广东医科大学附属医院精神科科普号

二重辨证论治大系研究的主要范围是内科疾病。由于我长期从事精神医学临床，所以它在精神疾病方面发挥得非常优秀，对精神疾病的涵盖范围广泛，疗效卓越。二重辨证论治大系，是极具自我完善自我前进的学问，只要给予适当的使用条件，它可以涵盖医学的全部内科。作为医师的个人，其希望自己能治愈根治无数的疾病；做为患者个体，其愿望是能被拯救被治愈甚至根治。随着社会的发展，法律越来越明细，医师个人的执业范围会被法律限定下来，如无历史特定的大需要，是不能解封而越雷池的。医师与执业范围外的患者，犹如封印在银河两边的牛郎织女，可望不可及，其间的治疗与进步已机会渺茫。幸好二重辨证论治大系得天独厚，所属的医患规避了封印，奇迹绵延。唯人民的需求和对美好生活的向往，是推动科学进步的澎湃动力和攀登科学高峰的阶梯。许多疾病由于目前常规疗法并不理想，人们呼唤着能冲破常规担负起解救生灵病灾的灵丹妙药。二重辨证论治作为具有高度灵性的学问，能让医师掌握研究内科疾病的万能钥匙，只要条件具备，就可逐步打开各个内科天地。相信二重辨证论治能顺应民心并逐步承担其使命，同时二重辨证论治的每一点进步都离不开患者及家属的热切期待、支持和推动。现把目前二重辨证论治的研究范围，介绍如下。一、与精神心理明显相关的内科疾病1.1神经症二重辨证论治:已经取得广泛性的治愈甚至根治1.2反应性精神病二重辨证论治：已经取得广泛性的治愈甚至根治。1.3精神分裂症二重辨证论治：已经取得超半的治愈和根治1.4重型心境障碍（含双相障碍和单相抑郁障碍）二重辨证论治：已经取得对半的治愈和根治。1.5重型焦虑障碍二重辨证论治：已经取得超半的治愈和根治。1.6重型强迫障碍二重辨证论治：已经取得近半的治愈和根治1.7甲状腺疾病（含单纯性甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺功能亢进等）伴发精神障碍的二重辨证论治：其中单纯性甲状腺结节伴发的心理障碍已经获得广泛的治愈和根治。其他甲状腺疾病伴发心理障碍，成就也不少。1.8人格障碍的二重辨证论治：疗效很不错。1.9脑智能障碍（含精神发育迟滞和老年性痴呆）的二重辨证论治：疗效很不错。二、.其他内科疾病2.1实体恶性肿瘤二重辨证论治：目前治愈比较广泛，正在努力探索根治。2.2原发性高血压病二重辨证论治：苗头非常好2.3二型糖尿病二重辨证论治：苗头可喜。2.4小儿夏季热二重辨证论治:其中真阴虚型，疗效取得广泛的治愈和根治。湿热型夏季热疗效也很好。

我非常羡慕西医在现代科学的帮助下对实体恶性肿瘤所取得的巨大成就。目前，西医在微观或宏观方面，对实体癌症的认识、检查、诊断都是处于绝对的优势。其治疗手段，层出无穷，丰富多彩，让人眼花缭乱。唯其疗效，虽然有所成就，但离患者的理想尚有较大的差距；且常带有许多副作用，宝贵的器官极有可能被狠心除去。另外，其奉行且美谈的晚期癌症三阶梯止痛疗法，我越来越不敢恭维。中西医互补才是实体癌症的巨大希望，也许这是冥冥之中的安排。按我二重辨证论治处理实体癌症的经验，我看到很多就算是晚期实体癌症患者也可以长久延年益寿甚至逐步趋向治愈。晚期癌症三阶梯止痛疗法，我尚不懂使用，原因是基本不需要用。所以，我认为二重辨证论治是实体癌症患者之慈航或诺亚方舟；同时，我也诚恳承认西医对实体癌症的认识、检查、诊断是其中重要的基础，功不可没。

雷神火种历仙乡，探照云山驾五羊。乘载岐黄传道去，乾坤再造疗河殇。------------1989.06,于广州中医学院84级初稿

我并非是肿瘤专科医师，但是残酷的现实却逼着我与越来越多的肿瘤患者相遇。当初，面对着肿瘤患者的求助，我首先会引导他们获取肿瘤内外科医师帮助，并自以为至此就完成了非专科医师的责任。但是恶性肿瘤的治疗效果往往与普通人的愿望相差甚远，很多病家在后来的进一步治疗中常常遇到失望。我渐渐的终于看出恶性肿瘤是一类不好对付的病，甚至某些良性肿瘤如果 生长在险要部位也难于对付。有一些药，特别的昂贵，宣传起来非常动人；有一些方，特别被捧若灵丹；有一些抗癌医师，特别被热捧；但是现实特别残酷，恶性肿瘤依然肆虐。几年前的某一天下午，回家探望长辈，在与老母亲（已从事中医60多年以妇科为主，也是我最初学中医的引路人）的聊天中，我说癌症的如何如何难治，她却说起曾经曾经的成功。但是，我妈妈也不是从事中医肿瘤专业的，对于她的说法我也半信半疑。但就是从这时候起，我忽然想起那么多的肿瘤患者的悲惨结局，不妨用我妈妈的点滴经验结合我的二重辨证论治进行研究。它山之石可以攻玉，正面战场受阻，往往需要出奇制胜，人文学科提醒着我。最初应用于一位王姓女性终末期肺癌并有肺炎、胸积水、低蛋白血症、肺性脑病患者身上。经过约三个月的断断续续参与治疗（已经很难进行服中药，实际中药治疗不及一月），虽然最终没有救回患者，但是患者家属却给予我高度的评价（疗效胜过从前的治疗，使用恨晚）并鼓励我继续研究下去为更多的人服务。 随后，一些已经（被）放弃治疗的患者在我的劝说使用起我的特殊治疗，我也逐渐进步。许多通常不可救药的终末期患者也被长期稳定下来的。大约在三年前，二重辨证论治已经对肿瘤变化的神韵能体会出来，这表明二重辨证论治已经获取了肿瘤治疗的指引明灯以及半截钥匙，如果其他肿瘤学说目前没有巨大的发展，那么二重辨证论治即将走进肿瘤学科的前沿。

何XX，女。1998年30岁。1998年6月~2003年3月，因反复乱言乱语，乱走乱跑，行为怪异而断续治疗。发病时精神检查：意识清，接触被动。有幻听幻视。问话有时对答，回答切题，有被洞悉感；注意力分散；无自力。情感平淡不协调，自笑，呆滞，时有惊慌。有不协调性精神运动兴奋，乱跪乱拜，乱语。辅查：心电图、T3T4、血尿粪常规，皆正常。诊断：精神分裂症。家贫，家人只要求我采用门诊治疗，即予奋乃静、氯丙嗪等，有效。病情基本控制后，但因副作用多而经常自行停药而致复发，5年来已经复发5次。期间有学佛为僧的愿望并跟师修行。2002年12月~2003年3月，病情一直发作，时年35岁。后改用二重辨证施治，半年而愈。即停药，入庵为僧；后近5年，不复发。2007年11月，被别人在背后吓叫后不久，病又发。又用二重辨证施治，半年而愈。即停药至今已6年，病情稳定不复发。该患者的治愈除了中医药之外，佛教的修炼文化环境也有帮助。因为我知道在同类证型患者中，当时治愈该患者的中药治疗要求水平不高。也可以说，是上天在早期帮助我容易过关以便树立信心。该患者病愈后连同她的佛教同道也非常支持中医治疗精神病的临床工作。借此机会，谨向佛教致敬！

【摘要】 目的 探讨抑郁性神经症鉴别诊断的规范化方法，提高准确性。方法 采用必备组合症状、病因、内在关系、严重程度、病程、排除症状和非器质性病变基础共七方面做为抑郁性神经症鉴别诊断模式的要素，用神经症二重辩证施治进行临床验证。结果 抑郁性神经症与伴发抑郁性神经症样综合征的其他疾病相比，具有明显的差异。其中必备组合症状、病因和内在关系，是鉴别诊断的核心；排除症状、非器质性病变基础，也很重要，但在某些特定情况下是否成为鉴别诊断的依据，要视情况而定；严重程度和病程有一定的意义。结论 抑郁性神经症的鉴别诊断模式具备了更加缜密规范准确的优点。【关键词】抑郁性神经症 鉴别诊断 模式1 引言抑郁性神经症的诊断在近年逐渐退出医学领域。1987年以来美国疾病诊断标准DSM-Ⅲ－R.中早已取神经症的名称，抑郁性神经症的诊断就自然不存在了。国际疾病诊断标准ICD-10，把神经症的名称也改变为神经症性障碍，而其中却干脆抛弃抑郁性神经症。它在《中作者单位：广东省湛江市广东医学院附属医院心理科 524001国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R》[1]中尚是神经症的亚型，在《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》[2]中就不再保留。临床上，医师们现在常用用抑郁症、抑郁障碍、抑郁发作、心境恶劣等名称来替代抑郁性神经症的诊断。其实，这是人们对抑郁性神经症缺乏本质的认识所致。抑郁性神经症的诊断与鉴别诊断是可以从根本上弄清楚并且条理化的；不过，这需要新的理论与实践。现以神经症二重辩证施治的理论和实践为基础，结合《中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R》的相关内容[1]来阐述抑郁性神经症的鉴别诊断模式。它也属神经症鉴别诊断模式体系之列。[3]2 鉴别诊断模式2.1 必备的组合症状方面2.1.1 必备的组合症状依据。抑郁性神经症的主要症状（临床相），可分解为两部分，第一部分可称为神经症共性症状或核心症状部分，表现为思虑过度或伴关注过度；第二部分可称为个性部分或亚型特征部分，表现为通常所认为的抑郁性神经症的症状；两者缺一不可[4]。用数学方式表达：抑郁性神经症的必备组合症状=神经症共同核心症状+抑郁性神经症的症状。 抑郁性神经症的症状，按CCMD-2-R的表达即是“以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少三项：1.兴趣减退，但未丧失；2.对前途悲观失望，但不绝望；3.自觉疲乏无力或精神不振；4.自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；5.不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持；6.有想死的念头，但又顾虑重重；7.自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。”[1]2.1.2 凭必备的组合症状依据进行鉴别诊断对于抑郁性神经症而言，共同核心症状+抑郁性神经症症状，不可或缺，否则就不能诊断为抑郁性神经症。缺少第一部分症状作为核心基础的患者，就不能称为抑郁性神经症；其抑郁性神经症样症状只可称为某某疾病伴发的抑郁性神经症样综合症，可存在于许多疾病中如：脑震荡后综合征、脑动脉硬化、甲状腺机能减退、更年期综合征、躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体化障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症、精神分裂症等。至于缺少第二部分症状的患者，既然没有抑郁性神经症样症状，自然就不能诊断为抑郁性神经症。2.2 病因方面2.2.1 病因依据。以持久邪念为标志，且持久邪念在抑郁性神经症症状之前已渐形成，而后并存至当前。持久邪念以思虑过度或伴关注过度为核心，交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素[5]。2.2.2 凭病因依据进行鉴别诊断对于病情复杂的患者而言，从表面看似乎已经具备抑郁性神经症第一部分症状和第二部分症状，但如果思虑过度或伴关注过度不能形成病因持久邪念，那么就也不能诊断为抑郁性神经症，而应该下其他诊断。举例分析。甲状腺机能减退患者，当继发一定的思虑过度或伴关注过度时就会出现类似于抑郁性神经症的组合症状：抑郁性神经症样综合征（以及躯体症状甲状腺激素减低等等）+思虑过度或伴关注过度。这时如果单从症状组合的外观形式是难以看出两种疾病差别的，但从抑郁性神经症的病因上判断则一目了然。在抑郁性神经症中，思虑过度或伴关注过度先形成病因持久邪念，然后才引发抑郁性神经症症状；在甲状腺机能减退中，一定的思虑过度或伴关注过度却是随着抑郁性神经症样综合征（以及躯体症状甲状腺激素减退等）而出现或消亡，不具病因性质。2.3 内在关系方面2.3.1内在关系依据抑郁性神经症的持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系。在诸般关系中，最易觉察者为病因引发的正比消长关系。它表现为，病因的规模决定着病机和证候的规模；病因越复杂广泛，所启动的病机也越激烈，产生的证候也越多，反之则少[6、7]。2.3.2凭内在关系依据进行鉴别诊断某些心理疾病发病有一定心因，病情的表现也有或类似于抑郁性神经症，但如果没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，那么就不能诊断为抑郁性神经症。举例分析。许多心因性精神障碍、一些精神分裂症、癔症、抑郁症等，在疾病最早发生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被视为有一定的“心因”。其中有的还有一定的抑郁性神经症症状。但细心研究就会发现这些患者没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此不能诊断为抑郁性神经症。但极少部分急性心因性精神障碍，症状较轻者承认“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此在过了急性反应期后，达到抑郁性神经症条件的[8]，可修改诊断为抑郁性神经症。2.4病程方面2.4.1病程依据CCMD-2-R抑郁性神经症的诊断标准的病程“至少两年，在全部病程中大部分时间心境低落。如有正常间歇期，每次最长不超过两个月。”[1]疾病是由其本质确定，时间长短只是外观。假如采用本文所示的鉴别诊断模式，由于能从本质上判断，故所需病程实际很短， 6个月即可2.4.2凭病程依据进行鉴别诊断 假如只有病程尚不够标准，可暂时诊断抑郁性神经症反应，到时再修改诊断。不过随着鉴别诊断水平的提高，今后的病程标准会极大的缩短。2.5 严重程度方面2.5.1严重程度依据社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。2.5.2严重程度依据的鉴别诊断。 如不达到严重程度者，则暂不做抑郁性神经症诊断。2.6 排除症状方面2.6.1排除症状依据抑郁性神经症患者除上述第一部分症状和第二部分症状外，不应持久具备如下症状：癔症性分离症状或转换症状，躁狂症状，重型抑郁症状（如：明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、.严重的内疚或自罪、不止一次自杀未遂），精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等。其道理是什么？一方面是此类症状已经超出抑郁性神经症等轻性精神障碍的范围，另一方面是若有这类症状，那么下面的“病因依据”和“内在关系依据”必有一种不成立而被鉴别出去。如是一过性的则可参照没有器质性病变基础方面具体分析。2.6.2凭排除症状依据进行鉴别诊断患者如持久具备有“排除症状”，那么就表明其病情超出抑郁性神经症等轻度精神障碍范围，另外推究其表现特点规律也会同神经症有质的差异，所以不能诊断为抑郁性神经症，而应该下其他诊断。2.7 没有器质性病变基础方面2.7.1没有器质性病变作基础依据 抑郁性神经症没有器质性病变作基础；或者说，抑郁性神经症不是由于器质性病变产生。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征 [2]；同理，如果是体现为抑郁性神经症样症状的就称为抑郁性神经症样综合征，不能称为抑郁性神经症。2.7.2 凭没有器质性病变作基础依据进行鉴别诊断一般而言，在没有器质性病变的情况下，作出抑郁性神经症的诊断相对容易。不过，器质性病变之后发现抑郁性神经症样症状时，如何判断抑郁性神经症样综合征是器质性病变直接引起，或者是器质性病变本身并不引起抑郁性神经症样综合征而是人们由于思虑过度或伴关注过度而引起了抑郁性神经症？临床情况往往是错综复杂的，需要分析才能明白。抑郁性神经症没有器质性病变作基础，只是说明抑郁性神经症不是由于器质性病变直接导致；但是不等于抑郁性神经症患者不再有器质性病变，也不等于有过器质性病变患者就不再患抑郁性神经症。随着人体的生长、老化和经受某些因素的侵害，各种器质性病变往往与日俱增。在器质性病变的出现或治愈后也不意味着抑郁性神经症必定自动消亡，自此对抑郁性神经症的鉴别诊断更要区别对待细心分析了。有的患者在器质性病变的出现或治愈后，产生了许多新的精神心理问题，而抑郁性神经症原本的症状病因内在关系依据已经无法分辨，此时就不宜（或暂时不宜）再下抑郁性神经症诊断，而可诊断为“某某疾病伴发抑郁性神经症样综合症或某某疾病伴发精神障碍”。相反，有的患者在器质性病变的出现或治愈后，抑郁性神经症原本的症状病因内在关系依据仍然清晰可辨，而器质性病变与抑郁性神经症样症状没有直接关系，此时就宜保留抑郁性神经症的诊断。总的窍门是必须以抑郁性神经症“症状病因和内在系三方面”来判断：俱存则抑郁性神经症尚存，一废则抑郁性神经症已废。3 讨论3.1 反思排除标准按照CCMD-2-R的相关内容，抑郁性神经症排除标准首先要遵循神经症的排除标准“确诊必须排除下述障碍：器质性精神障碍、精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、各种精神病性障碍和情感性精神障碍等”，其次尚有自身进一步的要求“无下列症状中的任何一项：1.明显的精神运动性抑制；2.早醒和症状晨重夕轻；3.严重的内疚或自罪；4.持续的食欲减退和明显的体重减轻（并非躯体疾病所致）；5.不止一次自杀未遂；6.生活不能自理；7.幻觉或妄想；8.自知力缺损。”[1]这虽然是权威性“排除标准”，但是却只具备部分合理性。现用神经症二重辩证施治的理论分析评述如下。“排除器质性精神障碍”方面：①甲状腺机能减退患者，如若存在抑郁性神经症症状，也一般不再并立诊断抑郁性神经症。这是由于在这类患者中不具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，且往往出现“重型抑郁症状，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等”，属于明确的器质性病变为基础的疾病。神经症二重辩证施治对其存在的抑郁性神经症样症状没有作用，而通过治疗甲状腺机能减退却可控制或消除其抑郁性神经症样症状。②高血压、冠心病等，如若存在抑郁性神经症样症状，则诊断情况要区别对待。在这类患者中如若具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，则可并立诊断抑郁性神经症，在此情况下使用神经症二重辩证施治对其存在的抑郁性神经症症状具有良好的作用。在这类患者中如若不具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，则只可诊断“高血压、冠心病等”伴发抑郁性神经症样综合征，不可并立诊断抑郁性神经症，在此情况下使用神经症二重辩证施治对其存在的抑郁性神经症样症状则没有的作用。“精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍”方面：兴奋药物过量、催眠镇静药物、抗焦虑药的戒断反应等，如若存在抑郁性神经症症状，则诊断情况要区别对待。一般而言，戒断反应期已过而抑郁性神经症症状也自动消失，即不再诊断；如戒断反应期已过而抑郁性神经症症状仍然存在，则可能存在抑郁性神经症，但需要进一步分析，这时候上述所提出的“必备组合症状、病因、内在关系”就成为鉴别诊断的准绳。具体分析理由见上。“精神分裂症、偏执性精神病、各种精神病性障碍和情感性精神障碍等”方面，如若存在抑郁性神经症症状，也一般不再并立诊断抑郁性神经症。具体分析理由见上。“无下列症状中的任何一项”方面。抑郁性神经症可以有“早醒、持续的食欲减退和明显的体重减轻（并非躯体疾病所致）、.生活不能自理”，但不会有“明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、严重的内疚或自罪、.不止一次自杀未遂、幻觉或妄想、自知力缺损”。焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症等，如若并存抑郁性神经症样症状，由于属同等级的疾病故可并立诊断抑郁性神经症。它们是混合性神经症。在此情况下使用神经症二重辩证施治对其并存症状都具有良好的作用。3.2如何区别抑郁性神经症与重型抑郁症 在过去，抑郁症就是指“重型抑郁症”，而不包括“抑郁性神经症”。但是由于抑郁性神经症与重型抑郁症有许多相似性，而且抗抑郁药的对它们都广泛使用且有效，所以在人们的理解中往往认为二者是同一疾病，故而在临床上就是逐渐习惯把二者笼统诊断为“抑郁症”。如果按照目前使用抗抑郁药物为治疗的主要措施，以临床控制症状为目的，那么就算把抑郁性神经症误诊为抑郁症也没有多大问题。但是如果用二重辨证施治为主要措施，以追求分别根治为目的，那么就要严格有效地鉴别诊断才能进入相应的治疗方案。要点如下。 其一抑郁性神经症具有上面所述鉴别诊断模式的各项要求。而重型抑郁症或即使其表现尚未严重者则不然。它是没有符合上述必备的组合症状、病因依据和内在关系依据的。有的患者由于其他不适，当继发一定的思虑过度或伴关注过度时就会出现类似于抑郁性神经症的组合症状：（重型）抑郁症的症状+思虑过度或伴关注过度。但一定的思虑过度或伴关注过度却是随着（重型）抑郁症的症状而出现或消亡，不具病因性质以及病因引发的正比消长关系。另外，有的患者脑子空空感或思维十分迟钝根本不继发一定的思虑过度或伴关注过度。其二从表面症状鉴别。抑郁性神经症不会具有“明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、严重的内疚或自罪、.不止一次自杀未遂”，而重型抑郁症往往可能有之。3.3 反思存废处理真正的抑郁性神经症是存在的，不会因为人们的抛弃诊断而消失；它需要的是人们的准确诊断与高效治疗乃至根治。美国标准DSM-III-R已经取消神经症的诊断，自然没有抑郁性神经症的诊断，国际标准ICD－10已取消抑郁性神经症的诊断，中国标准CCMD-3也已取消抑郁性神经症的诊断。目前抑郁性神经症在临床上常诊断为抑郁症、抑郁障碍、抑郁发作和恶劣心境，这与抗抑郁抗焦虑药物对其有一定的效果相关。不过，诊断最终要体现出疾病的本质与特点。药物的疗效只能作为诊断的参考，更何况对抑郁性神经症有一定效果的疗法和药物不少，且目前的抗抑郁抗焦虑药物对抑郁性神经症也仅仅是有效而远非根治。不深入探讨抑郁性神经症的本质，却轻易地跟风于药效反应而人为淹没抑郁性神经症诊断，或轻易更换套用病名而人为淹没抑郁性神经症诊断，都是是十分浮躁学风和冒失的行为。在神经症二重辨证施治体系指导下的抑郁性神经症理性诊断模式[8]和鉴别诊断模式，加入了症状分析、病因认定和内在关系印证等深层次内容，中西医相互参透协同，所以对抑郁性神经症的诊断、鉴别诊断都比较明晰，对治疗方案挑选和治疗预后有极大的帮助[9]。因此，希望今后能多与同道共勉，一起推进抑郁性神经症的学术发展。4 参考文献［1］中华医学会精神科学会南京医科大学脑科医院编.中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R［S］.第1版.南京：东南大学出版社，1995：76-86［2］中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3［S］.第1版.济南：山东科学技术出版社，2001：103-115［3］陈光敏，林举达，林志雄，等.论神经症鉴别诊断模式［J］.临床心身疾病杂志.2009，15（5）：470~472［4］陈光敏，何荣昌，徐诚，等.神经症的共性［J］. 国际中华神经精神医学杂志，2002,3(3)：239 -240［5］陈光敏. 神经症的证候和病因病机［J］. 中国中医基础医学杂志,1999, 5 (9)：34~36［6］陈光敏，陈光风，陈可权，等.神经症的关系［J］. 国际中华神经精神医学杂.2003，4（5）：375-376，363［7］陈光敏.抑郁性神经症的直线回归相关与病因推测.中国健康心理学杂志，2008，16(7）：796-798［8］陈光敏，林举达，邹晓波，等.抑郁性神经症的理性诊断模式.国际中华神经精神医学杂志，2003，4（4）：278-279［9］陈光敏，赵进云， 康 斌，等.抑郁性神经症二重辨证施治在开放式心理病房的应用.中国临床康复，2004，8（15）：2815-2817----------------------------------摘自 《医学理论与实践》2011，24（13）：1493-1496

陈光敏，赵进云， 康 斌，陆 兰，杨挺冬，邱映明 [陈光敏，陆 兰，邱映明，广东医学院附属医院心理科，广东省湛江市 524001赵进云，（原）湛江人民广播电台 ，广东省湛江市 524037康 斌，（原）湛江海洋大学水产学院 ，广东省湛江市 524088杨挺冬，鑫海华庭 ，广东省湛江市 524005 ]0 引言 精神辨证施治[1]和躯体辨证施治[2]（以下合称二重辨证施治）是中西医学和多种人文科学在神经症方面联合攻关的结晶，对神经症有普遍满意的疗效与预后[3]。目前，神经症的常见优势治疗形式尚公认是某种心理治疗+抗抑郁抗焦虑药 [4~10]。神经症二重辨证施治的对照研究尚鲜有报道。作为神经症二重辨证施治的对照研究系列之一，本文首次报道二重辨证施治在综合医院开放式心理病房对抑郁性神经症的疗效。1 对象和方法 设计：以诊断为依据，病例对照研究。 地点和对象：共66例，均选自2001-03/~2003-09月在广东医学院附属医院心理科住院的抑郁性神经症患者。纳入标准：（1）既符合中国精神疾病分类方案与诊断标准，又符合抑郁性神经症的理性诊断模式[11]；（2）无并发以下疾病：严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症及其他精神障碍等。（3）自愿参加。（4）自评抑郁量表(SDS)总分≥53分。研究组33例，男19例，女14例；年龄18~40岁，平均（24±7）岁；病程2~18年，平均（6±4）年;文化程度：大学13例，中专中学20例。对照组33例，男16例，女17例；年龄16~43岁，平均（24±10）岁；病程2~14年，平均（6±3）年;文化程度：大学11例，中专中学22例。两组间年龄、病程差异无显著性意义，分别为（t= 0.100, p>0.5; t= 0.147, p>0.5）。 参与者：研究设计、数据统计及汉文写作由第一作者完成，护理及资料收集由广东医学院附属医院心理科全体医师护师（士）执行，社会支持宣传由第二和五作者等办理，英文翻译由第三作者和刘州等执笔。 方法： 准备研究期：研究组的患者，若入组前未用过，或半个月来已停用抗焦虑药抗抑郁药抗精神病药，可直接进入正式研究期；否则，要先行停药清洗半个月以渡过药物依赖和戒断反应期。对照组的患者，可直接进入正式研究期。正式研究期：共5个月，分两期。最初2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。研究组用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗[1]、神经症功[9]、武术训练[10]、生活指导与训练[11]、饮食和中药疗法[2]。另外作为策应，肠虫清400mg/d，开始用3d，半月后用3d。详细具体操作按有关要求进行，此不复述。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，主要凭在积极治疗期学习的心理本领适应生活，偶尔自练神经症功或者武术。 对照组用认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等，常兼用中成药心神宁等以及营养性药物等。氟西汀用量为20mg/d ，1次/ d。阿普唑仑用量为0.8-2.8mg/d ，分2-3次；初始日量 0.8mg，以后依据病情调整。饮食自调。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，一方面凭在积极治疗期学习的心理本领另一方面又可依靠药物帮助而适应生活。药物的继续使用与否自行确定，直至自由治疗期末仍有26例患者在坚持服用氟西汀（和）或阿普唑仑等。 临床疗效评定标准：（1）痊愈：症状完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢复或近乎完全恢复。（2）显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻，且功能大部分恢复。（3）好转：症状部分减少或程度稍减轻，且功能有所恢复。（4）无效：症状无任何变化或症状恶化，且功能未能恢复或功能障碍加重。疗效评定在积极治疗期末和自由治疗期末分别进行。 自评抑郁量表(SDS)评定：按1~4共4级选择评分,在开始治疗前、积极治疗期末、自由治疗期末分别进行。 主要结局观察指标：两组皆采用以下指标（1）症状的控制程度，（2）功能的恢复程度，（3）自评抑郁量表(SDS)评分和减分情况。另外，二重辨证施治组尚能使用特有的比较隐秘而具核心性作用的观察指标（此为对照组没有条件执行的）：在没有抗抑郁抗焦虑等药物条件下，自动控制持久邪念的能力。统计学分析：临床疗效比较，用Yates连续性校正x2值检验。量表、年龄和病程比较用t检验。由广东医学院附属医院心理科陈光敏老师进行统计学处理。2结 果2.1两组临床疗效比较 积极治疗期末临床疗效比较：研究组33例，全部痊愈，痊愈率100%；对照组33例，痊愈25 例，显著进步5例，好转3例，痊愈率76%，有效率100%。两组痊愈率差异有显著性意义（x2=6.97 , P<0.01）。2.2. 两组自由治疗期末临床疗效比较 研究组33例，全部痊愈，痊愈率100%；对照组33例，痊愈20例，显著进步3例，好转5例，无效5例，痊愈率61%，有效率85%。两组痊愈率差异有极的显著性意义（ x2=13.79 ,P<0.005）。3.3两组SDS评定比较 自评抑郁量表(SDS)3次总分评定见表1。两组治疗前总分差异无显著性意义（t=0.272, p>0.5）；积极治疗期末，两组总分均有明显下降，而且研究组评分低于对照组，两组差异有显著性意义（t=10.596,p<0.001）；自由治疗期末，研究组总分继续下降，对照组总分反弹，两组差异有极的显著性意义（t=11.116,p<0.001）。表1 两组患者治疗前后自评抑郁量表(SDS)评定比较( ±s)组 别 n 治疗前 积极治疗期末 自由治疗期末研究组 33 59.39±4.23 30.58±2.07 28.76±2.40对照组 33 59.12±3.85 39.06±4.12 42.24±6.54 t 0.272 10.596 11.116 p p>0.5 p<0.001 p<0.0013 讨 论 抑郁性神经症是神经症的一个常见类型。陈光敏认为其病因是持久邪念，病机是神精气的病理变化[12]；病因病机证候之间存在着一系列的依存和消长关系[13]可供治疗利用；治疗的关键和窍门是消除病因持久邪念，培养神精气，从而连带消除抑郁症状。二重辨证施治对抑郁性神经症的作用表现如下：在精神方面，消除病因持久邪念以安精神，恬淡虚无以养精神，镇静从容以保精神，同时培养坚韧不拔、吃苦耐劳、自强不息、胸怀开阔、粗犷豪放、大胆圆活、合群融洽等优良品质以适应内外界环境；在躯体方面，内养精气血津液以减少消耗，恢复并强壮脏腑机能以促进再生，外壮体魄筋骨以适应生活。以上诸种作用协同策应，相辅相成，胸怀全局，长治久安。攻邪和扶正同行，治病与筑基并举，目前与长远照应，既能精确着重消除病因持久邪念而后瓦解其它证候，又能广泛提高心理素质和身体素质以保证可持续进步。攻防兼备，治防互促，一举两得。患者在医生的带领和指导下，通过自身的艰苦修炼而获愈，对二重辨证施治的原理、方法和过程能透彻理解牢固掌握。二重辨证施治，在治愈抑郁性神经症后即属于患者自身的本领并潜移默化到生活许多方面，而能长期发挥提高、巩固、预防复发乃至根治的作用。痊愈巩固乃至根治的方法是，防止重新形成病因持久邪念，平时要做到恬淡虚无，强壮体质，提高心身耐受力，遇有邪念之时把它消除在萌芽状态即可[3]。 对照组用认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等，是基于目前尚公认的优势治疗形式而设置。认知疗法以理性分析说教为主而改变患者认知方式看法观念，从而改善其情绪、行为、躯体等方面症状；氟西汀、阿普唑仑等，可直接改善抑郁焦虑的症状；若兼中药又可安神定志，营养性药物更能改善体质等，相益得彰。但它们自身固有的缺陷亦是显而易见的。认知疗法对患者病态认知模式的持久性、繁复性和非自主性极其缺少了解和对付的方法，故不易终止患者的病因持久邪念，结果往往是刚刚得到正确的认知就很快被持久邪念干扰或否定而前功不保甚至尽失。另外，在重塑优良个性和重建体质方面，认知疗法远远逊色于二重辨证施治，结果是缺陷的个性基础和低劣体质基础妨碍了对认知疗法的领悟、接受、执行与提高。氟西汀虽有抗抑郁作用，但终究属于被动疗法。阿普唑仑越用越耐药且大量，有一定的毒副作用，又易成瘾，最后反成进一步治疗的障碍。营养性针药虽能一时性改善体质，却常靠非常规途径，显得十分被动而难以持久。 赵永红等[14]报道：抑郁性神经症，在门诊采用认知疗法+阿米替林或兼苯二氮卓类药物治疗，8周为1疗程。结果：28例研究者中，有 26例完成治疗，2例脱落。在 26例完成治疗者中，痊愈率38.46%，有效率100%。袁有才等[15]报道：抑郁性神经症，在住院环境中采用认知疗法+选用（多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪或麦普替林）之中有综合优势的一种药物治疗，积极治疗期为12周。结果：21例研究者中，有 20例完成治疗，有1例脱落。在 20例完成治疗者中，痊愈率25%，有效率95%。在本综合医院开放式心理病房中采用认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等，治疗抑郁性神经症取得了更高的治愈率（76%）和有效率100%。这说明综合医院开放式心理病房为抑郁性神经症提供了更为便利的条件。 但在综合医院开放式心理病房中，二重辨证施治比认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等对抑郁性神经症有更大的优越性。两组临床疗效比较如上所述。对照组虽然在积极治疗期末痊愈率也很高，若与研究组相比，其弊端则显而易见：（一）认知治疗对抑郁性神经症尚不能独当一面而不得不依靠药物；（二）长期依靠药物反而妨碍认知治疗进一步发挥作用；（三）基于控制症状为方法，疗效难以长期保持，若要巩固疗效需以长期治疗为代价，若减停药物，将有更多的患者复发，故自由治疗期末痊愈率反而下降的局面难免出现；（四）停止使用药物则病情反跳甚至并发戒断症状或依赖症状；（五）依赖的外在条件更高，需要的医疗代价更大，长此以往患者和社会经济压力不堪重负，后续治疗难以长期执行。研究组则不同，相关的中药治疗仅在其初5d内使用或可不用，涉及的却是病因持久邪念、病机神精气的病理变化[12]和诸种内在关系[13]等本质性的内容，而达到的境界已是整体治疗目标[16]。可见，两组处理的病情层面和追求的治疗目标已不在同一层次，研究组更胜一筹。 结论：二重辨证施治对抑郁性神经症具有普遍卓越的痊愈功效和痊愈巩固功效，应积极推广。综合医院开放式心理病房可作为抑郁性神经症二重辨证施治的医疗平台。{4 病案举例 陈XX，男 ，19岁。因悲观失望，生活无趣，痛苦烦恼3年；于2002-3-16入院。4年前，右季肋闷痛，查有乙肝“小三阳”。因受宣传广告的影响，非常担心“小三阳”引发肝硬化肝癌，遂把所有的希望寄托于乙肝“小三阳”转阴的基础上；按广告的引导，多方寻医问药且天天坚持吃药以图遂愿。期满一年尚不成功，而疗程已超出多位“名医”当初计划的数倍；仍继续寻医服药，但也逐渐感到疾病顽固而悲观失望。学习生活兴趣减退，精力不集中，成绩下降。烦恼痛苦，胸闷痛，心慌，疲乏头晕。已休学一年以便专门休养治肝病，刚复学又读不下去而求医。刻诊：忧心忡忡，谈及自己的病则不安，害怕接近别人；稍不适就怀疑五府六脏都有病。近乎绝望，认为这辈子也治不好该病，其它事情也别指望了。兴趣索然，什么也不想做，已十分讨厌吃药，但又担心停药会加重病情而只好勉强吃药。易发怒，事过又后悔。缺乏耐心，稍有不顺就放弃。头痛，心慌心悸。失眠，每天眠约4-5个小时。口干，纳差，大便成条或烂，小便微黄。体格检查：形体偏瘦，舌淡红苔薄白微黄，脉缓弦。精神检查：思虑过度，对肝病对前途担心多而且悲观；对身体关注多。伤心痛苦，兴趣减退，烦恼易怒又多后悔。有自杀念头，又不想就此死去。自知力好。已厌恶求医，但又表示若能治愈即愿配合治疗。没有妄想和幻觉错觉。辅查：颅CT、心电图、胸透、FT3FT4TSH、血尿粪常规皆正常。肝功基本正常。二对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。诊断：1.抑郁性神经症 2.HBsAg携带者。精神辨证：多疑多虑证并悲观抑郁证注意偏着证。躯体辨证：心脾两虚证兼肝气郁结证。抑郁性神经症，经二重辨证施治，一月而愈，随访近2年不复发；HBsAg携带者，未予处理。} （本文摘自《中国临床康复》2004年8卷15期。{}为原文有，发表时被删掉，现补回）

陈光敏 1 许文峰 2 林志雄1 律 东1 罗旭东1 李晓玲1 1、广东省湛江市广东医学院附属医院心理科 524001 2、广东省雷州市人民医院 524200 精神辨证施治[1]和躯体辨证施治[2]（以下合称二重辨证施治）是我们特有的辨证施治理论，对神经症有满意的疗效与预后[3]。我院于2000年7月开设了一种新型住院环境——综合医院开放式心理病房[4]。为探讨二重辨证施治在综合医院开放式心理病房对强迫症含强迫思想不伴强迫行为者的疗效，我们采用临床对照研究。现报道如下。1对象和方法1.1 对象 2001年3月~2004年6月在我科住院的强迫症患者共47例。入选标准：①既符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3）强迫症的诊断标准[5]，又符合强迫症的理性诊断模式[6]。②含有强迫思想，没有强迫行为。③无严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症、明显的人格障碍、及其他精神障碍等。④耶鲁布朗强迫症量表（Y-BOCS）总分≥8分。 病例按入院就诊顺序随机分为研究组和对照组。研究组24例，男13例，女11例；年龄16~43岁，平均（24.71±7.52）岁；病程1~24年，平均7.88±4.82年;文化程度，大学10例，中专中学14例。对照组23例，男11例，女12例；年龄16~42岁，平均23.87±6.90岁；病程0.5~22年，平均7.28±4.74年;文化程度，大学10例，中专中学13例。两组间年龄、病程均无显著性差异（P>0.5）。1.2 方法1.2.1 准备研究期 研究组的患者若入组前未用过，或已停用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药0.5个月以上，可直接进入正式研究期；否则，要先行停药清洗0.5个月以上，可直接进入正式研究期；否则要先行停药清洗0.5个月以上，渡过药物依赖和戒断反应期后进入正式研究期。对照组的患者科直接进入正式研究期。1.2.2 正式研究期 共5个月，分2期。头2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。 研究组用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗[1]、神经症功[7]、武术训练[8]、生活指导与训练[9]、中药和饮食疗法[2]。另外作为策应，肠虫清每日400mg，开始用3d，15d后再用3天。积极治疗期完全按上述计划。自由治疗期，患者离开综合医院开放式心理病房，停止依靠医生的心理治疗，主要凭在积极治疗期学习的心理本领适应生活，偶尔自练神经症功或者武术。对照组用认知疗法，配合氯丙咪嗪50-75mg/d ，分2次口服，初始日量50mg，以后依据病情调整；氟西汀20mg/d等，每日1次口服。饮食自调。积极治疗期完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，凭在积极治疗期学习的心理本领并依靠药物帮助而适应生活。药物的继续使用自行确定。直至自由治疗期末仍有19例患者在坚持服用氯丙咪嗪和/或氟西汀等。1. 3 临床疗效评定标准 ①痊愈：症状完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢复或近乎完全恢复。②显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻，且功能大部分恢复。③好转：症状部分减少或程度稍减轻，且功能有所恢复。④无效：症状无任何变化或症状恶化，且功能无任何恢复或功能障碍加重。疗效评定在积极治疗期末和自由治疗期末分别进行。1. 4 Y-BOCS评定 选择该量表强迫思想部分，按0~4共5级选择评分,在开始治疗前、积极治疗期末、自由治疗期末分别进行。其理论最高分为20。1. 5统计学分析 临床疗效比较，用Yates连续性校正Χ2值检验。Y-BOCS量表分、年龄和病程比较用t检验。2 结果 积极治疗期末，研究组24例全部痊愈，对照组痊愈12例，显著进步7例，好转4例，两组比较，痊愈有非常显著性差异（Χ2=12.44 ,P<0.01）。自由治疗期末，研究组24例，全部痊愈，对照组痊愈9例，显著进步7例，好转4例，无效3例。两组比较，痊愈差异有非常显著性差异（Χ2=18.00 ,P<0.005）。y-bocs t="0.375," p="">0.5）；积极治疗期末，两组总分均有明显下降，研究组评分显著低于对照组（t=7.140,P<0.001）；自由治疗期末，研究组总分继续下降，对照组总分反弹，两组差异有非常显著性差异（t=8.191,P<0.001）。表3。表1 Y-BOCS3次总分评定比较组别 治疗前 积极治疗期末 自由治疗期末研究组 13.5±2.64 1.96±1.20 1.42±1.02对照组 13.22±2.66 6.17±2.62 7.52±3.50t值 0.375 7.140 8.191P值 >0.5 <0.001 <0.0013 讨论 目前认为，认知治疗与抗焦虑药、抗抑郁药联合治疗比单纯认知治疗或单纯抗焦虑药、抗抑郁药对强迫症有更有的疗效。该疗法应用于综合医院开放式心理病房更能发挥作用，因为在此病房中，患者具有生活自由，人及交往、社会活动方便，易于活的医疗帮助，能感受岛屿普通患者一样被接纳，易于消除被误解、被歧视、被监禁、被抛弃的心理负担[4]。根据任显峰报道：治疗组用氟西汀合并认知行为治疗治疗强迫症6个月后，痊愈率27.59%，显效率58.62%，有效率79.31%[12]。本组对照组取得了较之更高的痊愈率、显效率和有效率。但我们的研究表明，二重辨证施治比认知疗法+氯丙咪嗪、氟西汀等对强迫症有更大的优越性。特别是对照组虽然于积极治疗期末治愈率也很高，但其疗效难以长期维持，顾自由治疗期末痊愈率反而下降；假如完全停止使用药物，将有更多的患者复发。 强迫症以认知异常为主，常交织有情感意志异常的因素，其特征是思维联想、注意、回忆等在形式上的频繁出现而持久延绵，在内容上的部分偏颇[11]；这一心因在强迫症的发生与转归上起着主导作用[12]。强迫症常有一定的异常性格做为基础[11]，无论此异常性格是强迫症形成之前或之后出现，都会妨碍强迫症康复。强迫症对患者的损害有心理层次、躯体层次和社会功能层次，且各损害互相影响，使病程迁延难愈[12]。所以，强迫症的治疗要以消除其心因为关键，巩固和根治亦以防治心因为关键[3]。整个治疗方案要求疗效以治愈巩固和甚至根治为准则；而且要求疗法简明易行，疗程短暂，医疗资源消耗少，经济负担轻微，没有或几乎没有毒副作用[13]。 认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称。Beck归纳了在认知过程中常见的认知歪曲的5种形式：任意推断、选择性概括、过度引申、夸大或缩小、全或无的思维，归纳出5种认知疗法技术：识别自动性想法、识别认知性错误、真实性检验、去注意、监察苦闷或焦虑水平。该疗法对强迫症的认知、行为和情绪有一定的纠正作用。但认知疗法比较局限于以思维内容的纠正作为手段，而思维内容的偏颇只是强迫症认知错误的一部分，且许多思维内容的偏颇早已被患者自己反复批评或被治疗者反复解说清楚，但患者仍然无力摆脱。所以，目前的认知疗法对强迫症作用尚局限且不巩固。 二重辨证施治始终执行着扶正驱邪、治防结合的策略，把重塑优良个性、重建体质和增进能力作为广泛持久地纠正并重建认知功能（消除和预防持久邪念）的坚实基础；并使它们之间相互促进，形成良性循环。而在重塑优良个性、重建体质和增进能力方面，认知疗法显得不足。 二重辨证施治用药精简短暂，充分发挥饮食调养功效。肠虫清安全、高效、经济，且疗效短促，可预防性使用以防肠道寄生虫感染，影响营养吸收；如近期已行除虫者可省去此策应。氯丙咪嗪、氟西汀等只是对症处理，且有一定的毒副作用，甚至有可能成为进一步治疗的障碍；营养性针药虽能一时性改善体质，却常靠非常规途径，且代价不菲，难以持久。 二重辨证施治是中西医学和多种人文科学联合攻关的结晶，能广泛深入到而认知性格、情感、意志、行为、躯体、社会生活诸方面，既体现着中医“心身合一，扶正驱邪，治防结合，天人相应”的整体观念医学模式，也体现着现代生物-心理-社会医学模式，有着较广阔的应用范围。{4 病案举例 陈XX，女，38岁。因“反复思考紧张痛苦24年，反复默唱8年”而入院。主要病情： 从初二开始就反复想些问题，例如：想问题是心想还是脑子想等等；常被这些反复思考搞得头晕脑胀痛苦不安。高三后，功课繁重，喝浓茶熬夜，开始彻夜失眠，对声音敏感，学习效果差。1983年来湛江读中专后，总反复想“人为什么活着，活着有什么意义”等，心里很难受，郁闷多。1996年起，脑子就自动地反复默唱不停，难以静下来，但与人交谈或看电视时就没有；同时反复思考繁多，疑病，怕老公花心，怕被老公抛弃，多愁善感，求子心切，伴紧张惶恐、易同老公争吵，痛苦烦恼，缺少自信心，彻夜难眠，疲乏，咽喉堵塞感，腹痛等，食欲差。 生活背景： 患者半岁时，生母上吊死亡，被现在父母收养。养父母在吃穿方面都很满足患者；但脾气暴躁，经常吵嘴，常为小事上打骂患者。自幼又常被养父母开玩笑说长得丑，被小朋友取笑是抱养的，心里很自卑，喜欢讨好别人；但个性又很要强，叛逆性大。高一被说胖而后乱减肥，高三学习紧张而整夜喝浓茶熬夜。1983年来湛江读中专，1985年谈恋爱。1986毕业回原省气象局工作。1989年结婚，因调动困难把第一胎打掉。1992年停薪留职来湛江，开小饭店，生意好，劳累，仍失眠而开始抽烟饮酒，第二次怀孕因皮肤过敏而行人工流产。1995年9月起被地痞流氓捣乱敲诈殴打，而紧张惶恐；1996年3月把饭店转让，失业。2002年后在学校打临工，受同事气多等。 治疗背景： 1995年起，当作胃肠疾病、咽喉疾病、抑郁症进行门诊治疗，效差。1997年开始，诊断为精神分裂症（不定型）而多次在湛江、广州等地精神病院住院和门诊治疗。1995年以来，长期服用安定，舒乐安定，盐酸丁螺环酮等；1997年以来，又长期大量服用抗精神病药如：舒必利、维思通、氯氮平等；期间尚短时用过碳酸锂、多虑平、氯丙咪嗪、氟西汀、刺五加、生脉、舒血宁、心神宁等。自从吃了舒必利等抗精神病药以后，脑中的默唱减少，睡眠每天有5小时左右，人也能看书，余症如故。但也因为治疗出现许多副作用如：长期便秘，溢乳，不排卵，不怀孕，心慌心悸重，怕听音乐，陌生感；时有喉咙堵塞感重而吞咽困难，周身难受要命，腰痛、口苦、头晕。到2000年8月，虽不再打算继续以上治疗，但却已难以自拔。至目前，若不是老公以不能生孩子就离婚相要挟，患者已没有决心来改变现状。 体格检查：形体虚胖，舌红苔黄，脉数。精神检查：思虑过度，强迫思考，强迫默唱。悲观失望痛苦，缺乏自信，紧张惶恐不安。个性敏感多疑，逆反易激；意志脆弱，缺乏韧性。自知力好，求医心存在；但已对医疗反感，缺少勇气承受痛苦以摆脱现状。没有妄想和幻觉错觉。辅查：颅CT、心电图、胸透、生化全套、FT3FT4TSH、血尿粪常规皆正常。 诊断：强迫症（含强迫思想不含强迫行为者）。精神辨证：多疑多虑证并胆小懦弱证悲观抑郁证。躯体辨证：心肝阴虚夹火证。经二重辨证施治（连同停酒戒烟减少喝茶等生活方式改变配合），一月而愈，随访半年（补注：至2009年2月则为五年）不复发。} （本文摘自《中国康复理论与实践》2005年11卷3期。{}为原文有，发表时被删掉，现补回并注释）

陈光敏1 许甘霖2 许文峰3 蒯立辉4 陈曼婉5 陈光智51． 广东湛江市广东医学院附属医院心理科 5240012． 广东湛江市海滨中学 5240053． 广东雷州市人民医院 5242004． 广东湛江市海军勤务船大队 5240315． 广东雷州市沈塘文教卫生系统 524239摘要：提出神经症的整体治疗目标是一组多维度综合性结果，具体包含：治病求本和标本同愈，疗程短暂和疗效持久，增强素质和提高能力，执简驽繁和安全广适，代价微薄和普渡病患。主题词：神经症 整体观念 治疗目标 神经症的整体治疗目标是神经症精神和躯体二重辨证施治[1,2,3]的理想结果。它以综合内容作为要求，能比较全面地体现出患者和社会的需要。与目前通常的治疗目标——以症状消失作为基本要求的临床治愈[4]——相比，有广泛而本质的进步。现介绍如下：1 整体治疗目标1.1 治病求本和标本同愈治病求本和标本同愈，即是要求在消除病因病机的基础上熄灭证候。神经症病因是持久邪念，病机是神精气的病理变化[5]，二者皆是本。神经症的证候是标。神经症病因病机是证候的源头和基础，长期存在于神经症中，时刻产生而维持着证候。若消除了病因病机，则证候会逐渐而自动地消失，或易于矫正，从而导致病因病机证候的完全消除。1.2 疗程短暂和疗效持久 疗程短暂，指达到治病求本和标本同愈所花费的治疗时间短暂，并且专门的后续治疗短暂。真正让患者尽快地从疾病中解脱出来，又避免从此坠入漫长的医疗依赖中。疗效持久，指短暂的疗程结束后，治病求本和标本同愈的效果能巩固下来，甚至能继续进步而根治，避免由于疗程的结束而疗效衰退。{二重辨证施治，可使大量神经症患者从持续终生性的病程中完成解脱，大约经过1-2个月的疗程即得到治愈巩固甚至根治;疗程不及自然病程（或某些常规治法总体疗程）的一百二十分之一。}1.3 增强素质和提高能力 此指到达治病求本和标本同愈过程中，相伴提高身体素质，心理素质和能力。素质增强和能力提高，既是二重辨证施治的结果，也是神经症得以治愈、巩固及根治的坚实基础。身体素质提高，常表现为体重、体力、耐力、暴发力、饮食的恢复和增加。心理素质提高，表现为恬淡虚无、吃苦耐劳、坚忍不拔、沉着冷静、果断刚毅、临危不惧、大胆圆活、自然活泼、豁达大度、从容宽缓、务实稳健、中庸公允、尊重科学、超然进退荣辱。能力提高指生活能力、娱乐能力、学习能力、工作能力等提高而适应于社会需要{；退可保养心身，进可为社会创造财富}。1.4 执简驽繁和安全广适 执简驽繁，是指二重辨证施治以简单简短明快方便的治疗手段去解决复杂深奥漫长的心理问题，并消除繁多的临床表现。安全广适，指二重辨证施治对心身安全，能广泛适应于神经症患者。安全方面包括操作安全， 无药物毒副作用，不产生新的生理心理问题。特别提醒，神经症功的倒转乾坤有一定的危险性[6]；但只要循序渐进或起初代之以倒爬墙则一般比较安全，对于年老而体弱者可用更安全的斜卧倒替代以确保安全。1.5代价微薄和普渡病患 代价微薄，指为治疗而花费的医疗资源、医疗时间和医疗费用很少，无论患者或社会的负担皆极轻。{二重辨证施治能极大地降低医疗费用，减轻国家和病人的负担，若从终生考虑，费用不及普通疗法的五十分之一；能有效地避免青春浪费，就算按普通疗法需持续20年计，时间耗费不及其一百二十分之一。}普渡病患，是指二重辨证施治能大量地把神经症患者带到健康状态，带到治愈巩固及根治的境界，带到适应社会服务社会的境界。{二重辨证施治对神经症的高效普效根治安全短程低耗的优点，决定了它普渡病患的必然性。}2 讨论 神经症是一组精神障碍的总称。其病程持续迁延而求医心迫切，长期求医服药成为其生活的重要内容。未愈的病人长期处于求医用药之中；仅到达临床症状消失为治愈目标的患者，仍需长期求医服药以图巩固。长期的药物治疗，又有明显的副作用，轻则身体不适，重则脏器损害，还可引出药物戒断和依赖。再加上沉重长久的经济负担，生活工作能力下降，青春年华的丧失，神经症患者面临的是一大堆的生物心理社会问题。因此，神经症的理想治疗必须立足于整体观念，做到总揽全局，帮人一时而渡人一世。通常的治疗目标以临床症状消失为基本内容，所忽视的问题太多，很不能满足患者和社会的需要，具有显著的缺陷。它也往往让一些似是而非的片面疗法或功不及过疗法趁虚而入并得以流行。神经症的整体治疗目标，则比较全面地体现出患者和社会需求，启发广大患者在求医时擦亮眼睛、多方考虑、鉴别优劣、择善而从，引导神经症的医疗多方面地向更高层次发展。3 病案举例 患者，男，32岁。因害怕被注视，回避交际9年；于1993年6月13日入院。9年前，高考屡屡落榜，惭愧失意，自觉不如别人，担心被人瞧不起，渐渐害怕被人注视。若与别人对视，则害羞、心慌悸、心烦、易汗、浑身不自在、不知所措；若转移视线则稍安。起初，怕领导询问关心而回避之；不久，也害怕与同事交往而尽量地埋头干活而避之。下班时，即孤伶伶地回家，不敢与别人一起玩乐。购物时，不敢跟人讨价还价，以免引起注视而难受。9年来自觉十分痛苦；欲罢不能，欲死不舍；长期四处求医，曾在湛江、广州多所有名医院求医，或按广告求医。用过抗焦虑抗抑郁西药等，如安定、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多虑平、心得安，累计已3年；亦长期间断服用中药；坚持过长跑，冷水浴等体育治疗；多次进行过心理咨询及求神拜佛；但效果似有似无。刻诊：证如上，疲乏、精力不集中、记性差、睡眠稍差、纳食欠佳。大便时烂，小便清。体查：形体偏瘦，面色晦、舌淡暗、苔白、脉沉细。精神检查：疑虑悲观过度，紧张不安，痛苦烦闷，兴趣减少，回避行为。无妄想及错觉幻觉。自知力好，求医心切。辅查：颅CT、脑电图、心电图、胸透、肝功、T3、T4、空服血糖、血K+Na+Ca++Cl—、血尿粪常规皆正常。诊断：社交恐怖症。精神辨证：多疑多虑证并胆小懦弱证悲观抑郁证。躯体辨证：肾精不足证。入院后，经二重辨证施治，一月而愈，随访9年不复发。6年前，单位不景气，即自办电器维修部，经营颇佳，社会适应力良好。整体治疗目标实现。参考文献：[1] 陈光敏. 神经症的精神辨证施治. 中华实用中西医杂志, 1999, 12(11) : 1800[2] 陈光敏. 神经症的躯体辨证施治. 中华实用中西医杂志, 1999, 12(10) : 1623[3] 陈光敏, 陈光风, 黄景景,等. 神经症二重辨证施治的临床观察. 国际中华神经精神医学杂志, 2001, 2(3) : 177[4] 包兴才主编. 内科疾病诊疗标准及处理要点. 第1版. 北京: 北京 医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1993: 279~284[5] 陈光敏. 神经症的证候和病因病机. 中国中医基础医学杂志, 1999, 5(9) : 34[6] 陈光敏. 神经症功. 气功与科学, 1996, (3) : 5 (注；本文发表于《健康心理学杂志》，2002，10（5）：285-386-386。本文{}的，为后补充的。)

关键词：神经症；证候；病因；病机 神经症的证候和病因病机，用中医神精气学说和气功理论融汇现代医学精神检查的知识，可得到很好的阐释，并能切实地指导临床实践。 1 证候 1.1 精神证候 1.1.1 认识方面 思虑过度：指思维功能过渡使用，表现为思维时间过久，伴思维内容繁多而有序或思维内容单调而重复，为走火症状。 注意偏着与涣散：注意偏着为对某些事物注意力较固定而难转移，为走火症状。注意涣散为对很多事物注意力不集中，为走火症状或精气亏虚症状。两者常并存。 偏记和健忘：偏记为对某些事情过分勉强记忆，却往往留连于表面，为走火症状。健忘为对大量事情记忆力略为减退，为精气亏虚症状或走火症状。偏记和健忘是并存的 。 妄想、遗忘、幻景和智昏：皆为入魔症状，见于癔病中。其中幻景有错觉和幻觉，智昏有心因性假性痴呆和童样痴呆。 1.1.2 性格方面 神经症的性格特点常常在病前已出现，是素质因素，也是一种证候，于病时尤其突出。常见有狐疑、犹豫、胆小、脆弱、小气、敏感、死板、固执，为走火症状。 1.1.3 情感方面 痛苦烦闷是神经症的共同感受，又可伴有一组或数组不良情感：紧张、焦虑和恐惧，低落、忧郁和悲愁，讨厌、幽怨和怀恨，急躁和易惹激，喜怒悲忧无常或并时而暴发。为走火症状。 1.1.4 意志方面 意志顽固：表现为对某些目的过分执着，急于求成，只进不退，孤注一掷。为走火症状。 意志软弱：表现为虽有目的，行动起来却犹豫不决，经常半途而废，甚至放弃希望而自甘沉沦。为走火症状。 意志颠倒：表现为该办的事不办，不该干的事却干，强迫行为由此而生。为走火症状。 1.1.5 意识方面 对周围环境的意识障碍：见于癔病中，有朦胧状态、神游症、梦游症、恍惚状态。属入魔症状。 自我意识障碍：见于癔病和人格解体神经症中，有人格解体、交替人格、双重人格、多重人格、人格转换。属入魔症状。 1.2 躯体证候 1.2.1 感觉方面 感觉不适：指无外物刺激而躯体自生的各种不舒服感觉。表现有痛、麻、胀、酸、痒、胸闷气憋、气攻冲窜、烘热感、寒冷感、蚁爬感、兴晕、眼花、恶心、心烦、心慌、乏力、困倦、口干渴等。它们或属于走火症状，或属于精气亏虚症状。 感觉不灵：指有外物刺激，但产生的感觉与刺激强度不相应或性质不同或相反。有感觉过敏、感觉减退和感觉倒错。属走火症状。 特殊感觉不灵 属感觉不灵的特殊情况，主要为视听方面，有弱视、管视、失明或耳聋。属走火症状，见癔病中。 1.2.2 脏腑失调方面 表现有呃逆、呕吐、便秘、腹泻、纳呆、呼吸急促、心跳过速、尿频数、遗精、月经紊乱等。属于走火症状，或属于精气亏虚症状。 1.2.3 睡眠方面 表现为失眠，具体有入眠难，早醒或彻夜不眠，眠则多梦。可属走火或精气亏虚症状。 1.2.4 运动方面 外动不已：表现为拘急痉挛，肢体震颤发抖，肌阵挛，坐立不安，搓手顿足，抓发捶胸，地上打滚，哭泣呼叫，讲话结巴，属于走火症状。若仅肢体微微震颤，多属精气亏虚，筋脉失荣。 外动不能：表现为肢体瘫痪、起立不能、步行不能、缄默症、失音症。为走火症状。 1.2.5 行为方面 行为增多：表现为强迫行为，迫切求医服药，执着奋斗。属走火症状。 行为减少：表现为好逸恶劳，闭门少出或回避行为。多属走火症状。其中好逸恶劳也可属于精气亏虚症状。 1.2.6 体质方面 表现为体质下降。内而精、气、血、津、液亏虚；外而形体消瘦，筋骨痿软，皮毛失荣。 2 病因 持久邪念是神经症的病因。它是某些事情通过激发神明之官而产生的。一般而言，持久邪念常交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素。不良的性格特点是素质因素，是产生持久邪念的温床。在这个温床里，一定的事情即可使人思虑过度；或虽没有这个温床，却因生活出现重大的挫折时也会出现思虑过度。这两种情况都使人的正常思维变成持久邪念，病因即初步形成。然后情志失节，使之激化而多变；注意、记忆、性格和意志又能使之留连而固定。既病而后，上述因素仍然循环反复地起作用。就在这个初步形成、激化、固定而又反复作用的过程中，神经症的病因就产生并牢固地存在着了。 3 病机 神经症的病机是在持久邪念作用下引起精、气、血、津、液和脏腑的亏虚及功能失调，其实质是神精气的病理变化。可以把神经症看作是长期处于邪念引导下出现以走火为主入魔为次的气功偏差状态。 3.1 持久邪念使精气亏虚 神生于精气，神劳则精气竭。持久邪念由精气所生，能持久地消耗精气，却不利于精气生成，必致精气亏虚。精气亏虚，内表现为全身性精、气、血、津、液不足，脏腑失养，功能不足；外面表现为形体消瘦，筋骨无力，皮毛不荣，头晕痛，怕冷怕热，便秘腹泻。 3.2 精气亏虚，神失所养 神生于精气。精气亏虚，精神活动就缺乏良好的物质基础，而难于充分发挥作用，症见注意力涣散、健忘、失眠和心烦。 3.3 持久邪念使精气运行及分布异常 神为精气之帅。持久邪念能错误地引导精气，使精气运行过分猛烈，或离经而乖乱，或瘀滞而不行。当精气运行过分猛烈甚或离经乖乱时可有头晕、头痛、气攻冲窜、蚁爬感、痒、肉跳感、外动不已、行为增多、呃逆、尿频、月经紊乱、心跳心慌、呼吸急促等。当精气瘀滞不行时，可能痛、麻、闷憋、困倦、酸、胀、头晕、外动不能、行为减少。若伴有明显的情感因素，则精气运行又可另兼特点，如惊则气乱，怒则气上，恐则气下，悲则气消，皆为走火。 3.4 精气运行及分布异常干扰神的功能 神明之主，受乖乱精气之冲击或自身精气瘀滞时，其功能必受影响，轻则注意涣散、健忘、失眠、多梦、感觉失灵，重则出现幻景、妄想、智昏、意识障碍。其轻者为走火，重者为入魔。 4 病案举例 ×××，女，17岁，中学生。因担心死亡4个月，于1994年10月28日入我院治疗。4个月前，夜自修回家时，从自行车上跌下，擦伤少许皮肤，但受惊严重，为此常担心死去。1周后，于家中夜读时，觉得空气沉闷，胸闷气憋，坐立不安，心烦意乱，被送到某医院住院治疗。初始1周并有不饮食，卧床少起，连续不眠，把身上钱物交给母亲且交代后事，希望千里之外的父亲回来见最后一面。经用多虑平、安定治疗，辅以静滴能量后，病情减轻；但上药续用近4个月，不再有任何效果，被迫停学寻医。刻诊：胸闷气憋，自觉心跳和呼吸要停止似的，头晕乏力，手足有麻木不仁感，听到或想到不祥之事症状即加重，失眠健忘。每天睡眠约0～2H，眠则多梦，体重减轻，纳食少，大便秘结。体格检查：形体消瘦，舌红苔少黄，脉细数。精神检查：思虑过度，以担心死亡为主，注意力偏着而又涣散(注意力集中于死亡，对生活工作分散)，紧张焦虑，无错觉、幻觉和妄想，迫切求医服药。辅助检查：心电图、脑电图、胸透、肝功、三对、空腹血糖、T3T4、抗“0”、类风湿因子、血K+Na+Cl-Ca++、血尿粪常规等，皆正常。诊断：焦虑症。经二重辨证施治，1个月而愈。随访4年未复发，现在广州读大学。 按：本病病因为长期担心死亡，伴紧张焦虑，为一种持久邪念。其病机为神精气的病理变化。具体表现为，邪念耗损精气，则消瘦乏力，舌红少苔，脉细数。邪念干扰气机，气机失调，则胸闷气憋，心跳和呼吸呈停止样，有头晕、手足麻木不仁感，或坐立不安，或多卧少动，迫切求医服药。邪念扰乱神明，且神失所养，则失眠健忘，心烦意乱，注意力涣散。 作者简介：陈光敏(1966— )，男(汉族)，主治医师。从事中医治疗神经症、夏季热和精神分裂症研究。(收稿日期 1998—02—02 修回日期 1999—05-21)(摘自:中国中医基础医学杂志 1999年第9期第5卷作者：陈光敏原单位：广东省湛江市海军422医院精神科，广东 湛江 524005)