朱小广医生的科普号

朱小广 丁亮华姜世涛何双华王能凌为其 (213003 苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院)【摘要】目的：探讨Dynesys植入治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：我科2008年6月-2009年7月应用Dynesys治疗退变性腰椎管狭窄症15例，男9例，女6例，年龄40-65岁，平均（46.1±2.5）岁，L458例，L5S16例，L45合并L5S11例，术后随访16-30个月，平均随访（20.3±4.4）月。结果：按改良Macnab疗效评定标准评估：优7例，良6例，可3例，差0例。术后脊髓功能JOA评分14-17分，平均（15.2±0.8）分,神经系统症状体征有较大改善，肌力及肌张力恢复至正常或接近至正常，麻木症状消失或基本消失。采用ODI评分评估腰部疼痛及功能：优7例，良5例，可3例，差0例，腰腿痛及间歇性跛行等症状基本消失，皮肤感觉功能恢复，双下肢活动良好。结论：Dynesys动态稳定系统保留腰椎固定节段的活动性，维持节段间稳定性，防止上位椎体塌陷，并通过保留手术节段脊拄运动功能而预防相邻节段椎间盘退变，临床效果满意。关键词动态稳定系统 腰椎管狭窄症 疗效Clinical analysis of dynamic neutralizationsystem in degenerative lumbar spinal stenosis【Abstract】Objective: To investigate the dynamic neutralization system implanted in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis the clinical efficacy.Methods: Between June 2007 and December 2008，we have treated 15 cases of degenerative lumbar spinal stenosis in 15 cases using method of dynamic stabilization system, 9 males and 6 females, aged 40-65 years, mean (42 ± 1.5) years, L45 segment eight cases, L5S1 segment six cases, L45 combined L5S11 patients were followed up for 18-36 months with an average follow-up (22 ± 2.4) months. Results: The effect was evaluated with Macnab standard: excellent in 7 cases, goodin 6 cases, fair in 2 cases, and poor result in 0 case. Spinal cord function JOA score ranged from 14 to17, averaged (15 ± 0.4) points, neurological symptoms and signs improved, muscle strength and muscle tone to return to normal or near normal, numbness disappeared or almost disappeared.ODI score with back pain and function assessment: excellent in 7 cases, good in 5 cases, fair in 3 case and poor in 0 case, low back pain and intermittent claudication and other symptoms disappeared, skin sensory function recovery, activities of Lower limbs well. Conclusion: dynamic stabilization system retain activity of fixed lumbar segment，and maintain inter-segment stability，prevent collapse of the upper vertebral body, prevent the adjacent segment disc degeneration by retaining the spinal surgery section of motor function,the clinical results were satisfactory.Keywords Dynesys lumbar spinal stenosis efficacy腰椎退变引起的腰椎管狭窄症临床十分常见，多数患者合并有腰椎间盘突出症，临床表现各异，间歇性跛行为其典型症状，长期的腰腿痛、下肢肌力及肌张力的下降、皮肤感觉功能减退等严重影响患者的生活和工作质量。传统的脊柱融合术是治疗腰椎退变性疾病的金标准。但随着脊柱融合技术的提高，融合率已接近100％，临床效果并没有随之相应提高，而且还存在一些并发症，如取骨区的疼痛、假关节形成、加速邻近节段退变等，越来越多证据表明，融合后腰部活动受限制、脊柱动力学改变和邻近节段加速退变可导致腰椎不稳和椎管狭窄复发。传统的融合固定理念受到极大挑战，非融合固定的思想逐渐受到更多人的青睐，动态固定的理念也逐渐被人们所接受，Dynesys动态固定通过非融合的方法有效改善腰椎节段间的应力传导，缓解疼痛并预防邻近关节退变的发生，其最大的特点是在具有同脊柱融合术相似的作用的同时，还保留了脊柱节段的运动功能，避免了脊柱融合术后节段间的应力改变，可以减轻或避免邻近节段退变的发生。我科于2008年6月-2009年7月对15例退变性腰椎管狭窄症患者实施Dynesys动态固定手术，取得了满意效果，现报告如下。资 料 与 方 法1.1 一般资料本组15例，男9例，女6例，年龄40-65岁，平均（46.1±2.5）岁；腰痛7例，腰腿痛5例，腿痛3例。L45节段8例，L5S1节段6例，L45节段合并L5S1节段1例。住院时间12-21天，平均（14.3±1.2）天；手术时间为120-150min，平均（128.4±14.2）min；术中出血300-500ml，平均（363.7±10.5ml）。1.2 内固定材料Dynesys系统又称为动态中和固定系统，由椎弓根螺钉和连接于钉尾的聚酯带绳索以及包裹聚酯带的弹性垫管构成，可维持或恢复腰椎节段的正常或接近正常的运动。螺钉为钛合金材料，直径常用4.5mm、5.0mm，长度常用60mm、65mm，钉尾为圆型孔。该钉沿椎弓根方向植入椎体内。连接绳索为聚对苯二甲酸乙酯材料，用来连接螺钉及弹性垫管，固定、拉紧节段、限制过伸活动。弹性垫管为聚碳酸酯-氨基甲酸酯，用来吸引压力，保持自然位置（图1）。1.3 病例纳入标准①长期患有腰腿痛保守治疗无效或效果不佳超过半年以上，排除创伤、感染、肿瘤、结核及骨质疏松等其它非退变性因素所致；②间歇性跛行，步行距离明显缩短，50-100m时即出现下肢麻木、疼痛、无力加重；③伴有肌力及肌张力下降；④伴有下肢皮肤感觉减退，麻木感明显，⑤直腿抬高试验试验及加强试验阳性；⑥腰椎正侧位及过伸过屈位X线检查提示腰椎退行性变，椎间隙变窄，伴有或不伴有腰椎轻度不稳改变征象；⑦腰椎MRI及CT检查提示腰椎间盘突出伴有或不伴有后纵韧带钙化致椎管狭窄，椎管矢状径小于10mm，侧隐窝前后径小于3mm；⑧排除先天发育性及创伤性、医源性、肿瘤性及腰椎滑脱椎弓根峡部裂等其他原因所致椎管狭窄。其中①、②、⑥、⑦、⑧为充分必要条件，③、④、⑤为充分条件（图2、图3、图4）。1.4 术前准备术前行常规检查，排除手术禁忌症。拍摄腰椎正侧位及过伸过屈位片、行腰椎CT及MRI检查。1.5 手术方法以L5S1为例，全麻成功后，俯卧位， C臂机透视定位，取后正中切口，纵型长约250px，以L5棘突为中心，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在棘突两侧75px处切开椎旁肌，钝性分离肌间隙，暴露L5、S1上关节突及横突，在上关节突外缘与横突中线交点开孔，L5、S1椎体开路器经椎弓根方向打入椎体内，透视长度位置良好。在L5、S1椎弓根内共植入相应直径及长度的椎弓根钉4枚，术中透视复核椎弓根钉的位置。沿L5、S1棘突患侧剥离椎旁肌，暴露L5S1椎间隙及上下椎板，切除L5椎板下2/3部分和S1椎板上1/3部分，上关节突关节内1/3部分及黄韧带，尽量保留关节突关节；彻底切除病变节段椎间盘组织，后纵韧带钙化者应予以切除，探查神经管有无狭窄及神经根有无水肿，予以彻底加压及松解。然后在保持腰椎前凸位的情况下，测量左右两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取需要的椎间弹性垫管长度，最后将绳带套入弹性垫管和上下椎弓根螺钉间，收紧绳带后以小螺钉锁牢。手术完成后放置硅球引流管，严密缝合两侧的骶棘肌，术后24-48小时拔除引流管，卧床功能锻炼，鼓励练习抬腿，防止神经根粘连（图5、图6）。结 果所有患者术后随访16-30个月，平均随访（20.3±4.4）月。术后随访期间摄腰椎正侧位及行腰椎CT检查（图7、图8、图9、图10）。最终随访时按改良Macnab疗效评定标准评估：优7例：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良5例：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可3例：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差0例，治疗前后无差别，甚至加重。最终随访时术后脊髓功能JOA评分14-17分，平均（15.2±0.8）分，神经系统症状体征有较大改善，肌力及肌张力恢复至正常或接近至正常，麻木症状消失或基本消失。最终随访采用ODI评分评估腰部疼痛及功能：优7例，良6例，可2例，差0例，腰腿痛及间歇性跛行等症状基本消失，皮肤感觉功能恢复，双下肢活动良好。腰椎活动范围较术前有明显改善，前屈、后伸、侧弯、等功能不同程度恢复，如下表所示。X线检查邻近椎间盘无退变加速变化，无椎体滑脱不稳加剧改变。CT检查椎弓根钉位置良好，椎弓根基本完整，内侧无破裂，外侧少数有部分破裂，无椎弓根钉进入椎管。无术后椎间盘再突出及置人物移位，感染、岀血等并发症。表1中所有数据均采用SAS8.0统计软件分析处理，统计方法采用配对t检验。患者术前术后的前屈、背伸、旋转的数值资料经正态性W检验（检验水准α=0.10）验证符合正态分布。统计分析结果显示术后2年患者腰椎前屈、背伸、侧弯较术前的配对检验T值分别为10.38、16.46 、9.45，P值均小于0.01，差异有统计学意义；前屈、背伸、侧弯分别较术前最大增加10°、9°、10°，患者术后2年时腰椎活动度较术前有较大改善，前屈、背伸、侧弯等活动范围较术前增加。表 1 术前与术后24个月腰椎活动度比较(±S) 时间前屈（ °）背伸（ °）侧弯（ °）术前31.8±2.012.1±1.816.9±2.0术后 37.7±2.317.7±1.421.7±2.7T值P值10.38<0.01< span="">16.46<0.01< span="">9.45<0.01< span="">检验水准α=0.05讨 论3.1 Dynesys的作用机制及原理Dynesys系统是Dubois在1994年发明的,由钛合金椎弓根钉、聚乙烯管芯和碳纤维套管3部分组成。通过椎弓根钉将Dynesys系统连接在椎体上,套管置于椎弓根钉帽之间,固定用的管芯穿过套管连接相邻椎弓根钉。按照Dubois的设想,管芯具有一定的张力,套管对抗压缩力,通过椎弓根钉连接产生的动态推拉关系,提供固定节段的稳定性,整套装置的内在稳定性可对抗折弯力和剪切力,在各个平面控制异常活动,同时保留一定的活动。Schwarzenbach等人认为Dynesys可以逆转第一阶段和影响第二阶段的生物力学变化，它可以将脊柱节段间活动减少到正常范围，并对抗屈曲、旋转和剪切力，减少椎间盘和后部纤维环压力以减轻椎间盘负重，保留腰椎节段的活动并预防邻近节段的退变。Dynesys系统在连接带间增加了一较硬的管状袖套，在聚酯带拉紧的情况下，在屈曲时Dynesys系统可以消除腰椎的异常活动，将后方聚酯带的压缩力转变为前方的分离力，从而减轻椎间盘载荷。在后伸时间隔物可以抵抗压缩力。Dynesys系统既能减少前屈，又能减少后伸，还允许有限的运动，并减轻椎间盘、关节突的载荷，所以能达到治疗目的。3.2 Dynesys的优点、适应症及禁忌症Dynesys作为非融合技术之一，有着以下几个优点：①稳定受累节段的同时允许可控范围的活动，延缓退变过程；②保持椎间盘及小关节、韧带功能，不增加临近椎体的负荷；③保护正常的解剖结构以及恢复脊柱各椎体节段间正常序列；④选择韧性大的材料固定，减少了节段间维持稳定而产生的应压力，避免了融合术带来的脊柱僵硬等并发症。Dynesys可单独用于腰椎退行性变疾病、复发性椎间盘突出、脊柱轻度不稳，尤其是腰痛较腿痛明显经保守治疗无效的患者，也可与强制性固定融合一起用于预防边缘区域病变。手术适应证：①腰椎管狭窄或轻度退行性腰椎滑脱导致的神经源性疼痛或腰背痛；②单节段或多节段椎间盘退变导致的腰背痛；③减压手术导致的医源性腰椎不稳；④退行性脊柱侧弯导致的腰椎管狭窄并处于进展期。手术禁忌证:①II度以上腰椎滑脱以及椎弓根峡部裂；②全身或局部活动期的感染；③严重的椎间盘源性腰痛；④椎弓根直径过小，难以置钉；⑤椎体骨折、脱位、肿瘤或结核；⑥患者存在心理障碍；⑦严重的骨软化症，骨匝疏松症或骨量减少，代谢性骨疾病，长期类固醇使用者；⑧>1度的脊椎前移，峡部的脊椎前移或椎骨脱离椎弓根骨折；⑨骨骼未成熟，>10°的脊柱侧弯；⑩对金属、聚合物、聚乙烯、聚碳酸酯乌拉坦、聚乙烯对苯二酸盐(酯)过敏者。3.3 Dynesys的疗效评价Dynesys系统是具有非融合理念的脊柱后路内固定方法之一，其实质上是一种弹性固定，它限制腰椎的节段运动，防止椎间盘摘除后固定节段的退变加速，不破坏关节突关节，保留小关节功能，防止临近节段退变；维持正常的脊柱序列，保留椎间隙的高度，减轻小关节的负荷，延缓其退变进展；它允许接近正常运动，为椎间盘自行修复创造了有利环境。Schmoelz等人在尸体脊柱上研究了Dynesys固定对腰椎生物力学及邻近关节的影响，并与普通内固定作比较，结果显示Dynesys固定保证脊柱稳定性的同时，几乎能将所有的活动减少到正常脊柱的范围内，而普通内固定后脊柱的活动范围比正常脊柱明显下降；Dynesys固定后邻近节段的活动范围和NZ都没有明显的变化。他们认为Dynesys在提供足够的脊柱稳定的同时，还能保持节段间活动，而且邻近节段的活动也不受影响。Beastall等分析24例患者Dynesys术后9个月的MRI检查结果，认为在Dynesys置人节段的腰椎保留有部分活动，而邻近节段的活动度未见明显增加；椎间隙前部高度有所降低，而后部高度未见明显增高。Bordes-Monmeneu等回顾分析94例患者19个月的随访结果，Oswestry功能障碍指数(ODI)从56．80％提高到了21．4％，并且几乎所有患者的腰背痛和坐骨神经痛症状得到缓解，间歇性跛行患者60％得到改善。Stoll等报道了他们早期83例患者应用该系统的结果,其适应证包括：腰椎管狭窄、退变性椎间盘病变、椎间盘突出症、退变性滑脱和翻修手术后的节段不稳,平均随访38.1个月,术后疼痛和功能评分均明显改善。Schnake等对26例老年腰椎管狭窄伴有退行性腰椎滑脱患者采用Dynesys和减压术，术后平均随访52个月，结果显示术后2年疼痛视觉模拟评分(VAS)和平均行走距离明显改善，术后4年仍保持不变。3.4 Dynesys的潜在问题及展望Dynesys系统动力性固定的目的是在保留节段活动的同时，控制异常活动，分担脊柱负荷，然而其存在3个潜在的问题：第一，应该将脊柱的活动控制在什么范围，弹性垫管限制了可以达到的前屈运动，如果置人后使棘突过度牵开，置人物会引起脊柱后凸，绳索结构限制了椎体的背伸运动，如果背伸过多或过度以及经久使用，是否可能引起断裂。第二，弹性垫管承载多大的负荷为宜，施加在圆柱形弹性垫管上的压缩负荷过大，会对椎弓根螺钉产生弯曲力矩，从而引起螺钉断裂或松动；第三，圆柱形弹性管使装置的刚性增加，故其防止邻近节段退行性变的作用疗效不确定，需要长期随访以待证实。非融合固定技术无疑是治疗腰椎间盘退行性病变的行之有效的方法，这种方法将在新的分阶段式外科策略中扮演非常重要的角色，从而避免退变椎间节段的最终融合。Dynesys不增加固定节段邻近节段的载荷，从而可避免导致邻近节段发生退变；可以控制运动节段的异常活动，承担椎间盘的部分载荷，使固定节段运动模式趋于正常，受损的椎间盘可能得到某种程度上的自我修复。Dynesys不需要植骨，不发生供骨区并发症；手术创伤小，术后恢复快。十余年来动力性固定治疗腰椎退变性疾病已卓有成效，生物力学研究表明它具有治疗此类疾病的基础，技术的改经也使得它更符合生理性的应力分布，临床疗效观察也表明它具有较好的疗效和安全性。尽管多数学者认为脊柱融合术仍然是脊柱手术的“金标准”，但是非融合技术的出现无疑对我们治疗腰椎退变性疾病提供了更多的选择，Dynesys治疗腰椎退变性疾病的短中期疗效比较满意，远期疗效有待进一步随访。参 考 文 献1Schmoelz,Hube,Nydegger,et al.Dynamic Stabilization of the Lumbar Spine and Its Effects on Adjacent Segments. Journal of Spinal Disorders & Techniques.2003,16(4):418–423.2Putzier M，Schneider SV．Funk J，eta1．Application of a dynamic pedicle srewsystem(DYNESYS)for lumbar segmental degenerations--comparison of clinical and radiological results for different indications[J]．Z orthop Ihre Greazgeb.2004.142(2)：166-173 . 3Bordes-Monmeneu M,Bordes-Garcia V,Rodrigo-Baeza F,etal.System of dynamic neutralization in the lumber spine：experience on 94 cases.Neurocirugia（Astur），2005,16（6）：499-506.4Grob D，Benini A，Junge A，et a1．Clinical experience with the dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine：surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years[J]．Spine，2005，30(3)：324-331.5Sengupta DK,Mulholland RC，Fulcrum assisted soft stabilization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain.Spine（phila pa 1976），2005,30（9）：1019-1029.6Schwarzenbach,Berlemann,Stoll,etal. Posterior Dynamic Stabilization Systems: DYNESYS. Orthop Clin N Am .2005,36:363-372. 7Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B．Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spon—dylolisthesis[J]．Spine，2006，31(4)：442 ．8殷渠东,Jeanneret B．Dynesys治疗腰椎退变和不稳：附13例报告．中国矫形外科杂志,2007，15(7)：491—493.9Beastall J, Karadimas E, Sddigui M, etal.The Dynesys lumber spinal stabilization system：a preliminary report on positional magnetic resonance imaging findings.Spine（Phila Pa 1976），2007,32（6）：685-690.10章筛林，石志才．腰椎非融合置人物及其置入技术.中国组织工程研究与临床康复[J]，2008，12(17)：3333-3336．11Schaeren S，Broger L，Jeanneret B．Minimmn four-year follow-up of spinalstenosis with degenerative spondylolisthesis treated with decompression anddynamic stabilization．Spine(Phila Pa 1976)，2008, 33(18)：E636-E642.12赵国栋.Dynesys系统治疗腰椎间盘突出症1例.临床军医杂志[J]，2008,36（6）：945-948.13刘先哲，杨闻，杨述华.腰椎非融合技术-Dynesys 动态稳定系统临床应用研究.中国骨与关节杂志，2009,2（2）：165-167.14张元豫，李坤，李洪伟等.Dynesys治疗腰椎退变性疾病的短期疗效观察.西部医学[J]，2009，21（8）：1282-1283. 15梁春红，丁亮华，吴采荣等.Dynesys 动态稳定系统与腰椎退变性疾病.国际骨科学杂志[J]，2009,30（5）：320-322.

朱小广 丁亮华 姜世涛 胡新宇 黄智慧 凌为其 (苏州大学附属第三医院骨三科 江苏常州 213003)腰椎融合术是治疗腰椎间盘源性痛、节段性不稳、退变性滑脱等疾患的主要手段，虽然内固定的应用使融合率和临床结果有很大改善，但脊柱融合术并非是治疗退变性腰痛的理想方法，主要表现为临床结果的满意率远低于融合率，加上脊柱融合后相邻节段的退变加速等并发症[1、2]。腰椎后路经椎弓根动态固定技术与传统强直固定融合术相比，符合脊柱生理性稳定，限制脊柱过度活动的同时保留固定节段的活动度，具有较好的临床应用价值[3]。目前后路经椎弓根动态固定主要包括以下两大类：一、椎弓根螺钉－韧带系统：Graf韧带系统 、Dynesys系统、FASS系统等；二、半刚性椎弓根螺钉固定系统：ISO系统， Flex系统、DSS系统等。一、 椎弓根螺钉－韧带系统Graf韧带系统（Graf ligament）Graf韧带系统是最早应用于腰椎后路内固定装置之一，Graf于1988年首先设计，由5-7mm钛制椎弓根螺钉和8mm的环状聚酯带组成。Graf韧带固定的设计思路来源于“弹性固定”的理念，包括：①通过小关节面的接合起到稳定作用，维持腰椎的前凸。②改变纤维环和软骨终板的载荷分布。③纤维环后部压缩，使撕裂的纤维环闭合。④运动节段的制动，有助于损伤组织修复。⑤术后4-6个月聚酯带松驰，使固定节段恢复运动功能。Gardner等[4]〕提出其手术适应证：（1）腰痛症状明显，保守治疗无效；（2）影像学提示轻、中度椎间盘退行性变；（3）Ⅰ度退变性滑脱或峡部裂伴或不伴Ⅰ度滑脱；（4）椎管狭窄或其他神经卡压综合征，腰痛难以忍受；（5）融合节段的相邻椎间盘退变引发临床症状；（6）行椎间融合术同时应用Graf韧带稳定邻近有症状的节段；（7）腰椎不稳伴或不伴神经根症状。禁忌证：（1）Ⅱ度以上的峡部裂性或退变性滑脱；（2）骶骨前移大于2 mm；3）严重退变性椎间盘疾病（DDD）；（4）椎体骨折脱位、肿瘤或感染。Wild[5]等人在尸体脊柱上研究了Graf韧带的生物力学作用，结果显示Graf韧带对脊柱前屈活动固定作用最明显，对后伸、旋转活动的固定作用较弱，在小关节切除术后，对侧屈活动也有明显的固定作用。他们分析认为Graf韧带放置时脊柱处于前屈位置，这与轴向活动垂直，故对前屈活动固定作用大，后伸时Graf韧带处于松弛状态，故对后伸的固定作用小，Graf韧带的方向于旋转轴方向一致，故对旋转活动没有明显的固定作用 。Quint[6]等研究发现Graf韧带固定是通过关节突关节骨性边缘接触而产生固定效果，固定后关节突关节仅承担后方施加张力的相对较小部分，椎间成角和椎间盘膨出也极少。Knayama[7]等人随访了43名接受Graf韧带固定术的病人，随访至少10年，病因包括椎体滑脱、椎间盘突出伴屈曲不稳、椎管狭窄伴屈曲不稳和退行性脊柱侧凸。他们也发现患者的腰痛和JOA评分都有明显改善，手术节段的前凸没有明显变化，同时有14名在术后18-130月中出现了小关节融合，有3名接受了再次手术。他们认为Graf韧带固定术对退行行椎体滑脱和屈曲不稳的长期疗效较好，对退行性脊柱侧凸和/或椎体侧向滑脱临床效果不好，对于大部分患者（70％）它可以维持脊柱前凸和保存节段间活动，他们建议仅适用于低度的退行行椎体滑脱和屈曲不稳，矫正脊柱畸形的能力有限，不主张用于退行性脊柱侧凸或椎体侧向滑脱。Graf韧带固定限制了脊柱屈曲，缺点是不能限制后伸，加重了纤维环后方和小关节负荷。手术主要存在两个问题[8]：①对于那些已有关节突关节退变或黄韧带折叠的病人，它会导致椎间孔的狭窄及神经根受压，因为它会导致固定节段前凸，事实上这种并发症与其早期效果不佳有关；②将负荷从椎间盘前部转移到后部，导致后部纤维环的压力增加、退变的加速，可导致椎间盘源性疼痛，这可能与远期临床效果不佳有关。Dynesys动态稳定系统（Dynamic Neutralization System)Dynesys由Dubois于1994年改进Graf韧带系统设计而成，采用钛合金椎弓根螺钉，螺钉间由对苯二甲酸酯聚乙烯非弹性张力带相连，并在张力带间增加一较硬的聚碳酸酯型聚氨酯的管状袖套。通过椎弓根钉连接产生的动态推拉关系，提供固定节段的稳定性，整套装置的内在稳定性可对抗折弯力和剪切力，在各个平面控制异常活动，同时保留一定的活动。Dynesys可单独用于腰椎退行性变疾病、复发性椎间盘突出、脊柱轻度不稳，尤其是腰痛较腿痛明显经保守治疗无效的患者，也可与强制性固定融合一起用于预防边缘区域病变。手术适应证[10]：①腰椎管狭窄或轻度退行性腰椎滑脱导致的神经源性疼痛或腰背痛；②单节段或多节段椎间盘退变导致的腰背痛；③减压手术导致的医源性腰椎不稳；④退行性脊柱侧弯导致的腰椎管狭窄并处于进展期。手术禁忌证[12]:①II度以上腰椎滑脱以及椎弓根峡部裂；②全身或局部活动期的感染；③严重的椎间盘源性腰痛；④椎弓根直径过小，难以置钉；⑤椎体骨折、脱位、肿瘤或结核；⑥患者存在心理障碍；⑦严重的骨软化症，骨质疏松症或骨量减少，代谢性骨疾病，长期类固醇使用者；⑧>I°的脊椎前移，峡部的脊椎前移或椎骨脱离椎弓根骨折；⑨骨骼未成熟，>10°的脊柱侧弯；⑩对金属、聚合物、聚乙烯、聚碳酸酯乌拉坦、聚乙烯对苯二酸盐(酯)过敏者。Schwarzenbach[10]等人认为Dynesys可以逆转第一阶段和影响第二阶段的生物力学变化，它可以将脊柱节段间活动减少到正常范围，并对抗屈曲、旋转和剪切力，减少椎间盘和后部纤维环压力以减轻椎间盘负重。Niosi[13]等人在10具尸体脊柱（L2-5）上广泛研究了Dynesys的生物力学作用后发现Dynesvs系统在腰椎屈曲和侧屈位时能够显著减少小关节的峰值压力，长硅胶套管作用明显强于短套管，伸展位和轴向旋转时Dynesys系统对小关节压力作用不明显。Cheng[14]等通过一项生物力学试验对比了单节段动力内固定与坚强内固定对脊柱活动范同的影响，同时探讨了固定上方相邻节段所带来的作用。他们发现，单节段动力内固定与融合及正常脊柱相比，上方相邻节段的运动范围并没有显著性差异。Nohara[15]等的对比研究采用双侧关节和棘间棘上韧带切除，术后测量前屈和侧弯力矩时各节段运动范围(ROM)，结果Dynesys固定组固定节段和邻近节段ROM接近正常，而传统椎弓根钉棒固定组在固定节段的近端和远端邻近节段ROM均增加。Putzier[16]等认为Dynesys 固定可以很好地防止髓核摘除后腰椎运动节段的进一步退变, 经过34 个月的随访观察, 其临床效果明显优于单纯髓核摘除, 但同时指出Dynesys 固定并不适用于已经存在明显畸形和需要广泛减压的患者。Stoll[17]等人随访73名有脊柱不稳并接受Dynesys固定的病人，平均随访38.1月。结果显示与内固定相关的并发症有9例，2例是因为螺钉位置不佳，其中1例再次手术后疼痛缓解，另外7例有螺钉松动迹象。在260枚螺钉中有10枚出现松动，松动的螺钉多是最近端或最远端的螺钉，总的并发症为24％，相对于融合术并发症仍为少见。Cakir[18]等回顾性分析腰椎融合术和Dynesys内固定术前后的影像学表现，认为腰椎融合术和Dynesys内固定术后都没有改变固定节段相邻节段的腰椎活动度，但腰椎融合术后整个腰椎及固定节段的活动度有明显减小，而Dynesys内固定术后整个腰椎及固定节段的活动度没有明显改变。Dynesys有以下几个优点：①稳定受累节段的同时允许可控范围的活动，延缓退变过程；②保持椎间盘及小关节、韧带功能，不增加临近椎体的负荷；③保护正常的解剖结构以及恢复脊柱各椎体节段间正常序列；④选择韧性大的材料固定，减少了节段间维持稳定而产生的应压力，避免了融合术带来的脊柱僵硬等并发症。Dynesys存在3个潜在的问题[10]：（1）应该将脊柱的活动控制在什么范围为合适；（2）弹性垫管承载多大的负荷为宜；（3）圆柱形弹性管使装置的刚性增加，故其防止邻近节段退行性变的作用疗效不确定，需要长期随访以待证实。FASS系统（Fulcrum Assisted Soft Stabilization System）FASS系统 [19]即杠杆辅助软固定系统，由Sengupta于2004年在Graf韧带的基础上改进设计而成，用于解决在Graf系统中遇到的两个问题。原理是以杠杆为后方支点，通过恢复生理前凸减小椎间盘后方压力并且保护关节突关节。FASS系统可以不在姿势或肌肉的帮助下起到改善椎间盘负荷的作用，解决了以往动力性后方椎间撑开系统存在的问题。第1代FASS系统由椎弓根螺钉、套管及后方的弹性韧带构成。其存在某些缺陷[9]：（1）聚四氟乙酸套管在系统长轴上表现僵硬而不容易弯曲；（2）弹性韧带的弹性有待提高；（3）腰椎屈曲时椎间盘负荷明显减少而腰椎伸展时负荷变化很小。随之而改进的第2代FASS系统套管由可压缩的钛环组成，弹性韧带保持不变，新装置在整个屈曲和伸展运动中能够均匀地减少椎间盘的负荷，但FASS系统需要进一步研发新的不易发生明显形变的弹性韧带和更加柔软灵活易于压缩的套管装置。Sengupta[9]等研究发现FASS系统减轻椎间盘的负荷，维持腰椎的前凸，限制固定节段的活动范围。FASS系统支架在轴向上不能压缩，侧屈活动受限。弹性支架强度越高，韧带张力越大，节段椎体活动也就越多，系统承担的应力也越大，远期螺钉松动和系统失败的可能性也越大。生物力学试验[8]表明，FASS系统后伸比前屈更为受限，支架在轴向上不能压缩，侧屈活动受限。弹性支架强度越高，韧带张力越大，节段椎体活动也就越多，系统承担的应力也越大，远期螺钉松动和系统失败的可能性也越大。现在理想的FASS系统是由可弯曲且可压缩的杠杆和有弹性但不退变的韧带构成。目前此系统仍在临床试验阶段，缺少其疗效、安全性的相关文献资料。二、 半刚性椎弓根螺钉固定系统ISObar系统ISObar TTL[20]系统由法国Albert AIby 1993午设计报道，其关键部件为一独特的减震关节，内部由叠加的钛环构成，减震元件的弹性活动度与脊柱正常生理状况相似，起到震荡吸收器的作用。Benezech [21]等推荐其适应症：①椎间盘源性不稳；②I度或II度退行性腰椎滑脱；③医源性不稳(减压性椎板切除术或者单侧小关节切除术)；④脊柱骨折、脱位、椎管狭窄、脊柱后突、脊柱肿瘤以及脊柱融合失败(假关节形成)后进行脊柱融合手术后预防邻近节段退变辅助应用。禁忌症：①双侧脊柱滑脱；②Ⅲ度或Ⅳ度退行性腰椎滑脱；③双侧小关节切除术；④椎间隙狭窄大于50％；⑤脊柱侧弯；⑥骨折；⑦胸腰结合处横断；⑧骨质疏松。Perrin[20]等人在1993-1997年期间对34位L5S1和L45节段退行件椎体滑脱患者进行了平均8.27年的长期随访，PLIF后在融合之上节段应用ISObar固定。结果全部患者都达到椎间融合，融合临近节段的得到了保护，91%的患者对疗效表示满意。ISObar TLL系统的优点[20]在于：①尽量允许运动节段生理活动，减少异常活动，维持邻近节段的稳定；②在坚强固定和融合节段之上代偿性高活动节段之间产牛一个过渡带，消除由于下腰僵硬引起的疼痛；③弹性支撑物较接近运动节段瞬时旋转轴(instant axis of rotation，IAR)，减少、应力遮挡，分散应力，保护内置物，防止螺钉断裂和松脱；④减少邻近椎间盘的过度负荷，维持椎间高度及活动度，预防进一步退变：⑤保证纵向微运动促进植骨良好愈合。ISObarTTL系统不足之处在于其允许的活动度限制了大部分腰椎运动节段活动度，并不符合正常生理特点。Flex系统镍钛合金弹簧棒稳定系统(Bio-Flex)是由韩国人于2004年设计发明，作为后路动力稳定系统治疗退变性腰椎疾病，Kim YS [22]等对103例Bio-Flex系统术后患者进行回顾性研究发现，Bio-Flex系统限制脊柱活动的同时保留一定的活动度，不增加邻近椎体的退变。Cho BY[23]等报道术后1年MRI检查提示患者椎间隙高度增加，椎间盘液化，有自行修复征象。它有两个优点：一是它能够重新恢复脊柱正常的矢状面的平衡，不管患者术前的腰骶角呈前凸或后凸(平腰综合征)。二是容易安装，组织损伤少，矫正前凸没有大的并发症。Twin-Flex动态系统是由2对可弯曲的2.5mm不锈钢棒和其间的平头连接器组成,在临床试验中,Ko rovessis[24]等使用Twin-Flex 系统, 硬性和另一种半硬性固定装置治疗退变性腰椎管狭窄的患者, 随访27-68个月, 发现3种不同内固定器械治疗的症状改善和邻近节段椎间盘退变情况无显著性差异。他们还比较了融合固定和Twin-Flex 系统固定患者的术前、术后3 个月直立位X 线片, 发现两组患者固定后的腰椎前凸、骶骨倾斜、椎间角度、椎体倾斜度和椎间盘指数等参数基本相当。临床试验证实Twin-Flex 固定系统不但可以达到与传统融合固定同样的临床效果, 而且它固定失败率较低, 还可以保持术后腰椎的矢状位力线,减少应力遮挡等并发症的发生。DSS系统 (Dynamic Stabilization System)DSS系统 [19]由Spinal Concepts公司设计。尚未应用于临床，目前的相关报道极少， DSS-1系统是由椎弓根钉及其后方的3mm“C”型弹性钛棒构成，DSS-2系统由椎弓根钉及后方的4mm弹性钛线圈型结构构成。DSS的弹性结构均预置了张力负荷．可以分担椎间盘负荷，而且这种弹性结构可以在一定程度上限制脊柱屈曲。需要注意的是DSS弹性支撑架瞬时旋转轴与脊柱的IAR一定要尽可能地与接近，否则它可能承担脊柱负荷地装置，导致早期内固定失败或松动。近期已有研究指出：DSS-2的最佳瞬间旋转轴可接近正常运动节段，因此它将有可能实现较为理想弹性固定的效果。综上所述,以Graf韧带为代表的螺钉韧带系统实质上是一种软固定系统,它们的共同特点就是椎弓根螺钉之间是依靠张力带来连接的,目前应用于临床较多的是Dynesys动态稳定系统。而以ISO系统为代表的半刚性金属固定系统实质上是一种半刚性金属固定系统，介于软固定和坚强固定之间，可以联合融合术，也可单独使用，临床意义重大。它们共同的特点是椎弓根螺钉之间连接依赖于金属棒，这种金属棒具有一定弹性或者是可以微动的，目前此类产品多数处于试验阶段，少数应用于临床。这两种经椎弓根固定装置从一定程度上都可以起到动态固定的目的，然而临床疗效的评估有待远期的临床随访研究，随着研究的深入和内固定器械的改进，新一代动态固定系统会朝着恢复脊柱生理性稳定和进一步提高优良率的方向发展。参 考 文 献[1] Kumar MN, Jacquot F, Hall H. 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一 、 甲不喜欢吃鸡蛋，每次发了鸡蛋都给乙吃。 刚开始乙很感谢，久而久之便习惯了。 习惯了，便理所当然了。 于是，直到有一天，甲将鸡蛋给了丙，乙就不爽了。 她忘记了这个鸡蛋本来就是甲的，甲想给谁都可以。为此，她们大吵一架，从此绝交。二、有一年，很热的夏天，一队人出去漂流。 女孩的拖鞋在玩水的时候，把拖鞋掉下去了，沉底了。 到岸边的时候，全是晒的很烫的鹅卵石，他们要走很长的一段路。 于是，女孩儿就向别人寻求帮忙，可是谁都只有一双拖鞋。 女孩心里很不爽，因为她习惯了向别人求助，而只要撒娇就会得到满意地答复。 可是这次却没有。她忽然觉得这些人都不好，都见死不救。 后来，有一个男孩将自己的拖鞋给了她，然后自己赤脚在那晒得滚烫的鹅卵石上走了很久的路。 还自嘲说是铁板烧。 女孩表示感谢，男孩说，你要记住，没有谁是必须要帮你的。 帮你是出于交情，不帮你是应该。 女孩记住了男孩的话，自此以后学会了对施以援手的人铭记在心，并给以更大的回报。 很多时候，我们总是希望得到别人的好。 一开始，感激不尽。 可是久了，便是习惯了。 习惯了一个人对你的好，便认为是理所应当的。 有一天不对你好了，你便觉得怨怼。 其实，不是别人不好了，而是我们的要求变多了。 习惯了得到，便忘记了感恩.三、傍晚，一只羊独自在山坡上玩。 突然从树木中窜出一只狼来，要吃羊，羊跳起来，拼命用角抵抗，并大声向朋友们求救。 牛在树丛中向这个地方望了一眼，发现是狼，跑走了； 马低头一看，发现是狼，一溜烟跑了； 驴停下脚步，发现是狼，悄悄溜下山坡； 猪经过这里，发现是狼，冲下山坡； 兔子一听，更是一箭一般离去。 山下的狗听见羊的呼喊，急忙奔上坡来，从草丛中闪出，一下咬住了狼的脖子， 狼疼得直叫唤，趁狗换气时，怆惶逃走了。 回到家，朋友都来了， 牛说：你怎么不告诉我？我的角可以剜出狼的肠子。 马说：你怎么不告诉我？我的蹄子能踢碎狼的脑袋。 驴说：你怎么不告诉我？我一声吼叫，吓破狼的胆。 猪说：你怎么不告诉我？我用嘴一拱，就让它摔下山去。 兔子说：你怎么不告诉我？我跑得快，可以传信呀。 在这闹嚷嚷的一群中，唯独没有狗。 真正的友谊，不是花言巧语，而是关键时候拉你的那只手。 那些整日围在你身边，让你有些许小欢喜的朋友，不一定是真正的朋友。 而那些看似远离，实际上时刻关注着你的人，在你快乐的时候，不去奉承你； 你在你需要的时候，默默为你付出、关心你的人，那才是真正的朋友!

转眼间，积水潭的半年进修学习已接近尾声，再有几周的时间就要结束，回首过往，我不断在心底里反问自己，此次进修，我究竟学到了什么？回想当初，北京新发地的一声巨响，犹如晴空霹雳，横陈在全国各地到积水潭进修的骨科学员面前，我自是其中一员。尽管新发地疫情形势紧张，但我还是在院领导和科主任的关爱下逆风而行来到了积水潭医院进修学习。报到当天我就被这里优美的环境所吸引，尽管新街口院区不大，但是假山、河流、青砖、凉亭处处透露着悠久的文化底蕴和厚重的人文气息。这里就是积水潭医院，这里就是骨科学子们的圣殿，这看起来更像是一座花园，患者们在这里漫步，这样的画面让我想起了那句“坐看花开花落，胜似闲庭信步”，正应此景。让我印象最深的还是积水潭的院训-精诚，精艺，精心。这条院训是田伟院士1997年创建脊柱外科时立下的科训，后经全院投票，被选为院训。短短6字，却饱含深意。这条院训就是积水潭医院的灵魂，我总能在学习之中感受到其踪影。所谓精诚，不仅仅是诚实的问题，而是对医生品德的高标准高要求。常常会在门急诊见到这样的场景：大夫，我骨折了，我想做手术，做手术好的快！然而，在积水潭医院，手术是有着极其严格的指征，没有手术指征你是不可能住院的，更别说手术，这是不可能的，能保守的绝不手术，能做简单手术的绝不做复杂手术。那你可能会问，不是也有很多一开始保守的患者到后来又回去做手术的吗？是这样的，保守治疗是首选，但是保守治疗却也存在一定的变数，有的患者回到家后就认为没事了以致麻痹大意放松警惕方酿大祸，这时候门急诊复查就显的尤为重要，很多患者回来住院手术就是在复查的时候发现的，但是这样的病例还是少数，追其主要原因还是由于没有严格地遵从医嘱导致骨折移位，这才不得不通过手术干预来避免悲剧的发生。然而，其实这里收治更多的却是来自全国各地手术失败的病例，我跟随的老师是肘关节组专家公茂琪主任，接触最多的病例就是肘关节僵硬的疑难杂症，这些患者大多来自于全国各地，正如肘关节组蒋协远教授说的那样，肘关节不僵硬是幸福的，肘关节僵硬的患者各有各的不幸。追问僵硬的原因真的是种类繁多，从疾病诊断、手术指征到康复锻炼，每个阶段都有可能发生。但是对医者而言，如何做到大医精诚，不该做的坚决不做，该做的绝不含糊，对手术指征的把握显的尤为重要，我觉得这可能就是精诚所在。做的时候如何去做，是盲目的追求稳定，还是有的放矢，有所为有所不为，我觉得这也是精诚所在。再一个讲，能不能做，能不能做好，做不好可否能有补救，我觉得这同样是精诚所在。我们从事的职业是仅次于神的行业，我们的医术不是万能的，但是我们利用所学的医术去造福人类却是完全可能的，然而如果我们的医术给患者带去的是无休止的苦难，相信我们自己的内心也会过意不去和愧疚不已的。精艺，让我感触很深。手术台上，他们一丝不苟，穿着厚厚的铅衣，为了有一个满意的复位，他们有时候一台手术会透视百八十次，一天下来不知道接触了多少射线。然而就是这样，他们的每一台手术都是拿的出手的精品，艺术品。骨折追求的良好复位，钢板螺钉分布的错落有致，在他们的手术过程中都体现的淋漓尽致，回想自己在家做的手术，也会这么去做去努力，但是相比于他们的敬业、严谨、牺牲精神，还是差的很远。有时候我在想，为了X线片好看接触这么多的射线值吗？然而赵刚老师给我的答案是把一台手术做好容易，可是你把每一台手术都做成精品就该是我们的追求和努力的方向，只有良好的复位和牢靠的固定才能为患者的功能锻炼提供坚强有力的保证！想到此处，不由得不佩服他们精益求精的崇高追求。正如田伟院士所讲的那样；一个医生，没有好的技术，怎么可能是一个好大夫？精艺，就是要求我们提高自己的专业技术和实际操作能力，做到快稳准狠，可能是对精艺要求的最好诠释，他们的快体现在腰椎麻醉从不置管，他们的快体现在下肢手术从不放置尿管，他们的快体现在刀碰皮去接下一台。如果骨科手术都是这样完成的，患者的创伤应该是最小的，痛苦也是最少的，满意度也是最高的！如果说院训前两条都是在讲原则讲技术，那么精心绝不是说说那么简单的。精心体现的是一份责任，一种态度。治病救人来不得半点马虎，治病救人来不得半点懈怠。一个会诊你没有及时安排，病情可能就变化了；一个化验你没有及时去看，麻烦可能就来了；一袋血你没有及时去输，心悸可能就出现了。然而这些小事情带给患者的却可能是一生的痛苦。让我印象深刻的是有一次，一个患者做完股骨粗隆间骨折手术以后诉说自己肚子疼痛，对症处理都不见好转，请内科医师会诊后建议彩超及腹部CT检查，当天紧急联系的彩超和CT检查，结果显示胆囊肿大的跟个小苹果一样，又紧急联系了普外科和介入科，相关科室会诊后当天就完成了介入手术干预，第二天查房时患者痛苦的表情就不见了。试想如果这个会诊没有及时去请，检查没有及时去做，手术没有及时去干预，一味地观察等待可能带给患者的是更大的痛苦，甚至是灾难。记得还有一次，一位患者因为收割机导致双侧踝部的不全离断伤，来了之后急诊迅速安排了手外科医师会诊，连夜手术奋战将她的双足保存了下来，术后转至创伤科进一步的观察治疗，后又因为皮肤局部区域的坏死转至烧伤科进行了皮瓣手术，好转后再回创伤科待局势稳定情况好转后为她又进行了内固定矫形手术。虽然她进行了多次手术，但是她是幸运的，她每一次都得到了积极有效精心的救治，正是因为每一位医生都对她精心细致的救治，她才获得了满意的疗效。试想，如果不是精心，她可能就被截肢了；如果不是精心，她可能就发生感染了；如果不是精心，她可能就发生畸形愈合了。正是因为精心，来到这里的患者大都是忧郁而来，满意而归。这里的每一位老师都很优秀，遗憾的是从他们的身上我只学到了一点皮毛。吴宏华老师的快，孙旭老师的柔，张玉富老师的稳，赵刚老师的新，陈辰老师的博，张健老师的准等等都给我留下深刻的印象。不悔梦归处，只恨太匆匆。回想这半年来，我觉得最大的收获就是我记住了积水潭的院训，明白了积水潭的理念，学到了一点手术小技巧，看到了几台新手术，仅此而已。然而，我相信这必将使我受益终生，这段经历必将成为我从医道路上一盏明灯，照亮我前行！                                朱小广                 2020年12月08日于积水潭

2017年04月06日,这原本是清明小长假后非常普通的一天，但却因为正骨科来了一位特殊的病人被大家牢牢铭记，在这里真真正正地上演了一部现实版的生死时速，及时保护并挽救了一条年轻的生命。家住许昌的王先生，对他来说，这一天本该是他生命中最幸福的一天，经过2年的相识相恋相爱，他与新密的刘兰（化名）终于在这一天要喜结连理，共赴婚姻的殿堂。然而，幸福在敲门的同时，不幸也不期而遇，因为两家相距较远，怕误了良辰吉时，这一天一大早在亲朋好友的见证下，王先生跟随婚礼车队去迎接她美丽的新娘，婚车在高速上疾驰而行，就在快到新密地界时遭遇了团雾和修路的改道，由于当时车速太快，坐在后排的新郎还没来得及从美梦中醒来，就连人带车撞到了路边的防护栏上，新郎被甩出10多米远，当场不省人事。紧随婚车的亲朋好友连忙联系了120救护车就近送至当地县级医院救治，王先生也慢慢地苏醒过来，感觉全身疼痛，身上像刀割一样，检查结果很快出来了，头颅并无大碍，左小腿下段粉碎性骨折，一听这样，王先生顿时慌忙起来，回想起家中曾有亲人骨折在郑州市骨科医院救治恢复非常之好，如今并无大碍，这便要求转院至郑州市骨科进一步治疗左小腿粉碎性骨折，以期能有好的预后。接到病人的求助电话，吴宏伟主治医师一刻也不敢耽误，立即联系我院救护车进行积极的转运救治，以便患者能够得到及时有效的治疗，尽早恢复，回归家庭，回归社会。救护车到达医院的前一刻，吴宏伟大夫已经准备好平车及被褥，静心等待。在家人及朋友的帮助下，王先生的住院手续很快就办好了，就在患者办手续的同时，积极的救治工作已经同步开始，吴大夫耐心地剪开患者的衣裤，仔细检查身体的每一个部位，发现患者全身多处皮肤挫伤，腹部有压痛，另外左大腿外侧及肛门有严重的皮肤撕裂伤，患者受伤时间从早上八点至今已超过8小时，凭借多年的临床治疗经验，如不积极手术恐怕伤口感染，皮肤坏死的可能性极大。吴大夫马上积极联系彩超室行腹部彩超检查和联系手术室安排急诊手术，手术室麻醉师及护士严阵以待，紧急为患者进行房间消毒预留。彩超室同事耐心协调，紧急为患者进行彩超检查，结果很快出来了，提示腹腔脾脏增大，周围有积液，高度怀疑脾破裂。这个结果对于骨专科医生而言无异于一颗定时炸弹，吴大夫容不得半分思索，马上联系CT室进一步检查确诊，与其简短沟通，CT检查一路绿灯，为患者争取宝贵的救治时间，结果也很快出来了，脾破裂得到证实。吴大夫深知作为一名骨科大夫，脾破裂已经超出了自己的执业范围和救治能力，患者随时可能因为脾破裂大出血身首异处。相比于患者身上的皮肤撕裂伤而言，脾破裂此时才是悬在患者头上的一把利剑，气氛变得异常紧张起来，在这千钧一发的时刻，吴大夫临危不惧，坐怀不乱，一方面积极安排护士为患者进行吸氧，心电监护，建立静脉通路等基本必须的操作，了解患者的生命体征情况；另一方面与患者及家属做简短有效的病情沟通及风险告知，在得知患者希望到省级医院进一步救治的要求后，积极联系我院医疗总值班和120救护车做好进一步转运工作，急诊科孙若宾医师在得到指令后刻不容缓，马不停蹄地将患者平稳地护送到省级医院救治，目前患者已平稳度过危险期。在我们医院这算不上一件惊天动地的大事，也缺少一些荡气回肠的豪情，然而在这件事情上所体现的出来骨医效率却被我们兄弟科室间的紧密协作表现的淋漓尽致，面对疾病鉴于专业知识和技术条件的限制，我们有时候也是有心无力、捉襟见肘，但是如果我们发挥自己的专长和优势，积极为患者明确诊断，为进一步救治争取宝贵的时间，我们同样也是在保护和挽救患者的生命！                                 郑州市骨科医院正骨科  朱小广

跟骨骨折为最常见的跗骨骨折,约占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,约45%伴有跟骰关节损伤。易发生于中年男性，多为高能量损伤，例如高处坠落，足部着地后足跟遭受撞击或者车祸所致。因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差，且后遗症多,预后较差。因此治疗方案个体化强，方法多不统一。近期我科采取跗骨窦切口（图1,3）治疗跟骨骨折患者10例，患者反映良好，无皮肤坏死及感觉功能障碍等并发症发生。总结起来，我们发现跗骨窦入路有其独特的治疗优势，主要表现在以下几方面:首先，较传统L型切口（图2）相比而言，减少了患者术前漫长的消肿等待时间。传统的L型切口采取的是足跟后部皮瓣反转技术，显示跟骨骨折的体部及后关节面，通过手术的方法恢复跟骨的长度、宽度、高度，以达到治疗跟骨骨折的目的。鉴于患者多为高能量损伤，常常需要术前等待足部充分消肿，患者及家属往往是身心备受煎熬，这是因为跟骨的手术时机在受伤后24小时以内或者受伤后10到14天，而前者常常由于患者的犹豫、转运以及费用等诸多方面的因素，难于实现手术在伤后24小时内完成，那么只能等待下一个手术时机，而跗骨窦切口治疗跟骨骨折最大的优点就是我们不必长时间地等待消肿，因为我们的切口位于外踝的前下方，此处皮肤松软，张力相比而言小，此举势必减少了术前的等待时间，患者及家属对此相当满意。其次，较传统L型切口相比而言，减少了皮肤坏死（图4）等并发症的发生。以往的L型切口往往需要等待较长的一段时间才能手术，只有这样皮肤的免疫功能才能恢复，否则极易出现皮肤坏死等并发症的发生，有时即使如此，仍不能完全避免皮肤坏死的发生，这也是常常困扰临床骨科医师治疗跟骨的恶魔。一旦出现皮肤坏死，势必增加患者的身心负担，有甚者可能需要为患者进行二次、三次手术，医生和患者常常都是疲惫不堪，导致有的患者不理解或者精神崩溃，慢慢也演变成了医疗纠纷，真的是医患深受其害。然而跗骨窦切口对医者而言，此切口向后延长注意保护腓肠神经及伴行血管，切口内注意保护腓骨长短肌肌腱亦不是难事。由于术中不需要长途跋涉反转皮瓣，因此L型转弯处皮肤坏死的情况几乎从无发生。不必考虑皮肤坏死这讨厌的并发症，何乐而不为呢？再者，较传统L型切口相比而言，跗骨窦入路切口小，损伤少，患者住院时间短，花费小，恢复快，患者满意率高。传统L型切口由于自足跟外后方切开皮瓣反转至外踝下，切口大而长，而跗骨窦切口仅为其一半大小，自然损伤少。由于后者术前的等待时间短，发生并发症的几率也小，术后的住院恢复时间短，花费自然小，由于患者二次创伤小，骨折愈合的时间自然也短，相比之下，患者还是乐于接受小切口的跗骨窦入路手术，满意率高。然而，就像一枚硬币的正反面，世界上没有绝对的好，跗骨窦入路也不是一种绝对完美的手术入路，它并不能用于治疗所有的跟骨骨折患者，它亦有严格的适应症和禁忌症，选择不慎也有可能达不到满意的临床治疗效果。图1跗骨窦切口图2 传统L型切口跗骨窦切口跟骨正轴位L型切口术后皮肤坏死

舟骨是腕关节中的一块小骨头，其状如舟，故得其名，但其形状不规则，背面狭长，粗糙不平，其位于近排腕骨桡侧，与桡骨形成关节。多为间接暴力所致，极易漏诊，由于所处位置剪力大，血运不良，故难愈合。近日正骨科收治1名左腕关节损伤患者，经过认真查体并结合影像学检查结果确诊为手舟骨腰部骨折（图1），该部位骨折无论是保守治疗或是切开复位内固定治疗均无法获得令人满意的效果。保守治疗常常采取闭合复位结合石膏外固定治疗，然而有研究表明非手术治疗舟骨骨折的愈合率仅为63%，不稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连高达46%-55%。保守治疗的问题关键还在于其有三大弊端：其一，无法对骨折有效复位，骨不连及骨折不愈合的发生率高，晚期甚至出现腕骨塌陷；其二，无法对骨折断端进行加压，不能牢靠固定，难以维持精确复位，可能出现缺血性骨坏死；其三，需长期外固定，不能早期功能锻炼，容易造成肌肉萎缩，关节僵硬等并发症，严重影响关节功能。然而，不管是掌侧入路还是背侧入路的切开复位内固定手术治疗，虽然可以对骨折解剖复位，对骨折断端加压，牢靠固定，维持精确复位，不需要长期外固定，允许早期功能锻炼，但是其创伤大，对舟骨周围原本脆弱的血供又给补上了狠狠的一刀，增加骨折不愈合及缺血性骨坏死的发生几率，导致很多患者不得不再次或者多次手术，不仅功能差，而且还增加了患者诸多的心理和经济负担。接诊到该患者后，经过认真检查反复研究，正骨科专家们制定了详细的治疗方案-近端经皮微创Hebert螺钉内固定。手术在C臂机的透视下，骨折部位清晰可见，手法复位后将一根1mm粗细的导针自患者手背舟骨近端沿中轴线缓慢驶入（图2），透视下导针深度及位置满意后，置入1枚3.0mmx18mm的Hebert空心螺钉（图3），手术全程不到30分钟，背部切口不足1cm，术后透视骨折线已近乎消失，螺钉稳稳地固定于骨折两端且恰好位于关节面下，不影响腕关节活动（图4）。术中只采取区域神经阻滞麻醉，患者术程一直处于清醒状态，手术时间短，创伤小，出血少，无任何痛苦，患者术后非常满意。近端经皮微创Hebert螺钉内固定，是正骨科近年来又开展的一项新技术。较切开手术而言，近端经皮微创内固定手术的优势在于可避免进一步干扰舟骨血运，并可避免损伤对腕关节稳定起重要作用的韧带结构。由于骨折块间获得加压固定，也使得术后早期进行功能活动成为可能。新近的循证医学研究结果显示，采用经皮内固定的方法可缩短稳定新鲜舟骨骨折的愈合时间，降低骨不连的发生率；而且同石膏制动相比，患者可较早恢复工作和体育活动，患者满意度较高；对无法佩戴石膏从事工作的患者或喜爱运动的年轻患者，该治疗方法具有更好的成本效益性。目前，微创治疗手舟骨骨折已经成为该领域研究的热点和趋势，正骨科采取近端经皮微创Heber螺钉内固定治疗手舟骨骨折在省内尚属领先，国内也鲜有报道，这也开启了微创治疗手舟骨骨折的新时代，为广大手舟骨骨折患者带来了新福音，也为临床骨科医生治疗提供了一种新思路！左腕舟骨骨折置入克氏针临时固定术中C型臂透视术后正位片

2015年3月3日晚，一个无比平常的日子，正骨科值班医生朱小广收治了一名特殊的患者，只见他艰难地挪动着双脚，一点一点的往前走，腰背弯曲地像一座拱桥，后背明显地向上凸起，仿佛就是一座大山压在了上面，左边搀扶他的是他的父亲，银丝早已满布双鬓，额头也爬满了皱纹，右边搀扶他的是他的弟弟，看上去年纪比他小上几岁，不算魁梧，但也不是那么地孱弱，后来才知道他原来是家里的顶梁柱，他们缓慢地向前走着，一步一步都显得那么地艰难，终于他们走进了正骨科的护士站，他的父亲发出近乎沧桑的声音：护士，护士，我们过来住院，肩膀摔骨折了！王护士马上一个箭步扶了上去，口里说道：慢慢来，不着急，先坐下，我马上给你安排床位。紧接着，冰敷、塌药、处理医嘱依次有序忙碌地给病人做治疗，主管医生朱小广和患者的父亲及弟弟做了认真详细的沟通，了解了受伤的来胧去脉，知道了的患者的家庭状况，检查完毕明确诊断后也难坏了他，诊断是右肱骨外科颈合并解剖颈骨折，正常人的手术尚且不易，更何况是这样一个重度驼背的患者，更是难上加难。这倒还不算什么，后面高昂的麻醉费、手术费及材料费等住院花费对这样一个家庭无疑就是雪上加霜，跟患者的父亲兄弟谈到手术治疗方案，只见患者父亲慢慢从毛衣里面贴胸口处掏出了一块红布，慢慢打开，老父亲慢慢地说：朱大夫，我们家庭条件实在不好，我们也知道这孩子的病得治，我们东借西挪也就凑了这1万元钱，你看看中不中？主管医生朱小广将收集到的信息向科室彭庆州主任汇报后，彭主任立即组织全科医生进行了一场别开生面的科室讨论，要不要治？怎么治？大家都积极踊跃地发言，各抒己见，最终定下来了切开复位内固定手术治疗的治疗方案，可是费用呢，1万块钱就算是手术费不要，麻醉费跟材料费都不一定够，更何况术后万一要输血怎么办？这时候，彭主任语重心长地对大家说：古时候大医者行医济世，遇到贫苦人家的患者诊金分文不取，免费送药，我们的前辈能做到的事情，我们同样也应该这样做，虽然时代在变，可是我们医者的大爱之心不能变，排除万难，联系麻醉科和内固定厂家积极帮助他们这一家人渡过难关，能够帮助别人是我们的本分，更何况助人为快乐之本嘛！2015年03月06日，这是一个阳光明媚的日子，做好所有的术前准备工作，医工师傅用轮椅把这样一个特殊的患者慢慢推到了手术室门口，由于长期的弯腰行走，髋关节已经僵硬不堪，在众人的帮助下他艰难地迈过了门槛进入了手术室，接下来的困难也是一个接着一个，采取什么麻醉？麻醉体位怎么摆放？手术体位怎么摆放？术中如何透视？在大家的商讨之下，最终采取了端坐位麻醉，在麻醉科李主任的指导下，白伟杰医生的麻醉操作显得游刃有余，臂丛神经阻滞很快就完成了，考虑到患者的麻醉及手术时间和术中的输液量，何斌护士大胆提议并为患者站立位完成导尿管的留置，麻醉工作紧张而有序地完成了，接下来就是手术体位的问题，侧卧位还是沙滩椅位？考虑到患者的畸形情况结合智能的手术床，最终确定了沙滩椅位，就这样，手术紧张而有序地进行着，切开，止血，拉开，显露，牵引，复位......忙而不乱，按部就班地逐项完成，手术如期顺利完成，大家都长长地出了一口气，算不上惊心动魄，也算不上荡气回肠，更算不上历经磨难，总算是历经艰辛，有惊无险，有一种如释重负的感觉。看着患者一天天好转起来，想起多少年前我们助人为乐的榜样雷锋同志，虽然我们做的还远远不够，但是至少能这样帮助别人也算是尽了自己的绵帛之力，帮助别人，感受快乐！

 前不久，正骨科收治一名特殊的病人，这名患者是位40多岁的中年女性，她带着X线、CT片来瞧右手的顽疾（图1,3），只问医生这病能不能治，却怎么也不肯伸出她的右手，再三追问之下，这才倒出详情，原来是三年前因右手外伤被送至省内某三甲医院救治，手术做了4、5个小时，术后患者发现手腕歪了，咋看咋别扭，以为是伤的重，时间久了自然就好了，遂曾想2年过去了，手腕却越来越歪了，亲戚朋友见面，不敢伸右手，着实难为情，再这么下去也不是办法，这才慕名来到郑州市骨科医院正骨科寻求救助。接到这样一位特殊的病人后，正骨科的专家们就认真检查患者的右手腕畸形情况，仔细分析患者的X线及CT片，最终确诊患者是属于外伤性马德隆畸形，这种疾病在医疗技术如此发达的今天实属罕见，该患者的形成原因应该是外伤后骨折对位对线不良，内固定断裂失效，骨折不愈合所致，专家们一致认为该病会对患者的心理和关节功能产生严重影响，简而言之，就是伸不出手，开不了门。病因虽然已明确，但是接下来摆在专家们面前的棘手问题是这个手术该怎么做，有人说切除尺骨远端外形即可改善，至于功能让其自行功能锻炼慢慢修复吧，患者对功能亦无过多要求，时间如此之长，术后功能恢复如何实在是难以想象，不排除术后外观好了，功能却差了。也有人说单纯截断尺骨远端不能解决根本问题，下尺桡远端关节功能尽失，桡骨陈旧性骨折仍旧不愈合，可以说是中看不中用，空有其表。经过反复讨论，反复研究，最终制定了一套详尽完善的手术治疗方案，既能恢复外观，又能改善功能，力求两全其美。手术由彭庆州主任亲自主刀，按照既定计划按步就班有条不紊地进行着，先是取出尺骨远端的内固定，轻轻地切开桡侧的皮肤，显露桡骨的内固定和陈旧的骨折断端，一点一点耐心地清除骨折断端内的肉芽组织，按照术前测量的数据截断尺骨远端1.5cm，将截下的尺骨植入于桡骨骨折断端之内，给予钢板内固定，透视-调整-透视-再调整，时间一分一秒的过去了，用了不到3个小时的时间，手术顺利完成，术中及术后复查X线骨折的对位对线非常满意（图2,3），2周后患者如期而愈，拆线出院。临走时，患者对正骨科专家们的治疗方案赞不绝口，这个手术方案真是太巧妙了，终于把2年来的心病给治好了，如果当时一受伤就来这看就好了，哪里还需要受现在这份罪啊，真是悔不当初啊，这次总算是来对了！正骨科吴宏伟主治医师说：马德隆畸形这种病例已很少见到，随着医疗技术的高速发展，外伤后马德隆畸形更是鲜有耳闻，这个病例给我们了一个很好的学习机会，像这样的病例国内也是十分罕见，我们为她制定的手术计划可以说是国内甚至世界一流的！手腕部骨折看似小事，可是如果诊断不清、认识不足、处理不及时或者是处理不当，依然会给病人造成意想不到的后果，像伸不出手，开不了门这样的事情可能仍会继续发生，郑州市骨科医院正骨科经过多年的潜心研究总结，在治疗腕关节骨折方面积累了非常丰富的诊治经验，为广大腕关节骨折患者的健康保驾护航！术前右手正位术前右手侧位术后右手正位术后右手侧位术前右腕关节正侧位片术后右腕关节正侧位片

前两天，接到以前一个出院病人的电话，电话里是这样讲的：朱大夫，你好！我正在这边给你做锦旗，周六你上班不上，我们想过去复查一下，看脚上的钢针能不能拔掉。听闻此言，我说了句锦旗就不用了，周六刚好我值班，你到时候过来就是了，我肯定在科室。放下电话，心中有一种说不出的喜悦，我想这应该就是医者的荣耀吧。回想起他来住院的那天晚上，一件件一桩桩一幕幕的情况依然在我脑海中展现。记得那是一个漆黑的夜晚，他来到医院时已经是午夜时分，那时我刚刚躺下，就听到有人来敲值班室的门，咚咚咚，大夫！大夫！快起来看看，快起来看看，脚被井盖砸着了，流了很多血。已经顾不上一天的辛劳疲惫，我飞身而起穿好白衣后走出值班室，简单地问了几句后马上检查患者的伤情，事情的原委心中已经有了几分清楚，患者是一个机场工人，在修理井盖时被脱落的井盖垂直砸到了大踇趾的前1/3处，当时鲜血直流，马上就到港区医院急诊求治，等了2小时没有给予任何处理，病人一看情况不好就联系来到了这里，看到这种情况后，马上跟病人及其朋友做短暂沟通，病人目前的情况是踇趾开放性粉碎性骨折，需要马上手术治疗，先办住院，再到放射科立即拍片，然后直接去手术室等待手术，跟病人及其朋友讲完手术风险后就开始马不停蹄联系手术室安排手术的事情，告知病房护士我的去向后，就开始飞奔手术室，一路上还能看到病人滴到走廊里的鲜血，已经顾不上去想这个手术有可能让这个夜晚成为不眠之夜，已经顾不上去想忙了一天好像晚饭没吃啥东西水也没来得及喝更不用提去上个厕所什么的。到了手术室，那里真的是寂静，寂静的让人害怕，到那里之后，手术室的值班护士邵彤已经准备好了所有的手术物品，她说没有学生？我说没有。又问行吗?伤的重不重？时间长不长？我说放心，伤的不轻，但是时间不会长，清创缝合钢针固定。看完片子后开始按部就班地冲洗-修剪-复位-固定-缝合，时间就这样一分一秒地过去了，半个小时后手术顺利结束，病人平安地回到病房。脱下手术衣下拖着疲惫的身躯回到了病房，没顾上吃点东西喝口水，开始给病人认真地下医嘱完善病历内容，不敢有丝毫懈怠，人疲惫的时候容易松懈，松懈的时候容易犯错，犯错的时候容易伤害病人的健康，忙完这一切后回到值班室时已经是深夜2点多钟，倒下就睡着了。。。。后来病人如期出院。我们被世人称为白衣天使，纵然当前外界对我们行业有种种的误会和不理解，但这终不能阻挡我们为病人健康保驾护航的信念和决心，因为从我们学医的那一天起，从我们举起右手宣誓的那一刻起，就注定了我们的一生是艰辛的一生，孤寂的一生，但是看到一个个病人痛苦而来开心而走，一个个病人快乐地回归家庭回到社会，我们心中的那份疲惫和苦楚就顷刻间荡然无存，心中的那份喜悦那份骄傲，我想这应该就是我们医者的荣耀吧！