原创 2017-03-21 李运涛 心血管时间 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗,以预防血栓形成。 由于华法
替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂,虽已被多部欧美指南推荐为急性冠脉综合征(ACS)患者的一线或首选抗血小板药物,但在中国的临床使用经验相对不足。 近日,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会联合中华医学会心血管病学分会介入学组发布了《替格瑞洛临床应用中国专家共识》。以下为共识要点。 一、临床应用建议 (一)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者 临床应用建议:①替格瑞洛应尽早使用,推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180mg,然后维持剂量90mg,2次/d;②若患者无法整片吞服,可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药;③替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。 (二)非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者 临床应用建议:①对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者,应尽快给予替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg,2次/d);②对于行早期保守治疗的患者,推荐应用替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg,2次/d);③替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。 (三)拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)的ACS患者 临床应用建议:①ACS患者择期行CABG,术前常规停用替格瑞洛5d;如患者存在缺血高危因素(如左主干或近端多支病变),可不停用替格瑞洛;出血和缺血风险均较高时,可于术前5d停用替格瑞洛,用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(GPI)过渡治疗;②术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用;③CABG术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗。 (四)ACS特殊人群 临床应用建议:①对于血栓事件风险相对较高的ACS患者,如糖尿病、慢性肾脏病(CKD)及复杂冠状动脉病变等,抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg,2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月;②对于肾功能不全的患者,替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量。鉴于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少,使用时需谨慎;③对于≥75岁高龄患者,鉴于其出血风险较高,使用替格瑞洛时需评估出血风险;④对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者,或血小板功能检测提示有残余高反应者,如无出血高危因素,在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。 (五)ACS和(或)PCI术后行非心脏外科手术患者 临床应用建议:①抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血-血栓的风险,需多学科医生会诊选择优化的治疗方案;②对于支架置入术后4~6周行紧急非心脏外科手术患者,建议继续双联抗血小板治疗,除非出血的相对风险超过预防支架血栓的获益;③择期手术尽量推迟至裸金属支架置入后4周(最好3个月)、药物洗脱支架(DES)置入后12个月(新一代DES术后6个月);④对于心脏事件危险较低的患者,术前5~7d停用阿司匹林和替格瑞洛,术后保证止血充分后重新用药;⑤对于心脏事件危险较高的患者,建议不停用阿司匹林,替格瑞洛停用5d;其中出血风险低危者,建议不停用阿司匹林和替格瑞洛。 二、不良反应及处理原则 (一)出血 临床应用建议:①评估出血风险:综合考虑既往出血病史、合并出血高危疾病、现有检查结果与出血风险评分;②出血高危患者,如近期创伤/手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血、有活动性病理性出血、颅内出血病史或中-重度肝损害的患者禁用替格瑞洛;③有上消化道出血病史,≥75岁高龄,联用华法林、类固醇、非甾体类抗炎药,幽门螺杆菌感染的患者应合用质子泵抑制剂(PPI);④对于近期接受过冠状动脉造影、PCI、CABG或其他手术操作且服用替格瑞洛的患者,一旦出现低血压,即使未发现出血迹象,仍应怀疑出血可能;⑤替格瑞洛使用过程中发生的出血,根据出血部位及严重程度进行处理:轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血,除非出血风险大于缺血风险,不建议停用替格瑞洛;严重或危及生命的出血,应停用P2Y12受体拮抗剂,在积极对症支持治疗的基础上,使用止血药物或输注血小板;出血控制后,当临床判断安全时,应尽快恢复替格瑞洛的使用。 (二)呼吸困难 临床应用建议:①有哮喘/慢性阻塞性肺疾病史的患者慎用替格瑞洛;②替格瑞洛治疗过程中如患者出现呼吸困难,应首先评估呼吸困难的严重程度、是否加重,排除原患疾病及其他原因导致的呼吸困难;③如果呼吸困难加重或患者无法耐受,排除其他原因后考虑停止替格瑞洛治疗;④如果呼吸困难较轻且患者能耐受,继续替格瑞洛治疗,并对其进行密切观察。 (三)心动过缓 临床应用建议:①在心动过缓事件风险较高的患者中,如患有病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器,替格瑞洛临床经验有限,使用时需谨慎;②尚无证据显示替格瑞洛不能与引起心动过缓的药物联用;③替格瑞洛引发的室长间歇常可自行缓解,通常无需特殊处理,但应密切关注。 (四)痛风 临床应用建议:①对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者需慎用替格瑞洛:②不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。 三、临床用药相关问题 (一)换药方法 临床应用建议:①已接受氯吡格雷负荷剂量的ACS患者,需要换用替格瑞洛时,可给予起始负荷剂量180mg,维持剂量90mg,2次/d,不增加出血风险;②除非存在严重的不良反应或出血,不建议将替格瑞洛换为氯吡格雷,如需换用,无出血时建议给予300~600mg负荷剂量。 (二)漏服的对策 临床应用建议:①替格瑞洛治疗过程中应尽量避免漏服;②漏服1次剂量,并不会影响抗血小板效果,无需补服。 (三)与其他抗栓药物的连用 1.与阿司匹林联用 临床应用建议:替格瑞洛与阿司匹林联合时,阿司匹林在初始负荷剂量(300mg)之后的维持剂量不应高于100 mg/d。 2.与GPI或静脉用抗凝药物联用 临床应用建议:替格瑞洛与GPI或肝素、低分子肝素联用时无需调整剂量,但出于安全性考虑,使用时仍需谨慎。 3.与口服抗凝药物联用 临床应用建议:暂不推荐替格瑞洛与口服抗凝药联用。 4.与PPI联用 临床应用建议:替格瑞洛与PPI联合使用是合理、安全的。 来源:替格瑞洛临床应用中国专家共识,中华心血管病杂志,2016年2月第44卷第2期
原创2015-12-07范虞琪王长谦中华全科医师杂志点击标题下「蓝色微信名」可快速关注作者:范虞琪 王长谦摘要冠心病二级预防的药物治疗包括使用抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物。大量研究证实规范化的药物治疗可以提高冠心病患者的总体生存率,改善生命质量,减少血运重建需要,降低再次心肌梗死发生的风险。临床医生应向患者仔细介绍使用这些药物带来的益处及可能的不良反应,增加患者的服药依从性,从而真正地改善其预后。随着人们生活方式的变化和人口老龄化的加剧,我国冠心病患病率和带病生存人数逐年增加,给人们的健康造成了严重危害。研究发现,约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者;冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会,比非冠心病者要高出4~7倍。冠心病患者的二级预防有着极其重要的社会及经济意义。所谓二级预防,是指通过药物或非药物措施预防病情复发或加重,防止急性冠状动脉事件发生,延长患者存活时间,减少并发症,降低死亡率。大量研究证据显示,有效的二级预防可以提高冠心病患者的总体生存率,改善生命质量,减少血运重建需要,降低再次心肌梗死的风险。具体来说,冠心病二级预防可以简单概括为生活习惯的改变(吸烟、饮食)、危险因素的控制(血压、血糖)、锻炼和教育以及规范化的药物治疗。药物治疗包括使用抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物。本文主要讨论规范化药物治疗及其对冠心病二级预防的意义。一、抗血小板治疗对于确诊冠心病的患者,若无特殊禁忌(如近期活动性消化道大出血、脑出血等),均应终生服用抗血小板药物。目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。前三者可以用于稳定性冠心病,也可用于急性冠状动脉综合征(ACS);而后两者仅用于ACS。荟萃分析发现,对于冠心病二级预防,单独应用价格最为低廉的阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。而包括CURE等在内的多项研究证实,阿司匹林带来的大出血发生率仅为1.5%~1.9%,收益远远大于风险。由于其良好的效果及低廉价格,国内外指南中均将阿司匹林作为冠心病二级预防抗血小板的首选推荐用药。对于不能耐受阿司匹林的患者,可以考虑使用氯吡格雷。相对于阿司匹林,单用氯吡格雷可以进一步降低心血管事件。CAPRIE研究发现,氯吡格雷的主要不良心脏事件(MACE)发生率较阿司匹林组进一步降低8.70%,而消化道出血发生率为1.99%,脑出血发生率为0.35%。无论是阿司匹林还是氯吡格雷,都有一定的胃肠道刺激反应。日本有研究发现,35%的阿司匹林使用者及30%的氯吡格雷使用者可见胃黏膜损伤反应,因此,对于胃肠道反应明显的患者,可以考虑应用西洛他唑。目前西洛他唑在冠心病二级预防的临床证据较阿司匹林及氯吡格雷相对较少,主要集中在日韩两国进行。荟萃分析证实,西洛他唑的效果强于单用阿司匹林,同盐酸噻氯匹定(抵克立得)作用相似,但其对胃黏膜损伤的发生率仅为15%左右,同时引起的消化道出血发生率较阿司匹林也减少近50%。对于替格雷洛及普拉格雷的应用研究目前均限于ACS患者。PLATO研究证实,应用替格雷洛组患者主要复合终点事件(因血管事件死亡、心肌梗死、卒中)发生率为9.8%,相比较应用氯吡格雷组患者主要复合终点事件发生率为11.7%(风险比0.84,95%CI:0.77~0.92;P<0.001);两组的全部出血事件发生率相近(分别为11.6%和11.2%,P>0.05)。TRITON-TIMI38研究发现,普拉苏格雷和氯吡格雷相比,其MACE事件可以减少19%(P<0.000 1),但TIMI大出血的风险比为1.32(P=0.03)。需要指出的是,由于增加出血性卒中风险,指南明确指出,普拉苏格雷仅适用于进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者;而对于替格雷洛,无论是否PCI,均可适用。此外,针对PCI的患者,根据其植入支架的不同及原发病的不同(稳定性冠心病或ACS),双联抗血小板(双抗)的使用时间也不相同。若是非ST段抬高的ACS(NSTEACS)患者,如果未进行PCI治疗,则至少需要进行双抗1个月,最好进行1年。若为ST段抬高的ACS(STEAMI),进行了PCI治疗,目前指南推荐进行双抗时间是1年。对于稳定性冠心病患者,若无特殊情况,植入药物涂层支架(DES)后需要使用双抗1年。但随着新型药物支架的发展,也有研究认为PCI后使用双抗时间可以减少,若植入Everolimus支架,可以双抗半年,若植入Zotarolimus支架,可以双抗3个月甚至1个月。但是,短于1年的双抗时间是否可行,欧美指南的观点尚不一致。二、降脂治疗降脂治疗主要是指降低胆固醇,特别是LDL-C水平。目前降LDL-C药物中有明确证据可以改善患者预后的主要是他汀类药物。已有大量的研究证明(如4S、LIPS、LIPID、CARE、IDEAL、TNT、PROVE、IT、MIRACLE等研究),使用他汀类药物降低LDL-C水平,无论患者基线水平多少,都可以显著改善冠心病患者的预后。多项荟萃分析结果显示,每降低1%的LDL-C水平,可以同等地降低1%的心脑血管事件发生率;LDL-C每降低1 mmol/L,主要冠状动脉事件的风险就降低24%(95%CI:0.73~0.79),卒中风险降低15%(95%CI:0.80~0.89),冠状动脉血运重建降低24%(95%CI:0.73~0.79),并且不同性别、吸烟状态和年龄的人群获益相似,不同肥胖程度、血压水平和血糖水平的人群获益也相似。他汀类药物除了稳定斑块,减少斑块破裂从而避免ACS发生之外,还有逆转斑块的作用。COSMOS研究发现,通过血管内超声(IVUS)检测,20 mg瑞舒伐他汀可以有效减少斑块体积[(-5.1±14.1)%,P<0.000 1]。ASTEROID研究显示使用40 mg瑞舒伐他汀可以减少斑块的斑块容积百分比(PAV)(-0.79%,97.5%CI:-1.21%~-0.53%,P<0.001)及整体斑块容积(TAV)(-12.5 mm3, 95%CI:-15.1~-10.5 mm3,P<0.001)。SATURN研究发现,使用瑞舒伐他汀40 mg可减少斑块的PAV(-1.22%,95%CI:-1.52%~ -0.90%)及TAV(-6.39 mm3,95%CI:-7.52~-5.12 mm3),而阿托伐他汀80 mg可减少斑块的TAV(-4.42 mm3, 95%CI:-5.98~-3.26 mm3)。已知他汀类药物的主要不良反应包括肌病(肌痛、肌病和肌溶解,肌肉症状发生率2%~5%,肌溶解发生率小于1/10万),肝功能受损(发生率0.5%~2.0%),但和他汀类药物的心血管保护作用相比,这些不良反应明显是可以接受的。近期,他汀类药物对糖尿病的影响受到大家的关注。多项荟萃分析发现,他汀类药物确有导致糖尿病作用,但发生率低。每225例患者服用他汀类4年,可以导致1例新发糖尿病。对于他汀类药物的另一项误解是认为他汀类会明显损害肾功能,但事实并非如此。JUPITOR研究证实,使用瑞舒伐他汀和使用安慰剂组相比,患者肾小球滤过率估计值(eGFR)差异无统计学意义。亚组分析显示,即使是慢性肾脏病(CKD)3期患者,和安慰剂组相比,瑞舒伐他汀同样不会恶化该类患者的肾功能。近期的SHARP研究、AURORA研究及荟萃分析入选了80个研究,共51 099例患者)结果发现,即使是CKD 1~4期患者,使用他汀类药物,仍可以减少包括全因死亡率在内的MACE发生率,而对于CKD 5期患者,并不增加死亡率,但是不能改善患者的预后。事实上,他汀类药物对于造影剂肾病、糖尿病肾病还有保护作用。PLANET研究发现,他汀类药物对于糖尿病肾病患者可以改善其蛋白尿水平。而PRATO-ACS研究发现,他汀类药物可减少41%造影剂肾病发生率(P=0.01)。那么,他汀类药物降低LDL-C究竟到什么水平合适呢?之前的研究认为,对于稳定型冠心病的二级预防,LDL-C的水平需降至1.8 mmol/L,而对于高危的ACS患者,LDL-C可以降低至1.5 mmol/L。近期发表的IMPROVE IT研究,则进一步降低了冠心病二级预防的LDL-C目标值,研究者针对8 144例ACS高危患者使用辛伐他汀和依折麦布联合治疗将其LDL-C降至1.38 mmol/L以下,结果发现,较降至1.82 mmol/L,其心血管风险进一步降低了6.4%(P=0.016)。因此,随着新的降脂药物上市(如PCSK9抗体)及相应的临床研究结果发表,LDL-C治疗的靶目标可能会进一步降低。三、β受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物根据冠心病类型的不同,β受体阻滞剂及ACEI类药物的临床应用应有所区别。对于稳定型冠心病及NSTEACS,若没有高血压或肾功能不全等情况,ACEI/ARB不是必须应用的。β受体阻滞剂在稳定型冠心病中的应用主要是改善患者的心绞痛症状,而在NSTEACS,β受体阻滞剂可以明确改善患者的长期预后。对于ST抬高心肌梗死患者,尤其是有左心功能不全的患者,β受体阻滞剂(减少34%的心血管事件)及ACEI/ARB(减少17%的心血管事件)类药物都能明显改善患者的预后。综上所述,药物治疗在冠心病二级预防中有着重要的作用。日常工作中,我们应向患者仔细介绍使用这些药物带来的益处及可能的不良反应,使患者充分认识到使用这些药物的受益远远大于潜在的不良反应,增加患者的服药依从性,从而真正地改善冠心病患者的预后。参考文献(略)
转载自2016-08-12祇源科技在中国,每年约有260万人死于心脑血管疾病,占所有疾病死亡总数的40%。高胆固醇、高血压与糖尿病并列为引发心脑血管疾病的三大危险因素。生活水平提高过程中,精细化、高热