东直门医院乳腺科科普号

4，肉芽肿GLM的临床表现杜玉堂 2019/8/4初稿，8/9日改写 肉芽肿GLM有一个极其明显的临床特征，就是发病人群年龄的特殊性，平均只有30岁，最小的孩子6岁以下。尽管国外文献中最小的11岁，最大的83岁，平均年龄在33-38岁之间，比我国GLM病人平均年龄稍大。我国以年轻的经产（孕）妇，22岁—40岁最常见，年龄较大或小的患者，多伴有垂体瘤，高泌乳素血症，服用抑郁症精神类药物等。至今未见到真正未婚育的正常女性和男性。 肿块： GLM发病突然（突发），多是晚上或一夜之间突然发病，一觉醒来乳房肿块已经很大，肿块直径可达10cm以上，甚至波及全乳，或原有较小的肿块迅速增大（突大）。多始发于乳房周边，距乳晕较远，很少（不超过15%）首发在乳晕下，周边的肿块很快波及到乳晕即所谓向心性发展，或通过乳晕向对应部位横向蔓延（对角线发病）。肿块呈明显的多形性，或伪足样延伸，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清。肿块多单发，亦可多发，呈结节状。开始皮肤不红，即所谓白皮肿块，夜晚发病很符合中医阴疽的特征。 GLM的病情发展快，变化大，个体差异更大。肿块可在短期内突然增大，也可以变小甚至消失，然后再变大。肿块的硬度偏小，韧性较强，或软硬不一，常有明显压痛。而乳癌多是单发结节，多在外上象限，坚硬如石，只会逐渐长大不会有忽大忽小的变化。 疼痛：90%以上的GLM伴有疼痛，刺痛或胀痛，但疼痛程度不等，有人微痛，有人剧痛难忍，甚至夜里疼痛的大哭，需要服芬必得。有人以疼痛为首发症状，数天至一个月后才发现肿块。有人发痒，多数有压痛。无痛性肿块仅占9%。GLM疼痛的机率、程度和压痛均明显高于乳癌, 乳癌基本上属于“无痛性肿块”，早中期乳癌有疼痛症状仅在10%左右，多是隐痛，少有剧痛。 红肿、破溃：1-2周后肿块表面出现小范围的红肿，称其为“鹤顶红”，1月后出现皮肤红肿与破溃。红肿可以呈间歇性，短时间内消失，最终还会红肿破溃。穿刺针孔和切开引流的伤口不能愈合。切开引流后黄脓不多，多流淌黄水或米汤样、血性脓液或出血多于出脓，有别于急性化脓性乳腺炎。几次换药后，伤口鲜红肉芽翻出，与结核性潜行性溃疡完全不同。 GLM的皮肤仅有红肿而无皮肤水肿与增厚，没有橘皮佂。有一种乳癌叫“炎性乳癌”皮肤大面积潮红、水肿、肥厚，这种红是皮内淋巴管瘤栓造成的。个别的乳癌也有炎性样发红的皮肤改变，病理切片虽不属于炎性乳癌，但预后多不良，所以应当注意鉴别。 乳头凹陷、溢液：GLM发病与乳头无关，但炎症可以很快波及到乳晕下，出现乳头内陷、粘连固定，乳头内陷和溢液的比例仅为10—20%，明显低于导管扩张症，但高于乳癌。 同侧腋淋巴结肿大：GLM的同侧腋淋巴结肿大不明显，触诊的发现率仅15-25%，彩超发现率较高，多属于炎性反应。而乳癌常见腋淋巴结转移，肿大而坚硬。 体温：一般体温正常，血象正常，个别病例高烧39-40°，或低烧，间断或持续时间不等，输液和多种抗菌素效果不佳。 病情进展与病程：GLM发病急，变化快，病情轻重个体差异甚大。病情进展呈非进行性，有明显的间歇性和复发性，可有数月的缓解期，最长可间歇3年。少部分人可自限和自愈，经常被误认为是疗效或治愈，以后在月经前、生气或劳累后突然发作。 所以GLM的病程常较难计算，从3天到5年长短不等，平均是3个月，一般均在6个月以内。如果外院手术或多次引流，复发来就诊者，病程可长达10年以上。 GLM的双侧性：双侧乳房同处于同样的机体环境，但发病的几率不等，这仍是一个医学之谜。乳癌多是单侧单发，双侧乳癌仅为2%。肉芽肿GLM也是单侧先发病，左侧首发占60%，可能与右手抱孩子哺乳的习惯有关。13-15%对侧半年至2年内相继发病，GLM的双侧发病的几率明显高于乳癌，但双侧同时发GLM者也很少见。 GLM的前驱症状：肉芽肿发病突然，但少数人有前驱症状，即在乳腺出现肿块疼痛之前数天至数月，先有失眠，脱发，低烧，手心热，腹泻，关节痛，结节红斑，皮肤过敏，鼻腔不适，全身倦怠酸懒，脾气暴躁等。 GLM的全身性反应： GLM是乳腺局部的一种特殊性炎症，但有较为明显的全身性反应，例如：伴有下肢乃至全身的结节性红斑，多发关节痛，膝、踝关节水肿，变应性血管炎或皮疹，腰肩背痛，脚底板痛等，统计1666例中594例有上述症状，占35.65%，多在发病1-2个月后发生。20%的病人伴有高泌乳素血症，泌乳素升高通常是一过性的，持续时间1-2个月。部分人风湿三项，或血浆LG4升高。其他最常见的并发症是干咳（少数人有痰），头疼，头皮疼，咽痛、咽痒，颈部疼痛或不适，月经推迟，失眠，脱发等。肉芽肿GLM为何出现这些全身性反应，目前医学上还解释不了，可能支持GLM属于自身免疫性疾病和全身性疾病的观点。

甲状腺结节但甲状腺功能正常： 1）尽量少吃容易引起甲状腺肿大的食品：甘蓝菜、花椰菜、大白菜、栗米、栗子、树薯、玉米、竹笋、甘薯、大豆、青豆、豆浆、豆腐、洋葱、大蒜、花生、榴莲、芒果。 2）摄取适当的含碘食品 3）少接触含氯、氟、溴化物的水或物品(如牙膏、游泳池的水，一切来自白米及小麦粉类的精制食品)。 2、甲亢： 1）碘是合成甲状腺素的原料，可诱发甲亢的发生。因此，应当禁食含碘量高的食品：海带、紫菜等。选用无碘食用盐。 2）甲亢时人体基础代谢水平处于较高的状态，能量消耗较多，需要补充足够的蛋白质、碳水化合物及维生素，避免咖啡、浓茶，辛辣刺激煎炸烧烤等食物。 3）适当运动，避免剧烈、费力运动方式。 4）远离烟、酒及食物添加物，内含的毒素会伤害甲状腺细胞产生炎症或免疫抗体干扰免疫功能，甚至导致突眼症发病率增加。 5）舒解压力，保持心情愉悦。 6）女性在孕期以及产后甲状腺功能常会出现变化，应密切注意观察，及时就诊。 3、甲减： 1）适当补碘：若是单纯性缺碘引起的甲减，可以适当补碘。但若是桥本病，补碘可能会激活自身免疫机制，加重甲状腺炎。 2）低盐低脂饮食：甲减时，人体的基础代谢水平处于一个较低的状态，对于血脂、胆固醇的分解较慢，因此对于油腻、煎炸食品或动物内脏食物应当减少摄入。 3）补充蛋白质、维生素等：甲减时生成铁剂、叶酸和维生素B12减少，可在平时多食蛋类、乳类、瘦肉、鱼肉及新鲜蔬果等。 4、甲状腺癌：国外流行病学研究表明：高碘及低碘都与甲状腺癌的发生有关。对于甲状腺术后患者而言，可以适当的进食含碘食物。

我是1972年才公开露面的乳房新杀手，我的名字很啰嗦，肉芽肿性小叶性乳腺炎，需要10个汉字才能正确表述，所以人们给我起了一个小名——肉芽肿。英文缩写三个字母，IGM,或GLM，就行了。其实，我早已就在地球上安家了，住在贫民窟，隐姓埋名，深居简出，主要活动在地中海周边16国和中东地区，人们为了挽回自己一点面子，叫什麽发展中国家。其实，像非洲这样原生态的地区和高度发达国家，根本没有我们生存空间。我的外貌很丑，红肿热痛，破溃流脓，千疮百孔。专门侵蚀产后不久的乳房，因为那里积存了我们的食物，我们的排泄物就是病原体，无论多么美丽矜持的女人，也让她呲哇乱叫，痛苦不堪，先折磨她们十几年再说，等到了乳癌年龄，就是那位老杀手的事了。我可以模拟多种疾病，甚至可以失眠、脱发，牙疼、干咳、腿脚不便、结节红斑，先叫她们医院各科轮转一番。我最初就是白皮肿块，很像乳癌。等到红肿破溃，就很像我那位把兄弟，85年以前叫浆细胞性乳腺炎，现在时髦了，叫扩张症/管周炎，很多医生分不清我和他，其实，我们虽然长的有像，但是我姓肉，他姓浆，可能同母异父吧！？我可厉害多了，不仅73变（二郎神比孙悟空多一变），经常分散潜伏，间歇或缓解，叫人们丈二和尚摸不着头脑。不过把我误为浆乳，对我们也有好处，使我们更加隐蔽，让他们按浆乳胡乱治疗，永远制服不了我们。

2007年5月——2018年12月，10年半的时期内，共手术病理证实是GLM的病例2198例，其中336例是双侧受累，占比15.29%。 有14例病历记载不详，不能准确计算两侧发病相距时间，故只有322例纳入统计，结果如下：备注：此图不规范，仅仅是示意图，清楚可见对侧发病高峰时间是1年，1年半以后逐步下降，至7年4个月以后还有零星散发。

2018-2-6凡是亲自做过肉芽肿GLM手术的医生，一定会发现术中的导管溢出现象，对于腺体组织的去留必然难以取舍，切除多了自然没了外形，留下又会担心复发！，我跟大家有一样的困惑。我重新统计2016-17两年的921例肉芽肿中，见到溢出现象的585例，占63.52%。我不知道管扩溢出是否是肉芽肿的病因，也不能断定二者的必然联系。更不能判定古今中外30岁妇女是不是都这样，我只记得国外尸解的管扩溢出的发现率是25%。乳房内的管扩溢出，主要见于乳头乳晕下，有时见于周边甚至脂肪的间隙。在整个乳房中的溢出不是均匀分布的，溢出的量和性状不一。分为广泛溢出，局部溢出或局部明显溢出，少许溢出，无溢出。有时乳汁或奶油横流，边吸边切。有时溢出物与脓液难以辨认，有时-------不一而足。 溢出与肉芽肿病灶是容易分辨的，病灶是暗红乃至紫黑的烂肉，稀粥糊样的窦道，黄色稠脓或米汤杨稀脓。而溢出是从腺体的切面上流出来的，溢出的性状分为乳汁（样），奶油，粉丝（鸟屎），黄色油珠，白色粉刺，干奶粉等等。只要腺体正常，少许溢出不用管他，点烫一下即可。局部腺体明显的溢出，就切除这部分腺体。广泛溢出只好切面全部电凝，探查后让腺体瓣全部分离，只要病灶彻底清除，溢出并无大碍。这就是我目前的处理方式，但不排除以后有改进，或有更好的措施。因为有60%以上的溢出率，而复发率不足1%。这样的事实，说明溢出与手术复发并无直接联系，只是一种担心而已。术中溢出的图片请见另文。

男性乳腺发育从治疗方法上无非两种方式，保守药物治疗及手术治疗，保守治疗只适用于早期发现并有直接激素水平紊乱的低级别腺体发育，对于无激素水平问题造成的腺体发育及伴随脂肪堆积或腺体发育合并脂肪堆积的人群尚无较好的临床疗效，并且目前临床上出现的病患大多数为多年病史，且存在既往服药史，及临床诊断属于乳房局部考虑在芳香化酶的作用下，雄激素转化为雌激素，但在外周血液血液检查中并未出现异常，无药物治疗指证。遂手术治疗为唯一治疗可行的患者，早期的大切口腺体切除，只能满足初步的单纯解决腺体的问题，对于复发，出血等并发症，控制不佳，对于术后美学更是难以企及。男性乳腺发育手术经过几十年的发展，已经从最初的大切口或者乳晕周围切口进行腺体切除，发展到乳腺专业和医美整形专业的结合的手术方式，吸脂结合乳晕小切口腺体切除或乳腔镜手术。

1脂肪液化多在术后近期内发生，一般在术后1-3月之内。复发则数日或4年不等。2局限的隆起，轻微的疼痛，皮肤可有刺激性红肿，周边乳腺组织基本正常。3彩超见局部皮下积液无回声区，或局部回声增强，或脂肪坏死皂化或呈泥沙样半流动。没有窦道深入腺体内，无血流信号，或仅有点状血流。4局麻刺破或小切口切开，流出黄油状液体或黄色脓液，刮勺刮出鲜血，积液范围局限，没有肉芽肿IGM的典型暗红肉芽组织与烂肉馅，即没有病理标本可送检。5加压包扎后，几次换药后伤口很快愈合，不再复发。如果是复发，则不会如此平静的愈合。切记：脂肪液化或局部积液放出后，不可塞油纱条按外科常规换药。6脂肪液化的临床症状不明显，多可以耐受，多日不变。而复发的疼痛很快加重，肿块迅速变大，彩超见明显的窦道和血流信号。

2017/11/11肉芽肿GLM手术后最大的问题是复发，经过10年的努力，不断改进术式和方法，术后复发率已经降到1-2%，但是还有不少小麻烦，虽然不属于复发，也需要来京正确处理。例如：冒线头、小红皮、局部积液、脂肪液化、表皮样囊肿、毛囊炎、乳头内输乳管炎等等。肉芽肿术后排线反应明显的高于乳腺其他手术，2014年我们用过上海产的可吸收线做皮下缝合，那批病人伤口全部溃烂。后来改换1号丝线，也经常排线头，有人一次排出7个黑线头，后来使用德国的可吸收线，情况明显好转。现在，我们做皮肤全层缝合，不缝皮下。冒线头，其实是一个很简单的问题，就是皮肤内的一个小黑点，用小镊子一夹就可拔出，但是病人害怕，经常拖很久才来京取出，病人自己都觉得很可笑。小红皮是残留在真皮内的小病灶，即所谓真皮肉芽肿，病理上通常就是慢性炎症，找不到GLM的典型病变，因为没有腺小叶。肉芽肿GLM有一个明显的特征，就是累及或说侵犯皮肤，对皮肤有着特殊的亲和力，所以肉芽肿总会有皮肤的红肿破溃。彩超上观察，腺体内的炎症或窦道，火苗样或龙卷风样或蘑菇云样抵达皮肤。外表上就有鹤顶红，局部小红肿或破溃，一旦破溃，血性脓液或黄水流淌不止。肉芽肿的穿刺活检不管是细针还是粗针（麦默通或安珂），穿刺口多不能愈合，自然形成窦道。 相反，危及生命的乳癌穿刺后伤口会很快愈合，说明肉芽肿侵犯皮肤的倾向远远胜于乳癌。结节红斑，多关节痛，脚踝水肿，头疼，干咳等并发症，可能也是累及滑膜、粘膜或血管内膜的关系，充分显示肉芽肿的自身免疫反应的性质。肉芽肿手术的难度就在于既要彻底清理已经存在的病灶，还要防止正常腺体内再次发生新病灶。任何肉芽肿炎症的残留，都可能死灰复燃，轻者局部复发，重者则是全乳复发。小红皮，皮下小结节，实际上也许就是最小的局部复发，取出做病理切片，仅报告慢性炎症。 小红皮，小结节，皮样囊肿，毛囊炎，局部切除即可。局部积液或脂肪液化，剪刀刺破小口放出积液或脂肪油，加压包扎即可，万万不可填塞油纱条。乳头内的输乳管炎，表现就是乳头出分泌物，或粉刺样，或脓血。因为肉芽肿常伴有导管扩张，乳头内输乳管是导管的总出口，当然也会扩张也会发炎。肉芽肿手术时乳头后面已经切断做荷包缝死，输乳管只有外口，很容易淤积发炎，乳头局部红肿疼痛，必要时可以做输乳管或乳头部分切除。这种情况的发生率很低，1700例中只有3例。肉芽肿手术经常需要皮肤整形，部分真皮上可能残留汗腺毛囊，就会出现表皮样囊肿之类的小结节。乳晕本身的皮脂腺就较发达，特称之为海氏腺，也很容易形成毛囊炎的小结节，其实这类小毛病实际与肉芽肿无关，但以上这些病状只要发生于肉芽肿术后，就会被怀疑为肉芽肿复发，提心吊胆。我们建议，不管发生什麽，都应当回来复查，因为手术是我们做的，就要负责到底。

随着科学技术的发展，对于乳腺癌的认识，已经从传统的局部疾病向全身性疾病转变，治疗的手段，也从单纯的手术治疗向综合治疗进步。手术治疗是临床上治疗乳腺癌的首选方案，然而，若患者癌细胞已经发生扩散，单纯对其进行手术的临床疗效并不十分理想。对乳腺癌患者实施新辅助化疗能够缩小其癌灶的体积，促使其周围血管内的癌栓发生退行性改变，从而可清除其体内隐匿的微小癌细胞转移灶。经新辅助化疗后可以使肿瘤降期以利于手术,或变不可手术为可手术;同时还能提高患者生存率,减少复发转移;对于肿瘤直径较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳手术机会。乳腺癌的新辅助化疗疗效确切，在对局部晚期乳腺癌的术后转移问题上，有其积极的意义，已成为乳腺癌综合治疗中非常重要的一部分。具备以下之一者可考虑新辅助化疗。1、腋窝淋巴结阳性：文献报道新辅助化疗后前哨淋巴结活检术的检出率为90%,敏感度为88%,特异度为100%,以及假阴性率为12%。新辅助化疗可评估肿瘤对化疗的敏感性，使腋窝淋巴结降期。前哨淋巴结活检可评估腋窝淋巴结分期，避免腋窝淋巴结清扫，减轻了各种术后急慢性并发症，为患者的生活质量带来了极大提高。2、三阴性乳腺癌：三阴乳腺癌指的是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER-2）均阴性的乳腺癌，是一类侵袭性强,预后差的恶性肿瘤疾病，临床缺乏靶向治疗，研究表明三阴性乳腺癌对铂类药敏感性高,铂类联合紫杉醇/蒽环类药物可提高病例完全缓解率。新辅助化疗能够为三阴型乳腺癌患者的个体化治疗提供依据，有利于采用更合理的治疗方案进一步提高乳腺癌患者的生存率。3、HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）：HER-2过表达的患者对内分泌治疗和标准化疗治疗的效果均不佳，视为乳腺癌预后不良的重要预测因素。研究表明HER-2阳性较HER-2阴性病理完全缓解率明显提高，新辅助化疗在术后辅助和晚期乳腺癌中的应用改善了阳性患者的预后。4、肿瘤>3cm：局部肿块大于3cm乳腺癌患者接受新辅助化疗可以缩小局部肿块、降低术后切缘阳性率、减少手术出血量，并且新辅助化疗缓解的患者可以同时降低患者淋巴结转移率，文献指出新辅助化疗前肿瘤直径>3cm，化疗后其肿块完全消失的概率是57%，总有效率是9 6%，5年生存率则是78%。5、组织学分级为三级：组织学分级可以提示乳腺癌组织的恶性程度，新辅助化疗主要是使核分裂数减少及使细胞异型性降低，从而使患者的组织学分级降低，提高手术切除率。文献指出对新辅助化疗前组织学三级的患者,在行化疗后其肿块完全消失的概率50%,总有效率是98%，5年生存率则是79%。乳腺科门诊时间为：周二上午（地点为东直门医院本部--北京市东城区海运仓5号），周六上午（地点为东直门医院国际部---东城区东四北大街279号）

女性乳腺肿瘤发病率高，良性肿瘤中以纤维腺瘤最多，部分良性肿瘤不及时治疗有恶变的可能，传统的乳房肿块（乳腺包块）手术切除后往往会在乳房上留下明显疤痕，影响美观，尤其对低龄及未婚未育者更会在身心两方面留下伤痛。有的女性为了保持乳房美观，有乳房肿块也不愿意做手术，以至于有的因乳腺癌而不治身死。现在使用麦默通真空辅助创旋切系统，是在B超引导下利用真空负压吸引原理进行乳腺组织微创切割术，可对乳腺病变组织微创活检及完整切除，具有直观快捷、安全无痛、无并发症、无疤痕等优点，从而受到女性朋友推崇。下面简单介绍一下麦默通针孔微创术。一、什么是麦默通？麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The Mammotome System)由美国强生公司研制开发，是目前最先进的微创活检系统，它可以对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学标本，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法，同时也为良性肿瘤的微创切除提供了技术基础。二、跟传统手术相比有何优势？1.精确定位，准确切除病灶深部病灶及直径仅5毫米的微小肿瘤亦可准确切除，以往这类肿物虽然超声能够发现，但临床医生触诊不能触及定位，只能观察，等待其长大后再进行手术，或进行大范围切除；2.美容效果好，切口微小；相对于传统手术3-5厘米的切口，麦默通手术切口只有2-5毫米，无须缝合、不留疤痕；而且同一侧乳房多个病灶 ，可以通过一个切口切除（3个以下，距离不超过10厘米）。避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体，组织损伤小， 恢复快，对于 乳腺深部肿物和肥胖患者，优势尤为明显。3.高科技设计确保安全独特的空心穿刺针设计，手术全程只穿刺一次，避免重复多次穿刺导致的 肿瘤细胞脱落的针道转移。4.诊断更准确对可疑病灶的活检可取得大而连续的标本，一次穿刺所取样本量为传统空心粗针的8倍，降低了病理的假阴性率50%（因标本量少且局限造成恶性肿瘤细胞不被发现而误诊为阴性）；而且活检部位可放置标记夹，随时观察病灶有 无恶变。5.感染率低，更经济常规手术切口应用电凝止血容易引起脂肪液化，手术缝线作为异物存留于切口中，均易引起切口感染和愈合不良；麦默通手术对正常组织的损伤小，无任何异物残留人体，感染风险显著降低，节约抗感染成本。6.手术快速方便手术时间短、疼痛轻，单个肿物10-30分钟，术后即可自由活动。三、特点：微创及准确性。● 微创：--套管针及旋切刀，可放置标记夹，单次穿刺，可取样多个标本，同时减少组织残留针道的可能性，刀片式穿刺头，穿刺快速容易，减少针道损伤，0.2-0.5毫米的切口 。 ---无需缝合，不留疤痕● 准确性：——真空辅助保证标本大而完整，使诊断的准确性大大增加。四、术后调护出院后患侧上肢1个月不提重物，肩关结外旋幅度不宜过大，轻度活动不影响伤口愈合。肿瘤较大的患者，术后可能轻度皮肤凹陷，告知1个月左右乳腺组织会再生，不会影响美观。乳腺纤维瘤有复发的可能，每次月经后3～5天自我检查乳房1次，3个月进行1次临床随诊，观察创面愈合情况，嘱患者少穿紧身胸衣，以减少乳房的压迫感。少吃油炸或高脂肪食物。乳腺科门诊时间为：周二上午（地点为东直门医院本部--北京市东城区海运仓5号），周六上午（地点为东直门医院国际部---东城区东四北大街279号）