郑广森医生的科普号

牙颌面畸形是一种因颌骨生长发育异常引起的颌骨体积、形态结构以及上、下颌骨之间及颅面其他骨骼之间的位置关系失调，表现为颜面外形异常，咬合关系错乱与口颌系统功能障碍，又称为骨性错牙合畸形。人群中约有40%错牙合畸形，其中约5%为牙颌面畸形。牙颌面畸形患者外貌异于常人，影响患者自信心，严重者会影响心理健康。除此之外，其咀嚼、语音、颞下颌关节功能、呼吸以及睡眠亦会受到一定程度影响，危害健康。牙颌面畸形的病因非常复杂，一部分病例具有遗传倾向，如小部分具有家族史的“地包天”患者；另外，相当一部分病例是没有遗传倾向的，可能胚胎发育异常有关，如部分第一第二鳃弓综合征患者；也可能与患者面部发育阶段的一些不良习惯有关系，如吐舌头，吮吸手指，口呼吸；颞下颌关节疾病也是牙颌面畸形发生的重要原因，如髁突骨折、强直、吸收、增生，肿瘤等。对儿童、青少年患者，去除病因以及生长发育干预可能一定程度减轻甚至阻断牙颌面畸形发展。但对于绝大部分的成年牙颌面畸形患者，由于颌骨已基本失去生长发育潜力，只能通过正畸结合正颌手术矫正。正颌手术可以解决常见的骨性I类（双颌前突）、骨性II类(小下巴，龅牙)、骨性III类（地包天）、长脸/短脸畸形以及不对称畸形（偏颌）等问题。 通过不同的颌骨截骨与移动的手术方法，纠正不协调的上、下颌骨关系，并联合正畸治疗，调整不协调的牙弓与牙颌关系，排除牙颌干扰，排齐牙列，达到牙齿-颌骨-关节-颌面部的外形与功能统一的目的。其中，正颌手术的常见术式有上颌Le FortⅠ 型（一段/多段）截骨术、上颌前部截骨术、下颌支矢状劈开术、下颌根尖下截骨术、颏成型术、下颌角切除术、颧骨颧弓截骨术等，根据不同情况选择截骨术式后再进行骨块移动，固定。常见的正颌手术方式传统的正颌正畸联合治疗的流程为术前正畸（1-2年）-正颌手术-术后正畸（0.5-1年），手术前必须通过正畸去除牙齿代偿性倾斜，矫正错位牙，调整不协调的牙弓与牙颌关系，排除牙颌干扰，为正颌手术后创造条件。但传统方法的缺点为治疗周期长，术前因正畸去代偿而造成患者畸形加重的假象，加重患者心理负担。因此，目前亦有观点倾向于将正颌手术提前，即手术先行或早期手术的正颌正畸联合治疗，可以早期改善患者面容，增加其自信心，增加其对治疗的依丛性，此外，有研究显示，正颌手术本身使全身骨代谢活跃，加速正畸的牙齿移动速度，将大大缩短总体治疗过程。正颌手术是口腔颌面外科的常规手术，由经验丰富的口腔颌面外科医生进行操作，目前已经比较成熟、安全。但风险是客观存在的，正颌手术风险主要有出血、窒息、复发、颞下颌关节不适、感染、钛板排异、上，下唇麻木、意外骨折、骨不连、骨坏死（可能需要二次手术取出）、牙根损伤、牙髓坏死、颞下颌关节不适、咬合紊乱；睡觉打鼾、美学风险等（详细风险与解决方法请咨询主诊医生）。一般来说，只要颌骨发育稳定了就可以接受正颌正畸联合治疗，术前正畸可适当提前1-2年。由于青春期颌骨存在生长发育潜力，若此时接受正颌手术则存在较高的术后复发风险。某些异常状态下，成年人的颌骨亦可存在生存发育的潜力，若临床上高度怀疑存在此种情况，需要观察一段相当长的时间，或进行颌骨的核素扫描以排除其生长发育潜力。（以上内容仅代表本人观点）本文系郑广森医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1. 什么是牙颌面畸形？牙颌面畸形一种因颌骨生长发育异常引起的颌骨体积、形态结构以及上、下颌骨之间及颅面其他骨骼之间的位置关系失调，表现为颜面外形异常，咬合关系错乱与口颌系统功能障碍，又称为骨性错牙合畸形。人群中约有5%为牙颌面畸形患者。临床上常见的牙颌面畸形有：地包天，反颌，天包地，龅牙，突嘴，小下颌，长脸，短脸，宽脸，不对称畸形等（仅俗称，不代表科学的分类），还有一些合并或继发于其他颅颌面畸形如：唇腭裂术后继发畸形，外伤/肿瘤术后继发畸形，关节强直继发小下颌畸形，第一第二鳃弓综合征，皮-罗综合征，特雷彻-柯林斯综合征，Crouzon综合征等。2. 牙颌面畸形对患者有什么影响？ （1）外貌：牙颌面畸形患者通常外貌异于常人，严重的牙颌面畸形患者通常会比较自卑，不善于与他人沟通。绝大多数牙颌面畸。形患者都是想通过正颌手术来改善自己外貌，包括正侧面，动静态，使自己变得更加自信。 （2）咬合功能与颞下颌关节：牙颌面畸形患者咀嚼效率比正常人低下，甚至会诱发颞下颌关节紊乱综合征，表现为关节疼痛，弹响，张口受限，髁突吸收等。 （3）发音功能：严重的牙颌面畸形患者可能会出现发音功能异常，如地包天患者可能发（z\c\s）的辅音不清晰。 （4）牙齿问题：由于牙齿排列不整齐导致清洁不良，可引起龋病，牙周病。 （5）睡眠问题：下颌后缩患者容易产生睡觉打鼾，严重者出现窒息（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征），可导致猝死，增加心脑血管意外，糖尿病，交通意外风险等。3. 什么是正颌手术？正颌手术是通过上、下颌骨截骨，移动，固定，改变上、下颌骨、颅骨之间的位置关系，以取得颌面部外貌与功能的和谐统一。通常与正畸治疗一起配合，称正畸正颌联合治疗。术式主要是上颌前部骨切开术、上颌LeFortI型骨切开术、下颌前部根尖下骨切开术、下颌支矢状骨劈开术、下颌支垂直/斜行骨切开术、颏成型术、下颌角成形术、颧骨颧弓骨切开术等。4. 正颌手术有什么风险跟后遗症？ 总体来说，正颌手术目前已经很成熟，安全性也很高，但风险是客观存在的。 （1）患者全身状况的风险：如果患者存在严重过敏史，或全身系统性疾病，有可能不适合做正颌手术，面诊时候请与主诊医生全面交代自己身体健康状况。 （2）生命相关的风险：术中出血可能，一般正颌手术出血量从几十毫升到几百毫升不等，绝大部分患者可以耐受，但亦有个别情况由于患者体弱，手术时间长等原因导致患者无法耐受出血而需要输血；术后出血可能，一般正颌手术后，创口仍有少量渗血，此乃正常现象，但个别情况会出现术后持续性的活动性出血，压迫呼吸道，从而产生窒息风险，因此需要急诊手术清理血肿。 （3）正颌手术后遗症：复发（轻微复发不影响治疗效果；对于一些可能出现明显复发的病例，可能需要手术时矫枉过正；严重复发的病例可能跟颞下颌关节不稳的、骨愈合不良有关系）；感染（一般出现在术后一到两周，因此，此时需要复诊一次，如有感染迹象（局部疼痛，红肿），需要及时处理，包括引流，冲洗，抗生素。有时候术后数月的感染可能跟钛板排异有关系）；钛板排异；上，下唇麻木（特别是下唇，一般一年左右恢复，但有个别患者不能完全恢复，一般来说适应了对生活影响不大）；意外骨折（口内操作空间狭小，颌骨解剖变异导致截骨线偏离设计，有时候需要额外固定）；骨不连（可能需要二次手术固定，植骨）；骨坏死（可能需要二次手术取出）；牙根损伤，牙髓坏死（可能需要牙体牙髓科治疗，甚至拔出患牙后种植修复）；颞下颌关节不适（多见于下颌后缩，不对称颌骨畸形患者术后，部分患者适应下颌新位置后症状缓解；术前充分评估，如有必要，在正畸前先进行颞下颌关节治疗；如正畸正颌过程中出现颞下颌关节不适，则需要关节专科诊治）；咬合紊乱（术后正畸）；睡觉打鼾（可见于地包天患者下颌后退术后，因为口咽部气道可能变得狭窄）等。 （4）正颌手术美学风险：不对称可能（多数情况在拆钛板时进行轮廓修整；少数情况需要二次正颌）；表情僵硬可能（术后需要锻炼口周表情肌）；唇齿关系不调（术后需要锻炼口周表情肌，或在拆钛板时进行修整）；鼻形态改变（上颌手术可能导致鼻翼变宽，在手术结束前内收缝合鼻翼，一般需要矫枉过正，但不能100%解决）；各种外貌改变不及预期（正颌手术外貌目标：普通人并非明星；特殊审美无法满足）。5. 如何平稳渡过围手术期？ （1）关于肿胀：一般来说术后72小时内持续性肿胀，适当冰敷有助于减轻肿胀，然后肿胀开始消退，期间可能出现面部、颈部、甚至是上胸部淤青，这是正常现象，大概1-2月肿胀完全消退。 （2）关于饮食：充足的营养能保证正颌手术患者术后身体机能迅速恢复，由于术后口腔内有创口以及颌骨截骨后未完全稳固，患者术后进食会有一定困难，一般来说，术后一月不能咀嚼，可以用注食器或汤勺进食半流质的营养餐，术后一月复诊经主刀医生确认后可以轻咀嚼软食，术后两到三月可以慢慢过渡到普食。 （3）关于疼痛：一般术后三天之内疼痛感会逐渐减退。 （4）关于术后恶心呕吐：麻醉后可能会出现恶心呕吐，年轻女性常见。 （5）关于术后晕厥：麻醉禁食，手术失血，体质虚弱，体位突然改变可能会使患者术后容易出现一过性晕厥，一般来说，术后一两周都要警惕晕厥，卧床起来时一般需要做在床边稍作停留过渡，走路时需要有人陪伴必要时搀扶。 （6）关于术后感染：一般出现在术后一到两周，因此，此时需要复诊一次，如有感染迹象（局部疼痛，红肿），需要及时处理，包括引流，冲洗，抗生素。有时候术后数月的感染可能跟钛板排异有关系。6. 正颌手术流程是怎样的？ （1）正畸科与正颌外科面诊（拍x光，拍照，取牙模，定方案） （2）口腔基础治疗：牙周，牙体牙髓治疗 （3）如有需要，转诊其他科室评估（颞下颌关节功能，耳鼻喉/睡眠功能等） （4）术前正畸（几个月到两年，手术优先患者跳过此步骤，具体跟正畸医生与手术医生商量） （5）正颌手术（住院一周） （6）术后正畸 （7）完成治疗后的随诊与跟踪7. 我牙齿比较整齐能不能单纯手术不正畸？ 一方面，绝大多数情况下单纯手术不正畸无法让患者取得稳定的咬合，影响功能及稳定性。 另一方面，牙颌面畸形患者会存在代偿性牙齿倾斜来掩饰本身的上、下颌骨位置不协调，例如地包天患者上、下颌骨差距10mm，但由于代偿性牙齿倾斜，上、下切牙差距只有3mm，如果只手术不正畸，只能按照3mm的移动空间进行手术，仍有7mm的上、下颌骨差距未解决，术后患者仍然是地包天的面型。 因此，即使牙齿看起来比较整齐，也需要正畸配合。8. 可不可以先做手术？ 常规来说，通过术前正畸去除干扰、代偿性牙齿倾斜后再进行正颌手术可以让医生更容易取得良好，稳定的效果。对于少数病例，牙齿比较整齐，代偿性牙齿倾斜不严重，患者先手术意愿强烈，可以在正畸医生与正颌医生同意下，先行正颌手术。手术先行可以使正畸牙移动更快更有效，缩短整体治疗时间。然而，若要与传统正畸先行模式取得相同的治疗效果，手术先行模式对正畸医生、正颌医生要求更高。（以上内容仅代表本人观点）

在临床中，经常会有患者这样跟医生抱怨：“我的牙齿很整齐，咬合也很好，就是突嘴不好看”，并要求医生解决侧面面型的问题。此类患者可能就是有所谓的“双颌前突”的情况。实际上，“双颌前突”并非病态，仅仅是外貌上不太符合大众审美。实际上，不同地域的人群，外貌特征与审美标准是不一样的，如高加索人种特征为“凹面型”，在非洲则“凸面型”流行，而东亚地区一般为“直面型”。在我国南方与北方都有所不一样，南方人特征是偏凸的“直面型”而北方人特征是偏凹的“直面型“。 在两广地区，这种所谓的“双颌前突“比较常见，临床特征包括：凸面型，严重的话伴有开唇露齿，磨牙中性关系，上下颌骨I类关系（ANB角介于0-5度，前后向协调），三庭比例（垂直比例）正常，可以伴有上下前牙牙轴唇倾，即骨性与牙性混合的双颌前突。 若想改善“双颌前突”的状态，可以选择什么治疗呢？1. 单纯正畸治疗：前磨牙减数内收，即拔除口内四个象限中的一个牙齿，利用拔牙的间隙，把上下前牙通过正畸办法内收。2. 上下颌骨根尖下截骨后退：与方法1类似，但是需要通过手术截断上下前牙及牙槽骨内收，配合正畸治疗排齐牙列，并关闭手术内收的残余间隙。3. 双颌后退+颏成型前徙：通过上颌LeFortI型截骨+下颌支矢状劈开，维持原咬合的情况下同时后退，颏成型前徙。配合正畸微调。此法无需拔牙，可以较精准控制上、下颌以及颏部的突度，正畸时间相对短，而且可以解决其他方向的颌骨畸形问题，本人更习惯于用此法。4. 鼻尖，下巴突度不足可能造成假性的“双颌前突”，通过鼻整形，颏部整形改善鼻唇颏的位置关系有时也能取得一定效果，但此法不宜作为真性双颌前突的掩饰性手术，因为太夸张的假体植入会导致外貌不自然。具体方案正畸医生与正颌医生会根据患者实际情况而制定。（以上内容仅代表本人观点）本文系郑广森医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

对称的面部给人协调的感觉，然而，小部分人因颌骨不对称而呈现出面容不协调。颌骨不对称畸形不仅影响其外貌，还导致咀嚼功能异常、颞下颌关节不适、牙齿排列异常。造成颌骨不对称畸形主要原因有先天畸形（如第一第二鳃弓综合症与半侧颜面萎缩症等）、发育性畸形（骨性Ⅲ类偏突颌畸形以及半侧下颌骨肥大等）、继发于一侧颞下颌关节疾病的畸形（一侧髁突吸收、骨折、强直、骨软骨瘤所导致的骨性Ⅱ类偏缩颌畸形等）。颌骨不对称畸形患者主要有以下特点：静态面容：瞳孔连线、嘴角连线、下颌角连线倾斜，鼻尖、上唇、颏点偏离面中线，头位出现代偿性的倾斜；微笑面容：牙合平面倾斜、上下切牙中线偏离面中线、上下切牙牙轴倾倒；常合并骨性Ⅲ类错合畸形（地包天）、少数骨性Ⅱ类（天包地）或Ⅰ类错合畸形。颌骨不对称畸形主要依靠正畸正颌联合治疗：第一步，术前正畸：要求纠正倾倒的牙轴，使牙轴与其所在的上颌或下颌牙合平面相匹配，牙弓对称，并根据前后向的骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类问题去代偿，为摆正上、下颌骨三维关系创造条件；第二步，正颌手术：三维方向摆正上、下颌骨使之与面部对称，并改善上，下颌骨前后向（地包天或天包地）与垂直向的空间（面部比例，露齿量）关系；第三步，术后正畸：术后早期牵引稳定颌骨位置，进一步精细调整咬合关系。由于，颌骨不对称畸形患者的颅骨、颧骨、上、下颌骨可能都会存在不同程度的形态异常，此类患者难以通过一次手术就可以取得满意的效果，因此，必要时需要二期或三期进行颌骨轮廓修整（颏成型、下颌角切除、升支外板切除、下颌体部磨削等）、软组织整形等手段来解决。当然，程度较轻的颌骨不对称畸形可直接通过轮廓修整来改善。因为几乎所有人的面部都是不对称的，因此，治疗颌骨不对称畸形的目的是为了让面部协调，而不是做到绝对对称。（以上内容仅代表本人观点）本文系郑广森医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨性II类牙颌面畸形指上颌骨前突和/或下颌骨后缩缩导致的畸形，患者往往因为想改善突嘴，龅牙、天包地、下颌后缩等来就诊。理论上可能出现的情况有三种：单纯上颌前突，单纯下颌后缩，上颌前突合并下颌后缩。一般来说，此类患者会出现下颌前牙唇倾，代偿性地掩盖了上/下颌骨前后方向的位置不协调，因此咬合不协调的严重程度往往不如面型。通常，术前正畸要内收唇倾的下颌前牙，加大上/下切牙的距离（覆盖），使之不协调的严重程度与上/下颌骨一致，从而充分释放正颌手术中上、下颌骨的移动空间。骨性II类牙颌面畸形正颌手术一般有以下方案：1. 单纯下颌后缩：双侧下颌支矢状劈开前徙和/或颏成形对于轻微的下颌后缩，特别是正畸掩饰性治疗后咬合良好的病例，可以采取单纯颏成形改善患者侧貌。对于较严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙改善患者侧貌与咬合。对于严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙联合颏成形改善患者侧貌与咬合。 2. 单纯上颌前突：上颌LeFortI型截骨（一块或分块）后退、上颌前部截骨后退对于单纯上颌前突，下颌突度较满意的病例，可以采取上颌前部截骨后退改善患者侧貌与咬合。 对于下颌突度较满意的病例，上颌前突伴其他方向的发育畸形，可以采取上颌LeFortI型截骨（一块或分块）改善患者侧貌与咬合。 3. 上颌前突合并下颌后缩：单纯下颌后缩与上颌前突的手术方式根据实际情况进行组合上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙 + 颏成形拔34，44减数通过正畸内收下前牙加大覆盖，术中拔14，24+上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙 + 颏成形 （14，24，34，44为第一前磨牙）早期手术或手术先行病例，利用14，24，34，44的空间进行上/下颌骨分块，上颌LeFortI型截骨后退 （2块）+双侧下颌支矢状劈开前徙 （2块） （14，24，34，44为第一前磨牙） 4. 对于非常严重的小下颌畸形，由于下颌需要前徙的量超出了正颌外科的下颌前徙范围，因此，需要采取一期下颌牵张成骨，二期正畸正颌的治疗方式。具体方案正畸医生与正颌医生会根据患者实际情况（颌骨不协调的严重程度、牙性代偿的严重程度、牙列拥挤度、有无合并其他方向的颌骨畸形、颞下颌关节的健康程度、气道直径与睡眠状况、患者期待的效果、正畸医生与正颌医生的习惯等）而制定。（以上内容仅代表本人观点）

正常的情况下，上颌前牙位于下颌前牙外侧约2mm（覆盖），并将其盖住约2mm（覆合）。“地包天”是下颌前牙盖住下颌前牙的牙列排列异常的情况，就是口腔科临床上所指的骨性III类牙颌面畸形。严重“地包天”患者多为凹面型，侧面为“香蕉脸”、“月亮脸”（图1），对个人的形象、社交影响较大。存在上颌骨发育不足地包天患者露齿不足，笑容不够饱满。除面容的影响外，地包天患者的亦存在一些功能问题。上颌骨量不足导致上颌牙列没有足够空间排列，因此，相当大的一部分患者存在上颌牙列拥挤的情况，这对于牙齿清洁与牙周健康是极其不利的。由于上下牙无法咬合，因此，此类患者的咀嚼功能会比较低下，食物咀嚼不充分可能会影响其进一步的消化与吸收。长期咬合不良可能会导致颞下颌关节病变。发音时上下前牙无法关闭，因此，“z”、“c”、“s”等齿舌音难以发出。图1：明太祖朱元璋为“地包天”患者“地包天”的原因主要有三个：牙性，功能性，骨性。简单地说，牙性“地包天”是由于上颌牙齿过度内倾或下颌牙齿过度前倾所导致，一般可通过单纯正畸治疗矫正；而功能性“地包天”则是由于咬合时上下牙存在干扰，使下颌不得不前伸至“地包天”状态才能咬合，这种类型一般存在于轻度牙性或骨性“地包天”患者；而骨性“地包天”是由于下颌骨过度发育过度或/和上颌骨发育不足引起的“地包天”。一般来说，青少年时期的牙性、功能性“地包天”、甚至部分骨性“地包天”需要及时的正畸治疗，而明显的骨性“地包天”需要等待至成年后接受正畸正颌联合治疗。一般来说，牙性或部分功能性“地包天”可以通过单纯正畸治疗取得满意的效果。轻微的骨性“地包天”也可以通过单纯正畸治疗进行掩饰改善咬合，但对面型改善有限，严重的骨性“地包天”需要通过正畸正颌联合治疗。虽然单纯正畸掩饰与正畸正颌联合治疗都是需要接受正畸治疗，但二者正畸目标却是截然相反的：单纯正畸掩饰需要把位于内侧的上前牙往唇侧倾斜，位于外侧的下前牙往舌侧倾斜，从而创造“正常”的前牙覆盖关系；而正畸正颌联合治疗的正畸部分则相反，需要把位于内侧的上前牙往内（舌）侧倾斜，位于外侧的下前牙往外（唇）侧倾斜，加大前牙反覆盖的距离，为正颌手术提供足够的移动空间（图2）。图2：（左）地包天患者牙轴代偿性倾斜，上颌牙轴外（唇）倾、下颌牙轴内（舌）倾；（中）术前正畸去代偿，内收上颌牙轴，唇向复位下颌牙轴，以提供足够的手术移动空间；（右）正颌术后建立正确的颌骨与牙齿关系。说到这里，大家可能不明白，为什么正颌的术前正畸通常需要加大前牙反覆盖距离呢？这里需要提一个概念----代偿，像双目失明的患者听觉和触觉特别灵敏，下肢残缺的患者上肢一般比较粗壮有力等等，都是身体一种代偿机制。当出现骨性“地包天”时，错位于内侧的上前牙会代偿性的外（唇）倾，错位于外侧的下前牙会代偿性的内（舌）倾，这种代偿的结果是让一部分存在骨性“地包天”的患者仍有部分咬合功能。单纯正畸掩饰的治疗理念是通过加大这种牙性倾斜的代偿来达到“正常”前牙覆盖，但代偿的限制是有限的。正因为有牙性倾斜代偿的存在，表现在上，下牙齿覆盖距离通常会比骨性问题轻，而正颌手术的术前正畸的目标是去除这种代偿，让牙齿与上、下颌骨的“地包天”程度相匹配，通过上、下颌骨的手术移动量更充分，术后的咬合与面型更协调。因此，不存在“等矫正差不多了再看要不要做手术”这一说。开弓没有回头箭，接受治疗前必须与医生充分沟通，避免接受掩饰性正畸后想做正颌手术或接受正颌术前正畸后不想做手术的情况发生。 骨性“地包天”的常用正颌术式如下：1. 双侧下颌支矢状劈开后退（图3）图3：双侧下颌支矢状劈开后退，适合上颌突度、宽度、露齿量以及对称性均满意的单纯下颌前突病例2.上颌LeFortI型截骨前徙（图4）图4:上颌LeFortI型截骨前徙：适合下颌突度与对称性均满意的单纯上颌后缩病例3. 上颌前徙+下颌后退+/-颏成型（图5）图5:上颌前徙+下颌后退+颏成型：适合均角型或高角型骨性III类，上颌后缩伴下颌前突，且有足够反覆盖空间的病例4. 上下颌顺时针旋转+/-颏成型：适合低角型骨性III类、反覆盖空间较小的病例。图6:上、下颌顺时针旋转+颏成型：适合低角型骨性III类、反覆盖空间较小的病例。5. 上颌分块LeFortI型截骨+双侧下颌支矢状劈开后退（图7与图8） 图7与图8:上颌分块LeFortI型截骨+双侧下颌支矢状劈开后退：适合上颌牙及牙槽严重唇倾代偿、上颌宽度不足、掩饰性正畸后改行正颌手术的骨性III类病例。此方法可以有效地拓宽上颌牙弓，改善上颌切牙过度唇倾，改善鼻旁区凹陷，本人习惯将此方法应用于手术先行或早期手术病例。 具体方案正畸医生与正颌医生会根据患者实际情况（颌骨不协调的严重程度、牙性代偿的严重程度、牙列拥挤度、有无合并其他方向的颌骨畸形、患者期待的效果、时间等）而制定。 （以上内容仅代表本人观点）

初次面诊：拍全景，正位，侧位，颌骨与关节CBCT，颞下颌关节-MRI平扫，拍口内外照片，必要时其他相关检查。制定方案。 约手术（自行与本人工作微信联系）：研究模观察咬合情况是否达到要求，扫码登记手术，由于手术时间排队较长，请提前半年预约。本人不接受患者多个医生预约手术，如果同时预约了本人与其他医生的正颌手术，请取消本人的手术预约或其他医生的手术预约。 手术前两周（助手提前通知）：交牙模，拍全景，正位，侧位，颞下颌关节-MRI平扫，全颅螺旋CT平扫，拍口内外照片。 手术前三天（助手提前通知）：疫情期间的院前检查：新冠核酸，肺部ct，血常规等根据疫情情况而定。 住院手术（助手提前通知） 术后两周（助手提前通知）：检查伤口愈合情况，咬合情况等。 术后六周（助手提前通知）：检查面型情况，咬合情况，关节情况等。复查颞下颌关节-MRI平扫，必要时其他相关检查。 术后半年（单下颌）至一年（上颌或双颌）（自行与本人工作微信联系）：检查面型情况，咬合情况，关节情况等。颞下颌关节-MRI平扫，全颅螺旋CT平扫。预约拆钛板手术，必要时轮廓修整。 住院拆钛板（助手提前通知） 拆牙套后（自行与本人工作微信联系）：检查面型情况，咬合情况，关节情况等。拍口内外照片。必要时其他相关检查。

正畸正颌顺序分为：1. 正畸优先（充分的术前正畸-正颌-术后正畸）；2. 手术优先（正颌-术后正畸）；3. 早期手术（有限的术前正畸-正颌-术后正畸）。 “我可以直术吗？”、“正颌手术可以不需要术前正畸吗？”、“我的牙齿很整齐怎么还需要术前正畸？”，这些是有意接受正颌手术的患者最关心的问题之一。这个问题比较复杂，涉及患者自身条件与期望值，医生理念、经验、要求与审美，无统一标准。所以本文仅代表个人观点与理念，可能与其他医生的理念有所不同，仅供参考。 本人判断是否可以手术优先需要看两个条件：1. 牙列是否整齐；2. 牙性代偿是否只能通过术前正畸去除。 牙列是否整齐这个比较好理解。牙列排列不整齐，会影响正颌医生与正畸医生对颌骨位置判断，导致最终面型与咬合的效果难于预测。术前正畸一部分工作就是把牙列排齐。 牙性代偿是否只能通过术前正畸去除这个需要仔细理解。首先，什么是牙性代偿，例如地包天患者，上颌骨后缩，下颌骨前突，两者差距10mm，由于肌肉力量的原因，上前牙会外翻，下前牙会内扣，使得上下前牙差距小于上下颌骨差距，如5mm，那么这个就是牙性代偿。如果这例患者根据上下前牙差距进行正颌手术，那么就会矫正不足，咬合好了，但是面型还是地包天，但如果按照上下颌骨差距进行正颌手术，那么就会出现面型正常了，但是上下牙列反而变成5mm天包地的结果。反之亦然。因此，正畸医生与正颌医生需要适当处理牙性代偿，让正颌患者面型与咬合都正常。去除牙性代偿，最经典的办法是采取正畸优先（充分的术前正畸-正颌-术后正畸）的模式，使上下颌骨差距与上下前牙差距一致后进行正颌手术；也可以采取手术优先（正颌-术后正畸）模式，按照上下颌骨差距先进行正颌手术，牙性代偿通过分块截骨或术后正畸解决；早期手术（有限的术前正畸-正颌-术后正畸）可以理解为通过有限的术前正畸把牙列排齐，然后按照手术优先模式进行治疗。 个人认为，牙列相对整齐，牙性代偿不明显的颌骨畸形就具备手术优先的条件。对于牙列相对整齐的骨性三类（地包天）患者，即使有明显的牙性代偿，也可手术优先，牙性代偿通过分块截骨或术后正畸解决。 对于牙列严重不整齐的任何畸形都建议以传统的正畸优先进行治疗。虽然一些畸形牙列很整齐，为了效果更具可预测学，也建议以传统的正畸优先进行治疗，例如，代偿明显的不对称畸形（）、骨性二类（天包地）患者（特别是上前牙严重内扣的牙性代偿，无法通过分块截骨或术后正畸解决）等。 当然，临床中遇到的实际情况远比上述所说要复杂得多，需要医生综合判断，因此，不同医生答案不一致也非常正常。 最后，在我的实际工作中，是否能手术优先，正畸医生具有一票否决权。 （本文仅代表个人观点）

直播时间：2021年05月29日19:34主讲人：郑广森副主任医师中山大学附属口腔医院口腔颌面外科