彭州市人民医院妇科科普号

自1991年始腹腔镜Burch阴道悬吊术和1994年腹腔镜下阴道骶骨固定术的研发至今已有20年历史,腹腔镜技术已成为女性盆底重建手术技术另一重要的手术路径。由于腹腔镜下操作术野清晰、缝合区域的解剖部位精确,腹腔镜下的盆底重建术除具备腹腔镜微创手术的优点外,还具有手术成功率高、术后复发率低,出血少等优点。目前常选择的术式包括:腹腔镜Burch阴道悬吊术、腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术、腹腔镜阴道宫骶韧带悬吊术和腹腔镜下阴道骶骨固定术。1 腹腔镜Burch阴道悬吊术1·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,用2-0号不可吸收缝线在膀胱颈旁1·5cm缝合阴道前壁(不透过阴道黏膜),缝合固定在相对应的Cooper韧带上。双侧缝合各2~3针,手术操作过程可在腹腔内或腹膜外完成。1·2 适应证 尿道高活动性的压力性尿失禁,包括Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿失禁。Ⅲ型压力性尿失禁,则合并有尿道内括约肌功能缺陷者为该手术的禁忌证。1·3 手术前后注意事项 (1)术前正确评估膀胱功能及尿道内括约肌功能,排除手术禁忌证。(2)Cooper韧带应全层缝合,组织要足够多,以防术后组织溃破,导致术后复发。(3)避免缝线打结时拉得过紧,造成术后尿潴留。(4)术后需进行膀胱镜检查,排除缝合过程损伤膀胱。1·4 疗效评价 由于大部分资料缺乏随机对照研究,目前仍缺乏有力的循证医学证据。现有的报道显示:腹腔镜Burch阴道悬吊术作为初次治疗总的有效率在69% ~90%,手术时间35~330min,平均90~196min。许多作者报道该手术失血量及住院天数短。Ustun等2003年进行了一个前瞻性的随机对照试验,显示TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术都有83%治愈率,但腹腔镜Burch手术时间更长,住院时间和留置尿管时间较长。Huang等[7]应用盆底超声对比腹腔镜和开腹Burch术,发现术后12个月,在休息和应力时膀胱颈的位置是一致的。开腹Burch阴道悬吊术第一年总的治愈率为85% ~90%,而5年总的治愈率降至约70%。Paraiso等[8]2004年进行了随机对照试验对比了TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术,根据术后1年的尿动力学研究, TVT的治愈率97%高于腹腔镜Burch手术的治愈率81%。手术后尿失禁的主观症状在腹腔镜Burch组显著多于TVT组。手术时间在腹腔镜Burch组要显著延长,住院天数、整体花费和留置尿管时间在两组之间没有差异。1·5 手术并发症 泌尿道感染是术后最常见的并发症,其原因是术后排尿困难、尿潴留导致。另外,尚有泌尿系损伤、肠损伤、腹壁下血管和其他大血管损伤等。泌尿系损伤以膀胱损伤最为常见,多在术中直接看到,如术野出现尿液或尿袋中出现气体等表现。远期并发症有:手术失败需再次手术,新发的尿道内括约肌缺陷,新发的膀胱逼尿肌过度活动,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱内缝线,膀胱阴道瘘,尿道梗阻需再次手术和切口疝等[9]。由于近10年尿道中段悬吊带手术的发展,它具有微创,手术简便,手术操作易于掌握,适用于各类型的压力性尿失禁患者等优点。但当今腹腔镜Burch阴道悬吊术仍具有特有的优势,包括手术相对价格低廉,不需要使用手术辅助材料,可以与盆腔手术同时进行,术后疼痛少等。腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术 2·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓,向上分离达坐骨棘,用2-0号不可吸收缝线阴道侧壁全层缝合(避免穿透阴道黏膜),从阴道顶端缝至耻骨联合后方,缝合3~5针,固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如果同时需要行抗尿失禁手术,则先进行阴道侧旁缺陷修补术,随后完成Burch阴道悬吊术。2·2 注意事项 (1)由于阴道侧旁缺陷修补术的分离部位较深,应注意避免阴道侧旁静脉丛及闭孔管血管、神经的损伤。(2)缝合组织要足够多,避免术后组织溃破,导致术后复发。(3)术后需进行膀胱镜检查,排除缝线透过膀胱黏膜层。(4)悬吊阴道前侧壁时要适度,以免过度纠正后发生新的阴道后壁脱垂。(5)当腹腔镜下缝合部位较深时,可将阴道侧壁缝合固定在同侧的Cooper韧带上。2·3 疗效评价 由于阴道侧旁缺陷的患者往往存在阴道前壁中央型缺陷,且多需要同时完成多个部位缺陷的修复,故临床难以评价其疗效。目前仍缺乏前瞻性的随机对照研究资料。阴道顶端脱垂、子宫脱垂或阴道前、后壁脱垂的腹腔镜手术3·1 腹腔镜阴道子宫骶骨韧带悬吊术基本步骤 先在腹腔镜下打开后腹膜,向外侧分离推开双侧输尿管,钝性和锐性分离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道隔,用0号不可吸收缝线缝合全层宫骶韧带、主韧带及直肠阴道筋膜,将宫骶韧带与阴道残端连接。手术注意事项: (1)避免输尿管成角和折叠。(2)缝合子宫骶骨韧带的长度一般在3~5cm处,如果行保留子宫的宫骶韧带悬吊术,侧宫骶韧带的缝合固定点应达坐骨棘水平,子宫侧缝合固定水平主要在宫颈环的纤维组织上[10-11]。该术式仍存在术后臀部疼痛问题。Siddiq-ui等[12]通过尸体解剖研究发现经阴子宫骶骨韧带悬吊术缝合方式有骶3、骶4神经干损伤的风险,且右侧子宫骶骨韧带缝合损伤的概率大于左侧。但经腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术骶神经干损伤的风险评估尚未见文献报道。3·2 腹腔镜阴道骶骨固定术基本步骤 (1)腹腔镜下或经阴道分离阴道顶端,分离直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜,阴道内放置填充物使之暴露阴道顶端,利于阴道端网片的缝合。(2)采用超声刀纵向打开后腹膜,暴露骶前区域和骶岬、骶前中动静脉及第一横干静脉,避免损伤骶前中动静脉、第一横干静脉和右侧髂内静脉。(3)修剪阴道前后壁网片各1张,大小为12cm×3·5cm的“T”型或“Y”型网片。(4)用2-0号不吸收缝线将网片的T或Y的头端缝合于阴道顶端的前壁和后壁上(避免穿透阴道黏膜层),一般缝合6~8针,网片放置深度约5 cm。(5)S1椎体盆腔面的前纵韧带可为阴道骶骨固定术的安全缝合位点,在该区域缝合固定为相对安全区域[13]:上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,水平宽度为15 mm,即为一30 mm×15mm的矩形;以骶正中血管为参照点,当骶正中血管居中或偏左时,矩形位于骶正中血管的右侧;当骶正中血管偏右时,矩形位于骶正中血管的左侧。采用2-0号不吸收缝线将网片的另一端缝合固定在该安全区域的前纵韧带。(6)2-0号可吸收线缝合关闭后盆腔腹膜。术中注意避免损伤膀胱、直肠及骶前区血管。腹腔内的网片强调要腹膜化,以防网片侵蚀,网片缝合时应避免张力过大。网片裁剪有各种不同的方法,应根据前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若阴道前壁脱垂较重时,可将网片放置靠近膀胱颈部位;若后壁脱垂明显其网片应缝合固定在耻骨尾骨肌上。3·3 疗效评价 目前普遍认为腹腔镜下阴道骶骨固定术( laparoscopic sacral colpopexy, LSC)是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。但大部分资料缺乏随机对照研究,样本量少,随访时间过短。Jeon等[14]认为经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC)的解剖学成功率为100%,即术后阴道顶端脱垂达到完全治愈,但总的治愈率为86·0%,术后复发往往在阴道前壁或后壁的远端。随访6个月到3年,以术后没有顶端脱垂来评估手术成功率为78% ~100%。在一项术后1~13年的问卷调查表明主观治愈率为32% (23/72),认为脱垂症状有明显改善占39% (28/72),而认为没有改善占29%(21/72)。因此,主观治愈率明显低于客观治愈率。Klaus-chie等[1]比较LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,回顾性分析了LSC43例和ASC41例患者的临床资料,平均随访时间LSC 7·4个月与ASC 10·6个月,两组相似。LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短。Ross等[2]的观察结果显示LSC治疗重度阴道穹窿脱垂患者5年治愈率为93%。Sanses等[15]最近对美国10个中心的临床资料进行了回顾性比较研究, 206例阴道网片手术(VMP)、231例子宫骶骨韧带悬吊术(USLS)和305例经腹阴道骶骨固定术(ASC)对阴道顶解剖支持的疗效进行比较。根据POP-Q评分,以C或D点为顶端复发的标志,分期0或Ⅰ期为治愈,≥Ⅱ期为复发。结果:VMP、USLS和ASC 3种术式,术后3~6个月阴道顶端改善度三者差异无统计学意义(VMP为98·8%, USLS 99·1%, ASC 99·3% )。VMP C点( -6·9)较USLS(-8·05),ASC(-8·5)低。结论:虽然VMP的患者术后3~6个月阴道顶端稍低,但是在阴道顶端解剖学改善度方面与USLS和ASC相似。对术中全部同时进行Burch或经闭孔或耻骨后尿道中段无张力阴道吊带手术,回归分析显示VMP组与USLS组比较尿潴留发生率相近。VMP与ASC比较,ASC组膀胱穿孔率较高。同时进行的经闭孔或经耻骨后尿道中段悬吊术,ASC组腹股沟痛发生率低(OR 0·2, 95% CI 0·07~0·49,P=0·001),且臀部疼痛发生率低。VMP组膀胱损伤率为1%。ASC中最常见的并发症包括膀胱损伤(4·6% ),出血量>500mL(3·9% ),尿路感染(5·6% ),网片侵蚀(5·2% )。经腹阴道骶骨固定术,无论是剖腹还是腹腔镜下手术均为提供阴道顶端持久支持的术式。但目前尚缺大样本的随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片侵蚀、感染等问题,这些术式对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。综上所述,腹腔镜下的盆底重建手术,具有术野清晰,可直视盆底缺陷部位进行修复,止血往往是在术者的可视范围内,因此出血量比阴式手术明显减少。除此之外,它还具备腹腔镜手术微创的优势:手术创伤小、术后疼痛少、恢复快,住院时间短等。但是,由于盆腔部位深,镜下的修复操作以缝合为主,实施过程较困难,术者学习曲线较长,手术耗时较长,且高龄的患者是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,使腹腔镜下盆底重建手术技术得以迅速发展,但其疗需要临床前瞻性对照研究及临床长期随访资料加以证实。(转自张晓薇)

攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：我有一个病人CKC后2次怀孕都不要，且有生育要求，搞得我说也不是骂也不是。复查以上的。还有免疫相关检查。患者：：（颈管）粘液，炎性渗出物中可见少许散碎组织呈慢性炎；（3.7.9.11点）慢性宫颈炎伴部分上皮鳞化、化生性增生、棘层可见多个挖空细胞，请结合临床、除外HPV感染，其中9点灶状上皮呈CINII级，7点灶状上皮呈CINIII级并累及腺体，少部分可疑早期浸润。 选择什么手术方式 月经是否规律：初次月经年龄：每次经期天数：平均月经周期天数：月经量、颜色、腹痛情况：最近一次月经日期和状况：结婚年龄：怀孕次数：流产次数：生育次数：攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：CKC诊治，据术后病理决定进一步手术方案-刘大夫患者：谢谢您的回复。ckc是什么方法？我写的病理结果是做活检的结果。患者：就目前的病理结果，还没达到需要切除子宫吧？期待您的答复。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：CKC-宫颈冷刀锥切除术，如果术后病理没有浸润癌、切缘阴性就可以不再做手术了，只需定期随访。CKC既可以诊断同时又是治疗。-刘大夫患者：谢谢您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：祝健康患者：刘医生您好：我拿病理片去另家医院会诊，结果是宫颈高分化鳞癌，可见挖空细胞；CINII级累腺，可见挖空细胞；慢性宫颈及宫颈内膜炎。我想问：我的情况是做大的锥切还是子宫颈切除为好？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：先做CKC吧，据病理情况必要时再手术。-刘大夫患者：好的，谢谢刘医生。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：祝健康-刘大夫患者：刘医生我于6月2日做的宫颈锥切手术，今天10号取的病理结果。结果如下：锥高1.5cm，外口径3cm，12点系线。宫颈5、6、7、8 CINII-CINIII，其中6-8伴累腺，6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），其余各点慢性宫颈内膜炎，各内外口切缘未见病变。上述情况用做大锥切吗？必须尽快要宝宝吗？我定期复查一年后要宝宝可以吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：可以这样随访。切原干净就不用大椎切了患者：谢谢刘医生的回复。我定期随访，可以半年或一年后要宝宝吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：如果做个大锥的话要孩子就增加困难，其实可以定期随访，可以半年以后要孩子。患者：谢谢刘医生的回复。定期随访的概念是每月医生妇检，眼睛直观看病变程度？还是每月都做TCT?我的情况生完宝宝必须得子宫切除吗？期待您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：每2-3月复查TCT直到孕前，生完宝宝再查，可大锥，必要时根治手术患者：谢谢您刘医生。 6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），属于宫颈癌IA1期？我有必要做个B超，检查是否有卵巢囊肿吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：属于早浸。孕前应该常规盆腔B超患者：冒昧的问一下：早浸还不是宫颈癌的意思吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：早浸也属于CC范畴。你在哪个医院椎切的？你去找协和医院吴鸣教授咨询一下患者：谢谢刘医生患者：我还是相信您的回复患者：刘医生宫颈高分化鳞癌和早期微小浸润癌是一回事吗？我的锥切结果没有说是高分化、中分化、低分化，意思是我还没有达到那种程度吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：当然不是一回事，从目前的分类和处理，是没有达到那样的程度，单一非多中心病灶浸润深度《3mm的病例 极少 发生转移，3-5mm者盆腔淋巴阳性者3%-8%。但FIGO把微小浸润癌归类为IA1。不知道你看懂没？所以，这样的学术决策就需要权威专家来定夺了。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：还有一个问题，你的6-7点距离不知道是多少？涉及到水平扩散距离。按外口径3cm粗算应该是0.785cm。不知道我算的对不对。患者：貌似看懂了。谢谢您了刘医生。您问的6-7点距离是多少（我不清楚）？我有必要向我的主治医生了解吗？问的话该怎么问那？问的不好怕我的主治医生没好脸色。患者：刘医生您好 我左右小腹、阴部偶尔疼 是什么原因那 需要做什么检查攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：要排除炎症，白带怎么样？可以试用外用药曼舒林或保妇康栓，口服金刚藤之类。患者：没有白带 好的 谢谢您患者：刘医生 我于6月2日做的宫颈锥切手术，病理如下：锥高1.5cm，外口径3cm，12点系线。宫颈5、6、7、8 CINII-CINIII，其中6-8伴累腺，6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），其余各点慢性宫颈内膜炎，各内外口切缘未见病变。我的情况一年之后要宝宝会有什么后果？？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：到手术医院复查。患者：刘医生，手术的医院建议术后三个月要宝宝，我错过了。第二次复查的TCT结果还没出来，医生说不管这次的TCT结果是好是坏我都得准备要宝宝，我想明年的5-6月份再要宝宝，医生说我的手术只能保证两年，我也不清楚医生这么说的意思。我得听医生的吗？以您的经验我可不可以明年5-6月份要宝宝那？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：是应该尽早妊娠。患者：好的，谢谢您的回复。患者：刘医生，如果我就想明年的5-6月份要宝宝的话，会有什么不好的后果吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：病情不好估计，也不好说。前几天我一个病人36岁，AUB才2月，可是做手术下来，淋巴全转移。患者：谢谢您的回复。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：祝健康患者：刘医生 我09年12月中旬单位体检TCT正常（术后第二次TCT检查） 最近两天开始有分泌物了（不臭 不痒）我有必要再查一下TCT吗 不去检查担心 检查怕真的有问题 心里纠结攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：12月距离现在也不久，应该差距不大，担心也不能解决问题。患者：刘医生 我今天去医院了 医生说12月中旬检查的TCT 没必要现在检查 三月份检查就可以攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：恩可以的患者：刘医生你好 （宫颈锥切手术，病理如下：锥高1.5cm，外口径3cm，12点系线。宫颈5、6、7、8 CINII-CINIII，其中6-8伴累腺，6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），锥切结果的浸润是表示经手术切除了？还是表示我现在6-7点有浸润？我的病好的状态就是不再发展就是好的状态了？我一直都得是癌症患者了是吗?攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：锥切结果的浸润是表示经手术切除了，切缘阴性。不再发展是最好，需要定期随诊患者：刘医生谢谢您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：不客气患者：刘医生，我术后第三次TCT复查正常范围内，准备要宝宝了，我孕前还需要做什么检查吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：可以再查个HC2-DNA，口服叶酸2-3月后试孕。还有TORCH、UU+CT，BG，输血前九项检查。患者：谢谢刘医生的回复。另外我想问刘医生，我做检查时医生说我做手术的地方长的弯弯曲曲的，这是手术没做好吗？这对怀孕没影响吧？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：不知道是怎么弯曲的，一般是放射状收拢，应该没有影响。患者：刘医生凡是做锥切手术了 新宫颈肯定和没做过手术的不一样吧 谢谢您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：是的患者：2010.8.12查了血，降到正常值了。我的情况需要做什么检查？和宫颈锥切术有关系吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：CKC多是出现早产或流产，即所谓宫颈机能不全，但你这样的表现多与其他因素有关，如：内分泌、双方染色体、受精卵质量、特殊感染等有关。患者：刘医生，我的情况准备再怀孕时，需要去医院检查什么？患者：谢谢刘医生的回复。定期随访的概念是每月医生妇检，眼睛直观看病变程度？还是每月都做TCT?我的情况生完宝宝必须得子宫切除吗？期待您的回复患者：刘医生，如果我坚持明年5-6月份要宝宝的话，会有什么后果？

左炔诺孕酮宫内节育器介绍-ScheringOy【药品名称】 左炔诺孕酮宫内节育系统【英文名】 Levonorgestrelintrauterinesystem【商品名】 曼月乐【汉语拼音】 Zuoquenuoyuntonggongneijieyuxitong【主要成分】 本品主要成份为左炔诺孕酮，其化学名称为:D(-)-17α-乙炔基-17β-羟基-18-甲基雌甾-4-烯-3-酮【结构式】 【分子式】 C21H28O2【分子量】 312.4【性状】 本品为白色至类白色筒状物，架在T状体上，外罩不透明的套管。T状体的一端上有一小环，小环上系有取出尾丝，另一端为两臂。本品应无异物。【药理毒理】 药效学特性左炔诺孕酮是一种孕激素，在妇科学上有多种用途:如用作口服避孕药与激素替代治疗中的孕激素成份，或单独用于避孕的仅含有孕激素的避孕药及皮下埋植剂。左炔诺孕酮也可通过宫内释放系统在宫腔内给药。这样，由于激素直接释放进入靶器官，就可以使用很低的日剂量。左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度下调了子宫内膜雌激素和孕激素受体，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用。使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间，可以观察到内膜的形态学变化和微弱的局部异物反应。宫颈粘液变粘稠阻止了精子通过宫颈管。子宫和输卵管的局部内环境抑制了精子的活动与功能，防止了受精。在某些妇女中，排卵亦受到抑制。对其避孕效果的研究主要是将左炔诺孕酮宫内节育系统与各种含铜宫内节育器进行比较。迄今左炔诺孕酮宫内节育系统的使用达13000妇女年，总的妊娠率为0.16/100妇女年。使用左炔诺孕酮宫内节育系统不影响以后的生育力。约有80%希望妊娠的妇女在取出系统后12个月内受孕。月经类型是左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜的结果，而并不反映卵巢周期。出血类型不同的妇女在卵泡发育、排卵或雌二醇和孕酮产生方面并无明确的不同。在对抗子宫内膜增生的过程中，使用的最初几个月可能出现点滴出血的初始性增加。然后，在左炔诺孕酮宫内节育系统使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少。月经血量减少常常发展为月经过少或闭经。即使左炔诺孕酮宫内节育系统的使用者出现闭经，卵巢功能仍是正常的，雌二醇水平也维持在原状。左炔诺孕酮宫内节育系统可以有效地用于特发性月经过多的治疗。月经过多的妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统后3个月内，月经失血量减少88%。对于因粘膜下肌瘤引起的月经过多可能疗效欠佳。出血减少增加了血红蛋白的浓度。左炔诺孕酮宫内节育系统还可缓解痛经。临床前安全性资料左炔诺孕酮是一种众所周知的具有抗雌激素活性的孕激素。已有大量资料阐明了全身给药后的安全性。一项对猴子子宫腔内给予左炔诺孕酮12个月的研究肯定了它的局部药理作用和良好的局部耐受性，并且无全身毒性征象。兔子子宫腔内给予左炔诺孕酮后未见胚胎毒性。本品的激素储库的弹性体组成成份，聚乙烯材料以及弹性体与左炔诺孕酮的联合体的安全性评估，并根据两者标准的体外、体内遗传毒理学测试系统评价和在小鼠、豚鼠、兔子与体外检测系统的生物相容性试验，均未显示本品有生物不相容性。【药代动力学】 放置左炔诺孕酮宫内节育系统后，左炔诺孕酮在宫腔内的初始释放量为20μg/24h。这使生育年龄妇女放置后最初几周的血浆左炔诺孕酮浓度稳定在0.4～0.6nmol/l(150-200pg/ml)水平。年轻妇女长期使用12，24和60个月后，左炔诺孕酮血浆浓度分别为180±66pg/ml，192±140pg/ml和159±60pg/ml。因为药物的血浆浓度很低，所以孕激素的全身作用已降至最低。对于左炔诺孕酮本身的药代动力学已有广泛的研究和文献报告。口服给予左炔诺孕酮吸收迅速完全，绝对生物利用度约为90%。左炔诺孕酮与血清白蛋白和性激素结合球蛋白(SHBG)结合。其相对分布(游离、与白蛋白结合、与SHBG结合)取决于血清SHBG浓度。除了分别有47.5%及50%与SHBG及白蛋白结合外，仅约2.5%的总血清药物水平呈游离状态。据报告，左炔诺孕酮的平均分布容积约为137升，血清的代谢清除率约为5.7L/h。单次给药后，左炔诺孕酮的终末半衰期约在14-20小时范围内。左炔诺孕酮以代谢物形式从尿与粪便中约等量排泄。代谢物只有微弱的或没有药理活性。尿中的主要代谢物为四氢炔诺孕酮，其占给予放射标记的左炔诺孕酮后从尿中回收到的放射性物质的约10%。大约0.1%的母体左炔诺孕酮剂量可以经乳汁转移给被哺乳的婴儿。【适应症】 避孕特发性月经过多痛经子宫腺肌症子宫内膜异位症【用法用量】 左炔诺孕酮宫内节育系统被放置于宫腔内(参见“使用/操作须知”)，可维持5年有效。体内溶解速率开始时约为20μg/24h，5年后降为约11μg/24h。左炔诺孕酮在5年时间内的平均溶解速率约为14μg/24h。【不良反应】 不良反应在放置后的前几个月内更为常见，并随使用时间的延长而逐渐减少。除“注意事项”中所列的不良反应外，左炔诺孕酮使用者还报告有以下不良反应，尽管其与左炔诺孕酮宫内节育系统的因果关系尚无法完全确定。非常常见的不良反应(大于10%的使用者出现)为出血和良性卵巢囊肿。左炔诺孕酮宫内节育系统使用者均会出现不同类型的出血改变(次数增加、时间延长或出血过多、点滴出血、月经过少、闭经)。生育期妇女在使用的前6个月内，每月点滴出血的平均天数逐渐从9天减少到4天。在使用的前3个月内，有出血延长(超过8天)的妇女的百分率从20%降到3%。在使用第一年的临床研究中，17%的妇女出现了至少3个月的闭经。良性卵巢囊肿的发生率因诊断方法不同而异，在临床试验中，使用左炔诺孕酮宫内节育系统的受试者中约有12%被诊断出卵泡增大，但多无症状并在3个月内消失。在个别病例中曾有油脂性头发的报道。【禁忌】 如果妇女有下列任何一种情况，禁止使用左炔诺孕酮宫内节育系统。·已知或怀疑妊娠；·现患盆腔炎或盆腔炎复发；·下生殖道感染；·产后子宫内膜炎；·过去3个月内有感染性流产；·宫颈炎；·宫颈发育异常；·子宫或宫颈恶性病变；·未确诊的异常子宫出血·先天性或获得性子宫异常，包括使宫腔扭转的肌瘤；·增加感染易感性的疾病；·急性肝脏疾病或肝肿瘤；·对该系统组成成份过敏。【注意事项】 左炔诺孕酮宫内节育系统经向专家咨询后可以谨慎地使用，如有下列任何一种情况存在或使用期间首次出现，应考虑取出该系统。-偏头痛、局灶性偏头痛伴有不对称的视力丧失或提示有暂时性脑缺血的其他症状；-特别严重的头痛；-黄疸；-血压明显增高；-肯定或可疑的激素依赖性肿瘤包括乳腺癌；-严重的动脉性疾病如卒中、或心肌梗塞。一些近期的流行病学研究表明，使用单一孕激素避孕药的妇女中，静脉血栓栓塞的危险有轻度增加，但是结果没有统计学意义。但是，如果出现血栓形成的症状或体征，应立即采取恰当的诊断和治疗措施。静脉或动脉血栓形成的症状包括:单侧腿痛及/或肿胀；突发的严重胸痛，不论其是否向左臂放射；突发的气短；突发的咳嗽；任何异常、严重、持久的头痛；突发部分或全部视力丧失；复视；语言含混不清或失语；眩晕；伴或不伴局部抽搐的虚脱；突然影响机体一侧或一部分的虚弱感或非常明显的麻木；运动障碍；“急”腹症。提示有视网膜血栓形成的症状或体征有:无法解释的部分或全部视力丧失，发生眼突出或复视，视乳头水肿，或视网膜血管病变。关于静脉曲张与浅表性血栓性静脉炎在静脉血栓栓塞中的可能作用没有一致意见。左炔诺孕酮宫内节育系统可以谨慎地用于有先天性心脏病或有感染性心内膜炎危险的瓣膜性心脏病的妇女。这些患者放置或取出IUS时应给予预防性的抗生素。低剂量的左炔诺孕酮可能影响糖耐量，所以糖尿病妇女使用左炔诺孕酮宫内节育系统时应监测血糖浓度。不规则出血可能掩盖了子宫内膜息肉或癌的一些症状和体征，对于这些病例应考虑诊断性措施。左炔诺孕酮宫内节育系统不是年轻未产妇的首选方法，也不适合重度子宫萎缩的绝经后妇女。·放置与取出/更换放置前，必须告诉妇女左炔诺孕酮宫内节育系统的效果、危险与不良反应。应作体格检查，包括盆腔检查、乳腺检查及宫颈涂片。应该除外妊娠和性传播疾病，必须彻底治疗生殖道感染。应确定子宫的位置和宫腔的大小。为了保证子宫内膜均匀地暴露于孕激素下、防止脱落和达到最佳的效果，宫内节育系统的基准定位特别重要。因此，应认真遵循放置说明。放置后4-12周必须随访检查妇女，此后每年一次，或者如有临床需要可增加随访检查的次数。生育年龄的妇女，左炔诺孕酮宫内节育系统必须在月经开始的7天以内放入宫腔。更换新的左炔诺孕酮宫内节育系统可以在周期的任何时间进行。该系统也可以在早孕流产后立即放置。产后放置应推迟到分娩后6周，左炔诺孕酮宫内节育系统不适合作为性交后避孕方法。因为在治疗的前几个月中不规则出血/点滴出血很常见，所以推荐在放置左炔诺孕酮宫内节育系统以前应除外内膜病理情况。如果在长期的放置期间发生不规则出血，应采取适当的诊断措施。可以用钳子夹住左炔诺孕酮宫内节育系统的尾丝轻柔牵拉取出。如果看不见尾丝，而系统是在宫腔内，可以使用细的持物钳取出。这可能需要扩张宫颈管。该系统应在5年后取出。如果使用者希望继续使用同一方法，可以在取出的同时放入一个新的系统。生育年龄妇女如果不希望妊娠，只要仍然有月经周期，取出应该在月经期进行。如果是在月经周期的中期取出该系统，而妇女在取出后一周内有性生活，则她有妊娠的危险，除非在取出后当即放入一个新的系统。放置与取出时可能会有一些疼痛与出血。手术可能由于血管迷走神经反应而促发晕厥，或使癫痫患者抽搐发作。·月经过少/闭经生育年龄的妇女，约20%的使用者逐渐发生月经过少及/或闭经。如果自上次月经期开始后停经6周应考虑妊娠的可能性。没有必要对闭经的使用者重复妊娠试验，除非有其他妊娠征象。·盆腔感染放置管有助于防止左炔诺孕酮宫内节育系统在放置过程中受到微生物的污染，并且左炔诺孕酮宫内节育系统放置器的设计将感染的危险减到了最小。使用含铜宫内节育器时，盆腔感染率最高发生在放置后第一个月内，以后逐渐减少。某些研究提示，左炔诺孕酮宫内节育系统使用者的盆腔感染率低于带含铜宫内节育器者。盆腔感染性疾病的已知危险因素是多个性伙伴。盆腔感染可能导致严重的后果，可以损害生育并增加异位妊娠的危险。如果妇女出现复发的子宫内膜炎或盆腔感染，或严重的急性感染，或经过几天的治疗没有好转，那么必须取出左炔诺孕酮宫内节育系统。有感染可能时，即使症状不提示，仍推荐作细菌学检查及监测。·脱落任何IUD部分或全部脱落的症状包括出血或疼痛。然而，有时该系统可能从宫腔排出而妇女没有注意到，部分脱落可能降低左炔诺孕酮宫内节育系统的有效性。因为左炔诺孕酮宫内节育系统减少月经出血量，如果月经出血量增多，可能提示发生脱落。必须取出移位的左炔诺孕酮宫内节育系统。可以同时放置一个新的系统。应当指导妇女如何检查左炔诺孕酮宫内节育系统的尾丝。·穿孔罕见地，宫内节育装置可能造成子宫体或宫颈的穿孔或穿透，通常发生在放置时。这种情况下，必须取出该系统。·异位妊娠既往有异位妊娠、输卵管手术或盆腔感染病史的妇女，异位妊娠的危险较高。如果发生下腹痛-特别是伴有月经过期、或者闭经的妇女开始出血，应该考虑异位妊娠的可能性。左炔诺孕酮宫内节育系统使用者的异位妊娠率为0.06/100妇女年。该比率低于未使用任何避孕方法的妇女的估计的异位妊娠率0.3-0.5/100妇女年。·尾丝丢失随访检查时如果在宫颈处未能见到尾丝，必须除外妊娠。尾丝可能被牵入子宫或宫颈管内，下次月经期可能会又出现。如果除外了妊娠，使用适当的器具轻轻地探查通常可以确定尾丝的位置。如果找不到，该系统可能已经被排出。可使用超声诊断以确定该系统的正确位置。如果没有超声或者超声不清楚，可使用X线来定位左炔诺孕酮宫内节育系统。·延迟的卵泡闭锁因为左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生成继续进行。临床上不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区分。约12%使用左炔诺孕酮宫内节育系统的妇女被诊断出有卵泡增大。这些卵泡绝大多数没有症状，虽然某些可能伴有盆腔痛或性交痛。对于大多数病例，增大的卵泡在2-3个月的观察期内自发消失。如果没有消失，应继续超声监测，并推荐采用其他的诊断，治疗措施。罕见情况下可能需要外科手术。使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。同时使用其他药品，请告知医生。【孕妇及哺乳期妇女用药】 ·妊娠左炔诺孕酮宫内节育系统不能用于正在妊娠或可疑妊娠的情况。如果妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间发生妊娠，建议取出左炔诺孕酮宫内节育系统，因为任何宫内节育装置留置宫腔可能增加流产和早产的危险。取出左炔诺孕酮宫内节育系统或探查宫腔可能造成自然流产。如果不能很容易地取出宫内节育装置，可以考虑终止妊娠。如果妇女希望继续妊娠而该系统又不能取出，则应该将这些危险及婴儿早产的可能结果告知该妇女。必须密切监测这样的妊娠过程。应该除外异位妊娠。应嘱咐妇女报告提示有妊娠并发症的所有症状，如伴有发热的痉挛性腹痛。因为宫腔内给药，并且局部激素暴露，致畸性(特别是男性化)不能完全除外。由于左炔诺孕酮宫内节育系统避孕的高效性，对于使用左炔诺孕酮宫内节育系统情况下的妊娠结果的临床经验有限，但应告知妇女，迄今，还没有因使用左炔诺孕酮宫内节育系统发生在该系统在位的情况下妊娠继续到足月而引起的出生缺陷的证据。·哺乳在哺乳妇女的乳汁中检测到左炔诺孕酮，但置入宫腔内的左炔诺孕酮宫内节育系统所释放的剂量不太可能对儿童造成危害。哺乳期不推荐首选激素避孕法。没有观察到产后6周以后使用任何单一孕激素方法对婴儿的生长发育产生有害影响。也没有观察到单一孕激素方法影响乳汁的数量或质量。罕见报告应用左炔诺孕酮宫内节育系统的哺乳期妇女发生子宫出血。【儿童用药】 左炔诺孕酮宫内节育系统的使用与儿童无关。【老年患者用药】 左炔诺孕酮宫内节育系统不适用于老年人。【药物相互作用】 激素避孕药的作用可能受到肝酶诱导剂的影响，包括扑米酮、巴比妥酸盐、苯妥英、卡马西平、利福平及奥卡西平；灰黄霉素也属可疑。没有研究过这些药物对左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用的影响，但是由于主要是局部的作用机制，一般认为不太重要。【药物过量】 不适用。【规格】 含左炔诺孕酮52mg/个(20微克/24小时)【贮藏】 本品应贮藏于15-30℃，避免潮湿和阳光直射。【包装】 该系统及其附件包装在一热封的TYVEK灭菌包装袋内。1套宫内节育系统/盒【有效期】 3年【使用/操作须知】 左炔诺孕酮宫内节育系统以无菌包装供应，不得在放置前打开包装。打开的产品必须注意无菌操作。无菌包装的密封处如有破损，这套IUS应按药物废弃物予以丢弃。取出的IUS同样应按药物废弃物处理，因为它可能含有残余的激素。放置器应按医院废弃物处理，外层的包装箱及内层的包装袋可按家庭废弃物处理。放置的特殊须知见包装内。如需要更多信息亦可参阅“注意事项”与“放置与取出/更换”章节。因为放置技术与其他宫内节育器有所不同，应在正确放置技术的培训时特别强调。【生产企业】 企业名称:ScheringOy地址:Pansiontie47，20210图尔库,芬兰我院价钱：1225元。

中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组一、前言正常月经的周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同，目前临床处理方法多样，略显繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。二、定义及分类功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[2-4]。分为无排卵型和有排卵型两大类。1，无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑—垂体—卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。（1） 月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致[5]。（2） 月经周期间出血：又分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。关于功血流行病学统计，目前国内尚无大规模资料，国外资料则集中在月经过多方面。世界卫生组织（WHO）资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多[6]。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，并进行相应的流行病学研究。三、诊断（一）诊断依据 功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。1． 病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已作过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。2． 体格检查检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。3． 辅助检查根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。(1) 全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。(2) 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病。(3) 尿妊娠试验或血β－HCG检测：除外妊娠。(4) 盆腔超声：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。(5) 基础体温测定（BBT）：不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全（体温升高天数≤11天）、黄体萎缩不全（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。(6) 血激素检查：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。(7) 诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫：异常子宫出血病程超过半年、或超声子宫内膜厚度>12mm，或年龄>40岁者，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫，以了解子宫内膜情况。（二）诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行，详见下页流程图：1． 确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2． 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。3． 鉴别有无排卵及无排卵的病因[7]：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。根据BBT、出血前5～9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。四、治疗第一部分 无排卵型功血的治疗（一）止血1.性激素（1）孕激素 也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素＞80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：① 黄体酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。② 地屈孕酮（达芙通）：10mg，每日2次，×10天。③ 口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200mg～300mg，×10天④ 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天（2）雌激素 也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。用法如下：①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。也可从6-8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。②结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药[8]。③结合雌激素（片剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4～6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3[9]。所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。（3）复方短效口服避孕药 适用于长期而严重的无排卵出血[10]。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为每次1－2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。（4）孕激素内膜萎缩法 高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg, 每8小时一次，血止2～3日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg. 持续用至血止后21日停药, 停药后3～7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。2.刮宫术刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。3辅助治疗(1) 一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、维生素K等。(2) 丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。(3) 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。(4) 矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。(5) 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。（二）调节周期：采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。1，孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天，或甲羟孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，连用10～14天。酌情应用3－6个周期。2，口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。3，雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理[11]。4，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长[5,7]（详见附件4）。（三）手术治疗 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。1，子宫内膜去除术适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。详见附件2。2，全子宫切除术第二部分 有排卵型功血的治疗（一）月经过多的治疗1．药物治疗(1) 止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可减少经量54%。经血量

攀枝花市中心医院妇产科刘高焰网页：Liugyyy.haodf.com 信箱：liugyyy@yahoo.com.cn细菌性阴道病（BV） 细菌性阴道病为育龄妇女最常见的阴道感染性疾病,约占外阴、阴道感染的40%~50%。然而,我们对本病的真正认识还是从上世纪90年代中期才开始,以往因对其病原的认识不同而曾有许多命名,如嗜血杆菌阴道炎，棒状杆菌阴道炎，非特异性阴道炎，加德纳菌阴道炎，和厌氧性阴道病等。直至1984年在瑞典召开的专题国际会议上,一致同意使用细菌性阴道病这个名称。所谓细菌性,是因本病有明显的异常大量的厌氧菌和需氧菌生长,并以厌氧菌为主;而阴道病,是指尽管阴道分泌物增多,却没有临床阴道炎时所见到的炎性反应,局部也无白细胞增多,约50%的患者无症状。 BV诊断与鉴别诊断 临床表现 的典型症状是阴道分泌物增多,伴有腐臭或鱼腥味,这种异味以无保护性房事后更为明显。少数患者可有轻度瘙痒和烧灼感"阴道窥器检查时可见较多灰白色均质分泌物集聚,犹如稀薄牛奶倾入阴道,分泌物不黏附于阴道壁,阴道黏膜无充血、红斑等炎症表现" BV实验室检查阴道分泌物值测定 胺试验 线索细胞 线索细胞百分率达20%以上才具诊断价值。同时还与异味白带增多、PH值≥4.5和胺试验阳性等三项指标作比较后发现,随着线索细胞百分率的增加,PH值阳性率呈下降趋势。因此认为当线索细胞的数量达到≥40%时,在临床诊断标准中,值只能作为参考指标。然而,胺试验阳性率和异味白带阳性率均随线索细胞百分率的增加而升高,进一步证明计算线索细胞的百分率为诊断较客观、简便,又能提高诊断的准确性,当线索细胞≥20%时,临床诊断标准中3项符合2项即可诊断;当线索细胞≥40%时,结合临床特征即可诊断BV。BV实验室检查诊断试剂盒 根据加德纳菌等能产生唾液酸酶的特性,人工合成出了唾液酸酶底物,并以其酶与底物反应呈现不同颜色来诊断。这一方法大大提高了诊断水平,具有操作简便、结果直观、特异性强、设备简单、快速以及试剂盒可室温储存等优点。但本试验尚未进行大样本双盲对比实验。BV实验室检查阴道细菌培养已知是阴道中乳杆菌和其他多种菌群间的平衡失调所致,故是一种混合感染性疾病,因此对单一细菌分离培养在诊断中的意义不大。有学者应用高浓度阴道加德纳菌核酸探针微生物鉴定试验为提供更为客观的结果,其特异性为71%~98%,该试验诊断的正确性高达95%~97%。BV鉴别诊断 BV VVC TV外阴瘙痒 很轻 剧烈 中度阴道黏膜炎症 轻度或无 中到重度 中到重度阴道分泌物 中等量增多, 白色或灰白色, , 呈均匀稀糊状,黏附在阴道壁 中等量增多, 白色呈豆腐渣样或奶酪状 泡沫状阴道PH值 ≥4.5(4.7~5.7) ≤4.5 常≥5.0(5.0~6.7)胺试验 阳性 阴性 阴性显微镜检查 线索细胞>20%,加德纳菌数 超过乳杆菌数,极少白细胞 孢子、假菌丝(+), 少量白细胞 阴道毛滴虫(+),白细胞多BV治疗（抗厌氧菌治疗）自1998年美国疾病控制中心性传播疾病治疗指南颁布以后,对的治疗渐趋规范化,但近年来又有新疗法的出现。BV治疗全身治疗1 硝基咪唑类 首选甲硝唑500mg,bid 7d;或200mg,tid 7d;或2g顿服,但少数患者出现胃肠道反应而不能耐受.7天疗法治愈率(79%~89%)较2g疗法(47%~85%)为高.口服替硝唑500mg,bid 6d,其疗效与甲硝唑类似,副反应小.上述两种药物具有较强的抗厌氧菌作用,同时甲硝唑无抗乳杆菌作用,有助于阴道正常菌群的重建,故为治疗的首选药物.若孕妇合并BV,首选甲硝唑250mg,tid,共7d;或2g单次顿服,但在妊娠12周以内及哺乳期忌用。性伴侣不常规治疗。2 氯洁霉素 口服300mg,bid 7d.或用克林霉素即氯洁霉素300mg肌注,bid,共7d.其疗效与口服替硝唑比较,治愈率分别为86.67%和83.33%;总有效率分别为93.33%和96.67%,两组疗效基本相同。氯洁霉素亦可口服,300mg,bid,共7d.该药具有较强的抗厌氧菌活性,并有中度抗阴道加纳德菌和人型支原体活性,是甲硝唑有效替换药物。适用于对甲硝唑过敏,不能耐受及口服甲硝唑失败者。3 氨苄青霉素和羟氨苄青霉素(又名阿莫西林,) 口服500mg,tid 7d.该药具有较好的杀灭相关微生物活性,故有一定的疗效,但同时亦杀灭正常的乳杆菌,故这类药不宜阴道局部使用。BV治疗阴道用药2.2.1 甲硝唑制剂 美国疾病控制中心推荐用0.75%甲硝唑软膏5g,阴道用药,每日2次,共5d.也有用甲硝唑0.5,阴道用药,每日1次,共7d,治愈率为79%。2.2.2 氯洁霉素软膏 5g阴道用药,每晚1次,共7d;也有用2%氯洁霉素阴道霜,每晚睡前放置5g,共7d,治愈率为85%~94%.2.2.3 康妇特栓(中成药) 1枚,每晚睡前放置阴道,连用6d,其显效率为74%.BV治疗乳杆菌活菌制剂BV的主要特征是阴道内乳杆菌的减少或缺失,特别是产生H2O2的乳杆菌的减少,而阴道加纳德菌、类杆菌等增加,故利用微生态制剂恢复阴道内乳杆菌的主导地位,已成为当今治疗新的策略.为此,近年来国内外学者做了大样本临床对比试验,一致认为乳杆菌活菌制剂阴道用药,较抗生素的疗效高,且副反应不明显。应用乳杆菌活菌胶囊制剂(定菌生),每晚睡前一粒胶囊放入阴道深部,10d为一疗程,治愈率高达96.7%,且无明显不良反应。由此预测,随着乳杆菌活菌制剂的研制和开发,将使更多的BV患者受益。妊娠合并BV加特纳菌为主的一种混合性感染。BV可导致下列并发症增加PPROM早产宫内感染产褥感染妊娠合并BV与流产自然流产危险性增加9.19（CI范围大），需进一步研究。新生儿感染与围产儿死亡率未增加。妊娠合并BV与早产Leitich等对妊娠合并BV与早产相关的18篇研究进行Meta-分析。包括20232名BV孕妇的研究结果。妊娠合并BV早产危险性增加2倍，孕16周前合并BV，早产危险性增加7.55倍(OR=7.55)。孕20W前BV+，早产危险性增加4.22倍。BV的治疗是否预防早产？孕期BV的筛查时机？无早产高危因素不常规做BV的筛查。BV的治疗是否预防和降低早产的发生？目前研究报告不多，结果不一致。妊娠合并BV的治疗线索细胞大于20%才有价值。无症状的BV无需治疗，除非术前。性伴侣无需治疗。微生态制剂尚无定论。妊娠合并BV的治疗甲硝唑0.5 Bid×7（甲硝唑为FDA-B类药，替硝唑孕期最好不用）。或甲硝唑凝胶1片，外用，QN×7；国内甲硝唑200mg外用，QN×7。2%克林霉素膏涂阴道，7天。甲硝唑2g顿服。

2007年12月，由中华妇产科杂志举办的外阴、阴道病专题研讨会在重庆召开，本站特派记者上海第一人民医院贺银燕博士参加了本次会议并就宫颈炎相关的问题采访了重庆医科大学卞度宏教授。 特约记者贺博士：今天我们非常荣幸邀请到我们国家非常有名的妇产科专家卞度宏教授呢做客我们妇产科网站,昨天听了卞教授讲了一个宫颈炎治疗的一个新观念,讲的非常精彩,,所以说我们想采访一下卞教授对这些问题跟我们做一个继续的讲解.卞教授你好,谢谢你,你昨天给我们讲过那个宫颈炎治疗的新观念新观点,你觉得到现在,因为宫颈炎的话和下生殖道感染这个呢最常见,但是呢也经常被我们所忽视，被妇产科医生,你觉得到为目前为止宫颈炎治疗有什么最新的进展和新的观念呢?,卞老师? 卞教授：因为宫颈炎这情况,又是急性的,我们现在就是讲，急性宫颈炎很少,一般都发生在产后、流产或者手术以后,那个治疗也是比较简单,抗生素治疗,一般的就可能,或者她自己也可以痊愈的。那么我们现在一般现在一般普遍存在这个慢性的,所以叫慢性宫颈炎,慢性宫颈炎它有几种，我们传统的看法呢就是有几种表现,一个就是宫颈糜烂,那么这个宫颈糜烂这个名称呢我现在觉得就是不恰当,因为宫颈糜烂一个意思是宫颈的这个表皮黏膜要是脱落,粘膜下的间质要广泛的侵润,有白细胞的侵入,主要是颗粒细胞的侵润，但是不是，实际上呢这个新的宫颈糜烂这个是错误的一个观点，因为它有柱状上皮的覆盖，所以不能够讲的是糜烂，以往教科书的不是真正的糜烂，叫做假性的糜烂，假性的不恰当，为什么呢，它那个的真的假的，没有什么假，以假乱真，这也不恰当，最后呢又改成叫做宫颈的这个先天性糜烂，就是生下来就是糜烂，这也不是很确切，因为这个，我们这个生下来这个宫颈的这个表现呢它是有几种不同的类型，光滑的是一种，那么有一些这个柱状上皮外移的也是一种，所以不能把这个叫成糜烂，也不是叫先天性的，好像糜烂是一个名词，为什么呢，因为这个先天性糜烂好像是一种病呀，实际上它是一个正常的变异，所以也不恰当，后来嘛也叫它其它的名称，叫它外翻，外翻也不对，它不是宫颈的内膜向外翻了，而是从外翻应该是，实际上外翻是撕裂以后，结果内膜翻出来了，它也不是，所以国外的叫它内膜，宫颈内膜异位，那么内膜异位好像也是一个病的名称，一个疾病，变成了好像是内膜异位是一个病，实际这不是一个病，它是一个宫颈糜烂是一个，很多都是一个正常的变异，正常的这个一个稍微的改变，所以后来我就现在我就叫做宫颈内膜外移，把它代替这个宫颈糜烂，但是宫颈糜烂是不是有没有问题的外移有没有问题的，外移它容易感染，所以外移假如是有感染，那我们也叫它外移伴感染的结果的叫宫颈糜烂，就是讲宫颈有光滑的，这个红色的鲜红色的这个光滑的表面变成了颗粒性的或者隐突性的，那么这种呢我们叫它宫颈外移伴感染，有感染，那么可以讲呢这个时候就认为是宫颈糜烂，所以宫颈糜烂这个词是不恰当的，所以我现在就觉得应该把它废除，那么这是一个观点，第二个问题就是讲宫颈既然是一个正常的变异，那么就一般讲没有感染的时候不需要治疗，不需要治疗，就是可以观察，不要每一个把宫颈糜烂看成是一个癌的侵袭，好像是将来一定会发展成癌，所以这个观点呢现在是一般这个普通的老白姓呢妇女呀都有这么一个错误的一个认识，而且包括医生，都讲这个宫颈糜烂呢一定会发展成癌，造成一个草木皆兵，风声鹤唳，就以为将来会发展成癌，所以肯定怕，那么病人就怕，医生呢也就在这样一个情况下常常给它过度的治疗，但是要不要治疗呢，就是要伴感染的时候治疗，有感染者治疗，那么有感染需要治疗，没感染我们可以观察，但是有一点要注意，因为宫颈将是有一个外移呢，内膜粘膜的外移它很容易发生感染，所以本来就是这种类型的宫颈的变异啊，容易发生感染，所以这种人呢假如要有怀孕呢，我们就认为应该考虑要早一点，第一胎不要再人流，因为假如你做了人工流产几年以后呢宫颈呢它有一个外移呢它容易感染，感染以后呢它怀孕的机会就少了，最近这一种特殊的这种宫颈本身的这种变异的这种病人我们觉得应该尽量慎重，第一个胎，不要做人流，所以呢这两种情况应该讲有感染了还是治疗，第二个呢就是讲怀孕了因为它这种变异容易发生感染，所以呢怀了孕就要早一点让她生下来，以后就不管了，因为再感染呢娃娃也生了，因为一感染它这个怀孕的机会就减少。 特约记者贺博士：谢谢卞老师给我们讲解了这么详细的宫颈炎治疗的新观念，卞老师就这样，你在临床工作中呢就是因为下生殖道感染一直被我们医生所忽视，这个它不像肿瘤能够引起生命的那个疾病，然后也不像内分泌疾病引起不孕那么后果那么严重，所以这个你觉得我们医生在那个平时工作中存在哪些误区？或者说如果说遇到一个宫颈炎的一个病人，我们该有怎么样的一个比较好的一个流程对待病人，比如说对病人损伤最小，但是治疗效果最好，你推荐一下怎么样的流程比较好一点，或者说我们平时工作也遇到哪些误区和挑战？ 卞教授：对，一般来讲呢现在这个外阴的实际上因为地方的特殊性，它是一个性交的器官，它这个小病大病都很靠近，那么它跟男性的不一样啦，还有就是讲每个月月经来潮，因为这些原因，所以它下面老是潮湿的，很容易发生感染，所以首先一个我们应该注意到的就是预防知识，要对外阴清洁，外阴清洁，对外阴保持干燥，尽量保持干燥，那么不要分泌物老是感染这个外阴，这样呢就可以防止这个感染，因为有点分泌物，你不把它清洁了不行，但是呢你要注意，就是讲阴道它一般都有自洁作用，自己清洁自己的，它有这个阴道自己的内在的这个平衡，生态的平衡，所以外阴是要清洁干净，但是阴道一般正常人不要去灌洗，结果是这样，你要阴道一灌洗呢反而导致很多阴道的疾病，就是说如果碰到这样的病人，我们临床上碰到我们还是不推荐她去做阴道冲洗这样的治疗，阴道冲洗只有在确确实实有阴道的疾病的时候。感染呢？有感染，而且不是比如象霉菌，这个链球菌的感染，我们也不能去冲洗，别冲洗，就是冲洗反而破坏这个微生态，破坏这个平衡，微生态平衡，所以这个是一个要注意的，第二呢，就是讲假如外阴呢，我们这个预防外阴感染实际上就是要注意强调我们不能够有性传播疾病，性传播疾病但是外国人性传播疾病都是很多,只要跟性交有关系的都是性传播疾病比如象滴虫啦，链球菌啦都叫性传播疾病,但是我们国家呢结果还不把它算一个性病，但是性传播疾病的范围，就是可以通过性的关系来传播，但并不等于是性病，这个要注意这个的问题，就是说碰到这样的病人首先我们要排除掉这些性传染疾病，然后就是性病，特别就是淋病，梅毒，这些类型我们是要排除的，那么所以一定要平常我们就要注意这些年轻的妇女呀，不要有那么多性伴侣啊，要注意性的生活，不要乱来，就是这点我们要注意，就是不要多性伴侣，那么性的生活的时候不认识的人呀最好是要保护一下，要戴套子。 特约记者贺博士：卞老师给我们谈了很多很宝贵的经验，你能对我们年轻医生说几句吗？ 卞教授：年轻的医生现在有一个问题，我们就是我觉得啊，现在我们这个宫颈炎这个治疗这个过度了，不需要治疗的就是可以观察的这个正常的变异这种病人不需要去治疗,我们现在都采用治疗，这是第一个问题，第二个问题呢就是我们常常误治，什么误治呢，就是讲以为宫颈好的，宫颈看起来表面光滑的就没有病，实际上不是，这是两回事情，宫颈光滑的，宫颈好，没有宫颈糜烂，照样可以得癌，一定要做宫颈的刮片、阴道镜，或者这个活检，来除外癌，这个是非常要注意,否则你可能就造成疏忽了，疏忽了这个癌就发展了，第三呢就是讲，宫颈假如我们需要，就是有这个病变，需要治疗的时候，需要治疗也就是讲我们多半是采用物理治疗，所谓物理治疗就是微波呀，激光呀，这个LEEP刀，现在我们还有聚焦超声治疗，这些治疗应该首先要除外有癌，假如你不除外癌你就治疗以后呢，实际上本身引起癌的细胞的扩散，通过血液扩散，结果你将来要治疗呢也效果不好了，为什么？它已经扩散了，局部治疗不能达到目地，最后往往就是因为转移，癌的远处的转移，所以你的局部治疗仍是病人死亡，所以这一点了在我们临床医生要特别注意。 特约记者贺博士：那么今天谢谢卞老师做客我们中国妇产科网，谢谢卞老师谢谢你跟我们分享那么宝贵的经验和传播我们这么多传播给年轻医生那么多宝贵的知识，谢谢！本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,

1.胎儿超声显像面临的问题相较而言 , 由于超声显像的无损性以及实时动态的特点 , 从而在众多显像装置中 , 唯一被选用来实施对胎儿的检查 , 更由于计划生育中限生一胎的国策和人民生活水平、健康水平的提高 , 形成全社会对正常和健康新生儿的向往和追求 , 这就要求甚至迫使临床对胎儿的超声检查向早期、 频繁、 精细发展 ,从而带来4个方面的问题(1)对胎儿检查的孕期越来越提前 , 以便发现问题及时做到安全流产;(2)胎儿图像的清晰要求 ,可能带来声功率加大 ,脉冲宽度变窄 ,焦点变细 ,使局部辐照声能加大;(3) 诊断准确性要求可能带来检查次数增加 , 单次检查时间加长;(4) 三维立体结构图像要求扫查断层数量的增加和扫查范围的扩大;(5) 对胎儿心脏和血管的检查 , 要求使用输出功率更大的彩色多普勒超声装置等。正因为如此 , 更引起胎儿超声检查安全性问题的广泛注意和多方面的研究。2.基本原则：(1)不能作为常规检查手段(2)严格掌握指征(3)尽量小剂量，因为可引起绒毛细胞脂质过氧化增强原则上早孕期尽量少做超声。3.《国外医学》超声对生物体存在不良影响，产生组织损伤主要机理是空化效应和热效应。4．超声可分为诊断性超声、治疗性超声、介入性超声治疗。因安全标准范围未定，所以要严格掌握指征。5.试验研究（1）分子细胞水平超声损害:分子分解变性,释放自由基，酶活动改变，细胞死亡，丧失功能，生长变慢，克隆形成率降低，细胞膜机构和功能异常，细胞器破坏。(2)器官系统超声损害:多发○1肝 超微结构破坏，脂肪变性，糖原丢失○2，肾 肾小球肾小管功能改变,肾出血 ○3甲状腺 碘131摄入率下降，滤泡体积缩小，上皮变性，甲状腺素合成功能下降○4骨皮质异常 髓质功能受抑制，钙代谢异常5眼晶状提浑浊，角膜水肿，眼压升高，玻璃体液化，视网膜萎缩，视神经变性。○6肌肉 肌纤维断裂,有氧代谢及DNA、RNA含量降低，平滑肌舒缩力降低，○7心 心肌舒张压下降○8皮肤 不可逆损伤○9精子产生受影响○9造血系统 ○11神经系统 后肢麻木6.发生机理(1)加热作用声波在界面抵抗声波震动作用摩擦力，声能转化为热能，组织损伤，升高超过2。5度，可造成流产或胚胎畸形。(2)热损伤最易发生在形成期和分化中细胞生殖细胞对热刺激敏感，人体对于热刺激具有平衡调节功能，可以限制热损伤，诊断性超声一般不会造成温度上升1度。(3)热效应高低与机体耐受性有关，还与以下3方面有关○1强度，声阻抗增加，骨＞羊水○2组织渗透性越高，声波传导越快，产热越低。产热比较：骨＞肌肉＞结缔组织＞羊水。○3长时间热刺激会增加胎儿受损机会，所以操作中要尽可能缩短检查时间，并不断移动探头。7.空化效应是声波传导过程中与组织中气核或小泡相互作用而形成的。分固定空化和瞬时空化两种。（1）固定空化 其机制是在超声震荡下，气核产生不平衡膨胀，其腔内压力骤减，突然爆破产生振击波，造成生物体不可逆损害，在气核爆破同时，使水分解，导致组织发生化学反应和毒性反应。（2）瞬时空化是有害的，对组织造成的损伤是多方面的，细胞变性，溶解，酶活动改变，代谢障碍，自由基聚集，置换嘧啶基，影响DNA合成。注意事项：○1脉冲超声○2降低超声强度增加频率○3增加外界压力。8．诊断性超声及胎儿安全（1）不能以动物试验结果推断人体（2）安全标准未有，流行病学，回顾性（3）诊断性超声是无损伤的，治疗性的是有损害的。（4）近年来，对人体压力增高，中脑动脉血流降低，脑供血减少，尽量少用压力。综上所述，由于没有安全标准范围，所以孕期要尽量少做超声，严格掌握适应症，严禁对孕妇施行介入性超声治疗，不要以超声诊断早孕，孕6月后做超声认为是较安全的，如存在病理状态或有伴性遗传可随时行超声检查。超声波用于诊断, 是因为它具有波动特性, 它可以作为信息的载体。但是, 还必须注意到, 超声波同时又是一种机械振动能量的传播形式, 当作用于人体的超声波达到一定剂量时, 它就会通过超声波与人体组织之间一定的作用机制(即物理原因)使人体组织或器官产生某种生化的、 免疫的、 功能的或结构上的可逆或非可逆的变化, 这便是“超声生物效应”。显然, 对于诊断超声, 人们只希望利用它来探查与提取人体内的诊断信息, 而不希望它对人体产生任何效应。反之, 对于治疗超声, 人们正是希望利用超声的某种生物效应来达到既定的医疗目的。 因此, 超声生物效应一直是医学超声的重要基础研究内容。超声剂量学的主要任务是研究超声场与其所引起的生物效应之间的定量关系。 为进行超声剂量学研究,必须要建立超声场参量的测试方法和研究生物效应的表现层次及相应的鉴别手段, 因为剂量阈值的概念总是相对某种特定含义下的生物效应而言的。诊断超声安全阈值剂量的建立问题一直是医学超声界十分重视的问题, 特别是80 年代以来, 随着B 超(特别是彩超) 在产科应用范围的迅速扩展, 人们对这个问题尤为关切。 但是, 由于医学超声剂量学研究本身所特有的难度, 以至迄今国际上还难以建立一个科学的、统一的、为大家一致接受的安全阈值剂量标准。产生超声生物效应的几种作用机制:1、机械机制 (即力学机制)为超声作用的原发机制, 这是因为超声波即是机械振动状态的传播形式。机械机制主要表现为声场的一阶应力 (声压) 及二阶应力 (声辐射力) 的作用。高强脉冲超声辐照导致哺乳动物肺出血和骨出血, 即被归结为机械机制。2、热机制超声波在人体内传播时, 部分声能被人体组织吸收转化为热能, 使组织自身温度升高, 并导致某种生物效应。因此, 热机制属次级机制。理疗超声 、治疗癌症的高热疗法 (hyper therm ia)及高强聚焦超声的温热疗法 (pyro therapy) , 主要都是利用超声的热机制。在诊断超声情况下, 使用的是脉冲超声波,有时它引起的瞬态温升, 亦不容忽视, 特别是在骨表面处尤为明显。3、空化机制这是另一种次级机制, 它与声场激活人体内可能存在的微小气泡 (气核) 相联系。在低声强下, 气泡的径向振荡受声压控制, 称为稳态空化, 它可在其周围的生物细胞内产生局部应力, 从而使细胞质运动或细胞膜破裂。 当作用声强增大, 使气泡的振荡幅度可与其平衡尺寸相比拟时, 气泡的运动即转而由其周围媒质的惯性所控制, 使其收缩至崩溃, 从而产生比声压大出几个量级的高压 (几百上千个大气压) 及局部高温(5000℃以上)。这种空化称作瞬态空化或惯性空化 。通常所说的空化多指的是这种空化。高强脉冲超声辐照会导致哺乳动物肠出血及血液溶血, 即归结为空化机制。区别机械机制和空化机制这两种非热机制的最简单的判别手段, 是看它们对负声压变化的反应如何, 因为负声压是激活空化泡的起动力, 它对负声压的变化十分敏感。这三种作用机制常常会同时存在, 但其中必然存在一个导致生物效应的主导机制, 这是不难通过实验来加以鉴别的。而且, 在各种作用机制之间, 会产生相互影响。 如瞬态空化会产生局部高温, 而温升又会影响到空化强度等 。 深入研究与了解这些作用机制, 极有利于推动医学超声技术的发展。不言而喻, 所谓诊断超声的安全阈值剂量主要是指产科超声诊断的安全阈值剂量问题。这个问题自80年代以来变得十分重要而引人注目, 其背景之一是诊断超声在产科的应用范围迅速扩大 , 其次是诊断超声设备输出的瞬态声强有时竟可能高达 1000 w/cm 2以上 。这样高的声强足以能够在那些含有空化核的生物体内产生空化。而一旦产生空化, 如Carsten sen教授指出:“……空化引起的效应可能是很局部的, 只损伤其周围的几个细胞。对于人体大部分器官或生物流体而言, 损伤少量细胞不会影响到健康, 但唯一例外的是涉及到人体的生殖细胞。或处于发育敏感时期的胚胎或胎儿, 在这种情况下, 即或是损伤几个细胞, 人们也是难以接受的” 。 国际上, 对诊断超声安全阈值剂量的研究, 主要是通过实验动物及流行病学研究二个途径来进行。研究是大量的, 有时甚至是跨国界的, 积累了不少研究资料, 也总结了少量的定量规律 , 但它充其量也只能作为临床安全诊断的参考, 而不可能给出具体的指导标准。准确地说, 诊断超声安全阈值剂量标准的建立, 应该是基于对产科临床超声诊断大量的科学研究, 而这正是国际上研究的空白, 这不能不说是个重大的缺憾!鉴于我国计划生育基本国策的有利条件, 西安医科大学巩岩等率先在国内完成了首例临床研究, 其研究结果于 1988 年带到在美国华盛顿召开的第五届世界生物医学超声大会上发表。该文的发表引起了国际医学超声界的积极反响。 例如其后不久, 美国著名的医学超声专家 Illino is 大学F, Dunn 教授写道:“这样的研究课题, 在美国由于流行反堕胎观点, 是极为困难或者是根本无法进行的, 如果在你们国家得以开展下去, 那无疑, 将是对国际诊断超声发展的极大贡献” (这段文字于1990 年发表在 《中国超声医学杂志》 上 )。 上述情况对于带动与促进国内在这一研究领域工作的开展起了重要作用。1994 年中国超声医学工程学会于长沙召开了 《超声诊断安全性》的专题学术交流会, 报告论文24 篇 (见中国超声医学杂志1994 年第8 期) 这不仅集中检阅我国学者的研究进展, 也有力地推动了研究的进一步深入。近5 年来,研究成果的一个重要突破, 是把研究内容从诊断超声辐照对胎儿发育环境 (如绒毛组织) 的影响, 进而深入到对胎儿本身某部分器官的影响 。在此不得不遗憾地指出, 这些研究报道的一个共同的不足之处, 是对辐照声场的计量还不到位。 大都只能给出设备输出的 I SPTA值, 而没有能够给出最大负声压- Pmax及 I m , I SPPA等瞬态声强值。但是, 从这些研究结果中, 大体上可以得到如下的安全阈值剂量提示: 对于现有的多数超声诊断设备, 其输出超声的定点辐照时间如超过20 分钟, 即会对胚胎的发育环境 (如绒毛组织) 乃至胎儿本身造成损伤。个别研究甚至表明, 定点辐照胎儿眼球 5 分钟即可导致角膜的局部水肿。整个孕期只提倡做三次超声检查 。为此, 我们有必要重申, 在产科使用超声诊断技术应认真坚持积极而谨慎的科学态度。 具体而言, 应遵循如下各点:1．只有在特定的医学指征条件下, 才可进行妊娠期的超声检查。2．妊娠期的超声检查应严守使用最小剂量的原则, 即在保证获取必要诊断信息的前提下, 使用的声强尽量小, 辐照时间尽量短。3． 以商业或教学为目的胎儿超声成像, 以及为鉴别胎儿性别的胎儿成像, 应严加杜绝。4。 对于早期妊娠最好不做或尽量少做超声检查。即使对妊龄大于3 个月的胎儿脑、眼、髓及心脏等部位, 必要做超声检查时, 超声辐照亦应控制在3～ 5 分之内。5．对每一位从事临床超声诊断的医生进行业务培训时, 其培训内容应包括有关超声生物效应及超声安全诊断剂量的知识。来源于http://www.china-obgyn.net/

颈管诊刮术（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 颈管诊刮术在下列情况最有意义： 不能明确意义的非典型腺细胞（AGCUS）； 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。

多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者； 正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层等。

1.宫颈锥切与阴道镜下的多点活检一度认为阴道镜下多点活检的结果与锥切病理结果无差异，可取代后者，但近年认为两者不能相互替代。首先，宫颈病变的特点为多中心发病，多点活检和锥切系列切片的差别类似于“点”与“面”的差别。其次，多点活检取材常较表浅，很难判断有无浸润和浸润深度，故对于阴道镜活检报告有原位癌、不除外浸润或者浸润深度不明确者，通过锥切方能判断浸润深度。2. 普通电刀宫颈锥切、冷刀锥切和LEEP宫颈锥切最初通过解剖刀进行（即冷刀锥切），优点是切缘清晰，利于病理检查。近年子宫颈环行电切（LEEP）广泛开展，优点是简便易行，但切割深度是否足够颇受质疑，且LEEP本身没有宫颈成型作用。由于先前顾虑电流破坏切缘，故一直不提倡电刀锥切。近年认为，电刀锥切的效果与冷刀锥切相当，但出血少。在采取宫颈粘膜下注射稀释肾上腺素盐水、控制电刀功率、垂直切割和迅速切割等技巧后，电刀不影响切缘观察。3.宫颈锥切的手术指征：治疗性和预防性治疗性宫颈锥切的主要对象是CIN2-3。对于CIN1及非CIN病变，般不行荐锥切。诊断性宫颈锥切的指征包括：（1）宫颈活检不除外早期浸润癌，为了明确诊断和确定手术范围。（2）细胞学与阴道镜不符合：宫颈细胞学检查发现有恶性细胞，阴道镜检查为CIN1或非CIN病变、宫颈活检或分段诊刮颈管阴性者；（3）TCT发现不典型腺细胞或怀疑宫颈腺癌者。4.宫颈锥切的手术范围：宽度与深度一般认为宫颈锥切的宽度度为取碘不着色区域外侧0.5cm做环行切口，锥切深度（锥高）需要达到2-3cm。实际上，未孕子宫的宫颈管长度约2 cm，受雌激素影响年轻妇女宫颈移行带更靠近宫颈外口。因此，对于CIN3/CIS的年轻患者，锥切作为治疗目的，锥高达到2cm理论上已经足够，甚至有研究认为锥高超过1.5cm即可。对于怀疑早期浸润癌者，锥切主要是为后续处理提供信息，一般不通过锥切完成治疗，不必切入过深；对于需保留生育功能患者，锥高过大还会增加术后宫颈机能不全、流产和早产等风险。5.宫颈锥切的后续处理：全面考虑锥切病理是选择后续处理的主要依据，并要结合患者年龄、生育要求、随诊条件、切缘情况：（1）.对于CIN2及以下病变患者，随诊即可。（2）.对于CIN3和原位癌，如果患者年龄大，随诊条件差，无生育要求，可行筋膜外全子宫切除；如果患者有生育要求，且切缘阴性，则随诊观察。(3). 对于宫颈Ia1期浸润癌，如果患者年轻或有生育要求，且切缘干净，可随诊并促进生育。若切缘不干净，可重复锥切后促进生育；如果患者年龄大无生育要求，可行全子宫切除。（4）对于宫颈浸润癌Ia2～Ib1期患者，除非患者有极强烈的生育愿望可尝试根治性子宫颈切除，应行广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除或者行放化疗。转自吴光正的文章