缪明远医生的科普号

（原创）临床查体在区分前交叉韧带完全断裂和部分断裂中的诊断价值         国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远前交叉韧带部分断裂由于诊断和治疗都存在很大困难，因此一直属于骨科的难点问题。即使在经验丰富的医生在术前也难以诊断的前交叉韧带部分断裂。其中如何充分阐释术前查体对于正确诊断前交叉韧带部分断裂至关重要，而膝关节Lachman试验和轴移试验的实施和操作依赖于检查医生的经验和理解，导致了对查体结果判断的差异极大。另外前交叉韧带完全断裂和部分断裂在临床处理上存在一定程度差异，因此术前查体量化Lachman试验和轴移试验和Lachman试验结果能够精准的区分前交叉韧带完全断裂和部分断裂显的特别重要。这篇2013年由法国里昂学者发表在运动医学和关节镜王牌杂志（Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery）的论著《Thediagnosticvalueofclinicaltests,magneticresonanceimaging,andinstrumentedlaxityinthedifferentiationofcompleteversuspartialanteriorcruciateligamenttears》，回答了这个问题：如何在术前查体时候，就能用膝关节Lachman试验和轴移试验结果区分前交叉韧带完全断裂和部分断裂？方法这是一项前瞻性研究，连续纳入了进行首次前交叉韧带重建术的所有患者病例（300例）。排除标准：合并其他膝关节韧带损伤，明显的软骨损伤和既往对侧膝关节损伤。所有患者都接受了Lachman试验，轴移试验,双膝应力位X线摄片和关节镜探查前交叉韧带损伤情况。膝关节镜下探查将前交叉韧带损伤分为4型：1 完全断裂 2 前内侧束断裂 3 后外侧束断裂 4 后交叉韧带愈合型。后交叉韧带愈合型是指前交叉韧带从股骨止点端撕脱后，韧带断端粘附于后交叉韧带上并愈合（见下图）。这篇文章主要结论是：1用膝应力位X线摄片评估四种类型前交叉韧带断裂显示，前交叉韧带完全断裂和部分断裂存在明显差异（见下图）。2用Lachman试验和轴移试验评估四种类型前交叉韧带断裂显示，前交叉韧带完全断裂和部分断裂存在明显差异（见下图）。前交叉韧带完全断裂绝大部分为Lachman试验阳性+2度（99%），前内侧束断裂和后外侧束断裂的大部分为Lachman试验阳性+1度（75%Vs67%）。绝大部分前交叉韧带完全断裂是轴移试验试验高级别阳性（+2度48%，+3度38%），大部分前交叉韧带部分断裂（前内侧束断裂和后外侧束断裂）和后交叉韧带愈合型轴移试验试验阴性或者低级别阳性（70%Vs79%Vs86%）。本文结论的提示是：1      完全断裂的前交叉韧带在应力位摄片时候，胫骨前移的程度明显高于后交叉韧带愈合型。而后交叉韧带愈合型前交叉韧带损伤的胫骨前移的程度明显高于前内侧束断裂和后外侧束断裂。2      完全断裂的前交叉韧带在Lachman试验和轴移试验查体中，阳性的级别均明显高于后交叉韧带愈合型，前内侧束断裂和后外侧束断裂。换言之，查体根据Lachman试验和轴移试验阳性级别就可以初步判断前交叉韧带完全断裂还是部分断裂。参考文献1．Thediagnosticvalueofclinicaltests,magneticresonanceimaging,andinstrumentedlaxityinthedifferentiationofcompleteversuspartialanteriorcruciateligamenttears.Arthroscopy.2013Mar;29(3):491-9

（原创）外侧盘状半月板碟形化术时半月板边缘理论上应该保留多少宽度？  国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远  外侧盘状半月板是一种常见先天性膝关节半月板发育异常，其中外侧半月板呈“O”形，其胶原组成和排列均与正常外侧半月板有较大差异。外侧盘状半月板易损伤和破裂，从而导致疼痛症状和活动受限。有症状的外侧盘状半月板需要通过关节镜碟形术将半月板重塑至更正常的轮廓。必须去除足够的盘状半月板组织以缓解症状，但不能去除过多的半月板组织以免造成不稳定。 外侧半月板的剩余宽度在腘肌裂孔处至关重要，因为这里的半月板边缘不附着于膝关节囊。目前文献报告建议腘肌裂孔处剩余半月板宽度保留为6至8mm（参考文献JBoneJointSurgAm.1988Dec;70(10):1495-500.+Arthroscopy.2009May;25(5):496-503.+JChildOrthop.2007Jul;1(2):89-96.）。 那么我们的问题是，外侧盘状半月板术中在理想条件下最好能保留多少宽度？之所以限定为理想条件下是因为实际上术中会遇到各种情况难以完成最理想宽度。  这篇2022年由美国斯坦福大学医学院的学者发表在运动医学王牌杂志（美国运动医学杂志，TheAmericanJournalofSportsMedicine）的论著《RadialWidthoftheLateralMeniscusatthePoplitealHiatus:RelevancetoSaucerizationofDiscoidLateralMenisci》，回答了这个问题：外侧盘状半月板碟形化术中在理想条件下半月板边缘最好能保留多少毫米宽度？ 方法  作者测量了19个样本（年龄，2-120个月）的外侧半月板从腘裂孔处的外缘到内缘的径向宽度。作者还测量了一个双侧外侧完全盘状半月板的4岁儿童样本。使用ImageJ软件测量了39个样本（年龄，1-132个月）的数字图像。最后，作者还对8个成年人进行了直接关节镜下的测量。 这篇文章主要结论是：1.    作者得到了儿童和青少年各个年龄段的腘肌裂孔处的外侧半月板宽度数据（见下图）。2.    小于3岁的儿童的腘肌裂孔处的外侧半月板宽度平均为5.5mm，10岁的儿童的腘肌裂孔处的外侧半月板宽度平均为12mm。3.    成年人的腘肌裂孔处的外侧半月板宽度平均为16mm。4.    4岁的儿童外侧盘状半月板在腘肌裂孔处宽度为19mm。 本文结论的提示是： 1  6至8mm的腘肌裂孔处外侧半月板剩余宽度对大于8岁儿童来说可能是不够的，最好在10mm，而青少年的宽度最好大于15mm。 2以上这些保留的宽度其实是理想值，也就是最佳的理论条件下才能实现，是我们工作的目标值。实际临床工作，我们会遇到更加复杂的情况，存在很多因素会影响碟化过程中外侧半月板保留边缘的宽度，主要是外侧盘状半月板退变和撕裂的程度以及范围。  参考文献1．Arthroscopicmeniscectomyfordiscoidlateralmeniscusinchildren.JBoneJointSurgAm.1988Dec;70(10):1495-500.2.Resultsofsubtotal/totalorpartialmeniscectomyfordiscoidlateralmeniscusinchildren.Arthroscopy.2009May;25(5):496-503.3.Thediscoidmeniscus.JChildOrthop.2007;1(2):89-96.4.RadialWidthoftheLateralMeniscusatthePoplitealHiatus:RelevancetoSaucerizationofDiscoidLateralMenisci.AmJSportsMed.2022Jan;50(1):138-141.

 （原创）前交叉韧带断裂后在MRI三个平面上的走向变化  国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远    前交叉韧带断裂是常见的膝关节的运动损伤。其中前交叉韧带断裂在MRI上往往有这样的关于主要征象的描述，断裂后的前交叉韧带和髁间窝线（Blumensaatline）夹角增大。  那么我们的问题是，在矢状位上断裂后的前交叉韧带和髁间窝线的夹角具体会增大到多少度？另外，在横断位和冠状位上断裂后的前交叉韧带走向变化是怎么样的呢？  这篇2019年由瑞士学者合作发表在运动医学王牌杂志（美国运动医学杂志，TheAmericanJournalofSportsMedicine）的论著《TheFemoralFootprintPositionoftheAnteriorCruciateLigamentMightBeaPredisposingFactortoaNoncontactAnteriorCruciateLigamentRupture》，回答了这个问题：前交叉韧带断裂后，前交叉韧带的走向在矢状位，横断位和冠状位上角度变化是多少？ 入组病人基线情况  共90位前交叉韧带断裂患者，匹配了90位对照者。两组在性别，年龄和体重指数上均无显著性差异。 方法  使用3.0-TMRI以1mm层厚度进行高分辨率膝关节冠状位和矢状位扫描，抽提数据建立3D膝关节模型，并测量伸膝位时前交叉韧带走向的变化角度。  这篇文章主要结论是： 1.    对照组的前交叉韧带方向，矢状位上位成角46.9度，冠状位上位成角70.3度，横断位上位成角20.8度。2.    而前交叉韧带断裂者，矢状位上位成角比对照组少5.7度，冠状位上比对照组高3.1度，横断位上比对照组小7.9度。  本文结论对于我们的提示是： 1前交叉断裂者的前交叉韧带走向在矢状位上有明显变化，具体的说就是髁间窝角（Blumensaatangle）增加5.7度，同时也有冠状位和横断位的上的走向改变。 2 前交叉韧带断裂者在三个面上均有前交叉韧带走向的改变，其中矢状位和横断位上改变最明显。  参考文献1．TheFemoralFootprintPositionoftheAnteriorCruciateLigamentMightBeaPredisposingFactortoaNoncontactAnteriorCruciateLigamentRupture.AmJSportsMed.2019Dec;47(14):3365-3372. 

（原创）髌股不稳定的儿童青少年行内侧髌股韧带重建术后疗效不佳的危险因素 国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远  髌股不稳定或者髌骨脱位是儿童青少年骨科的常见疾病。虽然大多数患者通过康复和支具等保守治疗治疗获得成功，但许仍有许多患者仍接受手术治疗。其中内侧髌股韧带重建术 (medialpatellofemoralligamentreconstruction,MPFLR) 被广泛使用，可提供令人满意的结果且失败率低。 那么我们的问题是，这些行内侧髌股韧带重建术后的儿童青少年，存在哪些情况的话会导致术后效果不佳？是否可以术前设计术式的时候考虑到这些危险因素？ 这篇2023年由美国和法国学者合作发表在儿童骨科杂志AJournalofChildren’sOrthopaedics的论著《Failureofisolatedmedialpatellofemoralligamentreconstructioninchildren:Riskfactorsandmanagement》，回答了这个问题：导致儿童青少年髌股不稳定行内侧髌股韧带重建术后疗效不佳的危险因素有哪些？入组病人基线情况  共155位青少年做了181例内侧髌股韧带重建术，其中女孩107位，男孩48位，平均年龄14.3岁（8到18岁），至少2年以上的随访。手术方法  取自股薄肌腱进行首次重建。翻修手术主要包括取半腱肌重建+胫骨结节截骨术。 这篇文章主要结论是：1.155位患儿中总共有 12位病人需要接受翻修手术，这些患儿至少存在一个危险因素。2. 接受翻修患儿的危险因素里最多的是明显的J征和明显的股骨滑车发育不良。本文结论对于我们的提示是：1 行内侧髌股韧带重建的儿童青少年总体疗效是很不错的。2 合并明显的J征和明显的股骨滑车发育不良的儿童青少年，如果拟行内侧髌股韧带重建术，可能需根据患者同时存在的相关危险因素定制个体化治疗措施。也就是说如果单做内侧髌股韧带重建术还不能达到髌股关节平衡的话，那么就要增加其他稳定髌股关节的因素。参考文献1．Failureofisolatedmedialpatellofemoralligamentreconstructioninchildren:Riskfactorsandmanagement.JChildOrthop.2023Feb;17(1):34-39.

题目（原创）青少年合并游离体的首次创伤性髌骨脱位采用内侧髌股韧带重建比修补效果好 国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远  10-17岁的青少年首次创伤性髌骨脱位年发生率约为29/100000。常规的治疗往往先采取保守治疗，然而保守治疗的患儿约有35%会遗留髌骨不稳定的情况。如果同时出现了膝关节较大的游离体，往往意味着需要手术治疗。那么在同时处理膝关节内游离体时候，我们就遇到临床中一个选择，同时行内侧髌骨韧带重建或者内侧髌骨韧带修复，哪种方法效果更好呢？膝内侧髌股韧带是髌骨主要的内侧静态稳定结构，特别是膝关节屈曲的前30°。膝内侧髌股韧带位于股内侧下端的深层和膝关节腔滑膜的浅层。膝内侧髌股韧带是一个细小的解剖结构，中点厚度约0.44mm，两端止点厚度约1.14-1.71mm。  这篇2021年由美国加州Rady儿童医院的学者发表在运动医学顶尖杂志AMJSPORTMED（AmericanJournalOfSportsMedicine）的论著《MedialPatellofemoralLigamentReconstructionfor AdolescentsWithAcuteFirst-TimePatellarDislocation WithanAssociatedLooseBody》，回答了这个问题：青少年合并游离体的首次创伤性髌骨脱位采用内侧髌股韧带重建或者内侧髌股韧带修补，哪一种效果更好？ 手术方法概述移植肌腱位于股骨髁Scho¨ttle点的种植处采用生物复合材料的挤压螺钉，而髌骨内侧面的肌腱种植有三种方，分别是1)SwiveLocks(Arthrex),(2)MitekGIIAnchors(DePuySynthes),or(3)5-mm的骨隧道. 主要评价指标髌骨不稳定比例，再次髌骨稳定手术的比例，恢复运动的时间以及患儿主观感受和满意度等。 这篇文章结论是：1.内侧髌股韧带重建组比起内侧髌股韧带修补，前者具有更低的髌骨不稳定比例(10.0%vs58.7%;P＜0.001)。2.内侧髌股韧带重建组比起内侧髌股韧带修补，前者具有更高比例早期恢复体育活动(66.7%vs39.1%;P=0003)。2.内侧髌股韧带重建组比起内侧髌股韧带修补，前者具有更低比例需要再次手术(6.7%vs47.8%;P＜0.001)。 本文结论对于小朋友家属提示是：1创伤性髌骨脱位长期随访，髌骨不稳定概率较高，需要手术概率高。2首次创伤性髌骨脱位青少年，如果合并游离体，在手术处理游离体时候，在保证股骨远端骨骺安全的前提下，可以优先考虑同时做内侧髌股韧带重建。 参考文献1      MedialPatellofemoralLigamentReconstructionforAdolescentsWithAcuteFirst-TimePatellarDislocationWithanAssociatedLooseBody.AmJSportsMed.2021Jul;49(8):2159-2164.2      TheAnatomyoftheMedialPatellofemoralComplex.SportsMedArthroscRev2017;25:e8–e11.3      TheAnatomyoftheMedialPartoftheKnee.JBoneJointSurgAm.2007Sep;89(9):2000-10.

题目（原创）青少年外侧盘状半月板术后出现剥脱性骨软骨炎的危险因素有哪些？ 国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远 膝关节外侧盘状半月板是儿童和青少年常见的先天性半月板畸形，由于存在形状，结构和稳定性异常，非常容易损伤并需要接受手术。外侧盘状半月板发病率和种族有关，欧洲人群大约3-5%，韩国人群大约15.3%，而日本人群大约16.6%。以往曾有病例报道，外侧盘状半月板全切或者次全切后股骨外侧髁出现了剥脱性骨软骨炎。随着技术和理念的更新，目前更加推崇碟形化或者碟形化联合半月板边缘修补。那么我们的问题是，这些最新的技术和既往技术相比，是否降低了术后剥脱性骨软骨炎的发生率？这篇2020年由日本学者发表在JPediatrOrthop（JournalofPediatricOrthopaedics）的论著《FactorsRelatedtoPostoperativeOsteochondritisDissecansoftheLateralFemoralCondyleAfterMeniscalSurgeryinJuvenilePatientsWithaDiscoidLateralMeniscus》，回答了这个问题：外侧盘状半月板行碟形化或者碟形化联合半月板边缘修补，与次全切相比，何者术后更容易出现剥脱性骨软骨炎？这篇文章同时被JBoneJointSurgAm杂志2021的《What'sNewinPediatricOrthopaedics》收录。这篇文章结论是：1.外侧盘状半月板关节镜术后出现剥脱性骨软骨炎概率为7.8%，推荐碟形化或者碟形化＋修复。2.低于10岁的儿童接受手术后出现发现剥脱性骨软骨炎概率高。3.剥脱性骨软骨炎平均在半月板术后3.7年做出诊断。 本文结论对于小朋友家属提示是：1膝关节外侧盘状半月板小朋友出现症状还是应该尽早接受手术，因为随着继续行走和运动，损伤的盘状半月板会明显恶化。这样损伤的半月板有条件采取碟形化或者碟形化联合半月板边缘修补手术方式可能性更大。2接受了膝关节外侧盘状半月板手术的小朋友建议随访到术后5年时间。  参考文献1      YusukeHashimoto,KazuyaNishino,JohnBReid,ShinyaYamasaki,JunseiTakigami,TomohiroTomihara,ShinjiTakahashi,NagakazuShimada,HiroakiNakamura,LindsayMAndras,OussamaAbousamra.FactorsRelatedtoPostoperativeOsteochondritisDissecansoftheLateralFemoralCondyleAfterMeniscalSurgeryinJuvenilePatientsWithaDiscoidLateralMeniscus.JPediatrOrthop.2020Oct;40(9):e853-e859.2      LindsayMAndras,OussamaAbousamra.What'sNewinPediatricOrthopaedics?JBoneJointSurgAm.2021Feb17;103(4):287-294.

题目儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）是否一定要切开复位？国家儿童医学中心（上海） 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）是非常罕见的儿童肘部骨折，由于可总结经验的病例数恨少，目前没有统一的治疗指南。儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）一般都是由高能量损伤导致，典型损伤机制是屈肘状态下从高处跌落，尺骨鹰嘴像楔子一样撞击肱骨远端髁间，将肱骨远端髁劈开。既往很多学者采用切开复位和坚强内固定，长期随访发现术后存在明显的肘关节僵硬或者活动受限。2019年在顶尖儿童骨科杂志JPO B（Journal of pediatric orthopaedics B ）的论文《Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?》，描述了一组2010至2017年一组采用闭合复位+经皮穿钢针的术式来治疗儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）的结果。这篇论文总结如下：1 闭合复位+经皮穿钢针是针对儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）优异的选择，虽然该论文病例数有限。2 技术要点：a）穿钢针前用骨钳夹住肱骨远端内外侧髁维持复位；b）先穿横向钢针，这第一枚钢针尽量平行肘关节面，尽量垂直肱骨远端髁间骨折线，然后再交叉钢针稳定内外侧柱。参考文献1 Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?. J Pediatr Orthop B. 2019 Nov;28(6):515-519.

（原创）如何用医院官方公众号提前网上预约缪明远医生骨科门诊号？国家儿童医学中心（上海） 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科 缪明远 由于我院骨科门诊限号，请小朋友家属就诊前提前3至7天网上提前

【门诊公告】上海儿童医学中心“无接触”新冠核酸检测自助开单攻略