上海市第十人民医院腹部外科疑...科普号

今天有空想把自己身边的事分享给广大网友。我自己的亲戚，59岁，男性。平时身体健康，有文化，自己也有健康意识。平时爱好，每天喝点白酒🍶。五年前做过胃镜检查，无特殊。今年，我再次（我基本每年提醒他）提醒他可以做体检了，一查胃癌晚期肝脏转移。我不敢和他说，怕他受不了。永远不要觉得自己身体很好，没有不舒服就忽略体检。

治疗前 术前胃镜病理明确胃体小弯侧腺癌。术前CT提示T2N0M0,准备行腹腔镜下远端胃癌根治术。 治疗中 术中可见8组，12组淋巴结增大，予以清扫。 治疗后 治疗后0天 术后一般情况良好。无发热，引流液较少，术后第二天开始流质饮食。

来自苏州的徐阿姨半年前出现频繁腹泻，平均每日3～4次，这令她苦不堪言。但这一奇怪的身体预警信号并未引起徐阿姨的充分重视，仅通过口服止泻药来暂缓症状。半年来，腹泻反复发生，并且体重也下降了5斤多。这才在家人的劝说下，来到了苏州当地医院检查，肠镜意外发现在距离肛门8cm的肠壁上长出一个巨大颗粒状扁平隆起病灶，病灶导致原本通畅的肠管出现了狭窄。这让徐阿姨突然紧张了起来。 当地消化科医生在内镜下留取了部分病灶送病理科进行病理检测。经过一周的煎熬等待，最终病理明确徐阿姨的直肠肿瘤属于绒毛状-管状腺瘤，并伴低级别上皮内瘤变，小灶区中度不典型增生。在这个谈癌色变的时代，这一结果对于徐阿姨来说，无疑是增添了焦虑。这是癌吗？手术成功的概率有多大？手术后还会复发吗？每当夜深人静的时候，这些问题都会不断蹦入徐阿姨的脑海中，令她夜夜失眠。家人们更是担心，于是四处找人打听，寻求最佳的治疗方法。 在一次偶然的机会，徐阿姨一家人听闻上海十院腹部外科疑难诊治中心的尹路教授是这一方面的权威专家。于是预约了尹路教授的特需门诊，赴沪求医。尹路教授经过详细的病史询问，细致的体格检查和肛门指检，并综合在苏州当地医院的检查报告，认为目前诊断已明确，有明确的手术指征。 但一家人又开始担心65岁的徐阿姨是否能耐受大手术的打击，迟迟拿不定主意。尹路教授介绍道，考虑到病人直肠的肿瘤距肛缘仅8cm，并综合肿瘤的病理类型及分期，可以施行经肛门内镜下直肠病变微创手术（TEM）。这一技术目前已非常成熟，不仅可以一次性切除徐阿姨的直肠肿瘤，而且无需像传统手术那样开腹。TEM手术创伤小，术后恢复快，正好消除了徐阿姨一家人的担忧。经过4天的术前准备，尹路教授团队按照原定的手术计划，成功为徐阿姨施行了手术。术后即转入普通病房，经过腹部外科护理团队一周的悉心照顾，最终的病理报告为直肠良性肿瘤。徐阿姨顺利出院，积压在心里的阴霾也终于散去。 那么，TEM这一技术究竟是何方神圣呢？TEM全称是经肛门内镜下微创外科手术，其主要通过一种特殊的直肠镜，具有立体视角的图像监视系统，长的组织钳、剪刀等，一套持续低压二氧化碳充气扩张直肠的系统来实现。它既可以弥补内镜下切除操作困难的缺点，还可以完整切除直肠病变组织。 目前这一技术主要应用在良性的直肠息肉或腺瘤、早期（Tis和低复发风险的T1）直肠癌、年老或高危病人的姑息手术、直肠阴道瘘、直肠良性狭窄或吻合口狭窄、直肠出血诊断及活组织检查等这几个方面。与传统经腹手术相比，它具有手术风险低、创伤小、不影响患者性功能等优势，非常值得临床的推广及使用。

39岁男性，血压持续下降、心率飙到近150次/分、神志逐渐淡漠……诸多危象都提示出现了休克，若不及时救治生命危在旦夕。日前，在我院腹部外科疑难病诊治中心住院治疗的小曹遭遇了惊魂一刻——困扰它16年之久的克罗恩病突然发难，失控的自身免疫导致小肠穿孔，超过1000毫升肠内容物泄漏至腹腔中……尹路教授领衔的外科团队与EICU密切配合，帮助患者涉险闯过术前休克关、术后脓毒血症关，终于摆脱死神追击。 克罗恩病迁延日久，小肠穿孔突然发难 患者小曹23岁时就确诊罹患克罗恩病——一种病程迁延、难以根治的自身免疫性疾病。失控的免疫系统敌我不分、自相攻伐，引发消化道黏膜炎症，充血、水肿、糜烂、溃疡……16年来，小曹一直遵医嘱口服美沙拉嗪，同时每半年复查一次肠镜。 这些年来病情一直“波澜不惊”，他也渐渐习惯了“岁月静好”。然而，不久前的一天小曹突感腹痛，疼痛不断加剧，直至难以忍受，同时肠道排气与排便也受阻。在当地医院保守治疗并未奏效，医生建议手术治疗并做腹部永久造口。对年轻的他来说，这样的治疗方案未免“残酷”，于是便慕名来沪求医，找到十院腹部外科疑难病诊治中心尹路教授。 穿孔直径达两厘米，精密手术力挽狂澜 入院后立即完善了相关检查，结合病史分析、体格检查和腹部CT影像，考虑小曹同时出现小肠穿孔、腹膜炎和感染性休克，只有采取断然措施，立刻手术切除病变肠管，才能博得一线生机。 就在术前准备的当口，小曹的病情再次恶化——心率最快接近150次/分，神志也逐渐淡漠，整个人极度疲乏。留给医生的时间已经不多了，腹部外科医护团队接到小曹后，迅速行深静脉置管，打开“生命通道”，快速补液维持血压。 进入手术室时，小曹身下的床单、枕套已被汗水浸透，休克正在一步步吞噬他的生命。陈春球教授在尹路教授指导下探查了腹腔内情况，眼前的一幕令所有的人都捏了一把汗——腹腔中已有大量粪水，重度水肿的肠管与周围组织严重粘连，稍有不慎就有可能损伤肠管。 在引流大约1000毫升粪水后，陈春球教授继续仔细探查，最终在末端回肠上发现了一个一直径达两厘米的巨大穿孔。团队立即为小曹行回盲部切除+部分回肠切除+回肠造口术，而后用大量生理盐水（20000毫升）冲洗腹腔。术中小曹一度血压不稳，好在麻醉医生经验丰富，迅速调整用药，保证了生命体征的平稳。术后小曹转入EICU接受后续密切监护及治疗。 岂料术后危机又起，重症监护保驾护航 手术十分顺利，本以为悬着心终于可以放下了，但小肠穿孔引起的余波却迟迟没有退去。术后第2天，小曹出现了氧饱和度下降，末梢氧饱和度最低仅为85%（正常人为96%～100%），动脉血气提示氧分压仅54毫米汞柱，明显低于正常值（75毫米汞柱以上）。急查肺部CT提示双下肺渗出、肺不张。 EICU陈艳清教授带领团队立即予以全力抢救，持续高流量吸氧，调整抗生素积极控制脓毒症，补液和营养支持治疗。经过6天的精心救治，小曹的生命体征逐渐平稳，各项指标恢复正常，转回腹部外科普通病房。 尹路主任强调，无论是克罗恩病还是溃疡性结肠炎，一旦出现各种并发症如穿孔、出血、梗阻、腹腔脓肿等，可能会危及生命，因此，一定要第一时间寻求专业外科医师的帮助，切不可犹豫拖延。

腹部外科疑难诊治中心尹路教授团队日前成功救治了一例包裹性腹膜硬化症（EPS）合并不全肠梗阻患者。通过八个多小时的高难度手术，患者茅女士避免了病情的进一步恶化，生活质量显著改善，生命得以延续 威胁茅女士健康与生命的包裹性腹膜硬化症是长期接受腹膜透析患者一种少见但凶险的并发症，若不及时干预，病程将向完全性肠梗阻发展，病死率高达50%。茅女士十年前不幸罹患尿毒症，一直接受腹膜透析，三年前出现腹膜感染伴不全肠梗阻，不得已改腹膜透析为血液透析。三年间肠梗阻症状反复出现，生活质量大打折扣。虽然去年底成功接受了肾移植，可以告别透析，但肠梗阻的问题始终困扰着她。 尹路教授团队接诊后，对其状况作了全面评估，考虑既往经长时间保守治疗仍无法改善症状，遂决定行微创手术。术中发现腹腔内粘连非常严重，特别是曾放置腹膜透析管的右下腹更是糟糕，肠管之间粘连、扭曲十分紧密，肠管表面也出现了明显的色素沉着，而在这团“杂乱”脏器的下方，就是移植的肾脏。 尽管手术难度非常大，但尹路教授带领团队成员精心操作、仔细分离，避开重要脏器和神经血管，鏖战八个多小时，终于将整个肠腔贯通。术中完成了肠排列，降低了术后梗阻的发生率。整台手术出血仅200毫升左右，患者术后恢复顺利，第十天即达到出院标准，回家休养。 【什么是EPS？】 尹路教授表示，EPS十分棘手，最早于1980年由Gandhi等人报道，2000年国际腹膜透析学会将其定义为“由于弥漫性增厚的腹膜广泛粘连，导致持续、间歇或反复出现肠梗阻症状的综合征”。EPS早期临床症状不甚典型，因此易漏诊，当发展至晚期出现肠梗阻时预后差、病死率高，国内相关病例报道较少。除药物治疗外，手术是应对EPS的有效方法。国外学者发现，术后EPS的死亡率可下降一半，96%的EPS患者手术治疗可取得成功。因此，一旦出现相关问题，越早手术越有利于康复。

4.如何明确诊断病变严重程度，以及是否为活动期? 如果前面的症状和检查明确诊断病人存在炎症性肠病，那下一步就需要知道病变的部位和严重程度，是否属于活动期。需要进一步通过纤维内镜， X线，CT，核磁共振（MRI）和核素扫描等，对胃肠道各个部位进行检查。确定炎症性肠病的程度和范围很重要，这样可以为明确诊断为何种类型的炎症性肠病提供线索外，还会影响到后续的治疗。比如病变局限在小肠，那就比较明确的可以排除诊断为溃疡性结肠炎。常用的检查方法包括下面几种。①X线与CT检查腹部X片检查是最简单的应用于炎症性肠病的辅助检查，属于简单，快速和无任何不适的腹部成像。不需要任何特殊准备，病人入院后可以直接去拍摄，在炎症性肠病病人中并没有特异性。但通过X片子可以看到因为左边大肠炎性病变导致右半结肠大便淤积，以及因为狭窄和炎症导致扩张的结肠，发现中毒性巨结肠等。腹部片上还能看到炎症性肠病导致的并发症的改变，包括脓肿和穿孔的表现。因为是简单便捷的检查方法，可以反复摄片监测病变的发展和是否出现严重并发症的情况。a.钡剂或造影剂灌肠这种检查牵涉到使用硫酸钡，一种不透X光的液体，所以在X片上见到肠子的一些异常表现。常用于检查大肠的病变，有时钡剂会流过回盲瓣进入末端回肠，进而能发现炎症性的变化。钡剂灌肠一般用于溃疡性结肠炎的检查。通过这个检查不仅能发现炎症，还能清晰发现狭窄和扩张的结肠。但在结肠极度扩张的情况下不能做钡剂灌肠，会导致极度危险并发症就是肠穿孔。这一检查对于小肠病变和肠外病变没有价值。钡剂灌肠检查的缺点是检查前需要特殊的肠道准备，需要使用泻药，或灌肠，以及饮食控制。不同的医院有不同的准备方法。检查前一天，少纤维素的饮食，并常会使用复方聚乙二醇作为泻药，通过强力导泻而排空肠道，需要大量饮水，避免发生脱水的现象，每1小时需要饮一杯水，一直到晚上。如果预约的是下午做钡剂灌肠，病人还是需要吃一些流质饮食或口服营养素，或通过静脉适当补充液体。到放射科后，通过管子把钡剂注入直肠。病人会注射解痉药物东莨菪碱，缓解结肠的痉挛，让钡剂顺利注入结肠，注满后让钡剂流出，同时灌入适量的气体，扩张肠道，形成气钡双重对照影像。在肠腔内透光气体的映衬下，覆盖在肠壁上钡剂就能把结肠很好的显示出来。在检查过程中，为了更好的发现病灶，放射科医生会让病人变换不同的体位。通过这个检查，很小的病变放射科医生都能发现，如溃疡，息肉等。检查结束后，让病人尽量排出钡剂，有时需要使用轻泻剂把钡剂排出，因为有病人残留太多的钡剂会导致严重的便秘。因为钡剂的残留，检查后的2-3天病人会解白色的大便。目前，因为考虑到钡剂配制的不方便，或担心使用钡剂后出现的一些不适。现在也常直接选用液体造影剂灌肠后拍摄X片，液体造影剂可以较快流出，较少出现滞留在肠道的问题。b.钡餐或口服造影剂检查以前钡餐检查常用于检查胃，现在被胃镜所替代。钡餐也可用于小肠的检查，但钡剂的浓度要比检查胃时稀很多，所以不能通过钡餐同时检查胃和肠，当钡剂在小肠时可以拍摄X片进行检查。大肠内的大便一般不会影响成像结果，但也有放射科医生要求灌肠清洁肠道，并会在钡剂通过小肠进入结肠时，通过直肠灌入气体，进而有利于检查末端回肠和回盲部的病变，这对于诊断和评估克罗恩病具有重要作用。钡餐检查时不需要特殊准备，检查前禁食水6小时，但不禁药物。进入放射科摄片室，喝下准备好的钡剂，放射科医生会拍摄一系列钡剂通过胃肠道的照片，也会要求病人不断的变换体位，以获得更好的拍摄效果。有时会压迫腹部，以减少肠襻的重叠。钡剂在病人体内通过肠道的时间从小于1小时到大于4小时不等，因为要获得全部的肠道拍片资料，所以病人在拍片室的时间也不等。检查完后几天会有白色的含有钡剂的大便排出，有的医院会让病人吃一些轻泻药，防止钡剂导致的便秘。检查完后，病人的吃喝正常。因为克罗恩病患者常会存在肠道狭窄和梗阻，为了避免口服钡剂导致或加重肠梗阻，并且缩短检查时间，我们常会建议病人直接口服碘造影剂，然后让病人变换体位拍摄腹部X片，检查发现病变部位。因为碘造影剂是高渗液体，也有利于部分缓解小肠水肿狭窄导致的不全梗阻。c.CT扫描和虚拟结肠镜检查CT扫描就是对身体不同角度的X线检查，然后通过计算机合成，形成的不同平面图。CT检查极大的改善了胃肠道检查的效果，减少很多不必要的剖腹探查手术。也有通过CT检查进行重建结肠，能得到与内镜一样的效果，也叫虚拟结肠镜检查。这能克服因为肿瘤或狭窄使得结肠镜无法通过结肠，而导致的检查不完全的问题。这是现在临床上最常用的检查技术，尤其是老年体弱患者，因为CT检查床可以随时变换移动，而不需要病人的活动变换体位就能拍摄到很好的片子。CT还能通过造影剂对比发现不同组织间的差异，以及看到器官外的病变，而钡剂检查和纤维内镜检查是无法做到这一点。但CT扫描无法看清小肠的息肉性病变。随着经验的增加，有的放射科医生可以在钡剂检查后或使用胃肠道造影剂后，再加CT扫描，有利于诊断炎症性肠病。如果是行CT扫描检查结肠，为了看得更清楚，最好也做一下肠道准备，检查前禁食水6小时。平躺在检查床上，检查时会感受到机器的噪音和旋转运动，不用担心，病人静躺着就能完成检查。有时静脉会注入造影剂，如果没有过敏史，也是不需要过渡担心。检查完后就能正常吃喝，没有特殊注意点。②磁共振（MRI）检查 磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）是20世纪40年代发展起来的一项新的分析技术。英国著名物理学家彼得·曼斯菲尔德因创新核磁共振成像（MRI）技术应用，并由此制造出MRI影像检测设备，奠定了当代医学影像诊断学最具有革命性的发明。磁共振MRI因为不牵涉到X线，所以不同于CT检查。它是依靠强磁场的作用，把机体内水中的氢原子核磁化，整齐排列。然后通过不同放射频率场的干扰而发出信号，这些信号通过扫描仪接收后，转换为图像。对于软组织的成像功能要远超于CT成像。MRI对于小肠成像检查特别有用。一般要先让病人喝大量的水，让肠道充分注满水。静脉注入造影剂，然后成像摄片，这对小肠肠道的检查会达到钡餐一样的清晰。MRI最大的优点是可以反复检查，不用担心接受过多X射线。但也有部分病人因为幽闭恐惧而不能完成这项检查。幽闭恐惧症属于恐惧症中较为常见的一种。幽闭恐惧症是对封闭空间的一种焦虑症。幽闭恐惧症患者在某些情况下，例如电梯、车箱或机舱内，可能发生恐慌症状，或者害怕会发生恐慌症状。可以采取一些解释性的心理疗法，对病人做充分的解释工作或采用一些抗焦虑的药物加以治疗。③纤维内镜检查目前，炎症性肠病严重程度的检查，始终是离不开纤维内镜。除了前面已提到的使用结肠镜和胃镜的检查，还有小肠镜的检查。通过内镜检查可以发现胃肠道腔内的病变，具有直观性的优点，并且必要时可以活检检查。 下面介绍一下小肠镜检查 因为小肠比较细，所以小肠镜要比结肠镜细长，原来内镜医生做的比较少，因为要通过小肠镜把整个小肠检查完全，存在一定的困难。现在因为双气囊电子小肠镜的发明，使得小肠镜的操作具有可行性。 双气囊小肠镜可分为经口进镜和经肛进镜。经口直视下送镜，依次经过食管、胃、十二指肠球部及降部。当内镜头端进入至十二指肠水平段后，先将小肠镜的内镜气囊充气，使内镜头部不易滑动，然后将外套管沿镜身滑插至内镜前部，随后将外套管气囊充气，此时两个气囊均已充气，内镜、外套管与肠壁已相对固定，然后缓慢拉直内镜和外套管，缩短肠管。接着将内镜气囊放气，操作者将内镜缓慢循腔进镜向深部插入，直至无法继续进镜，再依次将内镜气囊充气，使其与肠壁相对固定，并同时释放外套管气囊，外套管沿镜身前滑，如此重复上述充气、放气、推进外套管和向后牵拉操作，直至到达最深小肠。经肛门进镜，操作方法与经口途径相同。从口或肛门进镜主要根据小肠可疑病变部位的不同来决定。通常情况，经口进镜可抵达回肠中下段，经肛门进镜可达空肠中上段，这样交叉进镜可对整个小肠进行完全、彻底的检查。通过小肠镜的检查，可以发现病变部位，也能活检，对于轻度的狭窄还可以进行球囊扩张治疗。 小肠镜检查前的胃肠道准备工作与胃肠镜检查相同，需要用泻药把肠道内容物排干净。但这种检查方法比较费时间，有时可能需要3小时，所以最好是在麻醉下操作。诊断性操作的并发症发生率为1%～3%。最常见的并发症是腹痛，常见于检查当天或次日，其他并发症主要为腹痛、咽喉肿痛、黏膜损伤、消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠系膜根部组织撕裂等。所以一般小肠镜检查都是在住院时，由经验丰富的内镜医生来完成，做完后需要留院观察2天，这样会更安全。④胶囊内镜胶囊内镜是一种做成胶囊形状的内窥镜，它是用来检查人体肠道的医疗仪器。实际是把摄像机尽量的缩小，植入医用胶囊，钻入患者的肠道去拍摄照片，以帮助医生对病人进行诊断。胶囊内窥镜是探秘人体胃肠道的“飞船”。如果有去过上海科技馆，体验过“食物的旅行”，就会有深刻地体会。那个旅行车就是胶囊内镜外壳，坐在里面的旅行者就是摄像机。可以窥探人体肠胃和食道部位的健康状况。患者吞服后，胶囊随胃肠肌肉运动沿消化方向运行，每次间隔两秒的时间就会拍下一张照片，拍下的图像信息会随时传送给身体以外的图像记录仪。医生把胶囊拍摄的图像下载于电脑，观察、分析图像的记录仪图片，可以帮助患者判断是否出现疾病， 检查前需要对患者的胃肠道进行清洁，与结肠镜检查的准备基本上一样。需要患者用水把胶囊内镜像吞服药片一样服用，胶囊内镜进入人体后，会随着胃肠道的蠕动一直向下走。具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统的插入式内镜的一些缺点。并且使用胶囊内窥镜，患者可保持正常活动和生活。但存在有狭窄、梗阻、穿孔和肠瘘并发症的炎症性肠病病人中禁忌使用胶囊内镜检查，如果有怀疑存在这些问题，也需要慎重使用。胶囊内镜一般1-3天排出，若长时间未排出，应到医院检查，可能会引起肠梗塞，甚至出现急性肠穿孔。一旦出现胶囊内镜滞留，需要建议手术取出胶囊。⑤放射性同位素扫描白细胞扫描对于确认存在炎症性肠病具有重要价值，并能评估病变范围和严重程度。先从血液中分离出白细胞，用少量的放射性物质（铱和锝）标记，然后回输入病人血液。因为白细胞仍然具有活性，到人体后继续完成它们的使命。它们会随血流到达的白细胞的聚集区如肝脏，脾脏和骨髓，当然它们也会去炎症活动区，包括炎症性肠病的肠道炎症病变区域，或病人体内的所有脓肿部位。这样通过摄片，可以清晰的看到肠道炎症区域，根据放射线信号的强弱，明确是轻微病变还是严重病变。如果有脓肿存在也就很容易被发现。如果医院有很好的核医学科，在炎症性肠病病人中进行细胞扫描，会获得很好的诊断图片。白细胞扫描检查前不需要特别准备，可以正常吃喝。检查分两步，首先，在手臂上抽40ml静脉血，通过离心分离出白细胞，用很少量的放射活性物质标记后，回输入病人血液循环系统。这部分大概要花2小时的时间。 总之，医生根据以上系统的检查，诊断是否存在炎症性肠病，进一步判断出炎症性肠病患者目前的情况，决定治疗计划。如果病人存在腹痛和腹泻，病变在末端回肠和盲肠，可以先控制炎症，抑制免疫反应，如使用氢化可的松，英夫利昔单抗，或使用肠内营养减少细菌对免疫系统的刺激等。也有病人有很长病史，再次出现腹痛腹泻，可能是复发，也有可能是出现肠道狭窄，梗阻和肠内瘘等并发症，药物治疗已经无效，就需要尽早外科手术干预，减少病变的进一步发展。如果出现骨质疏松，就需要减少激素类药物的使用。

六、医生会如何检查与诊断炎症性肠病?如果出现上述系列症状，而一般治疗效果欠佳，就要考虑到炎症性肠病的可能性。对炎症性肠病的检查是需要一定的方法，有利于更好的明确疾病的严重程度，选择出疾病的处理和治疗的最佳方法。一般有以下四个步骤，这也足以说明此疾病的复杂性和诊断的困难。①明确诊断是否存在炎症性肠病；②鉴别出是哪一种类型的炎症性肠病；③是否存在并发症；④明确病变程度和是否为活动期。以下做分别的说明。1．是否存在炎症性肠病？以下是最常用的明确诊断和排除炎症性肠病的方法①病史和体检这是用于诊断炎症性肠病最基本而有效的步骤。医生会询问病人的病史和症状，病人要详细地告知医生，或根据医生的问题尽量全面的描述，有利于医生的判断，排除其他一些疾病可能，并安排具体的检查，以进一步确诊。病人也不需要不好意思谈论大便，放屁等情况，对于医生来说，每个病人都要询问这方面的内容。并且病人的描述不能太含糊，就说个肚子痛，肚子不舒服等，如果这样，医生还会咨询更多相关的问题。建议病人最好把自己认为重要症状写在纸条上，口述告诉医生，也可以直接让医生看一下纸条。病史症状描述清楚后，医生可能还会问进一步深入和广泛的问题，以明确病人患病的原因是什么，是否存在并发症等。还会问既往身体健康状态，家族史和社会活动等。问完病史，医生会做体检。病人需要配合解开衣物，医生需要触摸一下腹部，看看是否有腹部压痛，是否有腹部包块。同时会检查心脏，肺部和四肢的情况。如果有必要检查直肠，医生会戴上手套，涂上石蜡油，用食指伸入直肠检查。这可能听起来可怕，但检查时一般不会疼痛。当然医生一定获得到病人同意才能检查，并且病人可以建议或要求有监护人的情况下检查。②血液学检查医生问完病史和常规体检后，就会验血检查。一般是常规的检查，也会有特殊检查，送到不同的实验室。由医生决定是否需要增加其他检查项目。一般包括，血常规，肝肾功能，电解质，C-反应蛋白，血沉，甲状腺功能，炎症免疫指标，肿瘤指标，病毒抗原抗体和其它生物学指标等。还有鉴别其他疾病的检查，如结核菌素试验，T-SPOT检查等。③纤维内镜检查a.纤维结肠镜：如果怀疑是炎症性肠病，医生会建议做纤维内镜检查。目前来说，纤维结肠镜是检查炎症性肠病较为可靠的方法。结肠镜检查时，一般病人是左侧卧位，膝关节绻起来，臀部放在检查床的边缘。医生会把拇指粗细完全润滑后的细长塑料导管，通过肛门送入直肠，这根导管上有光源，能把肠腔照亮后，医生就能通过电视屏幕看清楚肠腔内是否存在问题。为了更好的看清楚肠内的问题，还需要在肠腔内充气扩张。这样纤维结肠镜就能向前推进，一直可以到达结肠起始部分。也有水平高的内镜医生，可以把结肠镜送入末端回肠检查。一般不会疼痛，但会有腹胀不适，也有部分病人会有害怕心理，所以目前有使用麻醉药物后的检查，让病人在睡眠状态下完成结肠内镜观察。如果看到肠管炎症，就可有助于炎症性肠病的诊断。同时要做活检，内镜下咬取的组织要送到实验室作病理学检查。如果不是麻醉情况下，活检过程中病人可能会有拉拽感，不会有疼痛的感觉。但有可能会有少量出血，所以病人在纤维内镜检查结束后会建议在检查室休息2小时，没有任何不适后再离开。如果在这期间出现腹痛，肛门流血等现象，要直接告诉医生。 肠镜检查分有痛和无痛两种，也就是病人在检查的时候，不用也可以用一些麻醉镇静药物。其实，做肠镜检查无需过分担心。上海曾经有一位很知名的肛肠科专家，自己给自己做了个肠镜，并进行现场直播讲解，神奇的没有表现出任何不适，这就是属于没有麻醉下的肠镜检查。当然无痛肠镜检查过程中或检查后，也会有奇特的“梦幻风险”。如果感兴趣可以看看属于奇幻爱情片的美国电影《鬼镇》，就能了解一些，是关于一位牙科医生自己做完肠镜后的故事。b.胃镜检查：胃镜可用于食道，胃和十二指肠的检查。但并不常用于炎症性肠病的检查，因为溃疡性结肠炎不会影响到上消化道。虽然克罗恩病病人的病变会出现在食道，胃和十二指肠，但总的发病率并不高。如果排除了存在溃疡型结肠炎，那医生就会考虑胃镜检查。胃镜检查要比肠镜检查简单很多。为了让胃排空，病人在检查前禁食6小时。如果不在静脉麻醉情况下，一般会让病人口服或喉咙口喷雾一些麻醉药物。也会静脉使用一些镇定药物。病人左侧卧位，会有咬口防止损伤牙齿和内镜。内镜医生会顺着喉咙把纤维内镜放入食道，进入胃。为了观察更清楚，检查的时候会注气扩张胃腔，然后伸入十二指肠观察。检查同时可以行活检和咬除息肉。一般几分钟就能完成胃镜检查，结束后病人除了有嗳气很少有不适症状。④大便检查因为胃肠道感染会导致腹泻，医生会安排做大便检查，把指甲盖大小的大便放入特殊容器，密闭后放置在专门的收集处。检查明确是否存在病原菌和寄生虫等。粪钙卫蛋白广泛应用于炎症性肠病的检测。钙卫蛋白是在白细胞中发现的蛋白质，白细胞中的钙卫蛋白要多于红细胞中的血红蛋白，所以这是一种相当重要的物质。钙卫蛋白相当稳定，在实验室室温下放置一周才会裂解。因为稳定，所以在检测炎症性肠病中会很有用。研究发现，机体免疫系统攻击肠道内细菌是导致炎症性肠病的原因之一。免疫攻击开始后，白细胞从血液迁移到肠壁，再到肠腔内，并随大便排出体外。正常大便很少有白细胞，而在炎症性肠病病人大便中会有很多。原来就查大便中的白细胞，但效果不理想。现在可以查大便中的钙卫蛋白，即使是二三天后的大便，也能通过浓缩后检查出结果。如果钙卫蛋白含量升高，证明有大量白细胞进入大便。当然，在癌症或急性胃肠炎时也会有钙卫蛋白的升高。但是如果排除了这些疾病，很有可能就是炎症性肠病。也有医院用于筛查区别出肠易激综合征，如果粪钙卫蛋白不高，那就应该是肠易激综合征。粪钙卫蛋白也可用于检测炎症性肠病治疗效果，如果治疗有效，大便中的钙卫蛋白就会急剧下降到正常水平。通过肠内营养抑制治疗克罗恩病过程中，检测钙卫蛋白明确何时克罗恩病缓解，这样就可以停用肠内营养，改用正常饮食，通过调节能维持长时间的缓解。钙卫蛋白也有利于判断炎症性肠病的严重程度。如果粪钙卫蛋白浓度高，那就说明病变严重，这能影响到医生用药的选择。2.明确是哪一种类型的炎症性肠病 一旦医生诊断肠道有炎症，他们下一步就需要判断是哪种类型的炎症性肠病。左半结肠炎多数是溃疡性结肠炎，小肠广泛病变可以诊断为克罗恩病。但最终是通过病理活检报告才能获得确切诊断。 通过显微镜观察，可以检查几毫米的肠道活检组织，活检部位可以是在炎症部位，也需要在交界处没有炎症的部位。显微镜下所发现的病变，获得的检查结果对于诊断何种类型的炎症性肠病中具有重要意义，这是X线和内窥镜检查所不能替代的。如果大肠存在病变，活检病理报告是见到肉芽肿，即使没有小肠病变，也会诊断是克罗恩病。有时大肠的炎症性病变在显微镜下无法分辨出是溃疡性结肠炎，还是克罗恩病，这是因为不典型性改变，病理学家也无法给出确切诊断，当然这也不能说可以诊断为不确定型的结肠炎，需要反复检查，才有可能确诊并指导治疗。 目前，病理检查结果是诊断炎症性肠病的金标准，这能决定治疗方案的选择。这让我想起德国柏林夏洛特（Charité）医院的“细胞病理学之父”，魏尔啸教授，他对德国医学教育的一个主要贡献是鼓励医学生使用显微镜，并因经常鼓励学生“以显微镜方式思维”而为人所知，只有这样的严谨才能获得确切的结果，为病人提供可靠的医学帮助。3.明确是否同时存在其它并发症的检查医生对病人胃肠道检查完后，就需要检查肠道以外部分是否同时存在病变。①磁共振检查磁共振除了前面提到的用于肠道检查，也能清晰地发现炎症性肠病的其他病变。特别是胆管的病变，如硬化性胆管炎的检查，以及复杂肛瘘在盆腔的解剖走形。②超声检查通过使用人耳听不见的高频声波作用于机体器官后，会反射到接收器，在电脑屏幕上显示出来。超声检查快速，无创和便捷，对于检查胆囊，肝脏，胰腺和肾脏具有很高的价值。腹部B超检查前禁食水6小时，这样能保证胆囊充满胆汁。如果是要检查胆囊，前一天晚餐不要吃油腻的食物，但可以正常服药。盆腔超声前要保持膀胱充盈状态，在检查前1小时最好大量饮水，检查结束后去排尿。病人平躺在检查床上，检查医生会将胶冻样东西涂在病人的腹部，感觉有些凉。医生会把探头在腹部移动，当然也有些病人觉得有些痒，但绝不会有伤害，忍一下就行。在检查不同器官时，会让病人变换一下体位，一般也就是检查半小时左右。盆腔检查时，女性病人可能要做阴超检查，这可能会让病人有些不安，但这是无痛的探查。检查完后就可以正常吃喝。③血维生素B12和叶酸维生素B12和叶酸对于机体产生正常红细胞具有重要作用。绿色蔬菜含有大量叶酸，肉类和奶制品含有维生素B12。它们分别是在小肠被吸收，空肠吸收叶酸，回肠吸收维生素B12。小肠克罗恩病患者常会缺乏这两种维生素。抽血检查可以检测，叶酸存在于红细胞，维生素B12存在于血浆。④骶髂关节X线检查炎症性肠病病人常会发生关节炎，最常见于脊柱的下端骶骨和骨盆的上缘髂骨之间的炎症。有时骶髂关节的炎症会延伸到脊柱，进而出现强直性脊柱炎，这可能是与炎症性肠病有关。这些炎症会导致背痛，通过X线检查很方便就能发现此病变，检查前也无须特殊准备。⑤骨密度检查一些炎症性肠病病人会出现骨质的病变，早期称为骨质含量减少，再发展下去就出现骨质疏松。这会导致病人骨质很脆，轻微外伤就可能出现四肢和腰椎体的骨折，早发现这问题可以有效地治疗。骨质减少可能是因为炎症性肠病的炎症导致，也可能是饮食中缺乏钙和维生素D，而最常见是因为长期使用皮质类固醇激素治疗的结果。骨密度的检测可以明确是否存在骨质减少或骨质疏松。通过X线检查大腿和脊柱骨的骨质进行诊断。放射剂量很少，但孕妇尽量避免检查。将骨密度片子拍好后，与正常相同年龄的骨密度进行比较，就能获得结果。(未完待续……)

五、炎症性肠病的症状有哪些？诊断炎症性肠病并不容易，从病人最初出现症状到明确诊断常会花几个月，甚至几年的时间。因为炎症性肠病的主要症状，如腹泻，腹痛，体重下降和疲乏感等并不特异，在其他许多疾病中也经常出现。即使患者的临床症状只表现在腹部，并且有腹泻、腹痛，也不能最先考虑炎症性肠病，因为这些症状在其他的疾病中可能更为常见。但有这些症状而其他疾病无法解释时要考虑到炎症性肠病的可能性。例如，英国博物学家，提出生物进化论的达尔文会间断地发作消化道症状，如胃肠道痉挛、胀气、恶心呕吐和口腔溃疡；还出现了神经系统症状，如感觉异常，以及皮肤湿疹、红斑、脱皮，关节痛、脊柱僵硬和肌肉抽搐、乏力症状，状况时好时坏，无法明确诊断和治疗，折磨了他40多年。后来有医生推测他患的可能就是克罗恩病。所以，这些症状在看医生时一定要描述的清楚，如何描述在下面的内容中有介绍。也只有通过专业医生的判断，才能获得明确诊断。下面就说说炎症性肠病会出现的症状。但须再次说明，切勿“对号入座”，有这些症状并不是说一定就是炎症性肠病。1．腹泻腹泻对不同的人的感受和表达都会不同。大部分人通过大便次数和松软程度来描述，少数健康人，每天也会排便次数超过3次，或每3天少于1次。有时因为饮食关系，松软大便每天1次或2次，都不能算是腹泻。腹泻的一个重要特点是排便的急迫感，病人急着去上厕所，不能有耽搁。通过计算病人能忍几分钟，还是几秒钟，是否有无法忍耐而要到草丛中解决？这样才能来判断出腹泻的严重程度。感染导致的腹泻最为常见，最常见的原因是细菌或病毒感染。大便通过实验室培养可以发现沙门氏杆菌，志贺氏杆菌或者弯曲杆菌等。尽管通过治疗感染性腹泻3-4天后缓解，但也有持续时间会长些，所以需要检查感染是否控制。也有一些年轻病人因为肠易激综合征长期腹痛腹泻，这类病人肠道没有炎症，内镜检查和X片检查正常。可能是肠道细菌的化学产物或紧张导致肠壁的肌肉痉挛性疼痛和腹泻。肠易激综合征一般不会在夜间腹泻，而是从早晨开始，这点不同于炎症性肠病病人。所以，这一现象要告诉医生，有利于医生判断，并作进一步检查。如果明确腹泻是在晚上10点到凌晨4点，这表明在肠道某个部位存在着病变可能。医生们一般先要排除常见疾病，再考虑其他少见病。所以年轻人，特别是女性病人先要做一系列的检查排除肠易激综合征。也有一些年轻病人是因为对含面筋类食物过敏导致腹泻，这可以通过血液和内镜活检检测诊断。腹泻伴有便血，要排除肿瘤，年轻人少见，但如果有家族史就要当心了。如果45岁以上腹泻带血，就一定要肠镜，CT等检查，以排除肿瘤。特别需要提醒注意，肠道外病变也会导致腹泻，包括甲状腺和肾上腺的疾病。2．腹痛腹痛是炎症性肠病常见的症状之一，当然也有可能是其他疾病引起的。肠外器官包括肾脏，膀胱，妇科附件器官，以及腹壁肌肉的病变都会导致腹痛。因为腹腔内器官神经支配的感觉，并不像支配手足神经那样的精准，所以病人很难表述出腹部疼痛在那个脏器。一般来说，胃肠道第一部分，如胃，十二指肠和胆囊的病变疼痛在中上腹；小肠病变的腹痛在脐周；而大肠病变的腹痛在腹股沟以上的中下腹。对腹痛的描述不仅要有部位，还要包括缓解和加重的因素，在炎症性肠病患者中，可表现为进食后腹痛加剧，因为会加剧肠蠕动。而大便和放屁后会有所缓解，是因为缓解了肠道内的压力。同时还需要向医生描述疼痛的严重程度，有的是可以忍受，而有的是不可忍受的。具体可以通过以下描述：①轻度腹痛：表现为可以忍受，虽然不舒服但可以继续做其他事情。②中度腹痛：表现为较难忍受，想着要找些缓解疼痛的方法。③重度腹痛：表现为无法忍受，只能停止一切活动，回家休息。还需要明确每天何时会出现腹痛，是否伴随其他一些症状，如腹胀或嗳气，是否还有其他的周期有关，如年轻女性的月经周期。腹痛情况描述的越精确，越有利于医生判断出是何种病因导致。3．肛门排气没必要不好意思与医生谈论放屁的情况，这种“屁事”很有利于医生的诊断。胃肠道气体有可能是因为紧张和焦虑时吞咽的结果，也有是大肠内的细菌代谢产生。这与病情的严重性关系不大，但在炎症性肠病病人中放屁会增多，并且气味难闻。病人如何判断放屁是否比别人多呢？其实，无论是达官贵人，还是电影明星，每个人都会放屁，但确实很难判断放了多少。有研究认为每个人每天会放8-13个屁（我个人觉得自己没那么多，大家可以试着数数），如果有或超过这个数也不必觉得尴尬，主要是看看放屁是否会让你感觉舒服，是否能缓解腹痛，是否有臭鸡蛋味的恶臭，这些需要告知医生。4．血便如果有便血，人们常会担心肿瘤。其实，目前最多见的是因为干结大便排出肛门时，导致的肛门口肿胀血管丛的破裂出血。炎症性肠病的便血常说明存在结肠的炎症。医生需要问清楚以下几点：①是鲜红还是暗红色？（鲜红是指切开手指或受伤时见到的血）。暗红色说明是陈旧性血液，从高位的肠道流下来。②是混合在大便内，还是包裹在大便外面？如果就包裹在大便外面的血，那说明出血部位距离肛门很近。③血是否是在厕纸上发现的，并且滴入抽水马桶？那一般就是痔疮出血。④黑便是指像柏油样的大便，一般发生出血在胃十二指肠的上消化道。但盲肠的出血，即使严重到贫血，大便的颜色也可能并没有很大的改变。5．体重下降除炎症性肠病外，很多疾病会导致病人体重降低，但这也是提醒医生重视的信号。体重减轻在炎症性肠病病人中很常见，这需要向医生说明发病后体重减少多少，但有时因为以前没有称重，所以很难说出瘦了多少。也可以通过描述是否原来穿的衣裤宽松了，以及皮带扣是否紧了一个孔，这样才能固定住裤子等。6．其他重要症状炎症性肠病还常会导致其他一些少见的症状，这些可能会对诊断提供有价值的线索。所以如果有这些症状就需要重视。①疲乏：在炎症性肠病病人中常见。这可能与贫血，腹泻导致的失眠，以及体内的慢性炎症有关。当然，疲乏与许多疾病有关，包括甲状腺疾病，抑郁等，需要进一步的鉴别。②发热：活动期的炎症性肠病常会导致发热，这并不是特异性的症状，但需要重视。③口腔溃疡：大家对口腔，舌头上的有些疼痛的溃疡比较熟悉，一般会是白色或黄色，医学上称为“阿弗它溃疡”。比较佛系而玄乎的名称，其实“阿弗它”是来自于希腊语，它的含义就是灼痛的意思，说明这种溃疡是以疼痛为主要症状。发生口腔溃疡并不是问题，但如果这种疼痛性的溃疡反复出现，就要考虑是否存在炎症性肠病。有时克罗恩病会导致口腔内持久出现较大，伴疼痛的溃疡。④肛门痛：炎症性肠病病人常会出现肛门口疼痛，是因为肛周红肿和脓肿引起。也可能是存在肛瘘，这是克罗恩病特征性的病变。有时排便时肛门疼痛，同时伴有出血，这可能是肛管上有裂口，就是所谓的肛裂。⑤红眼和眼部发炎：炎症性肠病常会出现胃肠道以外器官的病变。眼部有时也常会受影响。红眼可能是巩膜表层炎的表现，如果炎症加剧时会更严重，那时就叫葡萄膜炎了。一旦眼部有症状就需要马上检查与治疗。⑥关节肿痛：这种症状在炎症性肠病中较常见，有研究认为有30%的病人会有这种表现。腰背部的骶髂关节的炎症会导致背部下方的疼痛，这通过X线检查可以诊断明确。在其他的关节，如踝关节，膝关节，腕关节和肘关节也会发生关节炎。⑦皮肤病变：在炎症性肠病的活动期，皮肤上面特别是胫部皮肤上会出现嫩紫红色的结节灶，称为结节性红斑。在炎症性肠病得到控制后，这种病损通常会自行消失。还有一些会出现坏疽性脓皮病的皮肤病变，经常会在腿上出现充满脓液的水泡，溃破后形成深在的红色溃疡，一般会很难愈合。⑧腿部胀痛：炎症性肠病会导致血中的血小板数量增多，导致血栓容易形成。腿部的深静脉血栓会导致腿部胀痛，感觉异常。有时腿部血栓脱落会导致致命性的肺动脉栓塞，出现晕厥，胸痛和呼吸困难。这在炎症性肠病病人中发生率不高，但如果需要手术，一定要预防发生。7．关于症状评分患者不需要太关注这类评分，病人只要配合填一下就行。这属于医生们的事。医生会用症状评分表来估计病人的治疗效果如何。常用的如Harvey-Bradshaw指数，常用于克罗恩病。包括病人一般情况，腹痛程度，大便次数和并发症，以及腹部包块。将这些指标分放在一起，评价治疗效果。而Walmsley评分表用于溃疡性结肠炎。大家大概知道名称就行，这是医生们需要了解的问题。