奥希替尼(泰瑞莎)作为第3代的EGFR-TKI就是我们常说的靶向药物。目前在临床上应用的比较广泛了,而且显示出是其强大的效果。无疑给广大的驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者带来了福音。目前奥希替尼主要用于EGFR突变阳性的非小细胞肺癌患者的一线和二线治疗。尤其是19外显子缺失和21外显子L858突变。医保是限于一代靶向药物耐药以后出现T790M突变的患者可以报销。商业保险则是不限线的可以报销。第二代的靶向药物阿法替尼,则主要被用于少见的EGFR突变的患者,就是除了上述两种突变的其他的患者。从下面那个图我们可以看出二代的阿法替尼对经典图片和非经典(罕见)突变的体外活性的都比较好。 所以我们既往碰到这种像非经典突变的这种患者呢,我们都优选阿法替尼。因为奥希替尼上市的时候呢,关于非经典突变入组的病例比较少,后续有了一些研究。 下面我们一起来看一个病例,男,72岁,因为咳嗽、咳痰、憋气7天住院,当地的CT左侧的肺癌,纵隔内左肺门多发肿大的淋巴结。颅脑磁共振是颅内多发的转移瘤。住院之后呢,我们给他做个气管镜超声镜淋巴结穿刺活检。气管镜取得病理的报告是结合免疫组化符合肺腺癌。因为患者高龄又是腺癌,我们给他做了经检测。气管镜EBUS患者脑磁共振转移灶,这是伽马刀治疗后复查的情况基因检测的结果如下。 通过基因检测的结果,我们看到它是有 EGFR 21外显子的L861Q突变,也是非经典突变。阿法替尼对具有此突变位点的患者客观缓解率达到了56.3%,无进展生存期PFS达到了8.2个月,然后总生存期OS,你好你好达到了17.1个月。因为这位患者的同时具有脑转移,又有EGFR突变,所以患者家属倾向于使用第3代的靶向药物奥希替尼。那奥希替尼对L861Q突变的患者效果如何呢?我们通过一篇文章来看一看。 是一个韩国的研究团队,开展了一项评估,奥希替尼治疗EGFR罕见突变的疗效和安全性。文章发表在知名的临床肿瘤学杂志上。此项研究表明,奥西替尼对21外显子L861Q突变患者的客观缓解率达到了78%中卫的无进展生存期PFS更是达到了15.2个月。虽然此项研究入组的样本量比较小,但是也是给我们带来了很大的信心。这名患者就选择了伽马刀局部处理脑转移后,口服奥西替尼80毫克qd。 我们来对比一下两个月以后的影像学的变化 那么 我们欣喜的发现,到了6月份患者的肿瘤明显缩小了。达到了PR部分缓解。,但这时又出现了一个基础的问题,患者出现了新发的间质性肺炎。我们考虑和奥西替尼的副作用。我将在以后的文章中和大家专门讨论家专门讨论。 通过此你好例患者,我们看到奥希替尼对罕见的 E G F R突变的患者呢,也能取得较好的效果,尤其是那些合并脑转移的患者,尤其适合奥希替尼,目前医保呢,只能用于二线,一线呢要考虑经济条件,还有呢就是是不是有商业保险。总体来说,一线使用奥希替尼可能获益更多一点,当然我们临床上使用呢也要综合考虑。毕竟价格因素也是我们治疗考虑的一个主要因素。国产的三代的靶向药物,阿美替尼也上市了,但是目前的临床数据还是偏少。
肺脓肿,也是临床的常见病,目前肺脓肿第一位原因是吸入,比如像做口腔治疗或者误吸,尤其是酒后。而且这这类病人大多都有一些基础因素,像糖尿病,酗酒,长期应用激素,免疫抑制剂等病史。 就像上面的片子显示的,这个肺脓肿有明显的液平,上面是气体,下面是液体。如果单用抗生素治疗的话,这个洞很难完全吸收,那样我们就需要置管引流,那有人就会担心穿刺这个脓肿会不会破掉,充到胸膜腔里? 如果患者持续的高热,不引流,体温很难降的正常,所以说我们在评估置管的时候,要看是利大于弊,还是弊大于利。在临床上,一般情况下,没有明显禁忌症的,我们都是要置管引流,即使不置管引流,肺脓肿,也很容易破溃到胸膜腔,形成脓胸。置管最好能在超声的引导下进行,这样安全性就更高。如果脓液特别粘稠的话,建议制的管子稍微粗一点的,这样不容易堵管。 如果洞比较小,预计用抗生素可以吸收,那可以不置管,另外一个就是如果是考虑包虫病引起的,或者说是穿刺有大出血的风险,那就不可以置管了。 一般的肺脓肿,置管后,能够有效的缩短病程,防止慢性化,如果发展为慢性肺脓肿,那就只能手术治疗了。
许多朋友吃饭的时候问你们呼吸科都看什么病呀?其实我们呼吸科不光看和呼吸有关的病。小到感冒发烧,大到甲流非典,还有肺癌,都是我们的服务范围。 实际上从部位上分包括整个胸腔,肺部,气管支气管及纵隔的疾病都归呼吸科管。 从症状上分有很多胸闷,憋气,咳嗽,发热咳痰,咯血这些症状的,大部分也都是呼吸科的病。 从疾病性质上分,有良性病像感染性疾病,还有一些结缔组织病。感染有细菌性肺炎,肺结核,肺部真菌感染,病毒感染等等所有肺部的感染,甚至有些呼吸科还承担的感染科的角色,包括一些全身的感染,包括脓毒血症等,呼吸科都管。很多结缔组织病,包括狼疮,类风湿,干燥,血管炎,这些在肺里都可以都可以出现间质性肺炎的改变。 还有很大一个疾病是肿瘤,恶性的肿瘤,包括肺癌,支气管肺癌,包括胸膜的肿瘤间皮瘤,这些也归呼吸管。有部分纵隔的肿瘤呼吸科可以帮助胸外科来诊断。 呼吸科还有很多操作的部分,包括支气管镜,胸腔镜啊,硬质气管镜,超声气管镜,磁导航等等。支气管镜可用来检查诊断气管内的疾病包括肿瘤的活检,感染的病原微生物的取得,肺泡灌洗。而且还可以用来做介入治疗,包括支架的植入,气管内肿瘤的治疗,食管气管瘘的封堵等等。胸腔镜可以用来确定胸腔积液的性质,尤其是对恶性胸腔积液的诊断。再有就是呼吸机的应用。 总之,凡是胸部出现咳嗽,咳痰,胸痛,胸闷等不舒服,都可以首先到呼吸科来看一看,或者说查体影像学发现肺里有阴影,也可以先看呼吸科。