重庆医科大学附属儿童医院麻醉科科普号

儿童中深度镇静有不同的实施方法，麻醉医生会根据患儿的具体情况选择个性化的镇静方案，那么在接受镇静治疗后，家长应该重点关注什么呢？ 1.观察面色：患儿用药后有立即入睡的，也有大约20分钟才入睡的，在此期间需观察患儿的面色、口唇颜色。如发白、发紫、发青请立即通知医务人员。医务人员会及时判断并作出相应处理。一般滴鼻给药会引起鼻腔毛细血管收缩，使口唇颜色发白；静脉给药有可能引起呼吸暂停，出现一过性的缺氧，使口唇发紫。家长也不必惊慌，医务人员经过处理会很快缓解。 2.保持呼吸道通畅：保持患儿气道通畅是非常重要的，可以避免出现缺氧现象。在家长怀抱患儿的时候一定要注意正确的姿势，应一手在肩下，另一手在膝窝处，使患儿头后仰，处于水平位，切不可竖抱或使患儿低头。由于用药后患儿颈部无力，头偏向一侧或低头有可能造成通气不畅引起缺氧发生。 3.全程严密观察：从患儿用药后开始就需要家长密切关注自己的小孩，患儿在入睡、完成检查到逐渐苏醒的整个过程，都是家长全程陪伴，所以家长是患儿病情变化的第一发现人，切不可掉以轻心。 让我们一起做好患儿的守护者，保障患儿安全完成检查。

目前，越来越多的医院开展了中深度镇静，许多家长对此还很陌生，不知道应该如何进行镇静，那么，我们应该在镇静前做好哪些准备呢？ 1. 首先确定是否需要镇静： 请持检查单到相应的检查科室报到，由检查科室的医护人员判断该检查是否需要镇静才能完成，并盖章确认； 2. 挂“麻醉镇静”号： 确认需要镇静以后，应该挂麻醉镇静号，带上宝宝到麻醉门诊或镇静中心就诊，由专业的麻醉医生评估有无镇静禁忌症，能否进行中深度镇静； 3. 镇静前禁食： 为保证宝宝安全完成检查，防止镇静后胃内容物反流误吸，需要在镇静前禁食禁饮。根据不同的镇静方法禁食时间不同，一般口服+滴鼻给药需要禁食1-2小时，静脉给药需要禁食4-6小时； 4. 镇静后及时进食： 为防止宝宝因进食时间过久引起低血糖，在宝宝完成检查苏醒后应该及时进食。请携带宝宝的奶粉、奶瓶、开水等物品，有条件的可以母乳喂养。 希望我们的宝宝都能安全镇静，顺利完成检查！

新年过后，重庆医科大学附属儿童医院的镇静中心又恢复了往日的忙碌，而且因为此时还处于孩子们的休学期，所以来到镇静中心就诊的患儿数量比往常更多。就在大家忙碌工作之际，一对中年夫妇怀抱着尚在襁褓中的小婴儿（见下图），焦急的走进了诊室并来到徐颖教授的面前，徐颖教授对患儿进行了初步的评估：患儿目前发育较差，年龄6个多月，体重还不足5千克，面色些许青紫，立即监测患儿血氧饱和度，提示只有81%，哭闹时更是降低至55%；徐颖教授进一步追问患儿家属病史：患儿出生在俄罗斯莫斯科，出生时胎龄不足24周，体重只有620克，医学上将这类患儿定义为极早产儿和极低体重儿，临床上死亡率极高，患儿出生时还在当地医院接受了心肺复苏，呼吸机治疗等急救措施，由于患儿家属工作调动的缘由，患儿未能继续在当地接受进一步的诊断与治疗，患儿父母回到国内后，辗转各地，最终来到我院镇静中心拟行心脏超声检查以明确诊断。 徐颖教授根据患儿病史以及目前查体的结果，决定采用“滴定式给药法”，该方法的具体过程就是：经鼻给予镇静药物右旋美托咪定，并在常规剂量的基础上减半，给药后观察患儿镇静深度，若深度不足，则继续给予上次用药剂量的一半，以此类推，直至患儿达到足够的镇静深度，给予药物后同时监测患儿生命体征。采取以上镇静方案的考虑主要是：患儿属于极早产儿和极低体重儿，患儿目前年龄虽然有6个月，但是按照矫正胎龄计算，患儿目前也只有两个月左右；而这一类患儿通常合并有重要器官的受损和功能缺陷（见图1），而根据各种镇静药物的药理学和药效学特点（见图2），选择经鼻给予右旋美托咪定就成为了目前最佳的选择。 图1. 常见的重要受累器官系统 临床表现 中枢神经系统 中枢神经系统发育不成熟，对刺激反应较差，脑室内出血以及脑室周围白质软化。 心血管系统 动脉导管开放比例较高，常引起肺动脉高压，从而导致右向左分流的机体缺氧。 呼吸系统 呼吸中枢发育不成熟，咳嗽反射等呼吸道保护性反射不足，易引起患儿返流误吸；容易发生呼吸困难以及呼吸暂停。 肝肾脏器 肝功能较差和肾小球滤过率下降，都会导致药物代谢与排泄能力下降，引起药物作用时间延长，从而导致患儿苏醒延迟。 图2. 常用镇静药物 主要特点 水合氯醛 对患儿影响较小，但药物作用时间延长。 右旋美托咪定 对患儿呼吸以及循环功能影响较小，作用时间较水合氯醛短。 吸入镇静药物 作用时间较短。但对患儿循环影响较大，可能会引起心功能不全 静脉镇静药物 对患儿呼吸和循环功能影响较大，且因患儿肝肾功能不全，作用时间会延长 制定好镇静方案后，由麻醉护士给予药物，只给予一次药物后（见下图），患儿安然入睡，经麻醉护士评估后，生命体征平稳且达到检查需要的镇静深度，即刻送去心脏超声室行相关检查，检查过程顺利，检查完毕后安全回到镇静中心留查室。 大概半小时左右，患儿顺利苏醒（见下图），再次经过医护人员评估后，达到离开镇静中心标准，允许离开镇静中心。患儿家属在离开之际，依次对徐颖教授以及整个镇静中心团队的每一个人说出了“谢谢”，虽然仅仅就是“谢谢”两个字，但就是这两个简单的字成为了我们每天辛勤的工作的见证以及对我们工作成绩的肯定。

重庆医科大学附属儿童医院镇静中心采用中深度镇静来帮助患儿完成疾病的检查与诊断，其中经鼻给药是最常用的给药方式。那么经鼻给药的原理是什么？ 1、 鼻腔粘膜表层上有许多微绒毛，可增加药物吸收的有效面积，而且鼻粘膜上皮下层有丰富的毛细血管及淋巴毛细管，能使药物迅速吸收进入循环。 2、 鼻脑通路：鼻腔给药的方式使药物接触到嗅粘膜，嗅粘膜的分子转运可以将药物转运至脑脊液。 3、 鼻腔给药需要几分钟来进行吸收，一般3-5分钟达到治疗效果，10-15分钟达到峰值。由于药物浓度的延迟上升，不易引起呼吸抑制。 我们鼻腔给药时应该注意些什么呢？ 1、 如果有过敏性鼻炎、鼻粘膜水肿、鼻涕清稀量多，在滴鼻前应擤干鼻涕，否则会影响药物的吸收。 2、如果是鼻粘膜干燥，则需要用生理盐水冲洗鼻腔，使鼻腔湿润后再滴鼻给药。 3、鼻粘膜的血流动力学情况差，则鼻腔给药的吸收就差。比如有创伤、手术等导致鼻粘膜受损，将会极大的降低药物吸收。 4、需要注意的是鼻腔给药需要将药物极高的浓缩，每个鼻孔的药物体积约0.25-0.3ml，过多则会导致药液留出。 鼻腔给药简单、安全、方便，给药方式无痛苦，不需要无菌技术、静脉通路或其他有创途径。相比静脉用药，鼻腔给药很少会引起呼吸抑制；相比口服给药，鼻腔给药的生物利用度更高。 好了，我们采用的这种安全有效的经鼻给药方式您了解了吗？重庆医科大学附属儿童医院镇静中心竭诚为您服务。

在寒冷的冬日里，重庆医科大学附属儿童医院住院部镇静中心如往常一样紧锣密鼓的展开了一天的工作，这是平常的一天，但却来了位不平常的患儿，患儿年龄为4个多月，来自四川隆昌，在当地诊断为巨舌症（见下图），拟行核磁共振检查以明确病情，因当地医疗条件有限，患儿逐辗转各地求医，最后均因患儿病情特殊以及相应医疗检查条件有限，未能进行相关检查，后经医疗人士推荐，来到我院镇静中心就诊。 镇静中心李大珍教授接诊患儿后，发现患儿舌体巨大，完全占据了整个口腔，若贸然给予镇静药物，可能会给患儿带来严重的不良后果。因为镇静药物作用于神经中枢后，会导致气道周围肌肉的肌张力下降，特别是当舌部肌肉松弛时，于平卧位时会出现舌后坠，舌后坠又会导致气道的阻塞，从而影响患者的通气（见下图）。舌后坠严重时会引起患者打鼾，呼吸不畅，甚至出现窒息缺氧。而患者本身存在的巨舌在麻醉医师眼中就属于困难气道，这也是很多医院不敢接诊的重要原因，如果该患儿在镇静过程中出现舌后坠，可能会将气道完全阻塞，从而导致致命性的后果。 鉴于该患儿的特殊病情，李大珍教授首先通过直接喉镜判断患儿上气道有无合并其他解剖畸形，经评估未发现异常后，将该患儿的病情于麻醉科内进行了相应的汇报，经科内讨论后，拟定于滴鼻加吸入的复合镇静方式下行磁共振检查。滴鼻镇静的优点在于对患者呼吸肌的影响较其他镇静药物小，但镇静深度可能不足，而吸入镇静的优点在于镇静深度可调节，保留了自主呼吸以及药物代谢更快，且两者的协同作用可分别减少彼此的用量。因此该复合镇静方案取长补短并充分地利用了两者的优点。 镇静方案确定后，将患儿平躺后，经鼻滴入镇静药物，大概二十分钟后，待药物起效患儿入睡之后，再轻轻扣上面罩给予吸入镇静药物，大约五分钟后，患儿达到足够镇静深度且生命体征平稳后（见左下图），将患儿送入MRI检查室进行检查，检查时间大约十分钟，检查结束后，患儿回到监护室并连接心电监护仪监测生命体征，同时在家属的陪同下等待患儿苏醒。大概二十分钟后患儿完全苏醒（见右下图），经李大珍教授评估后，达到离开的安全标准，批准患儿及家属离开镇静中心。 患儿从检查前的镇静，检查以及检查后的苏醒过程都非常顺利，镇静后也没有出现我们最担心的舌后坠等不良事件。对于李大珍教授以及整个镇静中心为患儿能够安全检查所付出的努力，患儿家属也在几天后向我们镇静中心表达了最衷心的感谢，这也许就是在这寒冬里最温暖的一缕阳光吧（见下图）。

什么是中深度镇静？ 中深度镇静是通过药物，使患儿处于类似深度睡眠状态，不能轻易被唤醒，对反复疼痛刺激做出有目的性的反应，并保持自主通气能力的一种麻醉方式，且患儿检查后无任何镇静相关的记忆，不会对其造成任何心理上的影响。 因此家长应配合医生的检查前评估，提供准确的信息，预知可能的风险，遵照医生的提示做好镇静前的准备，医护人员会采取充分的预防措施以确保检查的顺利进行。 重庆医科大学附属儿童医院手麻科门诊镇静中心成立于2016年，依据国际JCI标准，主要目的是帮助患儿完成疾病的检查与诊断，保护患儿的安全与利益。由麻醉科专业的麻醉医生主诊，经过专业培训的麻醉护士进行护理。截至目前，已完成小儿中深度镇静十万余例，为患儿在超声、肺功能、脑电图、心电图、CT、眼底检查、听力筛查、MRI、肛肠测压等多种检查项目提供了帮助，特别是对困难镇静的患儿带来了福音。我们将始终致力于以最专业的技术为患儿的健康保驾护航！