损伤者，往往需要给予晶体液或胶体液进行扩容治疗。对于肝肾综合症者，国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水。推荐：食物中盐的限制应该为非添加盐的饮食，90mmol/d(5.2g/d)(证据级别：2b；推荐：B级)5.3 限水的作用：限水对腹水的消退有益还是有害尚无研究，大多数专家同意对无并发症的腹水限水作用不大。不过在许多中心，限水对腹水伴低钠血症者已经成为标准的临床实践。对这些患者的最佳治疗仍有争议，目前仍不知道最佳方案。大多数肝病学家对这些患者严格限水，基于我们对低钠血症的发病机制的理解，这样治疗可能无益，会加重有效血容量不足的严重程度，促进抗利尿激素(ADH)的非渗透性分泌，导致循环ADH的进一步升高，肾功能下降。肝硬化腹水中25～60％发现存在自由水清除率受损，发生自发性低钠血症。因此，一些肝病学家建议加强血浆扩容，抑制ADH释放的刺激。需要进一步研究最佳的治疗手段。新出现的证据支持使用特异性的血管加压素Ⅱ受体拮抗剂来治疗稀释性低钠血症，是否能改善总体的发病率和死亡率尚不明确。重要的是对正在等待肝移植患者应该避免严重的低钠血症，因为后者会在手术时因为液体复苏而导致脑桥中央髓鞘溶解的风险增大。5.4 利尿剂治疗期间低钠血症的处理：5.4.1 血钠≥126mmol/L：对于血钠≥126mmol/L的腹水患者，如果肾功能在利尿剂使用期间没有恶化则不需要限水，利尿剂可以继续放心使用。5.4.2 血钠≤125mmol/L：对于中等度低钠血症(121～125mmol/L)，是否需要停用利尿剂仍有争议。但对于血钠≤120mmol/L者，均主张停用利尿剂。如果血肌酐显著升高或者＞150μmol/L，推荐进行扩容治疗。佳乐施(Gelofusine)、尿素交联明胶(haemaccel)和4.5%白蛋白液的钠浓度均与生理盐水相当(154mmol/L)，可能会加重钠潴留，不过我们认为对肾功能正常的腹水患者是合适的，效果要优于那些可能会发生不可逆肾功能衰竭的患者。对于伴严重低钠血症的临床上血容量正常者，自由水清除率降低但目前未服用利尿剂，或者血肌酐正常者，限水应该慎重。推荐：血钠126～135mmol/L，血肌酐正常，继续利尿剂治疗，观察血电解质，不需限水；血钠121～125mmol/L，血肌酐正常，国际上的意见是继续利尿剂治疗，本指南建议终止利尿剂治疗，或者采取更谨慎的方法；血钠121～125mmol/L，血肌酐升高(＞150μmol/L或＞120μmol/L并且仍在升高)，停止利尿剂，并给予扩容治疗；血钠≤120mmol/L，停止利尿剂。这类患者的处理较苦难，而且有争议。本指南认为大部分患者需要胶体或晶体液扩容。不过，应该避免血钠上升幅度＞12mmol/L/24h。 (证据级别：5；推荐：D级)5.5 利尿剂：自从1940年起，利尿剂就是治疗腹水的主要武器，许多制剂已经开发，在英国最常用的就是螺内酯、阿米洛利、呋塞米和布美他尼。5.5.1 螺内酯：螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端肾小管，使尿钠排泄增多和保钾。螺内酯是肝硬化腹水治疗的首选药物，初始剂量为100mg/d，逐步增加到400mg以达到足够的尿钠排泄作用。在服用螺内酯后产生利尿钠效果有3～5天的延迟。对照研究证实螺内酯的排尿钠和利尿效果要优于呋塞米等袢利尿剂。螺内酯在肝硬化患者最常见的副作用与其抗雄性激素活力有关，如男性表现为性欲下降、性无能和男性乳房发育，女性表现为月经不规律。在使用烯睾丙酸钾后男性乳房发育可以显著减少，但在英国尚未上市。他莫昔芬20mg，一天两次，对治疗男性乳房发育有效。高钾血症是最重要的并发症，常常会限制螺内酯的使用。5.5.2 呋塞米：呋塞米为袢利尿剂，在正常个体可以产生显著的排钠利尿效果。由于在肝硬化腹水患者单独使用呋塞米的低效性，它通常作为螺内酯治疗的添加手段。初始剂量为40mg/d，每2～3天加量，每天不超过160mg。大剂量的呋塞米多导致严重的电解质紊乱和代谢性碱中毒，应谨慎使用。同时使用呋塞米和螺内酯可以提高利尿效果。5.5.3 其他利尿剂：阿米洛利作用于远端肾小管，以15～30mg/d的剂量可以对80％的患者产生利尿效果，但不如螺内酯或烯睾丙酸钾。布美他尼的作用机制和效果与呋塞米类似。一般情况下，腹水的治疗多采用阶梯策略，开始为中等度的限钠饮食，同时给予剂量逐渐增加的螺内酯；在400mg螺内酯单独使用疗效不佳时添加呋塞米。在严重水肿患者，不需要减慢每日体重下降的速率。如果水肿缓解而腹水持续存在，体重下降的速率应该不超过0.5kg/d。过度利尿会导致血管内容量缺失(25％)，进一步引起肾功能损害、肝性脑病(26％)和低钠血症(28%)。平均10％肝硬化腹水患者为顽固性腹水，对那些治疗无反应的患者应该详细了解饮食和服药史。重要的是确认患者没有使用富含钠盐的药物，或者抑制钠水排泄的药物如NASIDs。通过检测尿钠排泄监测患者对食钠限制的依从性，如果尿钠超过推荐的食钠摄入量，患者且对治疗无效，即可认定患者治疗依从性不佳。推荐：腹水的一线治疗因为单用螺内酯，剂量从100mg/d逐步升高到400mg/d；如果不能缓解腹水，加用呋塞米，剂量最多160mg/d，需要同时进行详细的生化检查和临床监测。(证据级别：1a；推荐：A级)5.6 治疗性腹腔穿刺：大量或顽固性腹水患者常常需要反复大量腹腔穿刺放液，多数临床对照研究均证实大量放液加补充容量扩充剂如胶体液是安全、快速和有效的，1985年的首个研究证实连续大量腹穿放液(4～6L/d)加补充白蛋白(8g/1L腹水)，较单用利尿剂更有效，并发症更少，住院时间缩短。随后的研究评价了腹穿的效果、安全性、穿刺的速度、穿刺后的血流动力学改变以及胶体液的补充治疗。不补充容量扩充剂会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电解质紊乱。腹穿后，如果不继续利尿治疗，大部分(93％)会腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18％。尚无证据表明腹穿1～2天后给予利尿治疗会增加腹穿后循环功能障碍的风险。5.6.1 腹穿后血流动力学改变：完全腹腔穿刺放液会导致显著的血液动力学效应，曾经错误的推测完全腹腔穿刺放液，(大量的，10L以上)会导致循环衰竭。大量的腹穿放液(2～4小时内平均10L以上)引起显著的腹腔内压和下腔静脉压力降低，导致右心房压下降，心排出量升高。在三小时内变化是最大的。肺毛细血管楔压在六小时时下降，在没有胶体液补充时会持续降低，血压平均下降8mmHg左右。腹穿术后循环功能障碍的严重程度与患者的生存率层负相关。一些无对照组的研究报道指出进展期肝病患者会发生非常严重的腹穿后低血压，不过发生及其罕见。5.6.2 腹穿后血浆扩充剂：一项研究评价了12例患者在单次完全腹穿放液5L以内的血流动力学和神经体液反应，认为不用白蛋白仍然是安全的。不过，许多专家对此单个的小样本的非随机研究的结果持保留意见。因此，国际腹水俱乐部推荐在放腹水小于5L时使用合成的血浆扩充剂，该推荐意见主要来自共识而不是事实。无论何时只要排放腹水＞5L，均应该使用血浆容量扩充剂。有研究评价了连续腹穿伴或不伴补充白蛋白治疗张力型腹水患者，在没有补充白蛋白者存在明显更高发生率的肾功能损害、血钠降低、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活。对于使用白蛋白还是人工合成的血浆扩充剂仍有争论，在一些个体的相对小样本的无加权的随机对照研究中，比较了右旋糖苷70或尿素交联明胶/佳乐施与白蛋白的效果，发现这些血浆容量扩充剂对防止低钠血症和肾功能损害均有一定的临床疗效。不过，人工合成的血浆扩充剂伴有明显增高的RAA系统的活化。这些数据表明如果样本数足够大，将可以证实白蛋白的疗效优于右旋糖苷、尿素交联明胶或佳乐施。最近Moreau等研究发现，腹穿术后补充白蛋白，可以降低肝脏病变相关并发症的发生，30天的平均主要费用明显低于使用人工合成血浆扩充剂者。在没有更进一步的研究比较白蛋白和人工合成血浆扩充剂的效用之前，本指南推荐在大量腹穿放液(＞5L)时，白蛋白是最佳选择。在＞5L的腹水排出后，补充20％或25％的白蛋白，每1L腹水补充8g。5.7 操作步骤：腹穿应该在严格无菌的条件下进行。导管应该有多个侧孔，否则导管头端容易被肠壁堵塞。针头以“Z”形穿刺入腹部左右下限，垂直进入皮肤，斜行穿过皮下组织并进入腹腔，而针头始终保持与皮肤表面垂直。这样可以确保皮肤表面和腹膜的针道不在一个垂直通道上。应该在1～4小时内一次穿刺完成所有放液，小心改变穿刺针在腹腔里的方向，必要时让患者改变体位。穿刺液应该即刻送检而不应留过夜。穿刺后如果有腹水渗漏，患者应该取穿刺点相反的体位至少2小时，或者细针线缝合穿刺点。推荐：治疗性腹穿是大量的和顽固性腹水的一线治疗手段(证据级别：1a；推荐：A级)低于5L的无并发症的肝硬化腹水行腹穿放液后应该补充人工合成的血浆扩充剂，不一定需要白蛋白(证据级别：2b；推荐：B)大量放腹水应该一次完成，一旦操作完成后就应该补充血浆扩充剂，可以选择每1L腹水8g白蛋白(证据级别：1b；推荐：A级)。5.8 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：既然升高的门脉压是腹水形成的主要原因之一，TIPS无疑是顽固性腹水最有效的治疗手段。在局麻和镇静的基础上置入支架，起到门腔侧侧分流的效果，因此已经取代了大部分的外科分流术。很多无对照的研究评价了TIPS对顽固性腹水的疗效。操作技术成功率在93～100％，腹水控制率为27～92％，75％的病例达到完全缓解。TIPS导致继发性的RAA系统活性下降，钠排泄增加。前瞻性随机研究显示TIPS控制腹水效果优于大量腹穿放液，不过TIPS对未移植患者的生存率影响尚未达到一致意见。另外，TIPS可以改善患者总体的生活质量，不过是否因为控制腹水后是食欲改善尚不明确。TIPS后肝性脑病发生率平均25％，60岁以上者风险更高。Child-Pugh C级患者TIPS的效果欠佳。TIPS会增加心脏前负荷，在既往有心脏病的患者容易诱发兴衰。TIPS可以作为需要频繁进行腹穿放液(一般一个月3次以上)者的治疗手段。TIPS同样可以缓解60～70％患者的肝性胸水。终末期肝病评分(MELD)，来自于对TIPS术后疾病的预后判断，目前已发展为对肝硬化患者预后的判断指标。计算公式为：R=0.9576loge(肌酐mg/dl)+0.3786loge(胆红素mg/dl)+1.1206loge(INR)+0.6436(肝硬化病因)，肝硬化病因中酒精性和胆汁淤滞性肝病为0，其他原因为1。注意肌酐和胆红素均为旧单位。患者MELD＞1.8，选择性TIPS术后中位生存期为3个月左右，不适合行TIPS，除非是作为肝移植前的过渡。R＝1.5，中位生存期6个月左右，R＝1.3，则为12个月。推荐：TIPS适用于需要反复腹穿放液的顽固性腹水者和肝性胸水者，对风险度要进行评价。(证据级别：1b；推荐：B级)6.0 预后：发生腹水者在诊断明确后2年内死亡率在50％左右，如果腹水对常规药物治疗无效，6个月内死亡率可达50％。尽管在等待肝移植期间进行腹穿放液或者TIPS可以缓解腹水，改善生存质量，但并不能改善远期的预后。因此，如果肝硬化患者出现腹水，应该考虑肝移植。注意腹水患者的肾功能，移植前肾功能障碍会增加术后死亡率和病情恢复延迟，从而延长ICU内滞留时间和住院时间。推荐：在肝硬化腹水患者应该考虑肝移植(证据级别：1C；推荐：B级)7.0 自发性细菌性腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎(SBP)是腹水单个细菌感染的结果，多缺乏多个和连续性感染源。SBP是肝硬化腹水患者的一种常见且严重的并发症，，在住院患者中的发病率为10～30％。首次诊断的死亡率超过90％，不过在住院病人，由于可以早期诊断和适当治疗，死亡率减低到20％左右。7.1 诊断：SBP患者通常是无症状的，不过，部分患者具有发热、轻度腹痛、呕吐或意识模糊等症状。在没有明显诱发因素时患者出现肝性脑病、肾功能受损或者外周白细胞增多时应该考虑该诊断。肝硬化腹水患者入院时应该行诊断性腹腔穿刺术。7.1.1 腹水分析：当腹水中性粒细胞数＞250/mm3(0.25×109/L)，且没有腹腔内和需要外科治疗的脓毒血症即可诊断SBP。以中性粒细胞250/mm3为界的敏感性最高，而以500/m m3则有更高的特异性。在腹水红细胞数＞10000/mm3(以为伴发肿瘤或创伤)的血性腹水患者，应以每250个红细胞一个中性粒细胞校正来避免血性腹水的影响。腹水离心后的涂片行Gram氏染色帮助不大，不必常规使用。7.1.2 腹水培养：“培养阴性的中性粒细胞腹水”患者(PMN＞250/mm3，0.25*109/L)的临床表现和培养阳性者类似，发病率和死亡率均较高，应该采用一致的治疗策略。一些患者为“单微生物的细菌性腹水”，其培养阳性，但是中性粒细胞数正常。这种感染相对比较常见，不过大部分都被机体自身防御机制(如调理素和补体介导的杀菌活力)所清除。对培养阳性者，进一步行中性粒细胞计数，如果正常而且患者无症状，可以暂时不管不过需要重复培养。如果中性粒细胞计数＞250/mm3，则按照SBP处理。推荐：所有肝硬化腹水的住院患者均应行诊断性腹腔穿刺(证据级别：1a；推荐：A级)有腹膜感染的症状和体征的肝硬化腹水患者(包括发生脑病、肾功能损害或外周血白细胞减少，而无明显诱发因素者)均应该行诊断性腹腔穿刺(证据级别：2b；推荐C级)腹水应该在床边立即置入血培养瓶(证据级别：2a；推荐：B)7.2 治疗：7.2.1 抗生素：SBP患者分离出的最常见的微生物是大肠杆菌、革兰氏阳性球菌(主要是链球菌属)和肠球菌，占SBP主要致病原的70％。头孢噻肟是最常使用抗生素，涵盖95％腹水分离的菌群，腹水中浓度很高。5天和10天的疗效相当，剂量2g bid和2g qid的效果一样。其他的头孢菌素(如头孢三嗪和头孢他啶)与阿莫西林克拉维酸对缓解SBP的效果等同于头孢噻肟。在无症状患者，肠鸣音存在，SBP可以使用口服抗生素治疗。根据肾功能口服环丙沙星750mg bid或阿莫西林克拉维酸1000/200mg tid，是合理的。SBP感染的控制多伴随症状和体征的改善。对于症状未改善者应该早期认识到治疗的失败，在抗生素治疗2天以后腹水中性粒细胞数减少低于25％提示治疗失败。此时要考虑继发性腹膜炎可能，多继发于腹腔内脏器的穿孔或炎症，需要在体外药敏或经验基础上进一步评价或调整抗生素治疗方案。腹水中出现多个微生物强烈提示肠道穿孔，需要进一步紧急检查。除了查腹水蛋白、糖、LDH、CEA和ALP水平外，常用的还包括立位腹部X片和CT扫描。7.2.2 SBP时输注白蛋白：SBP时发生肾功能损害约为30％，是死亡的最强的预测因素。最近一项研究发现头孢噻肟联用白蛋白可以提高生存率，使肾功能损害降低到10％。该研究随即受到质疑，因为对照组并未给予同等量的液体如胶体液。进一步的研究显示白蛋白与同等剂量的羟乙基淀粉相比，可以显著改善循环功能，降低内皮系统的功能障碍。对于血肌酐升高的患者，在头6个小时内输入白蛋白1.5g/kg，随后第3天补充1g/kg。7.2.3 SBP的一次性完全腹穿放液：目前没有关于SBP时一次性完全腹穿放液治疗效果的证据。推荐：在肝硬化腹水患者，只要中性粒细胞数＞250/mm3，就应该开始经验性抗生素治疗(证据级别：1b；推荐：A级)第三代头孢菌素如头孢噻肟在SBP中研究最广泛，也被证实有效(证据级别：1a；推荐：A)SBP伴肾功能损害患者，应在最初6小时内补充白蛋白1.5g/kg，随后第3天补充1g/kg(证据级别：2b；推荐：B级)7.3 预防：对于从来没有患过SBP和腹水蛋白浓度低于10g/L者，尚无进行预防治疗的一致意见。在经历过一次SBP发生者，一年的总复发率平均为70％，一年的生存率在30～50％，2年后降到25～30％。因此发作过一次SBP者应该视作为肝移植的候选者。在发生过一次SBP患者，口服诺氟沙星(400mg/d)可以使SBP复发率从68％降到20％，革兰氏阴性杆菌的感染所致的SBP从60％降到3％。在英国的多个中心，均使用每日一次的环丙沙星或诺氟沙星预防SBP的发生。一项研究显示，在长期预防性使用喹诺酮类抗生素导致革兰氏阳性菌感染率升高，占79％，包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，而未预防性治疗者，革兰氏阴性菌感染为主，占67％。推荐：发作过一次SBP者应预防性持续使用诺氟沙星400mg/d或者环丙沙星500mg/d(证据级别：1b；推荐：B级)所有发生过SBP者均应考虑行肝移植(证据级别：1c；推荐：B级)8.0 总结：腹水的形成是肝硬化自然史上的一个重要标志，充分的治疗是必要的，不仅因为可以改善生存质量，而且可以预防SBP等严重的并发症的发生。不过腹水的治疗尚不能显著改善预后，因此，腹水形成应该被视作为肝移植的指征之一，肝移植是肝硬化腹水及其并发症的最终的有效治疗手段。

患者发现肝癌5年，予以行3次介入治疗，第二次介入后予以加用靶向药治疗，严格随访，目前肿瘤已经治愈，连续4年未发现肿瘤复发

2018-11-21 肝胆相照 A+ 随着目前我国人民生活水平的不断提高，高热量饮食的摄入普遍增加，运动量逐渐减少，脂肪肝发病率逐年升高，已成为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因，且日趋年轻化。临床研究显示，脂肪肝与肝纤维化、肝硬化有密切关系，为此，世界卫生组织在很久以前就发出警告：脂肪肝，酒精肝将严重威胁人类健康。 ▼什么是非酒精性脂肪性肝病▼ 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括：非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。NAFLD 不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（Met S）、2 型糖尿病（T2DM）、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。中国NAFLD患病率处于中上水平（>25%），其患病率变化与肥胖症、T2DM和Met S呈正相关。NAFLD 患者起病隐匿且肝病进展缓慢，脂肪性肝炎患者若不积极治疗有20%的可能进一步发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。 ▼怎么发现非酒精性脂肪性肝病▼ 体重超重或肥胖；血脂异常；空腹血糖升高或糖尿病；高尿酸血症或痛风的患者，这些人群易患非酒精性脂肪性肝病。本病多数无特异性症状，少数患者可有乏力、厌油腻、上腹不适或肝区不适等症状，体检可发现肝脏肿大，少数患者可有脾增大。化验检查转氨酶可正常或轻度到中度升高，血糖和/或血脂常异常。脂肪肝目前主要靠B超诊断，因大多数人没有明显症状及化验指标的明显异常，故常常被人们忽视，待到病情严重，并发肝炎、肝硬化的时候，才开始积极治疗，往往错过最佳治疗时机。 ▼非酒精性脂肪性肝病怎么治疗▼1.改善生活方式 NAFLD患者建议改善生活方式，监测体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和(糖化血红蛋白)Hb A1c，6~12个月复查上腹部B超。血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示NASH改善也不代表肝纤维化程度不加剧。 减少体重和腰围是预防和治疗NAFLD及其并发症最为重要的措施，调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精制食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症，不能熬夜、劳累，熬夜、劳累使肝脏得不到休息，不能正常代谢、排毒，也是导致脂肪肝迁延不愈的原因。 2.药物治疗 对于3-6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的NAFLD患者，合并代谢综合征患者予以针对心血管危险因素的药物治疗。药物治疗需要到医院通过检查评估予以个体化治疗。 3.手术治疗 国际糖尿病联盟建议，重度肥胖（BMI≥40 kg/m2）的T2DM 患者，以及中度肥胖（35 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2）但保守治疗不能有效控制血糖的T2DM患者都应考虑减肥手术，中度肥胖（35 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2）但保守治疗不能有效控制血糖的T2DM 及轻度肥胖（30.0 kg/m2≤BMI≤34.9 kg/m2）患者如果保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素也可以考虑减肥手术。亚裔群体的BMI阈值应下降2.5 kg/m2。 4.减少附加打击 对于NAFLD特别是NASH患者，应避免极低热卡饮食减肥，避免使用可能有肝毒性的中西药物，慎用保健品，减少附加打击以免肝脏损害加重。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)

据不完全统计，我国有肝纤维化病变的患者7000多万，而且这些患者可能进一步发展为肝硬化。肝纤维化与肝硬化二者密不可分，发病广泛，危害严重。那么慢性肝病患者平时要注意些什么? 慢性患者主要有以下五个方面： 1调饮食 严格禁酒，饮食以“新鲜易消化”为原则。严密注意饮食卫生，忌食生冷及刺激性强的食物;不可过饱，忌暴饮暴食。适量摄入蛋白，如瘦肉、鱼类、禽蛋蛋白(少吃或不吃蛋黄)。肝硬化失代偿期患者应少食多餐，不可一次性摄入过多的蛋白;适当补充维生素及锌元素。有食道、胃底静脉曲张者，不宜食用粗糙、油炸、坚硬的食物，以免引起上消化道出血。有腹水的患者，适当控制盐的摄入;少吃含铁较多的食品。 2畅情志 “忧怒伤肝”，忧虑、忿怒等不良情绪刺激会诱发或加重病情。采取积极的生活态度，重视而不恐惧、忧虑。不要过分在意病毒含量的多少、“大三阳”是否转成“小三阳”;不要整天因担心自己会不会发生肝硬化和肝癌而郁郁寡欢。如果思虑过多，情绪长期受压抑，反而会进一步导致机体免疫功能异常，增加肝癌的发生的风险，要避免情绪激动，保持良好的身心状态。 3防外邪 慢性肝炎、肝硬化患者机体免疫机能下降，易于感冒，要注意预防外感及早期用药(如银翘片、双黄连口服液、感冒冲剂等即可)。病毒性感冒可诱发机体免疫反应而致病情反复或加重;感冒、发热及后续的细菌感染是加重慢性肝炎、肝硬化病情发展的重要因素。 4免过劳 肝病患者易于疲劳、不耐劳累，劳累(包括脑力和体力)是加重慢性肝病，尤其是促进肝硬化发展的重要因素之一。保持良好的生活规律，量力而行，避免勉为其难。 5遵医嘱 遵照专科医师提供的治疗方案坚持治疗，不可自行其是，包括根据一些广告自行购买药物或保健品;不可轻信单方、偏方，不少药物的不当使用可导致肝损伤;注意定期检查，及时发现病情的变化。 以上就是慢性肝病患者需要注意的五个方面，请大家在日常生活中要有自我保护自我预防的意识，这对控制病情是很重要的。 （源自肝友会）

成人要不要接种乙肝疫苗？怎么种？ 乙肝疫苗接种是预防乙肝最有效的方法，自1982年问世以来为人类乙肝的防治立下了汗马功劳。目前，儿童的乙肝疫苗接种有标准的免疫程序，但对成年人来说，哪些人需要接种、接种多少剂量、接种几次等，要具体问题具体分析。 先判断是否需要接种 对成人来说，考虑接种乙肝疫苗之前，首先应检查血清“乙肝五项”指标，再根据检测结果，确定是否需要接种乙肝疫苗。 如果乙肝病毒表面抗原（HBsAg）定性检测呈阳性，或定量检测>0.05IU/mL（国际单位/毫升），提示已经感染乙肝病毒，接种乙肝疫苗无效。 如果乙肝病毒表面抗体（HBsAb）定性检测呈阳性，一般不需要接种乙肝疫苗。但是，在定量检测中，乙肝病毒表面抗体>10mIU/ml（毫单位/毫升）时，定性检测即可呈阳性。在一般情况下，只有当乙肝病毒表面抗体>30mIU/ml才有保护作用，最好能达到100mIU/ml以上。所以，乙肝病毒表面抗体定性检测呈阴性、弱阳性，或定量检测100mIU/ml，则不需要复种。 对乙肝疫苗的反应，因人而异 研究表明，40岁以下的健康成年人，如果是初种，注射第1针、第2针和第3针乙肝疫苗后产生保护性抗体（乙肝病毒表面抗体）的比例分别是30%～55%、75%和90%以上。5%～10%的人接种后对乙肝疫苗无反应，主要见于40岁以上、肥胖、吸烟、饮酒、接受血液透析者，以及各种原因引起的免疫功能低下者。这部分人可酌情增加疫苗剂量和接种频次。 解疑释惑：乙肝疫苗安全吗？ 乙肝疫苗的有效成分是通过生物工程技术所获取的、没有生命活性的乙肝病毒表面抗原，是一种非常安全的生物制剂。除了高度过敏体质的人（包括对酵母过敏的人）不适合接种外，一般人群均可接种。有发热等急性疾病时，可推迟接种。研究表明，乙肝疫苗接种对胎儿无影响，孕妇也可以接种。乙肝病毒感染者即使误种了乙肝疫苗，对健康也无影响。 (转自肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com。致谢)