上海瑞金医院卢湾分院普外科科普号

这是一例老患者的鼻修复案例。在2016年，我已经给这位患者做过一次鼻子，去年她又请外院医生给她鼻尖再加高了一些，这样更接近她的偶像杨幂的鼻子。但那次修改后她鼻子突然变成“犀牛”鼻，她很不满意，终于过了半年的恢复期，再次找到我希望帮她恢复之前的形态。实际上经历了两次彻底的全肋鼻整形，虽然修复难度是有一些，但倒不是网上到处传的所谓粘连厉害没法手术，难的是不了解上次手术的术式、医生有没有保护鼻尖原生的大翼软骨，最怕打开后原始的大翼软骨破坏的太厉害、掘地三尺也找不到。果然，术中打开后看到“遍地”都是厚达3mm增生的皮肤、厚厚的软骨“墩子”裹挟着一坨坨的肉芽，难怪鼻小柱和鼻中隔都那么“粗壮”。这里没有任何原生大翼软骨踪迹，最后“掘地三尺”，终于在两侧的厚厚肉芽与叠加的软骨底层、接近黏膜的“地表”，看到半个闪亮的软骨片———有经验的医生看到这个光泽，一定会很开心，因为这通常都意味着找到了原生的软骨。但比较遗憾的是，大翼软骨除了上外侧的1/3尚在，其他的都不见了，我只能先将鼻尖、鼻小柱、鼻中隔的软骨都一一解剖出来、疤痕和肉芽都尽量剥除干净。但由于这些软骨都是矮而粗的，只能再劈薄作为辅助软骨；术中稍微再取了3cm左右的肋软骨，用来重建大翼软骨残缺部分、以及重塑鼻尖的其他支撑体系。准备这些软骨材料就已经花费了不少时间，接下来就要开始重建大翼软骨了。由于重建大翼软骨需在原先“残渣”基础上各种繁琐的拼接，医生助理不解地问：“人家都是一根桩子怼到鼻小柱，只要高度、角度好看，谁还管你里面详细的结构是接近天然的还是啥，陈老师你为啥要执着于重建一个“天然”的鼻尖骨架？”我告诉她：“这样执着搭建仿生的鼻尖软骨结构，这个不仅仅是执念，鼻尖的亚结构会更生动、衔接部位会更优雅（角度、高度一样好的情况下），未来在过了恢复期后，鼻子会更有弹性，而不是像木桩一样杵在那里。”当然，万事难两全，这些细节做的越到位，用于打磨鼻尖的手术时间会越长，但在角度、高度这些基本参数方面却没更好的提升，可以说是吃力不讨好的一个做法。但是，我依然还是会坚持这种更有利于鼻子“健康”的方法，因为时间会证明它的价值！

2020-5-30日手术结束后的有感而发。最近的手术中，肥大鼻的姑娘们接踵而来，这不是个容易做好的活儿。早年间，我与许多整外医生一样，拒绝过这些难“搞”的肥大鼻，原因都大致相同：难出效果不说，术后还容易增生，吃力不讨好，暗藏纠纷；当然，也会学着某些“德艺双馨”的老专家进行“话疗”，语重心长的告诉姑娘：“你的鼻子很好，有福气、有财运，不用整。”刚开始，这些来面诊的姑娘们在听医生纷纷夸奖自己拥有”福气鼻“以后，几乎都暗暗认可，很多都是愁眉苦脸的进到诊室，开开心心地离开诊室，毕竟夸自己的话谁还不爱听，甚至还有人在网上褒奖这些医生，认为他们是医届的一股“清流”，不为挣钱，只为患者考虑……我真正开始接收难度高的肥大鼻（一般的肥大鼻在我眼里都还好）是从美国回来后，接诊的一位真正意义上我认为难“搞”的肥大鼻。同样，她挂了我的专家门诊号，进诊室后，我看了几眼鼻子，依然夸她鼻子有福气，不用做，和她圆脸型很搭配之类的话。她听完我说的，沉默了片刻，我以为她要准备起身离开，但她却抬起头“骂”了我一通，大致意思是，财运、福气，这些形容词不应该由算命先生来说的吗？你是一个医学教授，你根本不能理解我们肥大鼻心里的苦（balabala说了许多），当时诊室里还有其他几个进修医生听诊，当下的气氛十二分尴尬，我表面故作冷静，内心却有点儿无地自容。从客观来说，她的鼻子在她的脸上狠狠地拖了后腿，鼻翼肥厚且宽大，鼻头圆钝，鼻背虽然不低，但粗旷的高度有着十足的“男人味”，这样的一个鼻子，的确需要好好美化。后来，我给了她联系方式，安排了住院手术，认认真真地给她重塑了鼻子，并长期随访了她的恢复情况。一转眼六年了，每年过年，依然还能收到来自这位姑娘的问候。 从这以后，我开始正视肥大鼻，并且不断在实践中总结经验，改良术式，提炼技巧，最终形成了一套自己的“独门秘籍”，在面对越来越多的肥大鼻患者时，可以从容应对，做出合理的手术方案。不感慨了，说说今天的手术姑娘，实际上颜值很高，细长修窄的脸，鼻子却有些强势，看上去高大、鼻背驼峰、鼻尖下垂、鼻翼宽大，但皮肤倒不肥厚，这是典型的“大鼻子”。看到这个鼻子，医生的本能可能想给它切除一部分、使其缩小。但是，别被它外表给蒙骗了！实际上，我们要做的是，让它继续增高！不信？鼻子看上去大，除了本身的尺寸确实大（见图一，鼻翼宽达41mm），还和鼻子的长/宽比有关。一个鼻子不直，如有驼峰、鼻尖下坠，或者鼻根太过低，就会显短，长/宽比接近，就显得更大。打个比方，一个人腰和身高一样长，那他看上去一定更胖（图二，小猫示意）。今天手术姑娘的鼻翼宽度与鼻背看上去的长度接近，所以鼻子显得更大，手术策略如下几点：1，让鼻小柱、小柱基地统统从地基深处抬高、鼻小柱前移变饱满，这样向上的力量牵引鼻翼宽度缩小2mm左右；2，鼻翼同时外切，宽度再缩小2mm；3，这时鼻背的驼峰区域已经变得显著低于鼻尖、需要加高了，我们在上面加一层肋软骨片，增加2mm左右。看到没，除了鼻翼外切是做减法外，其他是不是都在做加法，up up up？

这是一例术前多次鼻综合修复的疑难病例。先说一下她的几次鼻整形经历，第一次做的假体+耳软骨，不满意；第二次进行修复、取出，但鼻小柱植入的耳软骨没舍得拿掉，随着时间渐渐“戳”出来，似一个肿块、鼻小柱下坠，去找手术医生问这是啥，被告知是疤痕反应，是肉芽凸起。第三次找了个教授做修复，医生直接在凸起的“肿块”表面做切口，但仅仅“路过”这里，不去处理，放了个新假体。先不论鼻型如何，患者就这样顶着这片凸起的软骨过了两年……术前与患者沟通、说服她分两期做，第一期先取出凸起的软骨，让鼻小柱表面皮瓣生长恢复一段时间，以保证其皮瓣的安全；第二期再考虑整体的综合鼻手术。但她依然强烈坚持一期做完，说因为上次（第三次手术）医生从鼻子腰部切开也没坏死，她愿意承担这个风险，也不是100%会坏死。考虑到上次手术到现在已有2年的恢复期、局部松软，如果手术操作仔细，坏死的概率会降低很多，商量后，在有把握的前提下，决定一期完成。术中，采用原鼻小柱中央的切口，看见两个突兀在外的耳软骨条，自己的原生大翼软骨被压在后面。仔细清理掉肉芽、植入的软骨，恢复原生大翼软骨结构，并以肋软骨重新搭建适合患者鼻子的结构。术后即刻，和患者要的模拟效果接近，实际鼻背只是轻微抬高，比之前的要低许多，鼻唇角在100度左右，鼻尖较圆润，下小叶饱满，整体直鼻微翘的风格。庆幸，手术顺利，皮瓣没坏死，鼻小柱突出的“肿块”也终于消失了！

大道至简，科学治疗脱发的方法其实就8种。用“脱发怎么治疗”，在某度搜索引擎上搜索这个问题，你能看到780万条信息，但可惜基本都是广告，要么是虚假的，要么过于片面夸大自家方法的优点，或别有目的地夸大其他方法的缺点，少量真实的信息被淹没在信息垃圾里。为了避免发友焦急之下盲目试错，我们结合了全球专业医生讨论商定的临床治疗指南及我们团队的几万例各种类型脱发的治疗和处理经验（有成功也有失败），把脱发治疗方法总结归纳为8大类：【No.1】 养发育发：§ 头皮清洁头皮保持清洁是最简单也是十分重要的，1-2天洗头一次能改善局部头皮的健康状况，减少局部微炎症刺激造成的毛囊损伤。头皮滋养头皮出油厉害的人可以用植物精油（比如茶树精油、迷迭香等）涂抹头皮，保持头皮滋润状态，减少自身的头皮油脂分泌。不过，只是通过养发育发，几乎是不可能生发的，这只是基础工作，其重要性占了10%不到。【No.2】药物治疗药物生发的作用是很确切的。尽管药物理论上都有副作用，但副作用没有网上谣传得那么夸张，不过也需要在有经验的专业医生指导下使用。按给药途径，药物治疗可以分为三类：外用：米诺地尔、成纤维生长因子、激素类等，口服：非那雄胺、螺内酯等，局部注射：肉毒素，生长因子，激素等。在我们的经验中，药物治疗的重要性占了60%，所以大家不要因为看到一点什么“副作用”就果断放弃这个选项，毕竟喝水或吸氧过量了也都是有副作用的。 【No.3】微创伤治疗微创伤可以治疗很多疾病，早年常见的工具是梅花针，最近几年用纳米微针电动操作替代了梅花针手工扎，这样创伤更微小，操作更标准可控。微针破皮造成的头皮微创伤能够激活头皮局部的免疫和修复机制，适合应用于很多慢性损伤疾病的治疗。此外，微针破皮也能促进药物吸收，对于一些大分子结构的药品是有协同增效的作用。不过微创伤自己一个人不太好操作，所以推广应用比较受限。【No.4】弱激光650-680nm波长的红光有利于抑制油脂分泌、毛发生长，其具体机制尚并不完全清楚，临床上观察下来的有效性也比厂家宣传得要差很多。我们的有限经验是，激光治疗确实适合一部分药物不敏感的雄激素脱发患者，和部分斑秃患者；弱激光作为药物和微针治疗的补充治疗比较妥当，单独使用激光的有效率比较低，更普遍的效果是控油而不是生发。【No.5】植发手术当非手术的生发方法不太有效或者效果还不够理想时，植发是一个后备的选项，注意，是后备选项，一般不作为首选。植发手术的基本原理是“拆东墙补西墙”，把不容易脱发的区域的毛囊移植到脱发区域，从而起到遮盖作用。请大家务必记住，全世界植发的方法大同小异，只有毛囊单位移植术（FUT）和毛囊单位提取术（FUE）两种，超出这两种的都是炒作概念的噱头。【No.6】纹绣纹绣就是用染料通过破皮操作沾染到真皮层，使得皮肤有颜色，俗称“纹身”。对于一些既不接受药物治疗，也不接受手术治疗，又想时时刻刻看起来头发挺多的脱发人士来说，纹绣是一种性价比较高的方法。当然，纹绣缺点也很明显，就是近看的时候不够逼真，毕竟毛发是立体的，纹绣是平面的。【No.7】假发假发是用途替代自身毛发的赝附体，按形式可以分为发片、发丝、发粉。发片使用最广泛，发丝比较逼真但使用需要专业人员协助，发粉快捷但不牢固，不适合户外活动。在很多情况下，假发是最终的解决办法。【No.8】心理建设几乎所有的脱发患者多少存在一些因为脱发导致的不自信、焦虑等心理亚健康问题，市场上夸大效果的骗术又多，几次受骗后很打击信心，所以找到一个有经验的专业医生解决心理问题，是脱发患者还不自知的需求。也有很多人，心理建设好了，头发有没有对他来说无所谓了，那么也是一种很好的解决方法，不战而屈人之兵，这是最高级的办法。以上8类方法都各有优缺点，不同的脱发患者采用的方法或方法的组合是不同的，需要结合脱发的原因、脱发的程度、患者的心理接受度和消费能力等因素，由专业医生和脱发者甚至家属共同商定，产生最适合的解决方案。最后，需要强调，治疗脱发首要的事情是：选对一个专业医生。治秃有道，不要盲目试错。---------------P.S. 还有所谓PRP的方法，我们认为是无效的，因此未归入其中。

变美的过程常常伴随着等待与坚持。从槽点满满的原生鼻到焕然一新的精致鼻需要经历好几个阶段：术后10天，30天，两个月，四个月...每个阶段都会有不同的表现，当你真正经历过这一切后，那么恭喜你，完成蜕变！今天给大家分享一个小患者术前术后鼻型的恢复过程，结合照片感受一下她各个阶段鼻部的变化~这位患者术前典型的短鼻、鞍鼻，鼻翼外扩，凸嘴。术中添以坚实的肋软骨延长鼻小柱，抬高鼻小柱基底，重塑鼻头支撑体系，再将剩余软骨边角料碎成微颗粒注射于鼻背各区域，同时取少量自体筋膜覆盖，增加平滑度，从而实现O假体的仿生鼻。术后十天，软骨吸水膨胀后，山根几乎肿成“阿凡达”，鼻头圆钝未有任何表现点；术后三十天，鼻背降低了部分，软骨颗粒正在慢慢变结实，并凝结为一体，鼻头消肿相对鼻背 更加迅速。术后四个月，鼻背软骨已长为一体，降低的较多，山根拐点显现，额鼻角较为明显。鼻头消肿后，少许肉芽增生，鼻孔轻微区别化，影响不大。鼻头整体依然较为小巧，鼻尖呈现微翘，下小叶饱满，凸嘴问题完全得以矫正。一般来说，鼻背真正的高度，需术后八个月到十二个月才能完全稳定，软骨在这期间还会少许降低，幅度不大。全软骨鼻的恢复过程较长，有一些在恢复期嫌鼻背高的患者，可以在术后半年左右 鼻背长为一体时，整体拿出来修低后“原路放回”，这类微调操作起来简单；但也有一些要求鼻背自然的患者，术中注射的软骨量较少，过了恢复期后又嫌低，需要再添以软骨加高，这就相对麻烦一点……之前文章中也提到过，全软骨鼻的手术方法适合有时间，有耐心的患者们，一般多次修复鼻、假体感染鼻、年龄稍大的患者接受度，满意度更高。但当下，焦躁、快节奏的都市女孩们，或许更适合“半肋”或“半综合鼻”的手术方法，毕竟，全软骨鼻的“永久”优点需要10年后，20年后，才能展现出来，谁会去care呢？

隆鼻，一定要用肋软骨吗？之前我已经从各个方面论述了其必要性，正所谓理论要与实践相结合，今天我借患者案例，结合具体情况来阐述一下隆鼻材料该如何选择与使用。这位患者是驼峰鼻，歪鼻矫正，现在已是术后6个月，她就不需要用到肋软骨来塑形，鼻背耸立驼峰，表明鼻中隔量充足且有一定的厚度，大翼软骨发育良好。手术方案采用鼻中隔软骨+一侧耳软骨， 整体软骨量足够！鼻背如果再放假体也有点可惜，毕竟鼻梁主体高度是有的，只需将驼峰凿平、再用一层薄的耳软骨铺平鼻背；鼻中隔软骨精雕成两条细长软骨块、自侧鼻软骨至鼻头方向进行加强和延长。山根处除了添加少量残余的软骨颗粒外，又铺了少量自体脂肪来柔和鼻额角的弧度。鼻头主体用的是鼻中隔软骨中最强大的部分来有效抬高和加强鼻尖的大翼软骨，使鼻尖向前上方微翘；同时，鼻尖点和纵轴恢复到中线、恢复对称性、矫正其歪鼻。最后，将耳软骨最柔韧的部分精细雕琢成钻石形态，放置于鼻尖下小叶旋转处，使鼻尖进一步微翘的同时，又和鼻小柱有流畅婉转的衔接。目前术后半年，远期效果尚可。所以，隆鼻并不是必须用肋软骨，先了解自己的原生鼻基础，对症治疗。

自体肋软骨，作为当下流行的鼻整形材料，深得求美者们亲睐。部分“网红机构”流水线般的快速生产着一个又一个肋软骨搭建起来的鼻子，组成了由肋软骨拼装起来的“生产线”。女孩们见到周围肋软骨鼻子越来越多，就渐渐认为这是一个潮流，仿佛不用肋软骨都不好意思说自己隆鼻了。肋软骨长这样但是，肋软骨隆鼻并不是什么潮流。不管医美机构的宣传机器如何打造“肋软骨鼻”的概念，咱们求美者都不能想当然地认为，隆鼻就必须选用肋软骨！隆鼻并不一定要用肋软骨！肋软骨仅适用于特定人群、特定鼻型。对于西方高加索人种来说我的鼻子材料够不够你自己看吧他们鼻子高挺，鼻部软骨支撑系统一般都十分发达，鼻中隔软骨发育良好。对此，我在美国密西根大学医学院整形外科学习时，更是充分见识了欧美人鼻部软骨的“强壮”程度；再后来我去比利时Saint Lucas医院学习，该医院的院长、我的老朋友Luc教授让我上台操作时，我更深有感触：欧美人的鼻中隔软骨才是真的算得上软骨：厚厚的、硬硬的，用手指触摸它们，感觉像在触摸一个小号的肋软骨，厚实、结实、强大。因此，西方人除非是外伤、再造、先天畸形，通常的医疗美容中，根本不用肋软骨。当然啦，她们也不用假体。她们基本上只用鼻中隔软骨就解决大部分鼻子问题了。 但是，咱们咱们亚洲人恰好相反。亚洲人的鼻中隔软骨小而薄，相当于西方人鼻中隔软骨的三至四分之一。由于鼻中隔软骨是鼻子力学支撑的基础，切取鼻中隔是有严格的规定：上方和前方要分别保留至少1cm，只能取下后方一丁点。有的小鼻子、或者短而扁塌的鼻子，能够被取出来的鼻中隔软骨只有中指指甲盖大小！这样的软骨量基本可以忽略。因此，这类鼻子的支撑就得考虑肋软骨了！亚洲短小鼻、肥大鼻，鼻子支撑软骨“缺斤短两”因此，对于隆鼻是否一定要用肋软骨的问题，答案显然是NO！但是对于咱们亚洲人，就有可能需要用到。我总结了一下，以下几种亚洲人常见的鼻部问题是需要用到肋软骨的：1、短小鼻短小鼻之所以短小，是因为缺少软骨的支撑，包括高度的支撑和长度的支撑，软骨都是很单薄、短小。想要变得精致挺拔，鼻头部适当的抬高延长少不了。如果选用耳软骨和鼻中隔这类偏柔软的软骨，可能鼻尖的延长、鼻小柱的前移、鼻尖的有效抬高，都需要相当多的软骨量；而且需要支撑力比较强的软骨。软骨量可以，但很柔软的也不行：因为你在往上抬高的同时，短小的鼻尖覆盖的皮肤也像一个橡皮筋，“狠狠”的往下拽这个软骨框架。在这个强大的皮肤张力下，在日复一日年复一年的皮肤压力的作用下，本来就菲薄的鼻中隔软骨或者耳软骨移植物会变得更薄、更直不起“腰”。于是，随着时间推移，鼻尖又慢慢掉下来，原有的美感慢慢消逝。。最后鼻子的效果完全靠鼻背的假体来“撑场面”！鼻尖基本打回原形。那既如此，何必费力植入一堆软骨，何不干脆采用简单、有用、性价比高的单纯假体隆鼻？这时候就得派肋软骨“出马”！肋软骨骨量充足，支撑力强大，鼻尖的延长、抬高，鼻基底抬高、鼻中隔延长、鼻翼缘退缩等需要的软骨量都不在话下；软骨的支撑力也是杠杠的！肋软骨的支架如果设计巧妙，不但美学上判若两人，持久性、可靠性也完全经得起时间的考验。当然啦，也不能支撑过度，不然会损伤鼻尖皮肤、出现一些可怕的并发症。2、疑难修复鼻 这些患者的共同点是：多次隆鼻，鼻中隔、耳软骨已被取光。有的患者还有化脓性感染史，鼻中隔软骨毁损性缺失，鼻尖坍塌、挛缩，鼻头短而回缩，鼻小柱凹陷；整个鼻子宛如一个被子一般的皮囊，有气无力地摊在脸上。这种情况下，肋软骨只好被迫“营业”，上手术台来撑起你鼻子的大梁，还原你鼻子该有的框架和力学结构，挽救你的颜值。3、肥大鼻 这是近年来我经手较多，但很多医生都不太愿意处理的鼻子。人们往往被肥大鼻中“肥大”的假象所蒙蔽，想当然地认为它软骨充足。其实，肥大鼻只是外面的皮囊肥厚宽大，但它的支撑体系非常薄弱，原生软骨薄如纸张，大翼软骨的下脚细如钢丝，孱弱无力。一般都伴随鼻中隔发育短而薄弱。于是，鼻头部一坨肉软塌塌趴在面部中央。如果碰上没有经验的医生，就会本能地拼命切鼻头“肥肉”、切除鼻翼组织，是能小一点，但长高比的比例依然失调，鼻头还是显大，缺少美感。而且随着后期报复性反弹、肉芽增生，基本又打回原形，甚至“青出于蓝”！想要肥大鼻显得不肥、不大，最重要的是调整长/高比，当长度高度比接近黄金分割比例，接近3:2的比例，自动就会显小、出现美感；在这个基础上再少量去除鼻尖软组织、适当切除鼻翼，才是锦上添花。这个长高比的调整就是要重塑鼻头的软骨框架，让它延长到适当长度，抬高到适当高度，让它显小。因此，重建肥大鼻的支撑体系是一个重要“工程”，需要足量且支撑力适当的软骨。因此，肋软骨就成为不二选择。 当然，对于高大且壮硕的肥大鼻，可能有足够的鼻中隔软骨，就不一定需要肋软骨。4、无假体鼻 对于一部分特别在心里排斥各种假体，或是对假体材料“敏感”的妹子们，如果要追求无假体“真”鼻子，那鼻背势必就要用到更多的软骨。由于没有假体的透光、移位、老化、假（轮廓感）、感染、10多年后可能需要更换假体等这样或者那样的小瑕疵，无假体的“真”鼻子成为很多妹子梦寐以求的隆鼻方式。但这样的术式鼻头和鼻背都需植入自体软骨，其软骨量也只有肋软骨才能胜任。当然，凡事都有两面性。全肋鼻的“永久”优点却被较长的术后恢复期所抵消，而假体的恢复期更短，材料天然直、天然光滑，或许更适合当下焦躁、快节奏的都市女孩们。毕竟，10年后才能展现出来的优点，谁care！ 总之，隆鼻材料万万千，没有最好的，只有最合适的。医生要根据患者情况灵活变动方案，患者也切忌人云亦云，盲目追随潮流。理性分析自身客观条件，理性期待手术预期效果，才是该有的整形心理！

“Binder综合症”又称先天性中面部凹陷，通俗点说 就是中面部及鼻部在不同程度上发育不良，且这类病症在东方人中的发病率不算低。但由于很多患者自身认识不足，仅仅简单地认为只是个人鼻部发育不美观，所以大多都等到了成年后才来诊治。算了算，我手术诊治的患者里面，应该就有超过二十例是患有Binder综合症，无一例外，都是成年人。这位小姑娘的鼻型也是Binder综合症的典型，表现为：鼻背塌陷、鼻中隔下部发育不全、鼻小柱过短、鼻孔呈现特殊的“半月”型、鼻翼周围扁平、上唇呈凸状。针对这类软骨缺如较多的鼻型， 只要患者的肋软骨未出现明显的钙化，我都首选量充足、支撑性强的自体肋软骨来进行移植，重建鼻部软骨支架，这包括鼻背的增高、鼻小柱的抬高延长、鼻基底充填和矫正、鼻头鼻尖鼻孔的修整、鼻翼二度切除等等。目前术后七天拆线即刻，虽然肿，但较术前的改变还是很大的。再恢复一段时间，彻底消肿后，小姑娘应该再也不用因鼻子而自卑了。