南京市江宁医院神经外科科普号

体积较大的骶管囊肿对骶骨会有慢性侵蚀，导致骶骨变薄。郑学胜团队一直高度重视骶骨的骨质保护，以及手术中对骶管后壁的骨性修补，一方面是出于防止骶管内容物膨出的考虑，请参见之前的科普文章：骶管囊肿微创手术理念：如何最大限度保护骨质一文看懂骶管囊肿微创手术的方方面面（图文详解，建议收藏！）多发巨大骶管囊肿微创手术一例巨大骶管囊肿微创手术，切口4.5cm--郑学胜团队今天我们将从骶椎的承重和稳定性这个角度来讨论骶管后壁修补的重要性。以一位60公斤体重的患者为例，腰椎以上的重量约为40公斤，这些重量经过腰椎传递到骶椎（主要是骶1-2），再通过骶髂关节传递到骨盆，然后通过髋关节传到下肢。我们经常听到民间有一种传闻说“骶椎不承重”，这种观念不值一驳，腰椎和骨盆又不连续，岂能凭空把重量传递下去。医生经常说，“脊柱就是人体的承重墙”，那么骶椎就是底楼承重墙。既然是承重墙，当然是比较厚的。如图：骶骨椎体本来是很厚实的。然而，骶管囊肿就像哈尔滨那个拆除底楼承重墙的坏人。骶椎已经被破坏成这样了，有的病人已经站不住了，但有的病人居然还能站立、行走，为什么呢？其实只是骶椎在勉强支撑而已——哪怕薄如一张纸，只要维持一定的形状，也能勉强支撑较大的重量。但这种结构显然是非常不稳定的，经不起一点风吹草动：如果骶管囊肿进一步发展，把骶管前壁或者后壁突破了，这个脆弱的平衡就被打破了；或者，有的巨大骶管囊肿发现很长时间了，一直都症状不重，但某一次跌倒后就急剧加重了，再也回不到原来的状态了，因为骶椎已经很薄了，轻微外伤就可能导致骨折，这种骨折线在CT上都看不出来，但脆弱的骶椎却再也无法维系了。因此，对于骨质明显侵蚀的骶管囊肿患者，手术中修补骶管后壁对于维持脊柱稳定性和承重是非常重要的；如果不修补会怎样呢，做个小实验就知道了。小结：1、骶管囊肿手术，尽可能利用小骨窗完成手术，以尽量保护骨质；2、精准定位是关键，如果定位不准，只能扩大骨窗；3、充分利用病变本身的骶管后壁骨质缺损，在此基础上稍为扩大，形成一个小骨窗；4、封堵成功后，应使用钛板修补骶管后壁的骨质缺损，以还原骶管的基本形态，从而维持骶椎的稳定性和承重性能。骶管囊肿体积越大，后壁修补就越重要。

患者中年男性，因骶尾部、右侧臀部、下肢酸痛1年，加重1月来诊，在当地医院检查发现巨大骶管囊肿，经当地医生推荐，通过网络问诊平台，预约到南京医科大学附属江宁医院神经外科郑学胜主任门诊就诊。我院术前磁共振检查发现，骶1-3两个巨大骶管囊肿，其中左侧骶管囊肿更大，但症状却是在右侧。郑主任仔细阅片发现，右侧骶管囊肿虽然比较小，但是其脑脊液漏口处（囊颈）存在一块灰色异常信号，推测可能存在神经根内疝。另外，由于巨大骶管囊肿的长期压迫，患者的骶骨已被广泛侵蚀破坏，无论是椎体还是椎板骨质都已大量损失，很多部位已经穿通。经过全面的术前准备，郑学胜团队于2月23日在神经电生理监测下实施骶管囊肿漏口封堵手术。正如术前所预计的一样，我们果然发现右侧骶管囊肿的漏口很大，除了本来的穿行神经根，还有两根过路的神经根呈M形疝入漏口，并且与漏口粘连严重，形成嵌顿，这也就解释了为什么右侧骶管囊肿比较小，症状却很严重。在神经电生理监测的护航下，郑主任沉着应对，在高倍显微镜下仔细分离神经根与漏口之间的粘连，然后将疝入的神经根复位到蛛网膜下腔，再通过显微缝合封堵了漏口，全程对神经根没有任何损伤。术后磁共振显示双侧骶管囊肿封堵良好。并且使用钛板修补了缺损的骶管后壁，避免骶管内容物膨出。术后患者症状很快就明显改善，两周拆线出院，疗效满意。郑学胜主任指出，骶管囊肿本质上不是一个囊肿，而是脑脊液漏；当漏口很大的情况下，脑脊液进出的流速快，就可能将周边过路的神经根带入囊肿，形成神经根内疝，如果疝入的神经根太多，挤压在漏口处，形成嵌顿粘连，症状就会明显加重，这个原理和普外科的疝气是相似的，这种情况应及时手术解决，否则神经根可能严重损伤甚至坏死。

南京医科大学附属江宁医院神经外科近日接诊了一例很有临床教学价值的动脉瘤病例，报道如下。患者蒋女士，57岁，头痛、言语不清、昏迷伴左侧肢体瘫痪6小时来院。急诊CT提示右侧基底节区、右侧颞叶血肿大量血肿，伴脑疝形成。虽然从CT血肿位置形态来看，符合普通的脑溢血表现，CT上也没有蛛网膜下腔出血；但由于患者并无高血压、糖尿病病史，而且血肿紧邻外侧裂，所以接诊的李帅医生很警惕，考虑需要鉴别脑血管病，予以急诊CTA检查，结果CTA发现右侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤，因此紧急汇报郑学胜主任。经过快速而充分的术前准备，郑学胜团队予以动脉瘤夹闭+脑内血肿清除术，手术很成功。手术中郑学胜主任发现，动脉瘤位于大脑中动脉主干的分叉处，动脉瘤顶端有很大的破口，在已经临时阻断血管近端的情况下仍在喷射性出血；郑主任沉着应对，顺利夹闭动脉瘤瘤颈，出血即刻停止，同时载瘤动脉保护良好，然后全部清除脑内血肿。术后一周左右，患者神志恢复清醒，言语对答正确，左侧肢体瘫痪也较术前有所恢复，术后两周拆线转康复治疗。郑学胜主任指出，大脑中动脉瘤经常会表现为单纯的脑内血肿，而没有蛛网膜下腔出血，此时要非常警惕，如果误以为是普通脑溢血，在没有充分准备的情况下去清除血肿是非常危险的；所以对于紧邻外侧裂和前纵裂的脑内血肿，一定要同时做CTA进行排查。另外，后交通动脉瘤、前交通动脉瘤在出血量很大的情况下也会出现脑内血肿，但通常是合并蛛网膜下腔出血的，所以只要保持警惕性，鉴别不难。郑主任指出，像这种典型的病例，对于青年神经外科医生、急诊科医生的教学培训很有借鉴意义。

患者女性，多发骶管囊肿，表现为双侧骶部、臀部、下肢疼痛，右侧为重，不能久站久坐。在外院两次手术，都没有成功，近半年症状加重，站立不能坚持20分钟，行走不能坚持300米，卧床好转，因此对日常生活影响很大。来南京医科大学附属江宁医院神经外科进一步治疗。入院查MRI，提示残留3个骶管囊肿：入院查CT，提示L5，S1椎板缺失：郑学胜团队分析，患者不能直立，很大程度上与椎板缺损有关，站立时间越长，缺损区承受的压力越高，椎管内容物会向外膨出，所以骶管囊肿残留和椎板大片缺失需要同时解决，才能取得好的疗效。全麻、神经电生理监测下进行手术。术中发现粘连很严重，手术比较困难，但仍成功实施了骶管囊肿漏口封堵，并用两块3D建模钛板分别修复了L5和S1的椎板缺失。术中电生理提示神经功能保护良好。术后复查MRI，提示3个骶管囊肿封堵良好：术后CT提示，L5，S1两处椎板修复满意：术后恢复：术后一月，症状明显改善，除右臀部不适，其它症状已消失，并且站立行走时间已明显延长。继续康复中。

直播时间：2022年07月26日18:55主讲人：郑学胜主任医师南京市江宁医院神经外科问题及答案：问题：我有脊髓栓系和骶1—3椎体水平蛛网膜囊肿45mm，现在骶尾部疼痛，24小时一直，是否是骶管囊肿引起，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：48岁，骶骨囊肿现在出现小腿对称性酸胀，足跟疼，腰疼，不手术的话，我应该注意什么？适合什么运动？解答：多运动无益，建议适量活动。手术会更好一些视频解答：点击这里查看详情>>>问题：宝宝11个月，确诊为椎管内硬膜外脓肿和脊髓栓系。目前已经大小便失禁，双下肢瘫痪，请问术后可以恢复吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女，29岁，3.8厘米的骶2/3囊肿。屁股疼和腰疼，影响生活工作，无下肢疼和无会阴部疼，需要手术吗？解答：还是建议尽早来院手术

手术者：郑学胜，李帅病史：患者，女，63岁，右侧面颊部间歇性疼痛6年，加重1月，刀割样疼痛，早期卡马西平有效，现已无效，并且引起肝损和白细胞血小板下降。现疼痛严重影响进食、洗脸、刷牙。术前MRI显示：右侧三叉神经旁边有血管影经过术前准备，于2022-7-8行右侧三叉神经显微血管减压术（MVD）显露责任血管：小脑上动脉  在责任血管和三叉神经之间置之垫片探查三叉神经尾端和其它区域，未发现其它血管压迫，手术结束。 术后情况：术后面部疼痛已完全缓解。神志清、四肢、言语、听力、面肌活动都正常，无其它不适。

治疗前 中年女性，骶管小囊肿，当地医院2年前手术，术后症状加重，骶尾臀部剧烈疼痛，VAS 7分，不能站、立、行超过15分钟，术后至今每天服用止痛药。从影像来看，骶管囊肿并不大，为何术后疼痛这么明显呢？应该怎么处理呢 治疗中 术中：1. 骶管囊肿虽然很小，但漏口很大；予以严密的封堵；2. 由于初次手术未修补骶骨骨窗，所以患者不能久站，本次手术用钛板修复骨窗，重建一个骨性的压力屏障。 治疗后 治疗后150天 术后疼痛明显减轻，没有再吃过止痛药，每天行走6000步以上。还在继续恢复改善。

提纲：糖尿病周围神经病变的危害：下肢溃疡、感染、坏死、截肢；糖尿病周围神经病变的临床表现：下肢麻木、疼痛、无力、干燥、冰冷、溃疡、坏死；糖尿病周围神经病变的诊断（五项筛查和确诊方法）；糖尿病周围神经病变的血糖控制、药物治疗和生活方式调节；Dellon神经减压术治疗糖尿病周围神经病变（神经卡压）；脊髓电刺激治疗糖尿病周围神经病变（缓解疼痛、改善下肢缺血、降低截肢概率）；视频片段：完整视频请扫二维码：

提纲：面肌痉挛的症状和诊断，如何与面瘫、眼睑痉挛、眼疲劳、干眼症进行鉴别；面肌痉挛的治疗：药物、显微血管减压手术；为什么不建议做面神经射频消融术；面肌痉挛微创手术的术后恢复；视频片段：完成视频请扫二维码：