山东省肿瘤医院乳腺外科科普号

乳腺癌是全世界女性最常见的肿瘤之一，越来越多的女性受到乳腺癌的威胁，其中又有20%-30%的乳腺癌患者，被诊断为HER2阳性乳腺癌。其治疗从单纯化疗、靶向治疗、双靶治疗、免疫治疗到个体化医疗，不断优化治疗方法对乳腺癌患者意义非常重大，让更多早期乳腺癌患者看到了治愈的机会。尤其是双靶向联合化疗的方案为早期HER2乳腺癌患者带了极大的临床获益，我们利用新辅助治疗增加了保乳手术成功概率，使不能手术的乳腺癌患者通过降期转化为可手术的，将不可保乳的乳腺癌通过降期转化为可保乳的乳腺癌，不再让女性因为疾病而失去尊严，这不仅是医学科技的创新，更是人文发展和社会文明的进步。2018年12月中国药监局首先批准了帕捷特（帕妥珠单抗）联合赫赛汀（曲妥珠单抗）和化疗，用于“双靶”辅助治疗术后的HER2阳性早期乳腺癌患者。短短8个月后，国家药监局再次批准了帕捷特联合赫赛汀和化疗，用于HER2阳性乳腺癌患者的术前“双靶”新辅助治疗。预计今年，帕捷特联合赫赛汀和化疗，用于一线治疗HER2阳性乳腺癌晚期和转移适应症也将在中国获批。这标志着中国全面进入HER2阳性乳腺癌“全程双靶治疗时代”，中国HER2 阳性乳腺癌的治疗与国际全面接轨。被病理确诊乳腺癌之后，最重要的就是明确是哪一种分子分型。通过病理免疫组化检测（IHC）癌细胞是否表达三个重要蛋白：ER（雌激素受体），PR（孕激素受体）和HER2（人表皮生长因子受体）。通过这三个蛋白的表达（阳性或阴性）不同的组合，乳腺癌分为四种主要的分子亚型：Luminal A、Luminal B、HER2阳性和三阴性。在四种亚型中，HER2阳性乳腺癌约占所有乳腺癌病例的 20%~25%，由于预后差，一度被称为“最凶险的乳腺癌”，具有肿瘤细胞恶性程度更高、疾病进展速度更快、更易发生转移和复发等特点。随着全球首个抗HER2乳腺癌靶向药——曲妥珠单抗(赫赛汀)的上市，HER2阳性乳腺癌的治疗近20年来取得重大进展，75%的早期HER2阳性乳腺癌患者达到临床治愈。但是剩余25%的患者在使用赫赛汀治疗后，仍然会出现乳腺癌复发。2019年3月，帕妥珠单抗(帕捷特)已正式在中国上市。帕妥珠单抗抑制配体激活的HER2异源二聚化。帕妥珠联合曲妥珠单抗，妥妥双靶机制协同，源头阻断HER2信号启动。据最新临床试验表明，帕捷特+赫赛汀联合化疗的方案可以使中国高复发风险乳腺癌患者出现复发或者死亡风险降低45%-51%。与全球数据相比，帕捷特+赫赛汀的双靶向联合化疗方案带给中国患者的获益更大（APHINITY研究）。对于有一些局部晚期的患者不能马上手术的，需要通过新辅助治疗达到可手术。或者有一些原本不能进行保乳的同样需要通过新辅助治疗达到保乳目的的。通过研究也看到了使用帕妥珠和曲妥珠联合化疗进行新辅助治疗，可达到更好的pCR（pCR：指病理性完全缓解，定义为在术中原发肿瘤显微镜检查无侵润性肿瘤细胞，允许残留原位癌）（NEOSPHERE研究）。HER2阳性乳腺癌患者，如果在随访过程中不幸诊断出复发或转移，抗HER2治疗仍然是作为首选的一线推荐方案。而且根据最近的研究发现，在复发、转移的情况下，使用双靶治疗会有更好的疗效。CLEOPATRA研究提示帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗是目前对于HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗推荐，可以使患者的总生存期（OS）提高到57.1个月。（CLEOPATRA研究）。因此，双靶向治疗在Neosphere、Aphinity、CLEOPATRA这几个大型临床研究提示，安全性还是很好的。联合帕妥珠单抗的毒副作用中，以腹泻的发生率可能更为多见，但可以通过药物治疗后等到控制，而心脏毒副作用并没有明显增加，推荐用药期间每三个月复查一次心脏彩超。

乳腺癌饮食注意事项一：饮食多样化，营养均衡 。平衡膳食是癌症患者术后保持正常体重的最好办法。饮食要平衡、多样化、不偏食、不忌食、荤素搭配、粗细搭配。烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物。乳腺癌饮食注意事项二：关于忌口。在乳腺癌的饮食禁忌方面，中医或民间传统习惯的许多说法并不符合现代科学研究的结果或事实，比如生葱姜蒜、母猪肉、牛羊肉等。除了明确含雌激素类较高的食物及有一定毒性的食物外，其它的普通食物一般不用禁忌。乳腺癌饮食注意事项三：乳腺癌手术后，可给予益气养血、理气散结之品，巩固疗效，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、山楂、玫瑰花等。乳腺癌饮食注意事项四：乳腺癌术后放疗时，易耗伤阴津，故宜服甘凉滋润食品。如杏仁霜、枇杷果、白梨、乌梅、莲藕、香蕉、橄榄等。乳腺癌饮食注意事项五：乳腺癌术后化疗时，若出现消化道反应及骨髓抑制现象，可食用和胃降逆、益气养血的食物。如鲜姜汁、鲜果汁、粳米、白扁豆、黑木耳、向日葵子等。

一场体检下来 10个女性8个有乳腺增生 还有不少查出乳腺结节的 很多人想不通的是 为什么有些结节只需随访 有些却一定要手术 乳腺增生、结节到底要不要紧？ 先了解什么是乳腺结节 首先要说的是：其实，乳腺结节只是一种现象，而并不是疾病本身。 可以说“乳腺结节”像个筐，很多病都可以往里装，值得庆幸的是，这里面绝大部分是良性疾病。 乳腺结节背后这些疾病可以有，比如：乳腺增生、乳腺囊肿等；或者是良性肿瘤，如乳腺纤维腺瘤、脂肪瘤；还有就是最令人害怕的恶性肿瘤，如乳腺癌、乳腺淋巴瘤等。 01 乳腺增生症 乳腺增生症是几乎没有什么危害的“疾病”，甚至可以说不是病。它既不是肿瘤，也不是炎症，而是乳腺在性激素周期性变化的作用下，造成乳腺正常结构紊乱。 常见的小叶增生，就是乳腺增生症的一种。 主要表现： 1.月经前乳房胀痛，月经结束后减轻或停止，一般是双侧对称的痛； 2.乳腺可触摸到弥漫性（/囊性）结节，部分有乳头溢液。 乳腺增生不用怕，大多数都是正常的现象，只有极少部分（病理诊断为不典型增生的）有发展成乳腺癌的风险。 02 乳腺良性肿瘤 最常见的是乳腺纤维腺瘤，是由于体内性激素水平紊乱造成的，好发于年轻女性。 主要表现： 1.单发的无痛性的肿块，直径大多为1-3cm； 2.外形多为圆形或椭圆形，边缘整齐，表面光滑。 乳腺纤维腺瘤极少恶变，肿瘤发展也十分缓慢，若没有症状，也不影响工作生活，可观察定期随访。 03 最担心的乳腺癌 乳腺癌发病率已位居女性恶性肿瘤第1位。一个女人，一生患乳腺癌的几率为1/8-1/7。 乳腺癌的肿块特点： 1.单发、质地较硬； 2.边缘不规则、表面不光滑、常为无痛性； 3.有些伴有乳头溢液、乳头乳晕改变、乳腺局部皮肤改变等。 如果肿块有上述特征，一定要引起重视，请尽快就医。 仅凭症状明确区分三种类型的乳腺结节，其实并不靠谱，要诊断乳腺疾病， 还得靠影像学检查。 哪些检查可以诊断乳腺疾病？ 1 彩超 1.经济、无创，是大多数人的首选，尤其适合青少年女性、孕产期妇女。 2.能清楚地分辨组织层次，发现乳腺内肿块，并根据肿块大小、形态、血流等初步判断肿块性质等等。 缺点 彩超对于微小的钙化灶辨识度不够高，而乳腺组织是否钙化，钙化的形态恰恰是判定结节良恶性的敏感指标之一。 2 钼靶 钼靶可以很好弥补彩超的上述不足。能准确发现并精细描述钙化，可以诊断无症状或触摸不到的乳腺癌（如乳腺导管内癌），特别适合乳房出现萎缩、腺体较少或脂肪型乳房的人。 缺点 有一定的放射性； 对肿物的分辨率不如彩超； 对于较致密的乳腺，有时难以辨别病变性质； 检查时要将整个乳房压扁透视，会有点痛感，所以不适合月经期、哺乳期女性。 3 磁共振 MRI能清晰地观察到病变，准确率更高。有些隐匿性病灶，做了彩超及钼靶检查仍不能判断性质，可以进一步选择MRI检查。 缺点 费用昂贵，操作较复杂，不够方便； 假阳性率高，尤其不适合体内安装起搏器等铁磁性物质的人； 患有幽闭恐惧症及造影剂过敏，不能俯卧位检查者都不适合做乳腺MRI。 教你读懂乳腺检查报告单 做完B超和X线钼靶检查，报告单上写的： 低回声 / 形态不规则 / 钙化/…… 还有BI-RADS1类/ BI-RADS 3类…… 这些又是什么意思？ 我们先看表格1， 大家可以根据报告中术语， 初步判断肿块的良恶性。 三种乳腺疾病影像 BI-RADS分类 乳腺增生症 局部低回声或无回声，病变后方回声增强效应 形态规则，片状密度增高影 1-3类 乳腺纤维腺瘤 边界清晰，形态部分规则的低回声，多呈圆形、椭圆形或分叶状 边界清晰的等高或略高密度肿块影，周围见薄透亮环，可伴有爆米花样钙化 2-3类 乳腺癌 形态不规则或呈小分叶毛刺状，蟹足样 高密度肿块影、边缘毛刺样，边界不清、周围见宽窄不等透亮环；泥沙样钙化段样分布 4c-5类 另一个判断肿块良恶性的重要工具， 美国放射学会(ACR)创立的BI-RADS分类评价标准。 大家可以在检查报告中找找BI-RADS分类的身影， BI-RADS分类 分级 0 评估是不完全的 需要召回补充其他影像学检查 无法评估 1 阴性，无异常 常规筛查 0% 2 良性病变 常规筛查 0% 3 很可能为良性病变 短期随访（6个月）后在常规随访1-2年，连续2-3年稳定可重新评估 0-2% 4a 低度恶性可能 需进行组织活检 2-10% 4b 中度恶性可能 10-50% 4c 高度恶性可能 50-95% 5 高度怀疑恶性 95-100% 6 已活检证实为恶性 无禁忌可手术切除 BI-RADS1类-3类良性的多发结节，理论上不用做手术，定期观察随访就可以了，因为反复手术刺激乳房，反而会增加患乳房肿瘤的风险。 但如果到了4类或更高级别，必须重视该结节，完善相应的穿刺病理学活检。 就算得了乳腺癌也别害怕，毕竟乳腺癌是目前治疗方法最多、效果最好的实体肿瘤之一。 生活中如何预防乳腺癌？ 健康的生活方式 积极调整自己的情绪，保持心情愉快。 多运动，女性从年轻开始就应该控制体重；一项研究表明，绝经后肥胖者也较正常体重者乳腺癌发病率高。 少抽烟喝酒，长期饮酒的女性乳腺癌风险升高。 控制雌激素的摄入，慎吃避孕药、蜂王浆，不用含雌激素的化妆品。 可以适时补充维生素D，能起到一定预防乳腺癌的作用。 保持性生活和谐，避免人流；母乳喂养可降低乳腺癌风险。 定期体检 建议35岁以上女性每年做一次乳腺B超检查，乳腺癌检出率可达到85%；40岁后每年做一次钼靶检查。 定期乳房自检 建议成年女性，每次月经结束后自查乳房。看看两边是否对称，是否有肿块等。虽然大部分人摸不准，但可以让大家提高警惕。发现可疑变化时，及时去医院检查，千万千万别乱按摩、乱用药。

HER2阳性乳腺癌侵袭性强并且疾病预后较差，抗HER2靶向治疗能够显著改善这部分患者的预后，减少患者复发，延长患者生存期。在刚刚结束的2018 CSCO会议中，多名专家介绍并解读了抗HER2靶向药物临床试验，使抗HER2治疗的临床实践得到了更新。1年曲妥珠单抗靶向治疗是HER2阳性早期乳腺癌的标准治疗选择NCCTG N9831、NSABP B-31、BCIRG 006和HERA临床研究的相关数据证实了曲妥珠单抗辅助治疗对HER2阳性高危乳腺癌患者生存预后的关键作用。早期乳腺癌抗HER2靶向治疗的「升阶梯」进展虽然，1年曲妥珠单抗治疗已成为标准，但是仍会存在20%～30%的患者出现复发转移，如何进一步降低HER2阳性乳腺癌患者的复发风险呢？在1年曲妥珠单抗基础上，帕妥珠单抗可进一步降低复发率。因此，2018年ASCO辅助靶向治疗指南建议，淋巴结阳性的HER2阳性乳腺癌患者应用帕妥珠单抗治疗。1年曲妥珠单抗基础上序贯来那替尼可进一步降低复发率。因此，2017年FDA批准了来那替尼用于HER2阳性早期乳腺癌患者曲妥珠单抗治疗后的进一步辅助靶向治疗。2018年ASCO辅助靶向治疗指南也进行了相应的更新，建议HR阳性、淋巴结阳性HER2阳性乳腺癌患者完成曲妥珠单抗辅助治疗后序贯来那替尼治疗，但必须采用腹泻预防措施。早期乳腺癌抗HER2靶向治疗的「降阶梯」进展随着影像检查和病理诊断技术的进步，乳腺肿瘤的检出率越来越高，乳腺癌「小肿瘤」也随之增高。相关研究发现，T1a的复发率为2%-10%，T1b的复发风险为5%-20%，T1c的复发率为10%-30%。是否可以降低「小肿瘤」患者的辅助治疗强度呢？是进行化疗方案的简化还是缩短曲妥珠单抗的治疗时长呢？APT研究探讨了这类小肿瘤是否能通过非蒽环类的化疗联合靶向治疗中获益。紫杉醇联合曲妥珠单抗对于病理分期为I期的HER-2阳性的患者不失为一个合理的选择方案。对于HER-2阳性的早期乳腺癌患者，原发浸润灶>0.5 cm时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在≤0.5 cm时，可根据具体临床情况考虑使用。如对于HER-2阳性T1aN0乳腺癌，如果原发癌ER阴性且浸润灶大小接近5 mm，可以考虑每周紫杉醇+曲妥珠单抗辅助治疗；淋巴结微转移的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗。对于ER阳性乳腺癌且肿瘤大小接近1 mm的患者，当估计复发风险小于5%且可以选择内分泌治疗时，辅助全身化疗+抗HER-2的绝对获益非常微弱。SIGNAL/PHARE的联合分析提示曲妥珠单抗在辅助化疗完成后序贯使用与辅助化疗联合使用的疗效可能相似。Persephone研究探索了曲妥珠单抗使用时间缩短至6个月是否与曲妥珠单抗标准治疗带来相同的获益。但仅凭Persephone研究不足以作为缩短曲妥珠单抗辅助时长为6个月的证据。该研究入组了接近50%的小肿块以及接近70%的HR+风险较低的患者，而另外两项同样设计的非劣效性III期临床试验是阴性结果。而对于接受过新辅助治疗，接受蒽环和紫杉类治疗，或者是HR阴性等这类复发风险较高的患者，曲妥珠单抗辅助治疗1年的疗效还是优于6个月方案。同时，1年曲妥珠单抗经10年以上的临床随访证实其安全性良好，在患者已经使用半年曲妥珠单抗的基础上，继续使用半年曲妥珠单抗是安全的。尽管心脏毒性随靶向治疗延长而有所增加，但其毒性可逆且可进行干预。对于中低危患者，可以考虑减法，但多数试验是减化疗，而不是曲妥珠单抗，如wPH和TC4 H等方案可用于这类患者的治疗。因此，目前推荐曲妥珠单抗辅助治疗时长仍为1年。晚期乳腺癌抗HER2靶向治疗的新进展我国晚期乳腺癌的比例较高，HER2阳性乳腺癌是一类比较特殊的晚期乳腺癌。HER2阳性乳腺癌更容易进展到晚期，这一部分患者的5年生存率显著低于非HER2阳性的患者。HER2阳性晚期乳腺癌的治疗首先强调规范化治疗，其次，除靶向药物治疗还要考虑与其他药物的联合治疗。双靶向联合AI为部分HR阳性HER2阳性绝经后晚期乳腺癌患者提供了一线治疗的选择抗HER2新药吡咯替尼的上市为晚期乳腺癌患者提供了新的选择。吡咯替尼是不可逆的抗EGFR/HER1、HER2及HER4的小分子靶向治疗药物，是我国自主研发的新型抗HER2药物。总结1.对于辅助治疗，1年曲妥珠单抗是目前HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的基础，需要根据复发风险采取不同的辅助治疗策略；2.对中高危患者，双靶向联合或序贯强化治疗可进一步降低复发风险，提高患者生存；3.对N0小肿瘤患者或部分中危患者，要避免过度治疗，在简化化疗方案的同时缩短曲妥珠单抗疗程的方案值得我们进一步探讨；4.对于晚期ER阳性HER2阳性的患者，双靶向联合AI一线治疗可进一步提高疗效；抗HER2新药吡咯替尼的上市为中国患者提供了新的选择；正在进行的免疫治疗及CDK4/6抑制剂在晚期患者中的探索研究有望进一步改善患者的疾病预后。

淋巴水肿（Lymphedema）是乳腺癌术后常见且较严重的并发症。据不完全统计，约20%～30%乳腺癌根治术后的患者会发生淋巴水肿。这与手术切除了腋窝淋巴结、放射治疗进一步破坏淋巴管，淋巴回流受阻有关。图1.右手淋巴水肿肿胀（左）；加弹力带控制（右）淋巴水肿发生的时间长短不一，有的术后1～2年即发生，有的10年后才出现。乳腺癌患者在手术后立即出现手臂的肿胀，可能并不是淋巴水肿，多数肿胀很快可消退。患者刚开始上肢水肿往往是轻度的，对上肢功能并没有很大的影响，无需药物治疗，因而容易被忽视。而到了上肢肿得衣袖需要另外订做的程度了再来治，那治疗效果就差强人意了。图2.上肢淋巴流经示意图上肢淋巴水肿可患者的生活质量，严重者上肢麻木，功能丧失。是乳腺科医生非常头疼的问题。预防水肿相对容易，但是治疗水肿却相当难。Casley Smith方法的淋巴引流，是国际上淋巴引流学派的其中之一。本文用图文的形式进行介绍，希望对临床医生指导乳腺癌术后患者有所帮助。注意事项1.该法可以每天进行，配合腹式呼吸、轻柔缓慢按摩。2.引流过程中不要涂抹任何润肤膏或按摩油，不要穿着任何衣服包括内衣裤，多次重复后，注意皮肤护理。3.心脏病、高血压者不推荐行此法，不适宜在餐后或沐浴时进行。转载自肿瘤时间

康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整以及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且使患者能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。患侧上肢功能的锻炼功能锻炼对于恢复患者肩关节功能和消除水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合。循序渐进方法术后1-2天，练习握拳、伸指、屈腕等。术后3-4天，前臂伸屈运动。术后5-7天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳（可用健肢托患肢）。术后8-10天，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90度。术后10天后，肩关节进行爬墙及器械锻炼。（1）功能锻炼的达标要求是：2周内患肢上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧的耳。达标后仍需继续进行功能锻炼。（2）术后7天内限制肩关节外展。（3）严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。（4）皮下积液或术后1周引流液超过50毫升时应减少练习次数及肩关节活动幅度（限制外展）。（5）植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。预防或减轻上肢水肿一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3厘米为轻度水肿，3-5厘米为中度，大于5厘米为重度水肿。（1）预防感染：保持患侧皮肤清洁。不在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩带首饰或手表时一定要宽松。（2）避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射和高温环境。（3）避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。（4）其他：尽快恢复手臂功能；乘坐飞机时佩带弹力袖套。（5）淋巴水肿的自我护理方法：a、轻度或中度淋巴水肿：抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢复训练；佩带弹力套袖。b、重度淋巴水肿：佩带弹力套袖；物理治疗。如手臂出现变红或异常硬等症状，或水肿严重时应考虑有感染发生，应抗感染及对症处理。营养和运动乳腺癌疾病本身的进展或治疗期间的不良反应均有可能会导致患者营养不良，而饮食过剩造成超重，也是乳腺癌患者康复期所面临的问题之一。癌症患者同时也是第二原发癌症、心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症的高危人群，合理的营养、健康的生活方式在乳腺癌患者康复期显得尤为重要。饮食营养目前为止尚没有证据证明某一类食品的饮食与乳腺癌的复发或转移相关。（1）可选用容易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物。（2）需要禁忌的食物有：a、胎盘及其制品；b、未知成分的保健品。运动康复期应选择一项适合自己并能终身坚持的有氧运动。可以向患者推荐的运动有快走、骑车、游泳、打太极拳以及有氧舞蹈等。均衡饮食几有氧运动可以增强人体免疫系统、有效减轻精神压力、改善睡眠、缓解有癌症及对其治疗而引起的疲劳症状，增加人体对疾病的抵抗能力。建立健康的生活方式（1）保持正常的体重；（2）坚持日常锻炼；（3）减少酒精的摄入，不要抽烟；（4）慎用保健品心理状态的调整不良情绪的心理干预医护人员和家属需要了解患者的心理变化特点及心理状态调整的过程，以提供必要的心理干预。医护人员和家属可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者自我控制能力，指导和开导患者合理的运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免位于患者过多的同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。（1）提供充分信息，帮助患者理性接受患病事实。医护人员和家属可以参与患者的认知矫正，帮助她们进行适当的反思，减少错误的想法，减轻患者的恐惧。（2）帮助患者寻找积极的生存目的，建立生活的信心。医护人员和家属必须及时且正确地评估患者当前的期望，包括患者与其亲属之间的依赖关系和程度。帮助患者意识到自身的价值，对家庭其他成员的重要性，以增加其与疾病抗争的信心。（3）激发患者的承担意识，协助其有效地控制自我。实施以患者为中心的医疗护理和家庭关爱模式，帮助患者充分发挥她们的决策权，激发她们的自我承担意识。生育指导虽然目前没有证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充分考虑患者疾病复发和转移的风险以及治疗对后代的影响，与患者也要有充分的沟通。（1）乳腺原位癌患者在结束了手术和放疗之后即可考虑生育；（2）淋巴结阴性乳腺浸润性癌患者在手术2年后可以考虑生育；（3）淋巴结阳性乳腺浸润性患者在手术5年后可以考虑生育；（4）需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月应停止内分泌治疗，直至生育后哺乳结束后，再继续内分泌治疗。术后随访指导（1）早期乳腺癌患者在术后应定期随访，以了解患者的生存状况，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等。（2）随访时间：术后（或结束辅助治疗后）第1-2年每三个月一次，第3-4年每4-6个月一次，第5年后开始每1年一次。（3）随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、生化常规、肿瘤标志物和血常规检测、肺部X线检查。（4）其他特殊检查：胸壁和对侧乳腺以及相关区域淋巴结彩超，对侧乳腺钼靶检查（1年1次），服用内分泌药物患者检查妇科（半年到一年一次），骨密度检测。（5）骨扫描、CT、MRI或PET-CT等可用于有症状的患者，但不推荐无症状者常规使用。提供综合社会支持，促进患者重回社会医护人员和家属可以根据患者的需要，积极调动环境因素与社会资源，给患者提供帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复患者的社会功能。2000年，澳大利亚颁布了第一个关于对乳腺癌患者支持性关护的循证指南，称为“心理社会的临床实践指南：为乳腺癌患者提供信心、咨询和支持”。指南中特别建议所有的女性都应该得到治疗小组的情感支持和社会支持，也应该得到同辈支持小组的信息和支持。从这一点可以看出，在乳腺癌患者的社会支持网络中，应涵盖专业支持，家庭支持和同辈支持。综合社会支持的内容：（1）专业支持；以提供医学信息和心理支持为主，可以开设康复课程专业讲座，设立康复热线、康复值班室、康复网站，出版康复相关的书籍等。（2）家庭支持：以鼓励家属参与患者的诊治和康复过程为主，可以开设家庭信息咨询窗口，为家属提供交流平台等。（3）病友支持：以康复病友志愿者的参与为主，可以采用病房探视或新病友座谈会的形式，建议在医护人员的专业指导和监督下进行。来源：乳腺癌互助圈肿瘤医学论坛综合整理

在治疗乳腺癌患者时，经常会被问到一个问题：在体重发生变化以后，是否需要调整曲妥珠单抗的用药剂量？如何调整？接下来，让我们通过一个具体病例，对这个问题进行详细探讨。病例概况患者女性，45 岁，体重 80 kg，发现右乳肿物半年，乳腺肿物超声大小为 5x3 cm，腋窝肿大淋巴结超声引导细针穿刺细胞学检查阳性，肿物粗针穿刺活检病理为浸润性导管癌，免疫组化为 ER（-）、PR（-）、HER2（+++）、Ki-67（+40%），患者心脏功能无异常。根据以上患者资料，经多学科综合会诊后，患者接受了 TCbH 方案（多西他赛 75 mg/m2, d1, q21d; 卡铂 AUC = 6, d1, q21d; 曲妥珠单抗首次剂量 8 mg/kg，之后 6 mg/kg, d1, q21d）新辅助治疗，患者新辅助治疗时曲妥珠单抗的实际应用剂量首次为 640 mg，之后为 480 mg。新辅助治疗 6 周期完成后，患者接受了右乳皮下腺体切除+假体植入术+腋窝淋巴结清扫术，术后常规病理结果原发灶及腋窝淋巴结评估为 pCR，科室专家讨论结论为患者术后需要继续应用曲妥珠单抗靶向治疗。患者术后 1 个月身体状况恢复，准备开始继续曲妥珠单抗靶向治疗，心脏功能检查无异常。但此时患者体重为 70 kg，那么要不要调整曲妥珠单抗的剂量？文献中怎么说？新辅助治疗后体重会出现明显变化，容易出现需要调整曲妥珠单抗应用剂量的情况，而辅助治疗时体重变化可能不明显，较少出现调整曲妥珠单抗剂量的情况。然而，依据什么标准进行剂量调整，国内外各大指南中并没有详细叙述。在有关曲妥珠单抗靶向治疗的临床试验（APHINITY、KATHERINE）研究者手册中，明确指出需要依据患者实际体重计算得到曲妥珠单抗的使用剂量，该剂量无上限值，需要记录体重基线和每次治疗时患者的体重。若患者体重相对基线水平增加或降低量>10%，则要重新计算曲妥珠单抗给药剂量。如果因为体重相对基线变化超过 10% 重新计算了给药剂量，那么就要将该体重作为新的基线体重，在随后的周期中计算曲妥珠单抗的注射剂量。以上述病历中的患者为例，患者术前新辅助治疗时，体重为 80 kg，而术后辅助治疗时，体重为 70 kg，下降超过 10%，因此需重新计算给药剂量。按 6 mg/kg 计算的实际应用剂量为 420 mg，每 21 天为一周期，定期监测心脏功能，靶向治疗完成满 1 年。如果患者术后第 2 次靶向治疗时体重为 71 kg，那么仍继续应用 420 mg 的剂量，如果第 3 次治疗时体重减至 60 kg，体重降低量超过基线水平的 10%，此时就需要重新调整曲妥珠单抗的剂量，按 6 mg/kg 计算曲妥珠单抗的实际应用剂量为 360 mg，并将 60 kg 作为新的体重基线。如果体重变化不超过新基线水平的 10%，那么后续靶向治疗曲妥珠单抗的实际用量均为 360 mg。各项临床试验均有严格的执行标准、试验方案、监察规范等，这些都是为了获得最准确的临床试验数据，让参加临床试验患者的获益最大化。曲妥珠单抗治疗的「真实世界」情况如何？在临床实践中，医生通常会选择以下 3 种情况：1. 有的医生经过临床试验项目的严格培训后，即使患者未参加相关的临床试验，在计算曲妥珠单抗的应用剂量时也是按照临床试验的规范进行，只有患者体重出现明显增加或减轻（超过基线体重 10%）时才会适当调整剂量。2. 有的医生则是每次患者接受曲妥珠单抗靶向治疗时，都让患者重新称体重，每次都按照新体重数值计算曲妥珠单抗的应用剂量，即使未出现体重明显增加或减轻仍按新体重数值计算剂量。3. 有的医生考虑到患者经济状况、靶向治疗费用、节约医疗资源以及医保报销比例等问题，经常会与患者沟通，并经患者同意后调整曲妥珠单抗的实际应用剂量。例如，如果计算的曲妥珠单抗剂量为 450 mg～500 mg，就可以应用 1 支曲妥珠单抗（440 mg），但有时会出现应用剂量不足的情况。大部分医生属于前 2 种情况，这样能够很好保证曲妥珠单抗靶向治疗的有效药物剂量，从而为患者提供最有效的治疗，这也是我们推荐各位临床医生所遵循的规范。而只有少数医生属于第 3 种情况，这样有可能会导致曲妥珠单抗靶向治疗有效药物剂量不足的问题，所以在临床实践中不建议如此使用。如何最大限度的节约医疗资源？如患者体重为 65 kg，按照 8 mg/kg 计算曲妥珠单抗首次剂量为 520 mg，需要通过两支曲妥珠单抗（880 mg）配制 520 mg 应用剂量，这样就会造成剩余 360 mg 的浪费。许多好心医生在此就会产生纠结。对此许多患者就会自己保存剩余的曲妥珠单抗，在下次靶向治疗时将剩余曲妥珠单抗配入实际应用剂量中，这样就能够节约医疗资源、节省患者花费。虽然罗氏公司为患者提供了曲妥珠单抗药物保存的专用药箱，但是由于曲妥珠单抗保存条件严格（无菌、恒温、冷藏，勿碰撞），所以也会存在保存条件不合理造成曲妥珠单抗损坏的情况。另外，可以在各科室建议合适的靶向治疗药物储存柜，保证无菌、恒温、冷藏、稳定的曲妥珠单抗保存条件，为患者提供最大的便利；也可以通过调整曲妥珠单抗药品包装剂型来解决这一问题，比如制备 100 mg 或 50 mg 的包装剂型，这样就能很好的控制剂型配比，从而节约靶向治疗药物资源。曲妥珠单抗使用过程中的注意事项在曲妥珠单抗相关临床试验中，也强调：1. 除因体重变化要求调整剂量外，其他情况下不允许进行剂量调整；2. 若出现毒性（包括心脏毒性）可中断或中止治疗；3. 如果曲妥珠单抗给药必须延迟一天或一天以上，则所有治疗均需顺延相同时间；4. 若患者在任一疗程中错过了一次曲妥珠单抗治疗，且两次给药的时间间隔超过 6 周，患者应重新接受 8 mg/kg 负荷剂量的曲妥珠单抗治疗，从负荷剂量给药后 3 周开始，之后每 3 周一次给予 6 mg/kg 曲妥珠单抗治疗。总之，在曲妥珠单抗靶向治疗时，应该尽可能保证足量有效的曲妥珠单抗治疗剂量。同时需要定期监测患者的心脏功能，并通过合理、合法的方法充分利用每支曲妥珠单抗注射液，为患者最大限度地节省靶向治疗花费，也为国家竭尽全力地节约医疗资源。参考文献1. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al. Human breast cancer: Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science. 1987; 235:177-182.2. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001; 344:783-792.3. Baselga J, Bradbury I, Eidtmann H, et al. Lapatinib with trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (NeoALTTO): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2012; 379:633-640.4. Krop IE, LoRusso P, Miller KD, et al. A phase II study of trastuzumab emtansine in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer who were previously treated with trastuzumab, lapatinib, an anthracycline, a taxane, and capecitabine. J Clin Oncol. 2012; 30:3234-3241.5. Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart MJ, et al. 2 year versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2 positive breast cancer (HERA): an open label randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382:1021-1028.6. Rimawi MF, Mayer IA, Forero A, et al. Multicenter phase II study of neoadjuvant lapatinib and trastuzumab with hormonal therapy and without chemotherapy in patients with human epidermal growth factor receptor 2-overexpressing breast cancer: TBCRC 006. J Clin Oncol. 2013; 31:1726-1731.本文作者：山东省肿瘤医院乳腺病中心 丛斌斌 曹晓珊作者简介：丛斌斌，医学博士，肿瘤学专业，导师于金明院士和王永胜教授，研究方向为乳腺癌外科和放射治疗，以第一作者发表 SCI 6 篇（累计影响因子 30.719），中文论文 6 篇，主持校级基金 1 项，参与国家级基金两项、省级基金 3 项。曹晓珊，硕士，肿瘤学专业，导师王永胜教授，研究方向为乳腺癌综合治疗，以第一作者发表 SCI 4 篇（累计影响因子 13.516），中文论文 4 篇，主持省级基金两项。本文来源：丁香园作者：丛斌斌 曹晓珊

肿瘤放疗主要是通过以下途径诱导肿瘤原位疫苗效应的：首先，放射线作用于肿瘤原发部位，放射性会损伤肿瘤细胞DNA，诱导肿瘤细胞死亡，坏死的肿瘤细胞释放ATP、肿瘤抗原和危险信号（如HMGB1和钙网蛋白）。同时放疗可增加肿瘤细胞PD-L1表达和TGF-β分泌。其次，肿瘤抗原被APC捕获，迁移至引流淋巴结，经MHC I类分子将抗原递呈给肿瘤抗原特异性T细胞，并与其他共刺激信号协同促进T细胞的活化和增殖，但CTLA-4与B7-1结合能抑制T细胞活化。最后，活化的CTL离开淋巴结，随炎性因子在全身寻找肿瘤，包括照射区域和未照射区域，通过分泌INFγ和TNF，表达穿孔素和颗粒酶，抑制髓源性抑制细胞（MDSC）产生等发挥抗肿瘤效应，但PD-1和PD-L1结合可抑制CTL活性。

误区一 过度依赖非常规治疗 就西医而言，除手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗之外，其他所有的治疗，我们都称为非常规治疗。 因为非常规治疗的介入，从而代替、轻视正规医疗手段，是我们所不提倡的。 对祖国医药情有独钟，拒绝西医规范治疗 其实，我们不反对在保证常规治疗的前提下，适度地接受非常规治疗，但是要理性对待，慎重选择，不能因为吃了中药就拒绝西医。 同时，如果要想中医介入治疗，一定要找正规医院。 中医介入后，什么都不敢吃，饮食过度禁忌 中医有很多讲究，一旦吃了中药，好像就被套住了，饮食上诸多禁忌。有人就说： 不能吃鸡肉！ 其实，这是一种讹传。 没有任何证据认为家禽类，包括鸡、鸭、鸽子等，对乳腺癌有促进增长的作用。 相反，鸡是很有营养的，特别是家养的草鸡。 然后还有人说： 海鲜不能吃，是发物！ 关于这个问题，我请教过专业中医，其实“发物”的“发”跟西医的过敏有关，并非肿瘤复发。 所以，海鲜完全是可以吃的。诸如牛奶、咖啡等等，也可以食用，都没有问题。 目前没有任何证据证明，某一类食品和乳腺癌的复发、转移有关，在饮食方面营养均衡，不要盯着一样吃就对了。 常规治疗稍有反应就半途而废，对诸多保健品却持之以恒 对于市面上各种所谓提高免疫力、杀灭肿瘤的神奇药物、疗法，通常都不太靠谱：很多都是细胞、动物试验的结果，并没通过人体试验，没有任何数据能够证明其在对抗肿瘤方面的疗效。 而类似胸腺肽一类所谓提高人体免疫力的药物，目前来说，没有任何数据能证明，它在乳腺癌治疗方面的疗效。 其实说白了，我们吃饭可以达到同样的效果，这些保健品只不过被故意吹嘘，夸大了功效。 所以，大家对于这种宣传一定要注意，捂紧自己的钱袋子，小心上当受骗。 误区二 内分泌治疗不坚持用药 这是一个非常常见的误区，下列三类患者是比较典型的例子： 服药断断续续，三天打鱼两天晒网 今天吃两粒三苯氧胺（他莫昔芬），第二天不吃了，等到后天想起来，一下子补三颗。 药物有半衰期，也就是药效时间。 药效时间不会因为药物剂量的翻倍而延长，而只会增加单位时间内的药物浓度。 也就是说： ● 该吃药时没吃药，身体就没法置于药物的保护之下； ● 超量服药，则会引起药物副作用的增加。 小贴士 大家可以手机中设置闹钟提醒； 药盒上写上这盒药需要服用的起止日期； 甚至可以直接写到药板上。 其实只要开动脑筋，一些小技巧就能帮你很好的解决这些困扰。 不愿坚持长期服药，认为2-3年足够了 对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者来说，内分泌治疗是与癌细胞的一场持久战。 激素的控制，让癌细胞无法获得适宜的生长环境，能够让它们长期沉眠。 如果抑制时间不够，就有可能让癌细胞死灰复燃，从而让自己暴露在复发、转移的危险之中。 统计数据显示，ER、PR阳性的乳腺癌类型，虽然总体复发转移率不高，但风险却并不会随着时间推移而明显下降，因此必须坚持长期用药。 嫌内分泌药物太便宜，服药依从性不高 一个月的内分泌治疗，使用进口药物要一千多元，但在中国，只需320元左右。看到这里，有患者会问： 为什么差别这么大？是不是进口药物疗效更好？ 其实，我们应该从药物本质上考虑。 国产和进口存在纯度的差别，但其中有效成分是一样的，建议大家根据自身经济状况和医保报销情况来做选择。 误区三 过度恐惧内分泌治疗副作用 在解释副作用前，我们先了解一下内分泌药物的作用机制。 ● 雌激素替代剂（代表药物：三苯氧胺） 一把错误的钥匙（他莫昔芬）插进门锁（乳腺癌表面激素受体）中，可以很合适的插入，但无法转动，正确的钥匙（正常雌激素）因为锁孔（乳腺癌表面激素受体）被占无法开锁。 这样，癌细胞无法接受正常雌激素的刺激，肿瘤停止生长。 注意： 服用三苯氧胺期间，检测雌激素水平出现增高是正常的！ 人体雌激素本来要待的“坑”被雌激素替代剂“占了”，所以无家可归的雌激素会游离在血液中，绝对不意味着药物无效哦！ ● 卵巢功能抑制剂 代表药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林 绝经前患者雌激素主要来源于卵巢，运用药物可阻断卵巢产生雌激素，该效果是可逆的，停用后可恢复卵巢功能。 ● 芳香化酶抑制剂 代表药物：来曲唑、阿那曲唑 可阻断人体其他途径的雌激素转化。 害怕子宫内膜癌，拒绝服药 在我职业生涯中，绝大多数患者只是子宫内膜增厚，出现三苯氧胺引起子宫内膜癌的病人，不到五个。 我有一个年轻病人，是上面五例的其中之一。 她在服用三苯氧胺期间引起了子宫内膜癌，经过治疗，现在已经十几年了，当时还保留了子宫。 三苯氧胺引起的子宫内膜癌，一般来说都比较早期、易治疗、可治愈。 所以，相较其降低乳腺癌术后复发、转移风险，提高患者生存率的巨大优势，三苯氧胺在子宫内膜方面的副作用是微不足道的。 因骨质疏松等骨相关不适，擅自停药 对于骨丢失，目前主要是预防，应用药物是双膦酸盐。 注意： 打预防针之前，最好能够测骨密度，确定自己是否为骨密度低。 如果大家觉得副反应已经严重影响到正常生活，建议及时跟主诊医生沟通，让他来给你出具解决方案，千万不要擅自停药。 误区四 不愿意定期复查 复查对患者来说非常重要。但有的患者却认为： 手术做了，化疗结束了，病就好了，不要再做什么复查了！ 定期检查不仅可以让医生了解大家的恢复状况、疾病进展，还可以让我们根据副反应表现、治疗并发症，给出相应的指导建议等等。 手术三年后，掉以轻心不再复查 有的患者认为： 手术后三年是一关，三年内的复查要勤，三年以后就无所谓了！ 其实这也是不对的。 像三阴性乳腺癌，三年以后再复发的风险确实小很多，但不是完全没有，我甚至看到过术后20年还复发的病人。 所以，我们会建议： ● 低危病人的内分泌治疗是五年； ● 高危的十年； ● 极高危甚至要终身吃药。 当然，复查还有一个作用是监测健侧乳房，尽量早期发现、避免对侧的乳腺癌。 关于复查频率 我认为复查频率需考虑个体化差异，一年一次是基础，是否需要增加频率则要看你的具体病情。 比如一些低危的、非常紧张、有疑病症的患者，我的建议是可以适当降低复查频率，一开始就可以一年一次； 如果是三阴性患者的，前三年半年一次足矣。 对于复查频度，英国人曾经做过一个这方面的对比研究，结果发现，增加检查频度在生存率上没有帮助。 这也意味着，即便真的出现复发转移，早或是晚发现几个月，对最终结果不带来实质性影响，但过高的检查频度，可能给你带来心理上的沉重负担。 关于肿瘤标志物 有些患者很在意这个指标，老是喜欢做。认为指标都在正常范围内，就万事大吉，指标稍有异常，就紧张得不得了。 其实，大家知道这些指标是怎么来看的吗？这些指标是用来监测复发转移的吗？ ——不是的！ 是否复发转移一定是靠影像学检查作为证据的，也就是B超、CT、钼靶等。 如果这些检查都没有问题，单纯一个血肿瘤指标偏高说明不了任何问题，因为影响它们的因素太多，它们非常不准。 小贴士 对于已经转移的晚期患者，肿瘤标志物可以作为一种判断疗效的手段，其他患者不建议做。 总结 有的患者得了病，好像获得了更多：明确知道自己的人生到底需要什么、应该追求什么，恍若重生。 希望广大的乳腺癌患者，能够拿起科学的武器，来战胜疾病和不健康心理状态，争取早日由病人的角色，回归到社会、家庭的角色当中去。

特殊人群的处理 ★老年患者 专家团一致支持辅助化疗没有明确的年龄限制，但是选择药物时应考虑到患者的健康状况，肿瘤复发风险，可能的治疗获益以及患者的意愿。专家团认为，对于多数ER阳/HER2阴性老年乳腺癌患者（≥65岁），如果临床和（或）基因风险低且接受辅助内分泌治疗，保乳术后可免于放疗，特别是伴有多种健康问题的患者。 ★乳腺癌后怀孕 目前，对于乳腺癌后多久受孕最合适，还缺乏数据说明，当然这一领域也是重要的研究方向。考虑到辅助内分泌治疗的益处，专家们总体上支持孕前可给予18~24个月的内分泌治疗，并重申了妊娠后继续内分泌治疗的重要性。 ★男性乳腺癌 绝大多数男性乳腺癌为ER阳性，专家团推荐此类男性患者接受辅助他莫昔芬治疗。对于有他莫昔芬禁忌症的男性患者，专家们认为GnRH激动剂和AI可能是一种替代治疗选择。 ★遗传性乳腺癌的检测 对于有明显乳腺癌家族史不论年龄大小，确诊年龄≤40岁不论肿瘤亚型或三阴性乳腺癌且年≤60岁的患者，专家团推荐进行BRCA1/2基因突变检测。对于符合遗传性肿瘤综合征标准的患者，包括乳腺和卵巢肿瘤或林奇综合征，可考虑选择胚系多基因检测。这尤其适用于乳腺癌早发且有明显乳腺癌家族史，但BRCA1/2检测未提供有效信息的患者。