一、什么是蛛网膜下腔出血? 蛛网膜下腔是在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间的一个宽大的间隙,腔内含有脑脊液。 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接积聚于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血可能导致脑血管痉挛、神经损害和脑水肿,并由此引起长时间头痛、头晕,甚至出现脑积水等严重并发症。 脑脊液为无色透明的液体,充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。 二、蛛网膜下腔出血后继发的脑损伤有哪些? 1、出血后血液凝固、血红蛋白沉积,出现脑积水和脑室扩张; 2、出血释放的各种炎症物质引起脑膜炎,脑脊液增多使颅内压增高; 3、出血释放的血管活性物质和组织胺刺激血管和脑膜,引起血管痉挛; 4、使细胞内代谢紊乱,严重者可导致神经细胞的凋亡。 3、 为什么要做腰椎穿刺治疗? 一旦蛛网膜下腔出血,脑脊液内势必会有血液细胞,因此除了影像学检查外,通过腰椎穿刺检查脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血比较准确的方法。做腰椎穿刺的主要目的为: 1、诊断病情。通过查看脑脊液的常规和生化报告,了解脑脊液的情况和变化,从而判断颅内病情。 2、治疗疾病。通过于因脑脊液压力过高的放液(减压)和引流血性脑脊液,从而减轻脑血管痉挛及脑水肿的发生。包括: (1)减轻脑血管的痉挛和脑水肿; (2)减少血液中分解的毒性物质对脑神经组织的损害; (3)引流颅内脑脊液后,颅内压降低,加快头痛、头晕等临床症状的缓解,从而减轻病人痛苦; (4)避免蛛网膜下腔粘连,减少上后脑积水、硬膜下积液等后遗症; (5)减少伤后癫痫的发病率。 腰椎穿刺术一般在第3~4或第4~5腰椎间进行,此处不可能伤至脊髓,长的马尾神经根游动于脑脊液内,也不易刺伤,是腰穿的安全部位。 四、哪些情况下不适宜采用腰椎穿刺治疗? 1、局部皮肤、软组织、骨有炎症时不可穿刺; 2、颅内明显压力增高有脑疝迹象者不能穿刺; 3、病情危重处于休克或濒于休克者不能穿刺; 4、有脊髓压迫症状病、脊髓功能已处于完全消失的临界状态不可穿刺。
在非妊娠期和非哺乳期,挤捏乳头时有液体流出称为乳头溢液。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一,据统计,以乳头溢液为首要症状就诊者占乳腺疾病的3%~14%,发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛。如果出现的乳头溢液是单乳头溢液者,多数跟以下几种乳房疾病有关:1.乳腺导管扩张症:患有此病的部分病人,早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色,少数为血性;溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤黏连的肿块,直径常小于3厘米,同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时,肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。2.乳管内乳头状瘤:此病以40岁~50岁者多见,75%的瘤体发生在邻近乳头的部位,瘤体很小,带蒂而有绒毛,且有很多壁薄的血管,故易出血。化验检查溢液内可找到瘤细胞。有时病人仔细触扪乳房,可发现乳晕下有樱桃大的包块,质软、光滑、活动。3.乳房囊性增生:以育龄妇女多见。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样,化验检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点:一是表现为乳房周期性胀痛,好发或加重于月经前期,轻者多不被病人介意,重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常为多发,可见于一侧或双侧,也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一,质韧不硬,与皮肤无黏连,与周围组织界限不清,肿块在月经后可有缩小。4.乳腺癌:部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头溢液,有时会产生清水性溢液,无色透明,偶有黏性,溢出后不留痕迹,化验检查溢液内可找到癌细胞。45岁~49岁、60岁~64岁为此病的两个发病高峰。其起病缓慢,病人在无意中可发现乳房肿块,多位于内上限或外上限,无痛,渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬,随病程进展彼此融合成团。还有,需要注意:一、溢液是真性还是假性。真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者,由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处,引起少量形似液性豆渣样的渗出,时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头,保持局部清洁,“溢液”即会消失。二、溢液是双侧还是单侧。双侧性溢液则是生理性的,如停止哺乳一年内,多数妇女仍会有少量乳汁分泌。妊娠中晚期,一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳。少数妇女在强烈的性高潮后,由于乳房血管高度充血,乳房胀大,乳头勃起,也会出现短时间的溢乳。妇女进入更年期,由于内分泌紊乱会使部分妇女分泌少量乳汁。以上都属生理情况,不是病态。但双侧乳头溢液也可以是病理的,如一种叫闭经—溢乳综合征的病,是由于垂体微腺瘤引起,除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄,血中催乳素升高等。脑部CT检查可确诊。另一种双乳头溢液见于少许乳腺增生的病人。三、溢液是单孔还是多孔。乳头有15~20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。四、溢液是自行外溢还是挤压后溢出的。前者多为病理性的,乳癌病人约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。五、溢液的性状。乳房不同的疾病,其溢液时的性状也不一致。如:(1)乳汁样。多为生理性,如断奶后或流产后的近期,不是癌症的表现。(2)脓性溢液,多为导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。(3)淡黄色溢液是最常见的一种溢液,几乎见于各种乳腺疾病,以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此,这是需要提高警惕的。(4)血性溢液,可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号,应高度警惕,其中50%~75%为导管内乳头状瘤,15%的乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后,则75%是乳癌。(5)清水性溢液,无色透明,偶有黏性,溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号,应进一步检查。总之,乳头溢液是一个重要的乳房症状,其中10%~15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊,做溢液涂片细胞学检查。近红外线乳腺扫描对乳晕区导管病变的阳性诊断率可达80%~95%。B超检查、钼靶照片也有相当的准确率。选择性病变导管造影检查是乳头溢液常用的一种检查方法,对有乳头溢液的良恶性的鉴别诊断具有较大的价值,它还能为医师提供手术切除范围准确定位。乳头溢液的检查方法 1、脱落细胞学检查 此法简单、方便、易于被患者接受,诊断阳性率胃11%-80%。2、近红外线扫描检查此法亦简便、无创,对乳晕区导管疾病诊断的阳性率可达80%-95%。由于乳晕区解剖结构复杂,皮肤厚,质地韧,给触诊带来诸多不便。采用近红外线扫描并辅以溢液导管内注射美蓝造影以帮助显影,可提高乳晕区导管疾病的诊断率。3、B型超声检查 B超检查分辨率高,无创伤,对乳房良性疾病诊断符合率为80%-92%超声检查可见到扩=扩张的乳管,较小囊肿,有时可见到管内的乳头状瘤或充盈缺损以及肿块包膜。超声检查对乳房恶性病变的诊断符合率为71%-90%.4、X线摄片检查乳房X线摄片检查对乳头溢液的病因诊断准确率不理想,特别对乳腺良性疾病诊断困难。选择性乳腺导管造影检查对乳头溢液得到良恶性疾病有较大的诊断价值,尤其对乳头溢液而体检无肿块及其他体征时,该方法能在术前明确溢液的病变部位、性质和程度。乳管内乳头状瘤多位于主导管及2、3及分支导管,造影表现为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损;近端乳管扩张,很少见梗阻,管壁光滑、完整,无浸润现象。乳腺囊性增生症造影显示腺泡呈较均匀的小囊状或串珠状扩张,或表现为乳管及分支变细,呈线状,细小分支减少,管壁光滑,管腔通畅。乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张、迂曲,严重者称囊状。乳腺癌造影表现为导管梗阻,管壁不规则浸润,僵硬,狭窄及截断现象。5、细针穿刺细胞学检查和活组织切取检查,细针穿刺细胞学检查只对溢液伴肿块患者有一定价值,活组织检查为确诊乳头溢液病因的最可靠方法,特别是影像学和细胞学诊断为阴性或可疑时的最后检测手段,为了确保切取到病灶组织,术前可在影像学定位下,局部注射染料或置倒钩钢丝定位,再切取该组织,或者做较广泛的区段切除。6.乳管内窥镜检查,最直观的检查方法,还可直视下取活检。
颅骨修补是针对脑外伤及开颅手术等导致颅骨缺损而进行修补的一种脑外科常见的手术。颅骨修补的目的为:①保持颅腔的密闭性;②保持生理性颅内压稳定,减轻颅骨缺损综合征;③外形修复整形。 一、颅骨成形术理想材料应具备以下特性 1、无生物学活性、无抗原性、不被机体排斥和组织反应性小、无毒; 2、坚固、质地轻、耐用、耐冲撞、抗腐蚀; 3、化学性能稳定,在组织内不易被吸收、老化、不致癌; 4、X射线能穿透,不受磁场影响,不导热和不导电; 5、高温消毒不易变形,化学灭菌不变质; 6、价格便宜;易塑性,外观完美,达到骨性愈合,符合人体生理要求; 7、修复方法简便,创伤小,并发症少; 8、儿童颅骨修补还需要使用颅骨生长,不变形。 2、 各修补材料特性分析 目前常用的颅骨修补材料主要为①自体颅骨;②有机物材料(如:有机玻璃颅骨、硅橡胶、骨水泥);③金属代用品(如:钛网、塑性钛网);④聚醚醚酮(PEEK)材料 (一)自体颅骨特性 优点:自体颅骨符合生理要求,免去了排斥反应;不需另取材料塑性;保持原有颅形外,几乎无头皮反应性水肿和皮下积液;修补后一段时间可达到骨性愈合的标准;外观更接近解剖学特点。 缺点:自体颅骨保存方式的安全性;自体颅骨保存后骨质吸收; (二)钛网特性 优点:与组织相容性好;无毒、无老化、无腐蚀、组织反应轻;其孔大而密,有利于液体引流及肉芽组织贯穿生长固定钛网;强度符合要求,抗击打能力强;板材薄、质地轻,易于3D塑性; 缺点:部分患者术后对冷热反应敏感;局部有慢性疼痛;皮下积液较多;修补术后影响CT和MRI检查;术后部分患者有慢性切割性溃疡导致颅骨修补失败;颞窝等特殊部位修补后外观欠佳。 (三)聚醚醚酮(PEEK)特性 优点:厚度、重量非常接近人体骨骼,修复后颅骨应力完整;排斥性低、稳定性高;透X光性能好,方便检测术后恢复;无金属冷热传导反应,有效防止颅内温度失衡;不影响医学影像,比如CT或者MRI;使用3D打印技术,可以根据患者颅骨缺损情况进行个性化完美塑性;嵌入式修补,对头皮刺激小。 缺点:价格昂贵;无临床使用大数据支持,不确定的感染率。 从上述各类材料的优缺点分析及本人的临床治疗经验,自体颅骨修补近年来逐渐流行,但颅骨吸收及如何安全保存的自体颅骨问题仍然存在很大的争议;3D数字塑性钛网颅骨修补经济实惠,目前最普及的修补方式,但需注意钛网的理化性质带来的并发症;3D打印PEEK材料颅骨修补在硬度、无冷热传导性、稳定性高、嵌入式修补的外观修复上具备极大的优势,目前价格昂贵,待价格有所下降后有望成为主流修补材料。
严坤 黄永明 蒲光平 陈泽芳 [摘要] 目的:探讨微创经皮肾输尿管镜取石术(mPCNL)治疗肾结石安全性及有效性。 方法:采用微创经皮肾输尿管镜治疗肾结石96例。 结果:所有病例均行一期手术,先行经皮肾穿刺造瘘术,同期行经皮肾输尿管镜取石术,结石总清除率88.54%,未发生严重并发症。 结论:微创经皮肾镜取石术治疗肾结石是安全有效的,它与开放术相比,手术创伤小,手术安全,疗效确切,术后恢复快,并发症少,缩短住院时间,尽最大可能保留肾单位等优点。 关键词:经皮肾输尿管镜取石术 肾结石 微创手术 Treatment of kidney stoms with minimal invasive percutaneous nephrolithmy (Report of 96 cases) YANKUN,HUANGYongming,PUGuangping,CHENGZefang(Deparement of Urology,the Third penple’s hospital of ziGong,Sichuan, china)Abstralt purpose: to discuss the safety and effeltiveness for treatment of kidney stone with minimal invasive percutaneous nephrolithotomy(Report of 96 cases)Methods:adopt minimall invasive perlutaneous nephrolithotomy for the treatment of kidney stones.Results:The surgery is performed in one operation.In advance do transcutaneous intrakidney puncturefistulization and then do percutaneous nephrolithotomy.The 88.54% of the kidney stones can be cleaned out withouseriouscomplications.Conclusion:Minimalinvasive percutaneous hephrolithotomy for treatment of kidney stones is a café and dffeltivetherapywhencomparedwithanopensurgicaloperation .Thesurgical incisicion with mPCNL is safeandeffeltive.Theresultsareasfollous:quicker rexovery after surgery,less complications,shorter hospitalization and retention of as much of the kidney ad possible.Key words:minimal invasive surgery,percutaneous nephrolithotomy,kidney stone. 2005年7月至今,我院应用微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石96例,肾结石取尽率88.54%,肾盂梗阻解除率100%,疗效满意,并发症少。现报告如下:1、 对象与方法1.1一般资料 本组96例,男47例,女49例,年龄最小35岁,最大70岁,平均45.6岁,KUB+IVU和B超检查显示:左肾结石48例,右肾结石32例,双侧16例,并发肾积水51例,铸形结石35例,开放手术术后肾结石16例,孤肾结石2例。直径2.5~4.5cm,平均2.6cm。1.2手术方法 在持硬麻或全麻下,患者先取截石位,在术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂,插管成功后并固定好导管。在必要时术中人工制造“肾积水”,以利于穿刺和碎石冲洗。然后转俯卧位,患侧腹部垫一薄枕,在C臂X线机透视下先做肾结石定位标记及确定穿刺位点,初步判断穿刺角度及深度。穿刺点通常选择在十一肋下十二肋尖附近,穿刺角度与地平30~600 进针,穿刺中盏最为常用。在C臂X线透视下,常规穿刺前先行输尿管导管逆行注入稀释的30%泛影葡胺,显示肾集合系统,明确穿刺部位,边穿刺边逆行向肾盂注水,形成“肾积水”,提高穿刺成功率;用18G肾穿刺针穿刺通过审后外侧经肾实质,进入指定肾集合系统后拔出针芯,见有尿液溢出,即为穿刺成功。置入斑马导丝,最好将斑马导丝置入输尿管内,即同输尿管平行;沿导丝用筋膜扩张器将穿刺通道从F8起隔号顺序扩张通路至F18后,退出扩张器置入工作鞘,并固定好斑马导丝。在电视监视下F9.5输尿管镜经鞘进入肾集合系统内观察,在液压灌注泵的冲洗下明确结石,启动气压弹道碎石系统击碎结石,利用输尿管镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲洗或钳夹取出结石碎块,一般直径0.5cm以下结石均可顺利排出。术后常规留置F6双J管和F14~16肾造瘘管, 肾造瘘管5—7天拔除,双J管2—3周拔除。2、结果 mPCNL治疗96例肾结石,一次取尽结石72例,二次取尽结石13例,其中单通道取石88例,二通道8例,结石总清除率88.54%;手术时间1~3h,平均1.6 h。估计术中出血30~100ml, 平均45ml,无一例术中输血,无严重并发症发生。3、讨论 近20年来,经皮肾镜取石术(PCNL)经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾微造瘘取石两个发展阶段,手术方式、手术器械不断改变,其手术适应症不断扩大,现以被广泛应用于上尿路结石的治疗[1]。本组96例患者接受mini-PCNL治疗,均行一期mini-PCNL,并发症少,取得满意疗效。通过临床总结,特对以下几点进行讨论。3.1如何提高穿刺成功率 经皮肾穿刺点选择原则是考虑被穿中肾盏能最大限度地观察多个肾盏和尽可能取出其他肾盏的结石。我们通常选择十一肋下十二肋尖附近作为穿刺点,可有效穿入肾中盏,这样不仅操作空间增大,同时尽可能将导丝置入输尿管内,以确保手术成功(2]。在X线透视下,常规先行输尿管导管逆行注入稀释的30%泛影葡胺,显示肾集合系统,进一步确定穿刺角度、深度及肾脏的穿刺点,基本上可做到准确穿刺入肾盏。边穿刺边逆行向肾盂注水,穿中时有触石感或者有轻微的落空感,拔出针芯有尿液溢出,穿刺后置入斑马导丝,或者经穿刺针注入造影剂,通过X射线可确定穿刺针在肾盏内,提高了穿刺成功率。对于穿刺点选择不当,进针角度不当或进针或深易致胸膜、腹内脏器以及肾蒂血管等的损伤。3.2如何提高通路扩张成功率 在C臂X线透视下,结合穿刺进针的角度和深度进行扩张通路,同时边扩展通路边逆行向肾盂注水,套叠式筋膜扩张器扩展时可见有液体溢出,可帮助判断扩展深度是否合适。可有效防止扩张过深造成穿刺点对侧肾脏、肾蒂血管、腹内脏器等损伤,扩张通路过浅容易丢失工作通路,避免扩张通路操作不当,扩展方向不当致导丝脱出致手术失败。正确扩张通路并置入工作鞘,固定好斑马导丝是手术成功的关键之一。3.3碎石与取石 术中寻找到结石后,先用气压弹道碎石,再用高压水冲洗或用取石钳取出碎石,一般先不击碎肾盂口的结石,从而形成肾盂内的高压注水冲出结石碎块。寻找距穿刺盏较远的盏内结石,可尽量将工作鞘置入盏内或盏颈口,有利于取出盏内结石,若盏颈口小,可再置一根斑马导丝入肾盏内作引导,由利于反复进镜取石。3.4如何选择单通道和多通道取石 对于大的肾结石和鹿角形结石,可视具体情况经原通道或多通道取石。部分集合系统内的结石采用单通道难以达到,李逊等采用多通道的方法可处理单通道难以击碎的结石。(3、4)根据我们的经验对特大的肾结石和多发肾结石以及单通道不易取尽时,最好采用二通道或三通道取石。我们有8例采用二通道取石,取得比较满意的效果,提高结石清除率。对孤肾结石原则上我们首选单通道取石,这样可减少肾单位丢失,保护肾功能。3.5输尿管导管在微创经皮肾输尿管镜取石术中的应用 留置输尿管导管在透视或者逆行造影时可起到指示穿刺部位的关键作用。术前逆行输尿管插管目的是在穿刺前逆行注入生理盐水造成人为的“肾积水”,同时逆行注入造影剂了解肾集合系统,这对肾积水不严重或无肾积水这尤为重要。(4)有利于提高穿刺成功率,也可判断穿刺是否成功,寻找结石时可作为肾盂、输尿管方向定位,以免迷失方向。取石时可制造高压水流冲出碎石,同时可防止小结石进入输尿管,形成输尿管石街。3.6如何减少术中和术后出血 术中镜子进入肾集合系统内观察时注意腔内解剖标志,切忌动作粗暴,动作幅度过大造成肾裂伤、肾盏颈口损伤、肾集合系统粘膜下血管破裂出血,导致术后出血不止,需行高选择性肾动脉栓塞。把握扩张管入肾深度,轻柔操作,避免盲目穿刺及扩张,是避免术中出血的主要措施。[5]术中避免结石部分嵌入肾实质内、术后早期避免过早下床活动也是避免术后出血的 主要措施。 mPCNL治疗肾结石与以往开放手术相比,具有以下优点:手术创伤小,手术安全,疗效确切,术后恢复快,并发症少,缩短住院时间,尽最大可能保留肾单位,减少开放手术损伤大,出血多等缺点。既往有肾结石开放手术后复发的肾结石患者再次行开放手术时手术风险及难度明显增加,微创经皮肾输尿管镜取石术治疗这类肾结石病人手术风险及难度降低到最低,在治疗再发结石或孤肾结石术中有开放手术不可比拟的作用,有其独特的优势。[参考文献]1单炽昌 经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用.实用医学杂志,2002,18:566-567.2李炯明,徐鸿毅,刘建和等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2006,21:137-138.3 李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志 ,1998,19:469—470.4 李逊,曾国华等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 .临床泌尿外科杂志,2003,18(9): 516-518.5BadlaniD,KarlinD,SmithAD.Complicationsofendopyelotomy:Analysis in series of 64 cases. J Urol,1988,140:473-475.严坤 四川省自贡市第三人民医院肾病中心 邮编 643020 联系电话