刘丙立医生的科普号

2018年全国骨科年会，有幸作为会场主持并特邀发言一次，感谢组委会给予机会与大家交流、探讨感兴趣的话题

28岁小伙子，病痛折磨7年未能确诊，恰好到我门诊就诊，检查后发现是典型的滑膜软骨瘤病，给与住院髋关节镜微创手术治疗。 一个在自己专业看起来比较常规的手术（可能游离体数量确实大了些），短时间被多家媒体报道，其实即使术中取出来405个游离体，但仍有残留，术中考虑继续取的损伤与获益比，就没有强行继续。感觉患者的症状应该已经能够解决。目前患者已出院，症状消失，恢复顺利，祝他越来越好。术后1个月患者健步如飞了，看着他走路的样子，我心里和他一样开心。

臀肌挛缩症是一种由多种因素引起臀部肌肉及其筋膜组织变性、坏死的肌肉纤维化疾病， 继发髋关节外展、 外旋畸形及内收、 内旋功能障碍， 表现为特有的步态、姿势和形体异常。通常将臀肌挛缩症分为扇型、 索条型、 混合型和髂胫束挛缩型。 具体来说： ①扇型是指挛缩带的部位主要位于患者臀肌的外上和内上象限， 由于广泛注射而造成臀肌与皮下组织大面积瘢痕粘连， 皮肤呈“酒窝”样表现，臀部外形呈漏斗状，肌肉触之硬如板。由于臀肌广泛纤维化和瘢痕化，患者坐位时腰部与臀部不能贴近椅背，使髋关节与腰背部悬空，双膝不能完成盘腿打坐。一侧下肢不能搭在对侧膝上，交腿试验、 翘腿试验、“4”字试验阳性。 ②条索型的挛缩束带多位于臀部常规肌肉注射的部位（即臀部外上象限处），呈条索状。查体可见在患者屈曲、内收、内旋髋关节时， 髂嵴与股骨大转子之间会出现一条沟状凹陷，伴弹响，且 Ober 征阳性。 ③混合型表现为挛缩带累及阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌等多层组织， 在挛缩束带中有正常的肌纤维组织， 形似“三明治”，故也称“三明治”型。 ④髂胫束挛缩型指的是挛缩主要累及阔筋膜张肌和髂胫束，患者症状以髋关节内收活动受限为主， 髋关节活动时弹响明显，部分患者弹响可传至膝关节， 类似膝关节盘状半月板的表现。查体可触及髂胫束挛缩带，髋关节活动时挛缩带在股骨大转子上滑动， Ober 征阳性。 随着紧张、增厚的髂胫束挛缩带被切断，髋关节即可活动自如。以往均是行臀部切开寻找挛缩带并切断治疗。随着关节镜技术的提高一些关节镜专家行镜下切断并取得了良好效果。关节镜手术的优点就是切口小，损伤小，美观并可以彻底的切断每一束挛缩带。对于年轻的患者来讲是非常好的选择。我们的团队已经开展了此项技术并取得了非常好的效果。下面是一位年轻姑娘，经关节镜微创治疗取得良好效果，患者非常满意，术后第二天下地正常行走。本文系刘丙立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

滑膜软骨瘤病是一种少见的良性关节病，是由滑膜软骨化生而引起。以滑膜上形成软骨结节为特征，这些软骨小体多呈砂粒状，多时可达数十个，可带蒂生长，向关节腔内突出，亦可脱落进入关节腔内，犹如老鼠一样在关节内窜动，故关节内游离体又被称为关节鼠，受关节滑液滋养而逐渐长大，后期软骨结节可发生钙化或骨化，所以也称滑膜骨软骨瘤病。此病好发于关节，尤以膝、髋、肘、肩关节多见。多见于青年人，男多于女，多为单侧。最常见的症状就是膝关节内疼痛，活动时加重，反复出现膝关节突然锁住，不能伸直和屈曲；稍活动膝关节后，常出现弹响，随后症状消失。发作后，关节可肿胀、积液。治疗：强烈推荐关节镜手术，对于前间室是滑膜软骨瘤非常容易取出，后内和后外间室的游离体则需要经验丰富的关节镜医师，术中注意反复检查避免遗漏游离体，尽量清理干净。典型病例：患者女性，34岁，膝关节反复疼痛肿胀绞索3年。当地医院就诊未能给出明确诊断，到我院检查后诊断为滑膜软骨瘤病并给予关节镜清理术，术后绞索解除，可正常活动，疼痛肿胀消失，效果良好。

肩周炎的定义 在我国，很多医生甚至患者都对“肩周炎”这一名称“耳熟能详”，所有不明原因的肩痛都被归结于“肩周炎”。实际上，“肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据国际通用的诊断，“肩周炎”更加专业的术语，应该叫做“冻结肩”（Frozen Shoulder）或“粘连性关节囊炎”（adhesive capsularitis），即肩关节原发或继发性的僵硬，导致肩部疼痛和活动度丧失。由于我国肩关节外科的专业化程度不高，导致很多肩痛的患者被误诊为“肩周炎”。最常见的与“肩周炎”相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”等，虽然上述疾病可以导致一定程度的“继发性肩周炎”（继发性关节僵硬），但与“原发性肩周炎”相比，在临床表现、治疗手段和预后上具有较大差异。原发性肩周炎患者常主诉肩关节疼痛，活动受限，没有明显的外伤史。与其他肩关节疾病相区别的是，肩周炎患者的肩关节主动和被动活动度都明显降低。临床体检中发现肩关节外展、外旋、内旋等各个方向活动度都明显较对侧降低，尤其是肩关节外旋明显受限。对于缓解关节僵硬，恢复关节活动度的治疗方式包括：1）麻醉下手法松解，在麻醉状态下，通过手法松解关节周围的粘连组织，以恢复肩关节活动度。然而松解手法有一定难度，不同手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤等并发症。因而采用这种治疗方式需要慎重2）关节镜手术松解，随着近年来关节镜微创外科技术和设备的进步，逐渐成为治疗“肩周炎”关节僵硬的重要手段。镜下松解术主要包括切除肩袖间隙处的炎症滑膜松解盂肱上韧带、喙肱韧带和前方关节囊松解肩胛下肌腱，分离肩下方关节囊术后对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度，具有明显疗效。因而关节镜下松解术对于保守治疗无效的肩周炎病例，是一种良好的治疗手段。

肩袖损伤的检查方法肩袖损伤在本质上是一种退行性疾病，多数没有明确外伤史。肩袖损伤英文名称为“Rotater cuff tears”，这个“tears”是撕裂的意思，而不是外伤的意思。因此，外伤史并不是诊断肩袖损伤必须的条件。肩袖损伤最主要的症状是肩关节疼痛，且经常在做过顶动作时加重，主动活动疼痛更加明显，严重时夜间会痛醒(83%)。但是疼痛位置多不确切，成钝痛、游走性，多在肩关节前后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位，需要与颈椎病鉴别。肩袖损伤通常导致肩关节无力、主动活动丧失，主要是前屈、外展、外旋或内旋力量弱。应该明确的是肩袖损伤造成上肢肌力减弱，但上肢可以完成上抬动作，如果上肢完全无法上抬，应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病。开始时肩关节被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响。根据肌腱损伤的深度分为：肩袖全层和部分撕裂。肌腱全层撕裂又根据大小分为：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖损伤根据部位分为：滑囊侧、关节侧及肌腱内损伤。肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-off test的特异性最高(100%)，而Neer test准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，Jobe sign和 full can test 准确率相当。Howkins sign敏感性83%，特异性23%。疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。撞击综合征Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。（疼痛弧60°-120°）Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位，在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突相接触。疼痛提示喙突下撞击征。冈上肌抗阻试验Jobe 试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。冈下肌和小圆肌抗阻试验外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。Lift-off 试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性。压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。如果肩胛下肌受损，不能维持最大限度内旋，患者感觉无力，肘关节将回落，掉到躯干后方，也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部。治 疗非手术保守治疗相当重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤，经4~6周保守治疗，组织肿胀即可消退，有利于后续手术操作。所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手术治疗。非手术治疗肩袖损伤的方法包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。但目前越来越多的学者认为一旦确诊肩袖损后，应尽早行手术治疗，因为随着病程的延长，肩袖损伤的程度加重(部分损伤变为全层损伤)，损伤的尺寸大小会增加，且肌腱发生退变(脂肪变性)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖愈合。因此我们认为保守治疗时间不应过长，以3-6月为宜。慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效，或50岁以下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、主动上举受限，影像学证实肩袖破裂者，宜尽早手术修补。从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。肩袖撕裂修复的目的是使这两对力偶重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不仅仅是修补撕裂口。有关肩袖修复的另一个关键的生物力学因素就是牢固修复肩袖横缆区的两端，其重要性经常被忽视。

一、膝关节力线概念膝关节的解剖轴线（FTA角）：5°-7°的外翻膝关节的机械轴线 ：0°脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。膝关节不能并拢：膝内翻踝关节间距过大：膝外翻意义内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关节外侧疼痛，提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤。二、髌骨相关检查髌股关节内侧滑膜皱襞关节积液1、关节积液：膝关节积液三度（+++）——即通常所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。鉴别关节积液和滑膜增生膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。意义急性外伤所引起的关节积液：关节血肿陈旧性损伤所导致的关节积液：关节内的组织结构损伤尚未修复无明显外伤原因的关节积液：关节退变物对滑膜刺激所引起或全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热2、髌股关节炎病人仰卧位，让病人慢慢地过度屈膝几次，检查者手放在髌骨上，当病人伸屈时触及髌骨，疼痛伴有捻发间为阳性提示：髌股关节炎3、髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。4、内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性分型Ⅰ型 发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹Ⅱ型 正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触Ⅲ型 异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。5、恐惧症完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。6、股四头肌角（ Q 角）仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常Q角男性为10°-15°， 女性是10°-19°。，如果Q角女性大于25°，男性大于15°，则属于不正常角度，易发生髌骨软化、髌骨脱位。三、膝周压痛点检查膝周压痛点是确定疼痛具体病因最可靠的依据，根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。1、膝关节外侧压痛点：腓骨头处----股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊外侧副韧带走行部----外侧副韧带损伤股骨外上髁----髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊股骨外上髁----腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症2、膝关节前侧压痛点：髌骨上缘----股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90°伸膝抗阻试验阳性髌骨尖及髌韧带----髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性胫骨结节----胫骨结节骨软骨炎髌骨内侧缘----髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位髌骨内侧----内侧滑膜皱襞综合症髌骨两侧至胫骨内外髁---伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性髌韧带两侧----髌下脂肪垫炎3、膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部----鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性内侧副韧带走行部----内侧副韧带损伤胫骨平台后内侧部----半膜肌止点炎关节线平面----半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎四、膝关节活动度膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标膝关节活动度受限的三种特殊形式1、真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁2、假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍。因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁3、活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成。常见于膝关节慢性滑膜炎膝关节活动度的记录按中立位0°标记例如：正常膝关节过伸10°，屈膝130°，记录为 10°-0°-130°膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90°，记录为 0°-10°-90°五、内外侧稳定性检查膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构外侧复合稳定结构来保证。膝关节内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角膝关节外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角1、完全伸膝位内外侧不稳：检查方法：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度概念内外侧复合结构受损程度（松弛程度）分为三度。理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角(鹅足、半膜肌和腘斜韧带)来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。2、屈膝20°内外侧不稳：检查方法：用腋部夹持患侧，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度不稳定程度的分级同完全伸膝位屈膝20° 时，后内侧角和后外侧角松弛膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤总结 1、屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定→单纯内侧副韧带损伤 2、屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳→整个内侧复合结构损伤 3、屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定→髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤 4、屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳→整个外侧复合结构损伤 5、严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤六、轴移试验和反向轴移试验轴移试验：仰卧位,完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。反向轴移试验：仰卧位,一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况。反向轴移试验检查的则是后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)的完整性。轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心，而是围绕着另外一个异常的轴心，也就是说，胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动，因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。做轴移试验时，在完全伸膝位，由于后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；当屈膝接近20°时，后外侧角松弛，对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；当屈膝接近40° 时，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性可以分为四度一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立时轴移试验阴性二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性意义一度阳性仅表明前交叉韧带松弛二度以上阳性表明前交叉韧带断裂七、半月板检查 1、挤压试验操作方法在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤，在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤。2、研磨试验——McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。该试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，需要注意几点：(1)该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征(2)该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低(3)在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。(4)该试验不能检查半月板前角损伤八、前后抽屉试验1、前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查内旋位：主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构中立位：主要检查前交叉韧带外旋位：主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小。前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：(1)首先，对于急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；(2)屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；(3)由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。2、后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。内旋位，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构中立位，主要检查后交叉韧带外旋位，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠方法九、Lachman试验——仰卧位或坐位Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验三种不同的检查方法：1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查2、对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。十、大腿周径差别于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查，并行双侧对比。也可以用手粗测。大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。

肩袖损伤是一个十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。肩痛最常见的原因是肩袖损伤，占所有肩痛患者的40—60%以上，主要发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动），更常见于60岁以上的老年人。肩袖损伤的表现为:①肩部的疼痛，尤其是夜间疼痛②上肢抬不起来，无力③肩关节活动范围变小，被动活动正常什么是肩袖？所谓肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织与肩关节囊及周围韧带形成的编织复合体，像一个袖套样结构包裹肩关节，故称为肩袖。肩袖对于肩关节的稳定和功能具有重要作用。什么情况会引起肩痛?1.创伤创伤是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。2.血供不足当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。3.肩部慢性撞击损伤中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。肩袖损伤的治疗保守治疗①患肩制动休息，功能位固定（肩外展45°-50°前屈15°-25°内旋25°-30°）②理疗（超声治疗）③冷敷④疼痛肿胀控制后进行功能训练⑤非甾体类抗炎药及活血化瘀药手术治疗（目前专家比较推荐的治疗方法——关节镜微创治疗）对于大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达三个月保守治疗后症状不缓解或有再发撕裂症状时进行手术治疗。1. 术后0-2周使用支具将肩关节保持在轻度外展位。术后第1天，开始肘、腕、手指关节的主动活动，并逐渐增加活动的时间和次数术后第2天开始进行肩关节被动活动，可进行钟摆样活动，不引起疼痛为宜。2. 术后2-6周肩袖撕裂大于1cm的仍需使用支具保护。在不引起肩部疼痛的情况下，进行肩关节被动摆动和划圈练习。在尽量大的运动范围内，做被动前后、左右摆动和顺时针、逆时针划圈练习。术后4周，逐渐增大肩关节被动活动范围，以不引起疼痛为宜。在无痛范围内进行爬墙训练，每次15-20下，每日2次。术后2-4周，肘关节可以从被动运动过渡到主动运动。术后2周，开始耸肩动作练习，（关节不活动）。术后6周，开始肩部肌肉主动运动锻炼，但应避免做向外展的力量练习。3.术后6-12周术后6周开始，增加肩关节主动活动范围，在不引起疼痛的情况下，完成肩关节最大范围运动。用器械辅助锻炼，每次30-40下，每天2次。术后10周，继续在能耐受的范围内肩关节主动活动训练，12周或逐渐开始肩外展运动，使肩的活动基本恢复到正常范围。术后8周开始进行抗阻训练，屈肘做肩关节的内旋外旋抗阻训练。术后12周开始逐渐开始开链训练。肌力训练应高重复、低负荷和循序渐进。同时要进行姿势矫正教育和肌肉耐力训练。4. 术后12-16周加强肩关节各个方向主动活动，使肩关节各个方向的活动达到正常范围。继续加强肩周肌肉的力量和耐力。逐渐恢复肩关节正常运动功能。当肩关节活动范围和肌力达到正常后，应强调在日常生活活动中不断进行肩关节灵活性和协调性训练。

这是NEER理论，但上面这一点我不认可，保留观点

肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。这些结构在肩关节周围与关节囊及相关韧带编织在一起牢牢的包裹肩关节，一旦某一部位发生损伤断裂，则称为肩袖损伤。最为常见的部位是冈上肌的肌腱部分。转载几个比较经典的示意图：可见袖套一样包裹肩关节的结构。下图显示肩袖损伤的示意图：撕裂部位为冈上肌肌腱部分。此类疾病发生率很高，通过肩关节镜技术可以得到很好的治疗，几个不到1cm的切口就能解决问题。