山东省立医院骨肿瘤科科普号

骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，多发生于青少年，随人体成长，骨骺闭合后肿瘤也停止生长，因此单发无症状的肿瘤可以不做手术，密切观察。由于骨软骨瘤有一定的恶变率，所以对于出现局部出现疼痛、肿胀、肿瘤生长速度加快或成年后已经数年不见变化的肿瘤又开始生长，应考虑恶变的可能，需及时手术切除，另外对于骨盆、肩胛骨、脊柱部位的骨软骨瘤和基底较大的肿瘤，也应及时手术切除，以防恶变。多发性骨软骨瘤恶变率明显高于单发，对于多发性骨软骨瘤应及时找专科医生咨询一下是否需要手术切除。一旦恶变治疗就要复杂的多。

股骨头坏死的治疗 目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。 股骨头坏死的非手术治疗要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。 一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。 二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。股骨头坏死的手术治疗多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于 ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。 一、股骨头髓芯减压术（core decompression） 建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。 二、带血管腓骨移植，适用于I、II、III期ONFH，疗效好。原理：(1)股骨头髓芯减压，可中断缺血和骨内高压的恶性循环(ON的可能病因)；(2)去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨；(3)以新鲜松质骨充填缺损，起到骨诱导作用；(4)填人有活力的皮质骨柱以支撑软骨下骨面和加速再血管化进程，同时术后一段时间内限制负重以保护正在愈合的结构。三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。 四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。五、人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换、金属对 金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。 人 工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关 节置换术，要注意一些相关问题：1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋 臼；3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。 另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术 另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。

纤维结构不良是一种常见的良性病变，病因尚不十分清楚，多为单发，也可多发但少见，多发者年龄越小越容易导致严重的骨骼畸形。纤维结构不良可与其它疾病同时存在，最常见的是多发性纤维结构不良伴有皮肤咖啡斑形成、内分泌亢进（如垂体功能障碍引起的巨人症和肢端肥大症、甲状腺功能亢进、甲状旁腺增大、男子乳房发育）和性早熟（女孩提前出现月经伴阴毛和乳房提早发育。纤维结构不良临床症状轻微，很多是因其它病变X线检查时偶然发现的。临床主要症状有：疼痛、畸形和病理性骨折。疼痛可能与病变在压力下疲劳骨折有关，尤其在股骨颈部位更容易发生疼痛；畸形的程度取决于病变的部位、范围、年龄、单发还是多发，随着年龄的增大和骨骼的生长，负重骨的多发性病变容易产生弓状畸形，与单发性病变不同，它可在骨骼成熟后继续加重；病理性骨折的发生与多种因素有关，多发性病变、病灶大、出现疼痛、负重骨及伴有代谢异常的纤维结构不良容易发生病理性骨折。纤维结构不良是一种良性病变，很多是在影像学检查时偶然发现，若X线片为典型的纤维结构不良，不必行活检确诊。是否手术治疗与患者年龄、发病部位、大小及生长特点有关。单发性病变在骨骼成熟之前仍然是活跃的，成年后可趋于稳定，而多发性病变在成年人也可进展；一般认为，12岁以前的患者尽量不手术治疗，主要是观察和预防病理性骨折及畸形的发生，如发生病理性骨折可通过适当的外固定愈合，发生在股骨近端的纤维结构不良应注意预防髋内翻的发生，不适当的手术容易导致复发、植骨吸收、内固定物松动、病灶扩大等危险。手术可采用刮除、截骨、适宜的植骨、有效的内固定，若治疗适当，可取得良好效果。刮除后植入自体骨，自体骨可能被结构不良的病变骨替代吸收，导致病变复发，尤其在年轻患者。因此最好采用异体皮质骨植骨。

骨肉瘤多见于10-20岁的青少年患者，另一个发病年龄是60岁以上老年人。但由于很多临床医生尤其是基层医院的临床医生缺乏这方面的认识，部分病人被当作关节炎等疾病治疗，甚至行针灸、封闭等，延误了最佳治疗时间，部分病人造成了肿瘤扩散、转移。我们在临床上遇到数例此类病人，如一14岁女性4月前出现左股骨下端疼痛，一月后去当地医院拍片已发现股骨下端骨破坏，但由于当地医生没发现骨质破坏而给予理疗、外用膏药、止痛药等，疼痛逐渐加重，出现夜间痛，股骨下端肿胀、肿块，2月后再去当地医院就诊医生仍没想到骨肿瘤的可能，继续采用消炎止痛药治疗。4月后来我院就诊时肿瘤已经破坏股骨下端12cm范围并突破骨皮质形成软组织肿块。 另一例20岁男性患者也是4月前出现股骨下端疼痛，1月去当地医院就诊，给予局部“臭氧”治疗不见好转且逐渐加重，并出现局部软组织肿块。 骨肉瘤最常见于膝关节周围，因此当患者出现单侧膝关节附近的疼痛，压痛点不在髌骨、关节间隙而是在股骨下端或胫骨上端，且症状发展迅速，疼痛难以忍受，并出现夜间疼痛加重，甚至睡眠中痛醒，排除常见疾病如半月板损伤、髌骨骨软骨炎、关节炎，老年性骨质增生、骨质疏松等，应想到恶性骨肿瘤的可能，必要时及时去上级医院就诊，以免延误治疗。

骨转移癌好发于中老年，男性多于女性，原发癌症常在转移癌被诊断以后查出，部分患者早年有肿瘤手术病史。有时原发肿瘤非常隐蔽，骨转移可能是唯一的临床表现，甚至采用各种检查都不能发现原发肿瘤。 骨转移瘤好发于脊柱、骨盆和上下肢骨靠近关节端。脊柱是转移癌发生率最高的部位，常以疼痛为主要症状，一旦发生脊髓和神经根压迫将出现四肢麻木、疼痛、肌肉无力，行走困难，甚至出现大小便功能障碍。骨盆和骶骨区域转移癌的发生率也很高，因周围毗邻重要器官，肿瘤可能导致很多并发症，此外，该区域手术难度和风险非常高，术前评估和手术方案的设计至关重要。四肢长骨转移癌一般症状不十分明显，好多时候容易误诊误治，大多按关节老化、退变治疗，一旦出现病理性骨折患者生活质量严重受损，治疗要比没骨折病人复杂的多，效果也不理想。 骨转移瘤的常见临床表现有：疼痛、病理性骨折、高钙血症、神经压迫症状，晚期出现精神不振、消瘦、乏力、贫血和低烧等恶性肿瘤晚期表现。 乳腺癌发生骨转移瘤最高，可高达 65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关，即使发现乳腺癌骨转移发现骨转移灶，患者仍能存活很长时间，我们治疗过一例乳腺癌原发癌症手术后骶骨转移的患者，手术后4年随访患者仍没有局部复发和全身转移的表现，因而对乳腺癌患者应采取相对积极的治疗策略。与乳腺癌类似，前列腺癌患者也有很高的骨转移发病率，前列腺特异性抗原 PSA 是重要临床参数，当 PSA>20ug/L 时，应常规行全身骨扫描检查，及时治疗。肺癌骨转移的发生率也较高，我院近几年的统计数据发现骨转移发病率最高的原发肿瘤为肺癌，部位以脊柱尤其是胸椎最常见。患者预后差，大多数病人生存期只有1年左右。肾癌发生骨转移比例高达 25%。甲状腺癌同样被认为是亲骨性肿瘤，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效预防骨折发生。儿童最常见的骨转移癌为神经母细胞瘤。消化系统肿瘤如食道癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌等发生骨转移的机会较少。 若发现以下情况预后不良 1.肺癌、肝癌等高度恶性肿瘤。 2.原发肿瘤从诊断到发生骨转移的时间很短。 3.存在内脏转移。 4.多发骨转移。

2007 年统计数据显示癌症已成为国人第一杀手。近年来，随着各种治疗方法的发明和应用，癌症患者生存期延长，远处转移的发生率也显著增加。骨骼是癌症第三常见转移部位，仅次于肺和肝。其中乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌这五种癌症最容易转移到骨骼上，我们称为亲骨性恶性肿瘤。 一旦发现癌症骨转移，治疗还是不治疗往往是患者、家属及医生都难以定夺的难题。当然对骨转移病灶的局部放疗大多数人还是容易接受的。但是否需要手术，很多时候肿瘤科医生或原发癌症科医师如普外科、泌尿外科医师有时也难以定夺。这时患者家属就应该咨询一下骨肿瘤专科医师确定是否需要手术治疗。 作为癌症骨转移患者是否需要手术治疗，应有骨肿瘤专科医师根据病人的病情、部位、全身情况权衡手术利弊，确定是否手术。

骨肉瘤多发生于骨骼生长发育旺盛的青少年时期，恶性程度大，治疗复杂。一旦确诊为骨肉瘤，除手术治疗外，化疗是十分关键的。但由于大多数医院没有骨肿瘤专科医生和相应的护理队伍，不能施行正规而合理的化疗，因此使许多患者失去了很好的化疗机会。正确的化疗方法应是在一旦确诊后立即进行1-2个疗程的大剂量化疗，化疗完成1周后手术，术后将肿瘤组织病理检查确定肿瘤的坏死率，根据肿瘤的坏死率确定术前化疗是否有效，然后于术后两周拆线后再坚持3-4个疗程的化疗方能取得满意的效果。目前常用的化疗药是甲氨喋呤、阿霉素、顺铂、异环磷酰胺。