重庆市精神卫生中心科普号

精神分裂症药物治疗强调“早期、足量、足疗程”的全病程治疗。一旦明确诊断应及早开始药物治疗，药物治疗应达到治疗剂量，一般急性期2个月，巩固期治疗4-6个月，巩固期剂量与急性期治疗剂量相同。维持期治疗剂量应个体化，大约为急性期剂量的1/3-2/3，第二代抗精神病药物维持期治疗剂量一般与急性期剂量相同，如急性期剂量较大，可适当减量。 对于初次发作的精神分裂症患者，至少应维持治疗服药1-2年，对于多次反复发作的精神分裂症患者应至少5年，甚至是终身服药。对于老年、儿童患者治疗剂量和维持剂量宜偏小。 https://mp.weixin.qq.com/s/np95Q3TU-OVzE5S8l2bhzA 免责申明：文中图片引用自网络，如有版权方请联系删除！

常常听到患者家属无奈的说“他（她）就听医生的话。”每次听到这样的表达时我都感到家属心里深深的伤痛，其实这不比患者来得轻。本人才疏文浅，只能转载一些好文章给大家。希望以己绵薄之力，能给更多患者及家庭带来治疗之光。这是南京脑科医院精神科主任医师喻东山主任对于怎样做好精神分裂症患者的监护给以的意见和建议。一．从发现异常到就诊⒈迹象：青少年期学习成绩下降，不讲卫生，同学间闹矛盾耿耿于怀，这些未必就是病，关键是学习成绩下降的速度很快，跌幅很大，而自己又不太在乎，尤其是对家长和老师的处罚都无动于衷，你可能要请精神科医生看看是不是病；不讲卫生到一年不理发，半年不洗澡，你就再也不能只说他是卫生习惯不好，要请精神科医生鉴定一下是否有病；同学间闹矛盾，导致他感到同学只要一上课就在骂他，放学有人在跟踪他，家里被人装有摄像头或窃听器，这种神神秘秘的，类似侦探小说中的内容，你务必请精神科医生鉴定是否有病。南京脑科医院精神科喻东山⒉不肯就医：发现病人有病，应当立即就医，这是常识，但操作起来有四个问题。第一，这些异常现象算不算病，还是仅仅是性格问题，逆反心理？所以产生不确定心理；第二，就是想看病，病人不承认有病，也带不到精神病医院去；第三，即使病人愿意听从家人的安排来看病，会不会本来没病，吃了精神病的药，反而吃出病来？第四，把家人带到精神病院，这不毁了他的名誉，将来找工作、找对象怎么办？⒊间接就医：鉴于以上四种理由，家属采取三种应对方法，一是等等看，再观察一段时间；二是通过熟人，辗转请到当地精神科医生到家里来看病，或家属到医院，私下请医生来家看病，并付以高额的出诊费；三是家属不带病人（因为病人不肯来），自己来院咨询精神科医生。我们认为，等就是拖延，如果不是病，当然没有任何损失，如果是病，等就等掉了早期治疗的机会，减少了治愈的可能性，而是不是病，精神科医生判定总要比家属判定准一些，所以拖延的弊大于利；请医生到家里看病，通常是症状尚不典型，家属还没有下决心让病人上医院看病，于是瞒着病人请医生回来，医生不能暴露自己的身份，家属事先又交代，这也不能问，那也不能问，精神检查的效率大大降低，症状不典型，精神检查又不彻底，诊断准确性就大大下降，再加上病人不肯服药，暗服药种类寥寥，所以治疗效果就得不到保证；家属自己来院咨询，虽然因为缺乏精神检查，但医生仍有一初步印象诊断，如果家属不信，一个不行，还可咨询二个，如果印象诊断一致，这能促进家属下决心带病人来就诊。如果病人实在不肯来诊，有经验的医生可能会开些较安全的药物给病人治疗，有时病情完全缓解，医生都没有见到病人。当然大多数医生会以不见病人不能开药而规避风险，家属也拿他们没辙。⒋直接就诊：初次就诊时，家属应当直接选择精神病专科医生，而不要绕到神经科医生那里去，初诊应当不惜诊金选择专家（尽管专家也是良莠不齐），首次做出正确的诊断，可为以后治疗方向指路，不要选择中医，因为中医对精神分裂症的疗效不好，通常参进西药治疗；不要选择无资质的个体医生，他们往往为了招揽病人而放出包治和永不复发的大话，而世界上任何高级的医生都做不到这一点；慎重选择千里之外的名医，因为地方越远，信息传递就越容易走样；特别要慎重选择私立精神病医院，几个个案的疗效好不意味它们胜公立医院一筹。二．暗服药⒈种类：给病人暗服药，由于90%的精神分裂症病人不承认自己有病，所以他们没有理由接受治疗，其中一部分人是听家人的话，你说服药就服药，所以药物尚能服额进去，一部分人就是坚决不肯服药，这时只能给病人暗服药，即在病人不知情的情况下服了药。大致有四种暗服法，一种是将药物碾碎放在空胶囊中，告诉病人是维生素或某种内科药物，骗病人服用，这种方法对药物有无苦味没有限制，但药物的不良反应不能过于显著，如服了“维生素”老要睡觉，就不愿再服这种维生素了；第二种是利用病人愿服中药的心理，在煎熬的中药中加入碾碎的西药，即使西药有苦味，也可推说是中药所致，但苦味太重，病人可能不愿服这种“中药”，不良反应太显，如过度思睡，病人也可能不肯再服这种“中药”；第三种是完全不与病人谈服药问题，将药物碾碎放在饮料、水饺或其他食物中，让病人在不知情的情况下服用。西药轻度的苦味可用甜饮料掩盖，重度的苦味则易被察觉。即使病人出现明显的不良反应，也不会想到是食物或饮料中的问题。 第四种是药物本身就是无色无味的水剂，注入食物或饮料中完全不被察觉，但达到无色无味水剂的药物种类有限，如利培酮口服液。⒉次数：暗服药就像做地下工作一样，家属只能背着病人偷偷的做，所以在医生的许可下，尽可能减少服药次数，以减轻家属负担。有一种叫做五氟利多的药物，一周只需服用一次，但剂量稍大，动作迟钝、震颤的不良反应就出现。⒊事后，在暗服药期间，病人病情逐渐好转，逐渐意识到前一段时间可能精神不正常，这时应劝导明服一些药物，如果病人不同意，只有继续暗服，如果病人同意，则在明服药逐渐增量的同时，逐渐减少暗服药的剂量，直到完全转换过来。但无论病人恢复多么完全，也不告诉病人是通过暗服药缓解这一过程，目的是以防病人下次复发时变得警惕和不肯在家吃饭。三．选医生⒈不一定要长期盯着一个医生看：我们有一个习惯，就是一旦习惯于在哪个医生手里看病，就一直盯着这个医生看，理由是这个医生熟悉我的病情，其内在因素是找熟悉的医生好交流一些，如果疾病恢复顺利，这样做当然没什么不好；如果疾病没有什么起色，建议你找其他医生看一看，因为每个医生的视角、看问题的思维方式、用药习惯都相对固定，难免有盲点，再高级的医生也是如此。甲医生用A药有过疗效不好或不良反应大的轶事经验，对A药产生成见，以后不伦在何种场合，都不选择A药，而乙医生对A药没有这样的轶事经验，对该药不排斥，可能就会选择该药，你在甲医生那里长期没机会尝试A药，而去乙医生那里就有机会尝试A药，假如你对恰恰A药有效，在甲医生那里就被耽误了，而去乙医生那里就治好了。⒉不要跟医生说你不考虑钱的问题：每个人可能都听说精神分裂症这个名词，但精神分裂症这个病降临到自己家，最初通常难以承受，家属在一开始时希望一次投重金，将该病彻底扑灭，经济状况好一些的家属会对医生说，“你治疗别考虑钱的问题，钱不是问题”。这时候家属忽略了医疗已经市场化的通则，这句话可能激发一些医生---当然不是所有医生---更加肆无忌惮的乱用药，所以家属与医生交流自己的经济状况时，应当有节制：“只要有效，不良反应能够承受，尽量用一些便宜的药物，实在需要，再用贵一些的药物”。这样既有低消费倾向，又不将用贵药的可能性封死。至少不会支持医生乱用药的念头。⒊一次不要同时挂两个专家号：一些病人家属因为对家人患病高度重视，又从外地赶来看病，挂一个专家号又不放心，于是就同时挂两个专家号，这个专家刚看完，药还没拿，又来取病历到另一个专家看，这难免会引起医生的不快，而且是既引起第一个医生的不快，又引起第二个医生的不快，不快的原因是：（1）不信任医生；（2）浪费资源。狡黠一些的病人家属，挂两个号，用两个病历，让两个医生在互不知对方意见的情况下看病，然后由自己对两个医生下的结论进行比较。一个病人，两个医生看，意见完全一致，家属当然是最满意的，可是，经常意见并不完全一致，即使诊断一致，选择的药物可能也不一样，这时用哪张处方，由家属自己决定，而家属对此是完全不懂的，选择时只能凭感觉哪个医生说的“更有道理”一些，就用哪张处方。而这种选择其实是完全盲目的。多花点钱不说，反而增加病家对医生的不信任，增加对医嘱的不依从，人为疏远了医患关系。4。 用人不疑：过于宝贝自己孩子的家属，对精神药物，尤其是老一代的、便宜的精神药物缺乏安全感，而对新一代的、价格高的药物反而放心花钱，其实贵药未必适合你家的病人，从具体某一项不良反应来说，贵药也未必就不良反应轻，家属应当承认是外行，否则不要看医生了，既然选择了特定的医生，就应相信他，至少在一个时段上相信他，如果觉得医生说的不对，或疗效不满意，可以换医生，而不要就医生的决定做反复的、过多的质疑，这还不如换个医生痛快。四。看医生1。代诊需要准备：家属代取药，不知道病情，当然没关系；如果家属代就诊，就应当多了解病人的病情，以便医生询问时能答得上来，如果医生询问，家属一问三不知，则这病就白看了，因为专家号要么很贵，要么需排很长时间的队，如此无获而返，实在有点划不来。2．代诊不要准备过细：一些家属由于自己就有焦虑，对病人每天的的一举一动，一言一行都有记录，看病时拿个本子，譬如做报告一样，一件一件的讲，医生有选择的询问经常被他打断，“你听我讲”，这是医生不喜欢的家属，因为汇报病情不是越细越好，细到一定程度，就会影响医生对整个病情的判断和把握，很容易引起医生的不耐烦，而家属会认为医生态度不好，不负责任，引起医-患不愉快，其实家属应明白，医生虽为病人服务，但不是只为哪一个病人服务，他当然需要掌握进度，当他认为足以诊断和治疗时，就会停止询问，如果家属强制性要求医生把话听完，医生将要费比别的病人更大的力气才能得出诊断和治疗，并且由于不重要的干扰信息太多（尽管病人家属认为都是重要信息），有时会漏掉一两个方面的处理，倒霉的还是病家自己。所以，代诊家属如果跟病人一起生活，平时就常观察医生在意的那几个症状（如幻听，妄想），临来前一天再问一遍病人，这几个症状与上次门诊相比，有何变化，就可以代诊了。用不着长篇大论，医生会根据前次病历，有的放矢地询问病人的情况，你照答就是了。3．少限制医生问病人话：一些病人平时不愿看病，由父母代诊，这本身就说明，他病情不稳，在家交流不畅。偶尔情绪好时，愿意跟父母来诊，这时父母内心很矛盾，一方面希望医生能直面病人，了解更多病情；另一方面又不希望医生核实父母提供的症状线索，因为病人知道是父母反映的话后，回去要找父母算账。医生理解这一道理，但精神检查就指望问，如果这也不能问，那也不能问，精神检查的意义就大打折扣。故我们认为，如果多方面限制医生询问病人，则家属带病人来的价值就不大，剩下就是纯表情和行为观察了，而这在精神检查中只占一很小部分，而更多的是思维和知觉的检查，后两者是靠问才能准确判断的。4.不要给医生过度的压力：因为病人的疗效不满意，或不良反应过大，你让医生调药，医生一减药或换药，你就担心病情复发；一加药，你就担心不良反应加重，这也不行，那也不行。脾气好的医生就只有随你了，结果你会选择一个自以为保险而进取性小的方案，没有发掘出医生的最大治疗潜力；脾气坏的医生懒得跟你啰嗦，早已开出处方来了，用不用由你，对着门口喊：“下一个，6号”。5.疑人不用：病人或病人家属对医生是可以提出能否用某种药？对哪种药有什么不良反应的担心，这是正当权益，医生应当一一解释，医生也应当与家属商量，提供几套治疗方案供家属选择，一旦家属同意，就予执行。就怕病人家属在商量时说一切都听医生的，医生开出A药来，家属又嘀咕A药有肝脏副作用，医生说用B 药，家属说，听医生的，医生开出B药，家属又担心B药有肾脏副作用。医生说，要不换一个医生看看，家属又说，我就相信你。但对医生的决定无一不怀疑，这样怎么能搞好医-患关系呢？6.原研药比国产药：少数病人家属盲目求好药，即使同一药物，也毫不犹豫地认为原研药物比仿制药好，即使原研药比仿制药贵一倍，即使医生凭临床经验告诉他两者差不多，他依然要花原研药的钱，以求保平安，只关注看不见的安全，不管效益、风险与价格的比值。这种病人家属的认识观就有问题，往往医生为他考虑，他并不承情，坚持要开原研药，对于这种想花钱的人，我们也就在尽了告知义务后，随他去了。有一种情况最适合试换国产药，例如，病人服原研药，病情顺利缓解，治疗没费什么周折，说明不是难治性病人，医生主动提出将原研药换成同一国产药，价格便宜一半，效应理论上相等 ，即使有病情波动，再换回来不迟。这时一些病人家属还是不敢换，及至犹犹豫豫换过来后，病情依然缓解一月后，我再问他，要不要再换成原研药，他连说：“不要了，不要了”。但如果没有前面的替换，他永远尝不到国产药的甜头。也有的国产药与原研药效果差别较大，医生不赞成换，此时没有一个家属闹着要换的。7.不要求医生下变量医嘱：一些病家看一次病，要跑几百里路，而一种抗精神病药物要调整到适宜剂量，恐怕要跑5-6次以上，而每次来复诊，医生十到十五分钟就开出处方，这与病家跑路的时间实在不成比例，所以病人家属会问，这个药有效的话，下次怎么调整？无效的话还可以换哪几种药？家属想让医生预先给一个药量调整时间表，自己在家调整，这种想法非常可以理解，但医生往往无法满足这一要求。因为医生治病，就像在跟疾病下棋一样，治疗一步，要看疾病的反应；然后才能决定第二步。试想，即使是一个象棋高手，不看对手出什么招，就预先告诉你后五步的走法，这个棋能下赢吗？所以，医生无法预先告诉你，这个药该加到多大量适合，如果无效该换哪几种药物。就像孙子所说：“兵法不可先传也”，将军需要在战场上看敌人怎么动，才能制定下一步的制敌方案。至于诸葛亮的锦囊妙计，那是小说上的内容。⒏不要跟医生辩论药理：有的病人家属私自调药，到医生这里看病时，医生告诉她，这药不宜与某药联合应用，病人家属还指出药理根据，并认为用的有理，坚持要这样用，这样的家属往往容易与医生关系搞僵。试想一想，你来看病，主要不是买药，主要是听医生决定这药该怎样用，否则就去取药门诊了。家属仅凭网上或药物说明书上得来的知识，一知半解，就自己调整，这本身已经是一种冒险，就像是不懂电的人自己尝试修电脑，不触电就算运气，修不好，再去找专业人士修，专业人士告诉他，哪些地方做的不适合，他还与专业人士辩论，这种人能与专业人士搞好关系吗？9.不要要求过高：对医生不能求全责备。有的老病人被新换一种药，效果变好，就问医生，“你为什么早没想到用这种药呢？”言下之意是，你此前为什么把我耽误了呢？其实医生是根据选药程序，一步步走过来的。另一种情况是，病人换了一位新医生看病，新医生给他变换一种新药，并告诉换新药的理由。病人马上问，“前一位医生给我看了几年，他为什么没想到给我换这个药呢？”言下之意，前一个医生把我耽误了。其实，每个医生的思路是不同的，对同一个病人，不同医生会通过不同的思路和偏好，使用不同的治疗方法，疗效可能也不同。正因为如此，当你觉得疗效不满意时，才会换医生，追问为什么，还有什么意义呢？⒑珍惜资源：就诊完毕，你问医生是什么诊断？怎样用药？回家要注意什么？这是适当的，但不要没完没了的问。否则，任何医生都会烦的。如果医生信任你，留给你电话或电子邮箱，也不要没完没了的滥用这些资源，任何医生的耐受程度都是有限的，你可能认为，那是医生对我们家属痛苦的漠视。那好，我举一个例子，测试一下你的耐烦程度：你的一个朋友，每年总有1-2次请你上馆子吃饭，你感受怎么样，舒坦！如果一年365天，你这位朋友天天请你上馆子吃饭，不管你有事没事，你感受怎么样？厌烦！我告诉你，如果你滥用医疗信息资源，医生也是这种感受。五。买药量初诊病人，或刚换药的病人，如果这种药物较贵，开14天量就够了，因为只是医生一厢情愿地判断有效，而实际上有效没效，还要用到病人身上再看。许多病人来自外地，来一趟医院不易，想多开些药，以免来回车马劳顿，可是你要想到，如果有效，多开药固然省力省钱，但如果无效呢？如果不良反应大的无法再服呢？你的药钱就全浪费了，如果只是20-30元的药，还不心痛，如果是400-500元的药呢。所以家属不要在确认药物适合自己的病人以前，要求开过多的药物，。另一种情况是医生大手大脚，在不知道该病人有效没效以前，就一次性开出2个月的贵药，这时家属自己应主动提出，先开14天的量试试，不要一次性取过多的药物，当然，如果几块钱一瓶的药物，也就未必要认真了，我遇到一位家属，给他多开了一瓶苯海索（现价3.85元），她死活不要，说要吃新鲜的，怕过期，最后只有听她的，这种坚持有意思吗？没意思。如果病人刚刚有效，也无明显不良反应，又不需要再调节剂量，路又远，药又贵，可以开2-3个月药量，但也不是绝对把稳，万一过一段时间出现过敏反应呢？出现严重肝损害呢？过一段时间效果又不好需要换药呢？都有可能，但这些可能性较小，所以冒的风险较小，可以一试。六。服药1.舍得：只有舍，才有得，一些病人家属对药物不良反应的害怕不合理，未用药就问什么时候可减药，对药物说明书的任何不良反应，都要想象在病人身上模拟发生一遍，而不看它有多大的发生几率。这样的心态就不可能按照医生的医嘱按时按量服用，甚至家属主动让病人减药或停药，好像是为了尝试不良反应才服药的，而不是为了治病才服药的。正确的服药观是：为了治病才服药，药物引起不良反应损害（舍）比治病的疗效（得）小，该药物就是值得用的。否则就是不值得用的。2.镇静效应的可逆性：精神药物大多有镇静思睡效应，而镇静思睡时当然损害注意力和记忆力，许多家属进而认为药物损害智力，会问，停药后这种智力损害还会不会恢复？我就问他们吃没吃过感冒通、扑尔敏或晕车药，他们大多说吃过，我问，服这些药物瞌睡吧，答瞌睡，当时注意和记忆差么，答是，停药后瞌睡消失，那注意力和记忆力还差么，答否。我说，精神药物也是如此。七．药物说明书的作用⒈发生几率：药物说明书是怎样炮制出来的呢？只要是病人在服该药期间出现任何不适，哪怕几率极小，都被纪录在案，例如，病人服该药期间出现胰腺炎，可能与该药毫无关系，但被报告与该药相关联，列入该药的罕见不良反应，所以，一种药物上市后使用时间越长，发现的不良反应就越多，如果这些不良反应都发生在你家人身上，会使你家人死上一百次。可是，多数病人服了该药后，除了有疗效外，什么也没发生，所以称该药为治疗药物。有些家属觉得要对自家人的身体负责，给病人服药前，要好好研读一遍药物说明书，在心里先把各种不良反应在病人身上预演一遍，预演的结果，病人是不死即残。想想风险太大，还是不让病人服该药了。这种家属的错误在于只定性（有没有这种不良反应），不定量(这种不良反应发生的几率有多高)，所以得出不用药的结论。就像一个人只看到2元体育彩票可能得2千万元大奖，不考虑得2千万元大奖的几率只有2亿分之一一样。⒉判断几率：不错，常人判断会有错误，医生判断也会有错误，但是，医生给病人用该药判断的出错率应比普通人为低，故作为家属的普通人，不应该在医生判断后，再对医生的判断再行一次重判断。可是，我们不乏这样的家属，偏要作医生判断的审查人，理由是：医生不是病人的家人，不会像我们那样对病人负责，再判断的结果通常是这个药不良反应太大，我家人不应冒这么大的风险。结果呢？为了区区千分之几的风险率，丧失了60%-70%的有效率。⒊怎样看待：医生开具该药时，已经做过专业判断，我们普通人，仅通过药物说明书武装头脑后，不可能在用药判断上胜过专科医生，所以就不必再费这个脑子，如果你说我根本就不相信这位医生，那可以重找医生判断，但仅靠你本人去PK医生的判断，胜算率是否太低了呢？故我们认为，既然找这位医生，就相信他，药物说明书只作为备查资料，出现不良反应再核实；如果你一定要先看说明书，那是你的知情权，谁也不能剥夺，但一定要看这些不良反应的发生几率，如果没有标明发生几率，你只能理解成曾经发生过，不能理解成必将发生，否则，你就真的不敢让家人服药了。八。该信谁？专科医生的专科判断出错率低于保健医生，而保健医生的专科判断出错率低于普通人。这一点在理论上，谁也不会怀疑，可是应用起来，就可能犯糊涂。例如，专科医生开的药，只要保健医生说该药不良反应大，病人家属马上就信；或者专科医生开的药，只要其他病友家属一说不良反应大，病人家属马上就信。我想问一问，你们为什么不找保健医生或其他病友家属去看你家人的病呢？九。家属不可自己调整药物一些精神分裂症病人的父母，仅凭看了网上一些科普和专业的文章，似懂非懂，竟敢自己给病人调药。其实他们的观念是很矛盾的，例如，你问她，治疗精神分裂症，是精神科医生强，还是精神分裂症家属强，他当然会回答是精神科医生强，但你问他，是你治疗精神分裂症强，还是精神科医生强，他口头上可能支吾其词，但心里在说，“就我家的孩子来说，我更了解孩子的病情，我调药比其他人要放心一些，我们也有一个精神分裂症群，我们也交流经验，也讲科学”。你会下象棋吗？初学象棋的人只想吃别人的棋子，但看不到全局，看不到对方的杀招，等到被将死了，才知道“嗳啊，没看到”。你自己调药也是如此，只追求疗效，对毒性反应你拿捏不周全，对毒性反应发生的机率，毒性反应离你孩子的远近，药物联合引起的相互作用，你心中没数，等到治出事来，你再“嗳啊，没想到。”就晚了，其损失比输一盘棋要大得多，搞不好能让你后悔一辈子。也许你的脑子比精神科医生好使，但精神科医生总是经过实习，看过上级医生怎样用药，怎样增减，最终用到多大剂量，怎样联合用药，病人出现什么疗效和不良反应，上级医生又是怎样处理这些不良反应，才敢用到病人身上，而你缺乏这个实习过程，你敢保证百战不殆？十．父母的情感反应⒈焦虑反应：当第一次听到病人被确诊为精神分裂症时，多数父母的心理上都受到沉重打击，可能抱着医生可能误诊的侥幸心理，再多看几个医生，或者到北京、上海等大城市再去确诊一次，这都可以理解。问题是即使病人正在逐渐缓解，或者已经完全缓解，由于长期服药和医生叮嘱有复发危险性，家属（多是母亲）依然背上沉重心理包袱，病人工作劳累怎么办？夜班增么办？出差增么办?将来对象怎么找？家属过度紧张，以致病人比家属过得轻松得多，严重影响了家属的生活质量和身体健康。其实，精神分裂症的患病率1%，又不是你一家的不幸，既然发生在你家，你接受也得接受，不接受也得接受。烦恼是过日子，不烦恼也是过日子，睡不着是过日子，睡得着也是过日子，关键是：如果烦恼和睡不着能解决问题，如增加服药依从性，降低复发可能性，那也值得。可是，烦恼和睡不着经常是未解决任何问题，只是削弱了自己的体质，缩短了自己能照顾病人的时间，你说值得还是不值得。这种家属应当在候诊期间，设法多认识几个精神分裂症病人的家属，听听他们是怎么熬过来的(注意，如对方说他家的病人是中医偏方治好的，则你遇到了医托），在疾病的急性期怎么应对，慢性期怎么应对，人家是怎么过的，从在多种应对方式中选一个适合自己的应对方式，既不耽误对病人的照顾，也最小限度地损害自己的生活质量。2过度监测和照顾：家属过度监测和照顾病人，主观上是对病人负责，客观上让病人没有尊严感。病人说话少担心他发病，说话多担心他发病，不高兴担心他发病，发一次脾气担心他发病，多吃了担心他发胖，少吃了担心她营养不良，多睡了硬是把他喊起床，工作忙了又怕他累着了。这些做法，只能使病人增加对家属的反感，甚至愤怒，要搬出去住，你想，谁喜欢别人处处盯着自己，管着自己。家属应当珍视与病人的纽带关系，不要惹毛了他，闹僵了，你想监测他照顾他都照顾不成。所以，对病人的监测和照顾，应当是内紧外松，在病人做的不过头的前提下，尽可能尊重病人自己的选择，对没把握的问题，可以背着病人来咨询医生，不要在病人面前过度表达对发病的担心。2.愤怒：病人之所以成为病人，轻的工作、学习不能胜任，重的生活不能自理，不能很好的反馈家人的关心。有的家人侍候久了，病人又不能按照家属的思路走，家属终于忍无可忍，开始愤怒和训斥，病人体验到伤害，只能加重病情。例如，一位母亲当着医生的面大骂她的女儿，“我对这孩子操碎了心，几次帮她找的好工作，她都是上班玩手机，干不下去；上学的时候，也是上课玩手机，我被老师喊了去；谈对象，找了个三无产品，无户口，无工作，无住房的人，你（指女儿）说我不好，你别跟我回去了，你跟医生回去过哎！他爸爸不喜欢她，不管她，你（指医生）看每次看病都是我陪她来吧，她奶奶也不喜欢她”。病人诉“我妈打我。”母亲说，“你只记得我打你，你打我你总是记不得。”医生说，“病人打你她是有病，你打她就不对了”母亲答：“我急哎。”这位母亲不能说不关心病人，但她的关心，女儿体验到的只是伤害，比不关心还糟。⒊过度庇护：精神分裂症病人缓解后，当然还是不同于常人，在精神上应予呵护，睡眠上应充足而规则，如办丧事，应尽量让病人少出面，避免其睡不好或过度悲伤，但在体力上则接近正常人，除了要避免过劳以外，一般体力劳动让他做比不让他做好，有人际接触比无人际接触好，在家务上鼓励病人去做，如果什么都不让病人做，将病人像菩萨一样供着，反而易加重病人的阴性症状，丧失病人对自己的自信心。父母不要对病人的配偶过度要求，过度要求配偶照顾，通常会引起配偶的反弹，造成病人家庭不和，不主张父母为照顾患病的已婚子女，而搬到子女家住，这对子女的配偶是不尊重的，须知患了精神分裂症，可能增加病人配偶与之离婚的可能性，如果父母搬来照顾患病子女，可能激化病人夫妻原有的矛盾，促进离婚，而离婚则是对病人的又一次打击，容易促发下一轮发病。父母如果想照顾已婚的病人，可让他（或她）经常回父母家，予以照顾，但还是回病人自己家过夜为宜，这样既减少媳妇或女婿的负担，又尊重了媳妇或女婿，并且要有意结好媳妇或女婿，让他们即使有离婚的念头，也不好意思开口，而不是倒过来，指责媳妇或女婿这点不懂事，那点不管事，那样只能把子女的婚姻搞的越来越坏。十一。医托在瞄准你医托，就是从大医院往小医院拉病人的专职人员，其实就是骗子的文饰词，北京那里称医疗宣传员，真是太抬举他们了，这些人多是来自乡里的无业游民，年龄30～40岁，男女杂陈，站在寒风里，确实辛苦，但干骗人勾当，不值得同情。他们多在早晨8:00以前就上班，下午2点以后就下班，属于上早班的那种，这种作息时间完全是为了捕捉猎物而设置的，猎物主要来自外地人，外地人必须在下午2点以前赶到医院，否则就不可能当天回去了，真正能进入狮子口的多是低文化人群。医托们显得煞有介事，他们手里拎着一个X片塑料袋，里面装着不知谁扔下的X片。看样子是在等人，其实是在寻找目标。医托第一步是要找个理由接近你，有的两眼直勾勾的看着公交车上下来的农村人，看见他们往医院走去就上去搭讪，“你看什么病？”如果外地人一下车，再问个路，医托正好帮你引路，方便搭话；有的先留住你，再攻心，我有次看到医托，有意问，精神科门诊怎么走，医托则谎称“门诊正在消毒，我们刚从里面出来，你等十分钟再过去”。第二步是问你那里人？这话看似搭讪，其实是在掂量能不能搞定你，如果是本地人，他骗你的自信就消掉大半，因为本地人大致知道本地有哪几家正规医院的；如果你是外地来的，医托的精神就来了，因为你必然是两眼一抹黑，什么都不知道，任他忽悠。第三步问你看什么病，因为只有知道你看什么病，他才能给你上相应的套，如说：“我看失眠”，医托马上就接上话茬：“我父亲也是这种病，吃过阿普唑仑、安定片、安神胶囊，没有效，这种病要看中医”。如果你信，他就会热情的告诉你去那里看中医，比如：“坐133路，到桥北路，找洪专家，…”，他会掏出纸笔，为你写明地址，等到你一上公交车，他就掏出手机，告诉他的老板，你往他那里去了。如果你是外地人，听说有这样的好医院，急着看病，立即打车去，医托一面把你送上车，一面说：“找洪专家”。我遇一位抑郁症病人，被骗去看中医，1张处方十副药，3千元，吃了无效再回来。所以，作为病人和病人家属，遇到这些热心人应当想想，他们对我热情的目的是什么？骗子的骗术其实不高明，只要我们警觉，就不致上当。十二。生活护理1.吃：主要是避免使用烟、酒、茶、咖啡。⑴吸烟：因为吸烟增加多巴胺能，多巴胺恶化阳性症状(幻觉、妄想)，吸烟激活肝脏1A2酶，增加氯氮平、奥氮平的代谢，降低氯氮平和奥氮平的血浓度，从而降低其疗效，但原来有吸烟习惯的病人不容易戒烟，因为吸烟增加多巴胺能，改善快感缺失，改善抗精神病药引起的动作迟钝、静坐不能副反应，部分抵消抗精神病药引起的多睡作用，病人感受到这些好处，所以劝病人戒烟很难。另外，烧烤肉类，如羊肉串，也激活肝脏1A2酶，增加氯氮平、奥氮平的代谢，降低氯氮平和奥氮平的血浓度，从而降低其疗效，不宜食用。⑵喝酒：喝酒能急性增加多巴胺释放，多巴胺恶化阳性症状(幻觉、妄想)，喝酒能急性增加去甲肾上腺素释放，导致失眠，原来有喝酒习惯的病人此时不容易戒酒，因为喝酒增加多巴胺能，改善快感缺失，改善抗精神病药引起的动作迟钝、静坐不能副反应，还因为喝酒增加γ-氨基丁酸能，抗焦虑，抗失眠（饮酒对病人是引起失眠还是改善失眠，取决于病人对哪一种药理作用敏感），正因为病人感受到这些好处，所以劝病人戒酒很难，但似比戒烟容易一些。⑶喝茶和咖啡：喝茶和咖啡可阻断腺苷受体，引起失眠，而失眠促进精神病发作，喝茶可激活肝脏1A2酶，增加氯氮平、奥氮平的代谢，降低氯氮平和奥氮平的血浓度，从而降低其疗效，所以不能喝茶和咖啡，好在多数病人在这一点上尚能听劝，喝茶和咖啡容易戒除，个别病情重的病人坚持大量喝咖啡，目的是指望咖啡抵消抗精神病药引起的思睡作用。另外，可乐饮料中也有少量咖啡因，不宜饮用，如一定要喝，不要超过一听。其他没什么忌口的，由于许多抗精神病药增加食欲（如奥氮平和氯氮平），只有当病人过度贪食肉类、面食类、甜食类，才要限制。2.睡：病人因为服用镇静性精神药物，多睡是正常的，如果不是为了上班上学，就应该让他睡，家人拖病人按时起床，病人没有睡够，自然要发脾气。我们不要说，我们睡8小时就够了，他睡10小时还不够吗？可他是服了药物，你没服药，如果你服了这么多精神药物，看你起得来起不来？有的医生说，“不让他起来，他就更懒了。”如果是精神分裂症引起意志减退或意志缺乏造成的不肯起床，你硬拖他起床，他起来还是照样懒，如果拖他起床就不懒了，那精神病院关门，大家都去拖病人起床就是了，如果是镇静性精神药物引起的思睡，你拖他起床，他起来除了难过以外，没有别的益处，有人说，“你不拖他起床，他白天睡多了，晚上就睡不着了。”这在不服药的人是这么回事，每个人一天的睡眠总量相对恒定，白天睡多了，晚上就睡不着，但是如果你用了镇静性精神药物，则一天的睡眠总量就延长了，而你看到病人白天多睡的那部分时间，就是每天总睡眠量延长的那一部分，你让他睡了，不致引起晚上失眠。十三。维持服药⒈缓解后复发的危险性：精神分裂症用现代抗精神病药治疗，首次发病50%的可以缓解，但缓解后6年内，94%的又会复发，每6名缓解的精神分裂症复发时，再治疗有4人缓解，1人残留症状，1人无效，所以摊到每个病人，你复发一次（不算首发那次，下同），有1/3的可能性不再能缓解，复发2次；有1/3+(1-1/3)×1/3=3/9+2/9=5/9的不再能缓解；复发3次，有5/9+[1-5/9]×1/3=15/27+4/27=19/27的可能性不再能缓解。⒉减少复发的手段：减少复发的手段主要是维持服抗精神病药，维持服药1年，复发率40%；不维持服药，复发率80%，可见维持服药的重要性。⒊督促服药：精神分裂症病人即使缓解，时间一长，绝大部分病人服药不自觉，不管成年、壮年，不管教授、文盲，都是如此，所以，监护人要持之以恒地督促其服药，如果读大学，指望家人天天发发短信，提醒其服药，是靠不住的，陪读是一种选择；如果结婚，精神分裂症病史又不告诉配偶，病人又不能每天回父母家，服药全凭病人自觉，这又是一次不按时服药的机会。病人独自短期出差（3-5天之内），药物差个一顿两顿，问题还可能不大，但疲劳本身就是促发因素。长期在外地出差或学习（1个月以上），则有暗自停药的重要风险，必要时改用长效药物（如五氟利多），以减少因嫌服药麻烦而不按时服药。⒋维持服药的足量：流行的观点认为，精神分裂症维持服药应保持在最低有效量，关于这一点，许多监护人的理解有歧义，以为药量逐渐地减，只要不复发，就可以没底线地减，直至减完，或仅剩1-2片氯丙嗪当安眠药用。这样做是三种观念在支撑着，⑴是药三分毒，长期服药肝脏怎么能吃得消啊，所以服药越少越好。⑵停药了病不复发，那就是除根了。⑶西药毒性大，病好了还是用中药调理为好。其实，维持“最低有效量”是指“疾病不复发，副反应小得基本看不出来”，仔细揣摩这句话，就是还要带着点副反应，但这种副反应一是自己能耐受，二是别人基本看不出来，例如，精力差一些，轻度口干之类，不是要你减到一点服药的感受都没有。因为抗精神病药缓解精神分裂症，并没有去除精神分裂症多巴胺增多的病因，只是阻断了多巴胺经D2受体引起幻觉、妄想的途径，休说是停药，即使药量低到一定程度，其效能不足以阻断过多的多巴胺激动D2受体，疾病就复发。在通常情况下，如果病人病前无肝脏疾病，又不是特异体质，抗精神病药治疗量在服用头1-2个月会引起一过性肝功能损害，例如，谷丙转氨酶60-80之间，即使不服用保肝药，抗精神病药继续服用，肝功能也会回到正常水平，所以药物长期服用，只要病人没有主诉，家属也不要求，医生一般不会主动复查肝功能的，故总体讲，药物对肝功能的损害是有限的。西药有不良反应是事实，但能不能耐受，病人自知。家属不应认为药物说明书上的不良反应都会发生在你家病人身上。就目前所知，中药对精神分裂症的效果不好，许多打着中药调理的幌子，其实都参有西药成分，这种情况在私人医院尤其多见，家属不要轻易上当。十四。家里剩药的处理一种错误做法是因惜药，非要将家里的剩药服完不可。这与冰箱里的剩菜不一样，上顿吃不完，下顿再吃，而药物则不一样，一旦医生认为不需要再服，就应立即停服。一位病人病情缓解，该病人正服三种抗精神病药，医生告诉病人，将其中一种抗精神病药由三片/早减为1片/早，2个月后停用，5个月后病人复诊，告知仍服该药半片/早，问及理由，家属说，家里还剩一点该药，想把它吃完。我觉得，节约也不是这样节的，药因病需要就吃，不需要就停，哪有不为疾病，硬要把药吃完的道理？第二种错误做法是对目前不服用的药物随意丢弃，因为精神疾病是慢性病，可能这一段时间医生叫停，下一段时间又开始服该药，故不应随意丢弃，除非药物确实已过了有效期。第三种错误做法是将不服的药物随意施舍。药物不像食物，食物施舍，吃坏了的毕竟少，药物施舍，接受者只道一声谢谢，并认为，该药对你是无用之物，才给我的，万一药物吃出问题来，不感恩的接受者会反咬一口，你怎么招架？

人们印象中，酒是食品，安定类药物（如安定、阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮）是药物，食品比药物安全，所以得出印象：酒比安定类药物安全，其实正相反，安定类药物比酒安全。一. 安定类药物和喝酒的效应雷同之处安定类药物和酒都抑制中枢神经系统，在使用期间，都引起镇静、抗焦虑、致抑郁、导致依赖（即成瘾）、遗忘、驾驶损害和性功能抑制。在戒断期间，都引起错觉、幻觉、偏执观念、焦虑、坐立不安、激惹、抑郁和癫痫大发作。南京脑科医院精神科喻东山二. 喝酒比安定类药物的效应稍重之处⒈服用时中枢抑制方面：饮酒引起的自杀、滥用（超剂量、间断性、对身体有害的使用）和情感脱抑制（易激惹、冲动攻击）非常明确。而安定类药物引起这些问题则不够明确，或需一定条件才能引起，例如，安定类药物是否引起自杀还有争议；只有在其他物质滥用的背景下，安定类药物才会继发性引起滥用；只有在高剂量情况下，安定类药物才可能引起情感脱抑制。⒉戒断时症状方面：酒精戒断可引起震颤谵妄、呼吸性碱中毒和发热，而安定类药物戒断很少引起谵妄，未明确有呼吸性碱中毒和发热，只有主观的热感出现。三.喝酒可引起安定类药物没有的躯体损害⒈消化系统：喝酒刺激胃肠道，引起胃炎、胃和十二指肠溃疡，长期饮酒还可引起食道癌、胃癌和肠癌，引起肝硬化。⒉循环系统：长期大量饮酒促进动脉硬化，增加轻度高血压、冠心病、心肌病和死亡率。⒊肌肉系统：饮酒可引起肌病，表现肌肉萎缩、触痛。⒋内分泌系统：长期大量饮酒男性可引起性欲减退和阳痿，女性可引起经闭和提前绝经。⒌神经系统：长期大量饮酒可引起⑴外周神经病，表现感觉缺失、麻木感、烧灼感。⑵韦尼克氏脑病：以眼球震颤、共济失调和意识模糊为特征。⑶科萨科夫综合征：以记忆差、虚构症和时间定向障碍为特征。由此可见，喝酒比安定类药物的躯体危害大，反过来说，服安定类药物比喝酒安全得多，故当酒精戒断时，可用安定类药物作为替代品治疗。如果你不担心喝酒危害躯体，就更不用担心安定类药物危害躯体。四.成瘾的担心⒈定义：安定类药物成瘾是为了追求快感，或为避免戒断时的撤药症状和反跳症状，不得不继续服安定类药物。撤药症状是病人在减药或停药的头3-7天内出现疗前没有的新症状，例如，睡前未服氯硝西泮，感到身上到处痒，就像不断有蚊子在叮咬一样，白天走路像走在月亮上一样，轻飘飘的，这是撤药症状，反跳症状是指撤药期间，再现疗前原有的焦虑失眠，但程度比疗前严重40%以上，例如，病人原来中度焦虑，服氯硝西泮缓解，停药1-2天后，焦虑变为重度，原来一晚上只能睡3小时，服氯硝西泮能睡8小时，停药2天后通夜不眠，导致病人不得不继续用药，这是氯硝西泮成瘾。⒉成瘾的误解：许多病人乃至许多医生误认为，想停药，但停不下来，就是成瘾。例如，服用氯硝西泮治疗焦虑失眠，氯硝西泮一停，焦虑失眠就再现，病人不得不继续服药，这就是成瘾了，其实这说明氯硝西泮治疗焦虑失眠有效，应当继续服用，只要焦虑失眠的病情需要，服上10年8年也不算成瘾。例如，癫痫病人需长期服苯妥英钠和苯巴比妥，一停药就要犯癫痫，你说这是苯妥英钠和苯巴比妥成瘾？高血压病人需要长期服抗高血压药，不服药血压再次高上来，你说这是抗高血压药成瘾？糖尿病病人需长期服降糖药，你说这是降糖药成瘾？故药物为治疗效应而停不下来，继续服用是正当的，不是成瘾。⒊成瘾率：由于许多医生对安定类药物成瘾的概念模糊，导致对安定类药物成瘾的统计偏差很大，许多慢性焦虑失眠接受安定类药物成瘾有效，但停不下来，都被归为成瘾，故安定类药物的成瘾率高达40%-100%，其实，我们在临床上按照严格的成瘾定义操作，安定类药物的成瘾率在印象中不会超过5%。相反，酒精依赖就是酒精成瘾，酒精一旦抑制不住地要喝，不是为快感，就是为戒断反应，不可能是为治病，故酒精成瘾不会像安定类药物成瘾那样易引起误解。在西方，酒精成瘾男性为10%，女性为3%-5%。比安定类药物的实际成瘾率只高不低。⒋成瘾的戒断：成瘾如果是反跳症状引起，反跳性焦虑不超过1-2周，反跳性失眠不超过1-2天，如果撤药症状引起，撤药症状在停药或减药的3-7天出现，2周内消失，最多不超过4周，故熬过2-4周，成瘾也就戒断了，这其间还可用曲唑酮、米氮平、丙戊酸钠等药物对症处理，帮助病人度过戒断期。如果病人断药时，既有反跳、撤药症状，又有原来的焦虑失眠复发，应继续服安定类药物，优先治疗焦虑失眠，而不是优先戒断成瘾症状，因为成瘾性质不如焦虑失眠严重，是良性的，成瘾戒断后没有吗啡那样的“想瘾”，故对安定类药物成瘾不必过于恐惧。

时常会有患者及家属问到这样科学与伦理相冲突的问题，以下是来自南京脑科医院精神科主任医师喻东山主任的建议，希望可以帮助找到解决问题方向。一．精神分裂症病人应不应生育正常人群的精神分裂症患病率为1%；夫妻双方一方患精神分裂症，生出的子女精神分裂症患病率为1/10；夫妻双方都患精神分裂症，生出的子女精神分裂症患病率为4/10。故夫妻双方一方患精神分裂症，生出的子女精神分裂症患病率是常人的10倍，夫妻双方都患精神分裂症，生出的子女精神分裂症患病率是常人的40倍，故我们认为，男女双方都患精神分裂症的，不宜结婚，如果已结婚，不宜生育。而夫妻一方患精神分裂症，另一方精神正常的，可以结婚。南京脑科医院精神科喻东山至于生育，一些病人父母认为，既然遗传率是正常人的10倍，遗传给下一代的风险太大，加上病人自己也有病，照顾好自己已是不易，假如再遗传给下一代，家庭不堪重负，故宁可不生育。可是，不生育不仅是一个重要决定，而且严重影响后半生的生活方式，看着邻家添孩子，抱孙子，接送幼儿园，接送上小学，自己空闲的发虚，看到邻家孩子过年过节来看父母，自家冷冷清清，有一种说不出口的寂寞，到了暮年，一个老伴先逝，另一个老伴就成了孤寡老人。是怕生孩子有1/10的患病机会，还是怕老来100%的做五保户，病人可自己选择。喻东山认为，宁可冒孩子1/10的患病风险，也不愿意晚年当定五保户。更何况，精神分裂症病人能缓解到可结婚、可生育的水平，应当属于缓解较好的那一部分，即使他们的孩子将来不幸撞上那1/10的机率，患上精神分裂症，其症状、疗效和预后都类似遗传方，理论上讲，预后也坏不到那里去。二．精神分裂症女性何时怀孕为宜一个铁定的看法是，精神分裂症没有缓解，家里人再急着要孩子，也不宜怀孕。精神分裂症缓解以后，病人在30岁以前（含30岁），建议等病情缓解两年以后再怀孕。理由是病情缓解后，头半年治疗药物逐渐降至最低有效量，使药物对胎儿可能的影响降至最小，后1.5年让病人逐步恢复社会功能，为怀孕后积极执行妊娠保健指导，促进胎儿健康发育奠定基础。当35岁以上再怀孕时，胎盘老化，钙质沉着，影响对胎儿的血液供应，进而影响胎儿的发育。故35岁以上初次怀孕称高龄初产妇，这是一个影响胎儿发育的指标。精神分裂症缓解以后，病人达31岁以上，建议病情缓解半年后就怀孕，理由是半年后已经31.5岁，再放2年时间计划怀孕（夫妻同居2年以上而不生育，称不育症，故放2年时间是足够了），已到33.5岁，再怀孕40周（9月余），已经34岁，逼近35岁了。如果这时还坚持病情缓解2年以后才妊娠，那至少33岁才能计划妊娠，即使到2年时开始怀孕，就进入或超过35岁了。三。男方患病，女方用贡精受精？有的精神分裂症男性结婚后，妻子提出通过别人的贡精进行人工授精，这固然避免了精神分裂症遗传的危险性，但疏远了父亲与孩子的骨血关系，为父亲埋下终生阴影，比如，别人看到孩子说，这孩子像他妈，怎么不像他爸，父亲会是什么感受？因为是贡精生出的孩子，病人感到这孩子跟我一点关系没有，我没有孩子，这不仅对父亲是一种伤害，而且这种伤害最终也会投射到孩子身上，让母亲看到，心里不是滋味。 孩子是夫妻的纽带，如果是贡精生出的孩子，则孩子是妈妈的孩子，与父亲无关，当夫妻关系危机时，孩子就失去了这种纽带作用，夫妻更容易分离。 尽管夫妻一方患精神分裂症，子女的精神分裂症患病率为1/10，但1/10的绝对概率还是比较小的，用1/10 的概率换取一个有自己孩子的完整之家，我们认为是值得的。四。已经是35岁了，能否要孩子？这个问题就有点复杂，不利生育的因素有二，一方面是夫妻一方患精神分裂症，遗传率是1/10 ，二方面是35岁以上初产妇容易生下畸形儿，容易大出血，容易难产。有利生育的因素有一，就是夫妻盼望有一个孩子，后半生有个精神寄托。至于该不该冒这个风险，取决于病人恢复的好不好（恢复的越好，以后承担带孩子的能力越强，既往复发次数越多，将来带孩子的能力越差）、病人配偶平时的勤劳程度（越勤劳，以后承担带孩子的义务越多）、病人和配偶对风险敢于担当的程度（越是敢于面对风险，越是可以考虑生育）、病人自度与配偶感情的牢固程度（平时感情就不好，绝不要冒这个险）、病人长期自觉服药（这可大大降低复发机率，增强带孩子的能力）。我的观点是：从纯生物医学上讲，不宜生育，但从社会医学上考虑，又不是绝对的禁区。怀孕期服抗精神病药致畸么？怀孕期是服还是不服抗精神病药？详见“精神药物在妊娠期和哺乳期的安全性”视频讲座，点击视频网址：http://video.baidu.com/v?word=%D3%F7%B6%AB%C9%BD&ct=301989888&rn=20&pn=0&db=0&s=0&fbl=1024

摘要：本文是一例严重心理问题的咨询案例研究报告。咨询过程主要运用贝克和雷米的认知行为疗法对来访者心理问题的形成原因与发展过程进行了分析和解释，针对来访者的具体问题提供心理咨询指导,最终帮助来访者顺利解决问题。节选部分咨询过程说明其中相关技术的使用,最后结合该案例总结了作者对认知行为疗法的应用体会。一、认知行为疗法的概述（一）认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知结构,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其主要代有A.埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）,A.T.贝克和雷米的认知疗法（CT）以及唐纳德.梅肯鲍姆的认知行为疗法（CBT）。本研究报告主要依据贝克和雷米的认知疗法进行分析治疗。（二）认知行为疗法的发展史认知行为疗法于上世纪五六十年代在美国逐渐兴起,七十年代趋向成熟并引起广泛关注。20世纪50年代中期兴起的认知心理学在医疗中的应用促使了认知疗法的兴起，认知行为疗法正是从认知疗法与行为疗法的结合中产生的。20世纪50年代,A.埃里斯(Albert Ellis)在美国创立合理情绪治疗(RET),因为它也采用行为治疗的一些方法,故被称之为一种认知行为疗法。后融合发展为合理情绪行为疗法(REBT)。从1955年起A.埃里斯开始发表有关合理情绪治疗的文章,1962年他总结了自己的观点及方法,出版了《心理治疗中的理性与情绪》一书,至此合理情绪疗法正式登上了心理治疗的舞台。20世纪60年代初期,A.T.贝克(Aaron T.Beck)在宾夕法尼亚大学创立了认知治疗法作为一种定式的、短期的、针对抑郁症的治疗方法,这种方法直接解决目前的问题并修正功能障碍的想法和行为。后成功地将这种疗法适用于完全不同的精神病性障碍和人群。A.T.贝克等在1979年提出认知行为治疗(CBT),主张矫正行为应与矫正认知相结合。J.贝克(Judith Beck)是A.T.贝克的女儿,她继承并发展了其父倡用的认知治疗。其他主要的认知行为理论家也在这一时期各自建立了不同形式的认知行为疗法, A.拉扎鲁斯(Arnold Lazarus) 在1976提出多模式治疗。唐纳德.梅肯鲍姆(Donald Meichenbaum)在1977年提出了认知行为疗法(CBT)认为一个人的自我陈述在很大程度上与别人的陈述一样能够影响个体的行为,认知结构是思维的组织方面，它监督和指导着想法的选择。行为的改变需要经过一些列中介过程，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果。雷米(V.C.Raimy)从1978年开始，从事认知治疗的研究与实践，提出“中心——边缘”模型。自从1977年有关认知行为治疗的预后研究首次发表以来,认知治疗已经得到大量的证实。现在,认知行为治疗不断吸取多种心理治疗的理论和技术而日趋完善和系统化。坡森斯伯恩斯和坡罗夫已经发现,认知行为治疗对具有不同教育水平、收入、经历的各个年龄阶段的来访者均有效。（三）认知行为疗法的理论基础和框架1、理论基础：贝克的认知疗法认为人们用以解决日常生活问题的工具即共同感受,它常以问题解决的形式出现,包括从外界获取信息,结合已有的经验,提出问题和假设,进行推理,得出结论并加以验证的过程,也就是知觉和思维的过程。如果人们不能正确使用共同感受,对外界信息不能做出适当的解释和评价,就会造成认知歪曲,从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。人们在使用共同感受时,常常忽略许多认知过程,这样许多判断、推理和思维显得模糊、跳跃,象是自动化反应,即所谓“自动化思维”。思维过程中的一些错误观念也因个体不加注意而被忽略了,并形成了固定的思维习惯被保存下来,使个体自身不能对这些错误的认知观念加以反省和批判。个体在生活中遵循一定的规则,它们是成长过程中所习得的行为准则。个体依据它们评价过去、预期未来,指导现在的行为。但如果个体不顾客观条件,过分安规则行事,也会使其行为不能和现实环境相协调,导致情绪困扰和不适应的行为。那么改变不适应的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。来访者的认知系统并不是整个的遭到破坏,而只是某些特定认知方式出现了不协调,所以协助来访者调动和发挥自身潜力对自己的认知过程进行反省并利用其他的正常的认知功能解决存在问题是咨询师的首要任务。贝克认为人们在认知过程中发生的认知歪曲,导致了情绪和行为障碍的发生。认知歪曲可以归纳为以下几种形式：①主观推断,指没有充足及相关的证据便任意下结论。②选择性概括,指仅根据整个事件中的部分细节形成结论,不顾整个背景的重要意义。③过度概括,指的是由于一个偶然事件而得出一种极端观念并将之不适当地应用于不相似的事件和情境中。④夸大或缩小,指过度强调或轻视某种事件或情况的重要性。⑤极端思维,指思考或解释时采用全或无（all-or-nothing）的方式、非黑即白的方式或用“不是……就是……”的方式极端地分类。⑥个体化是指个体在没有根据的情况下将一些外部事件与自己联系起来的倾向。⑦贴标签和错贴标签,指根据缺点和以前犯的错误来描述一个人和定义一个人的本质。雷米认为：错误观念主要是指个体对自我的不正确或不恰当的评价,也就是错误的自我概念。这些观念不是独立的存在,而是以群集的方式表现出来,每一个错误观念的群集都对应着某一类情绪障碍。对于这些错误观念,雷米提出了“中心-边缘”模型。他认为每一组群集中的各个错误观念,有主要的、基本的,它支配着较次要的观念。来访者可能会轻易的放弃某种错误观念,但基本错误观念不消除,不适应的行为和情绪仍无法改变。而主要的基本的错误观念往往比较隐蔽不易发现,只有解决了表层边缘的错误观念,才能逐步揭示出那些处在中心位置的基本的错误观念。因此,治疗应从边缘、表层的错误观念入手,逐步靠近中心,将主要的基本的深层的错误观念挖掘出来予以纠正,这样才能改变不适行为和情绪。此疗法强调核心错误观念的意义、注重错误的认知过程以及在这过程中所产生的错误观念、关心这些错误观念的存在状态,即这些观念是以什么样的顺序和方式表现出来并发生作用的。总之,该认知行为疗法基本原理是, 错误的认知过程和观念是导致情绪和行为问题的根源；认知过程决定着行为的产生；同时行为的改变也可以引起认知的改变。在咨询过程中咨询师扮演着诊断者和教育者的双重角色，来访者则是学习者的角色；咨询师使用的是主动和指导性的咨询措施,来访者使用的是主动的再学习的措施。因此咨询的关键点是咨询师重视求助者的潜能,引导来访者充分调动和发挥潜能,教给求助者确认不合理信念的方法，教会求助者识别、观察和监督自己的想法和假设，尤其是那些消极的自动想法。使求助者学会对自己的认知过程反省,将他们的想法和现实中发生的事件区分开来，对发现的问题主动改变，使认知和行为建立起一种良性循环的过程。2、认知行为疗法的治疗步骤根据认知行为疗法理论的基本原理,这种疗法的目标是发现并纠正错误观念及起赖以形成的认知过程,改变到正确的认知方式上来；运用细致的认知分析技术、行为矫正等技术来改变来访者的不合理观念和行为,帮助来访者减少或消除他们已有的情绪和行为障碍,并获得对生活的更加宽容和理智的态度。首先,和来访者建立良好的咨询关系。第二,确定咨询目标。让来访者了解认知行为疗法的基本原理。使来访者明白其问题是由于对某些事情的认知造成的,要解决这些问题,就得首先对其认知过程和观念进行分析。制定咨询具体的目标,协助来访者理清自己行为不适和情绪困扰的具体表现,以及与这些反应相对应的诱发事件,并对不合理观念进行初步分析。第三,通过提问和自我审查的技术,帮助来访者体验和反省具体的问题和事实,进一步明确来访者的不合理理念。让来访者明确其自身所存在的不合理观念与自己现在的问题困扰之间的关系。认清其观念的不合理性,进而放弃这些不合理的观念,建立合理观念。第四,帮助来访者学习检验表层错误观念,通过建议、演示、模仿等技术使现实中发生的事件和他们原有的想法剥离开来。使来访者体验不同的情境,直接体验到自己的情绪,检验自己的观念是否合理。第五,通过语义分析技术纠正核心错误观念。深层错误观念往往表现为一些抽象的自我概念有关的命题,并不对应具体的事件和行为,难以通过具体的情景加以体验。因此需要使用逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。帮助来访者看到自己的思维的不现实性,从而对事件做出更为客观现实的归因,学会正确使用思维工具代替非逻辑认知,用具体事件的评价来代替对自我的整体性评价,用较客观的标准看待自己的问题。第六,在上述过程中咨询师可以设计一些特殊的行为模式或情境,帮助来访者产生一些通常为他所忽略的情绪体验,这对来访者认知观念的改变具有重要意义。对来访者的积极表现及时强化,督促其反省获得强化后的情绪体验,使其获得愉快的情绪,做出更多的积极行为。使来访者体验到积极情绪和成功行为,学会获得积极情绪和行为的方法,并在日常生活情境中应用这些方法。第七,巩固阶段,以家庭作业或让来访者阅读有关认知疗法材料的方式给来访者某些相应的任务。这个环节的工作可以说是以上咨询步骤在实际生活中里的进一步延伸,因此也可以在以上咨询步骤里适时进行。认知行为疗法特别重视来访者的潜能,因此,咨询中引导来访者不断对自己的认知过程进行反省,发现问题并加以改正,使用认知复习巩固自己所学,不断开发内在潜能。3、认知行为疗法的主要技术在认知疗法的治疗过程中,常用的技术提问和自我审查技术、建议、演示、模仿、语义分析技术、行为矫正技术、家庭作业等。贝克提出五种具体的认知治疗技术：1.识别自动性思维,即用包括提问,指导来访者自我演示或模仿的技术帮助来访者学会发掘和识别自动化思维；2.识别认知性错误,即咨询师纪录来访者不同情景和问题中的自动性思想,要求来访者归纳出一般规律,找出共性。3.真实性检验,即是将来访者的自动性思维和错误观念看作一种假设,然后鼓励来访者在严格设计的行为模式或情境中对其进行验证,让来访者认识到他原有的观念不符合实际,并自觉改变。这是认知治疗的核心。4.去中心化,很多来访者总感到自己是别人注意的中心,自己的言行都会受他人的品评。通过改变言行后纪录别人对其关注与否来验证自己的想法,进而改变原有的中心化观念。5.忧郁或焦虑水平的监控，多数抑郁和焦虑来访者往往认为他们的不良情绪会一直不变地持续下去,所以鼓励来访者对自己得抑郁或焦虑情绪加以监控,认识到情绪有开始、高峰和消退的波动特点,从而增强治疗信心。还有其他的一些技术方法作为辅助的方法,如放松训练、自我管理的技术、决断训练、社交技能训练和问题解决的训练等方法。二、案例分析（一）咨询案例来访者李某,女,17岁,高二学生,衣着干净大方,容貌清秀,因学习问题主动来心理咨询室寻求帮助。主诉：近三个月来上课紧张,总感觉有人在注视着自己,精力不能集中,上课常常在这种忐忑不安中度过,成绩迅速下降。晚上躺下,回想一天的学习收获寥寥无几,心里很是惭愧。心想如果持续这样下去，还能考什么大学。食欲不振,感觉记忆力下降,思维缓慢,睡眠失常、身体酸软无力,对目前的状况感到担心和失望。本学期一开始,两个试验班的80名学生被平均分配20个理科班,因为试验班的学生都是尖子生,自己在班内保持了一年的第一名的地位受到了威胁,果然,在第一次月考自己的名次就下降到了第二名,为此感到心里很不是滋味,感到周围的同学一下子都不再和原先那样亲近自己尊敬自己了,老师对自己也没有原先关心了。自己便暗下决心在第二次月考的时候给自己争口气,一定把第一的位置夺回来。但事与愿违,名次落到了第七名,那个时候感觉到周围的同学老师开始鄙视自己了,觉得自己做什么都不顺,情绪变得压抑烦躁,父母和老师常常跟自己谈话,要求把成绩提上去。但此后的月考成绩却常在十名左右徘徊再也没有进入前五名。现在快接近期末考试了,感到这是证明自己的一次大好机会。因此到心理咨询室寻求帮助,希望得到咨询老师的指点,迅速恢复状态,把自己的第一名夺回来。通过与该生的父母和老师交流得知,该生从小学到现在,学习成绩一直非常优秀,性格温顺,在家倍受父母宠爱,在学校受到老师的宠爱,出门受到邻居和同学家长的夸奖,在村里小有名气,性格上比较娇气,从小就容不得别人说她一句不好。中考的时候因为身体不适成绩不是很理想,所以没能考进高中试验班,但天资聪颖,来到高中后,凭着原来扎实的学习基础和自己的努力,学习成绩一直保持班内第一名。但近来,上课时常走神,学习成绩下降，回答问题缺乏积极主动,不愿参加集体活动,变得沉默寡言落落寡欢。（二）运用认知行为疗法对李某心理问题的解释和分析经过两次交流分析,收集相关资料之后,发现李某的主要问题是由考试成绩下降的现实刺激引起的焦虑症状,并且出现泛化,持续时间超过三个月,单纯依靠自然发展或者非专业性的干预难以解脱,对生活和学习造成一定程度上的影响。根据许又新教授关于神经症诊断的论述,此问题不属于神经症的范畴,对该问题的诊断应该是严重心理问题。运用认知行为疗法分析李某的症状,可以看到大部分问题出于她自身的原因或她固有的观念,从小比较顺利的成长环境和一直以来的优异成绩使得该生形成了一些不合理的观念,如,自己应该永远是最好的,这一点不容置疑；考不了第一名就是失败；成绩（名次）下降了会被同学和老师们看不起等；学习成绩不好了,就什么都不好了；学习好,就什么都好。类似的不合理观念在李某心中根深蒂固,于是发现自己没有别人优秀的时候不能合理的接受,出现不良情绪影响正常的生活学习,使得学习成绩持续低迷,如此不良情绪和学习成绩及不合理观念循环往复,彼此影响,使得李某沉在压抑烦躁苦恼的漩涡里边不能脱身。过分概括化、绝对化要求和糟糕至极的不合理观念,使得李某不能合理的应对生活事件,导致不适应情绪和行为的产生。因此,运用认知行为疗法改变其不合理观念,并通过认知行为技术和李某一起建立起合理的观念和适宜的行为方式是该咨询的目标。（三）运用上述咨询技术解决心理问题和李某一起分析其面临的问题及成因,确定咨询目标：改变内心的不合理观念,建立适应性的观念和行为方式,提高其学习成绩,进而促进其人格完善。在咨询的开始阶段,李某对自己的问题没有清晰的认识,通过咨询师和来访者的共同努力,李某逐渐意识到自己的观念存在不合理之处,并且这些不合理的观念是如此深刻的影响着自己的生活。下边选择部分咨询片断展示咨询过程。咨询师：我刚才在心里想了一下,学习成绩从原来的第一名下降到当前的样子,你的内心一定感到沮丧愤怒不满吧。我很理解你现在的心情。来访者：是啊,事情怎么会这样呢,真让我受不了。这样下去，我还怎么考取理想大学呢？咨询师：对啊，考取理想大学是我们来高中学习的主要目的。现在可以想想是什么促使原来的理想成绩变成现在这种状况的呢？来访者：我也想过无数次,为什么会这样,但是我总觉得找不准原因,所以,才过来找您咨询的。可见,需要帮助来访者一起确定咨询目标,认识到其存在的不合理观念,提供咨询的出发点,并在接下来的咨询过程中,使用提问和自我审查技术逐步确定来访者的具体问题,让其注意到以前忽略的经验和体验, 使来访者发现自己的不合理观念。检验边缘性错误观念,使用建议、演示、模仿等技术更加客观地体验和评价自己,纠正核心错误观念,使得来访者达到重新归因和认知重建的目的。来访者：我感觉到不能考取班里的第一名就会被同学和老师们笑话,我还有什么面子面对父母、老师、同学和左邻右舍。想想都让我感到难受。咨询师：考取第一名,的确是让人高兴的事情。但我们现在想一下,在你考取第一名的时候,班里的其他的同学是不是就没有一个高兴的了。是不是考第二名就不算好学生了呢？来访者：嗯,在别人看来,考第二名也算很不错了。但是我………（沉默）总觉得没考第一名,别人就会看不起我。我就是失败了。咨询师：你中考失利了,但在高一的时候成绩不也非常优秀么？中考失利影响到你高一的学习成绩了么？来访者：嗯,……（沉默）现在看来,没怎么影响吧。咨询师：你第一次月考时的成绩和第一名的成绩只差1分,那这两个名次的区别是在哪里？来访者：1分不过是一个选择题吧。名次代表着成绩,区别当然是在名次成绩不同了。咨询师：我们可以看到,成绩才是真正的对知识掌握程度的表现，名次则不是。试想，班内同学分数都很高，那排名倒数第一的，都可以上清华，那这个倒数第一也是非常厉害的；相反班内同学分数都很低，第一名连普本线都达不到的话，这个第一对我们考学的目的有什么意义呢？来访者：嗯，老师说的有道理，是这样的。看来我以前是太看重名次了。其实知识掌握才是本质，是主要，名次是表面的，相对的一个东西，是这样吧？来访者在咨询师的协助下通过真实性检验、去中心化、识别认知性错误等技术一步步揭开其自身存在的不合理观念的面纱,象剥玉米一样一层层内心深处的根深蒂固的不合理观念揭露出来,认识到其不合理性及危害,增强来访者了的求治愿望和解决当前问题的信心。充分运用演示、模仿、家庭作业等办法,使得来访者学到的认知行为疗法能真切的迁移到实际生活中加以运用,做到熟练化,充分调动来访者的内在潜能建立合理有效的行为模式和认知观念完善其自己。（四）评估咨询效果1、来访者的评价：“上课时不再感觉有人注视着我了”“上课时间基本都可以用在学习上了”“心情轻松了很多,看问题比以前清澈了”“只要我用心学,即使不能考第一,但高考一定可以考取一个理想的大学”2、来访者社会生活适应状况改变的客观现实：学习成绩提高了；对老师和同学变得比以前还热情；积极主动学习了。3、来访者父母的评定：学习成绩提上去了,比原来的时候开朗了,还知道自己有小性子,并打算慢慢改掉。老师、同学们的评定：上课注意力集中了,学习成绩上升很快,和周围的人相处比原来融洽了。4、咨询师的评价：发现咨询已基本达到预期目标；压抑烦躁心情消失,人际关系恢复良好,学习效率和效果明显提升。整个人变得更加成熟理智了，对自己评价也中肯而理智。咨询过程较完整,有条理。以后做随访调查,发现来访者社会适应良好学习成绩稳居班里前三名,性格也变得比以前大方开朗,处理问题比以前成熟了,乐衷于集体活动和帮助同学学习。三、个人体会1、通过对该理论的学习和运用,我体会到不合理观念广泛的存在于我们的日常生活里面,通常是润物细无声地影响着我们的观念、情绪、行为。因此,非常有必要进一步宣传认知行为疗法的理论内容和技术,让更多的人能够从中受益。咨询过程中咨访双方应该建立一个平等的人际关系,双方共同讨论制定咨询师提出的咨询方案,根据咨询总结及时调节咨询方向和进程。咨询师要善于把握来访者心理转机的关键点,关注来访者的积极心理因素,开发其内在潜能, 因势利导充分发挥来访者的主动性和参与性,使之摆脱障碍和困扰,完善其人格。同时深感咨询师不厌其烦、循循善诱、尽心尽责的职业精神是极为重要的。2、对该疗法的咨询技术,我感到确定咨询目标和具体问题是认知行为疗法的首要环节。咨询过程中充分利用检验表层错误观念、语义分析技术、行为矫正技术可以推动咨询的有效进展。认知复习、家庭作业对于咨询效果的巩固是必不可少的环节。以上各技术,需要经过专业的训练才能有效的灵活运用,方能最大限度的帮助来访者，而且需要在运用中不断总结提高熟练程度。借助以上各项技术可以充分调动来访者的内在潜能,达到助人自助的目的。同钟友彬在认知领悟疗法里一样,举例子打比方能够润细无声的改变来访者固有的认知观念,具有很好的效果。具体化语言和抽象语言配合使用效果更佳。 参考文献1郭念峰.心理咨询师（基础）.北京:民族出版社,2005年第1版.8；301；222-229；414；2郭念峰.心理咨询师（二级）.北京:民族出版社,2005年第1版.86-1033郭念峰.心理咨询师（三级）北京:民族出版社,2005年第一版.2；114-1294叶浩生.西方心理学的历史与体系.北京:人民教育出版社,1998年第1版.180-286；419-502；5钱铭怡.心理咨询与心理治疗.北京:北京大学出版社,1994年第1版.233—2516Gerald Corey著,石林、程俊玲译.心理咨询与心理治疗.北京:中国轻工业出版社,2000年第1版.8；25-26；283-2977王甦、汪安圣.认知心理学.北京:北京大学出版社,1992年第1版.17-228岳文浩、赵耕源.现代临床心理学手册.济南:山东科学技术出版社,1997年第1版.28-29

1、睡眠改变：这也是最多见的，表现在入睡困难，睡眠浅、易惊醒、早醒、多梦，甚至有睡前幻觉等。2、躯体不适：如头痛、头昏、无力、心慌、消瘦、食欲差、反应迟钝等。3、情绪改变：情绪波动大且不稳定，沉默少语

一．精神分裂症病人应不应生育正常人群的精神分裂症患病率为1%；夫妻双方一方患精神分裂症，生出的子女精神分裂症患病率为1/10；夫妻双方都患精神分裂症，生出的子女精神分裂症患病率为4/10。故夫妻双方一

我曾经说过，药物的化学结构式决定了它的疗效，那么副作用，也是由药物的化学结构式所决定的。 一个规律：疗效好的药物，包括抗精神病药物和抗抑郁药物，疗效好的药物，往往副作用也多也大，为啥？因为疗效好的原因是该药物作用于多种神经递质，药理作用广，但同时也带来更多的副作用，这个规律并不适合所用的药物，个别药物也会疗效好副作用也小。 下面就介绍一下常见的副作用： 一．锥体外系副作用：产生这个副作用的原因是抗精神病药物阻断了大脑的黑质纹状体神经通路的DA（多巴胺）受体，抗精神病药物阻断中脑边缘DA神经通路,治疗幻觉妄想，阻断中脑皮层DA神经通路治疗阴性症状。抗精神病药物对于大脑的DA神经通路的阻断往往是不选择的，所以既能治疗疾病，又产生了药物副作用。 1. 药源性帕金森综合征 患者在服用或者肌注抗精神病药后，出现类似帕金森症的症状表现，或称药源性帕金森症。主要表现有： （1）运动困难：患者在服用抗精神病药后，出现“想动、却动不了”的情况，自我感觉身上发紧，活动困难，往往因此呆坐一旁，什么事情也不做的局面； （2）肌张力增加：在检查患者关节活动时，检查者往往会感到阻力，可称为肌张力增高。 （3）静止性震颤等。在这里，对震颤稍作说明：震颤，一般可以分为三类： （a）姿势性震颤 让肢体维持一定姿势时出现细小、快速的震颤。一般检查者让 手臂向前平伸，在手指上平铺一张纸，就可以看到放大了的震颤。常见于甲亢。 （b）意向性震颤 在用手或手指进行有目的的动作时，出现细小的震颤，往往每 秒8-12次。常见于老年人，成为‘哆哆嗦嗦’。 （c）静止性震颤 在不做动作、不为注意时，肢体或其他部位出现慢速的振幅较大的震颤。一旦加以注意，便见减轻或消失。在睡眠时也会消失。抗精神病药引起的类帕金森症的震颤，就是这种情况。 此外还有前冲样小步的步态，吞咽困难等等。 老的抗精神病药物，药理作用主要是DA系统的药物，以及抗精神病药物针剂比较容易出现这个副作用，副作用的产生有的药物和剂量有关系：大剂量容易出现，有的药物和患者的个体差异有关系：不同的患者同等剂量下，副作用差别也会很大。处理：口服苯海索，异丙嗪就可以了。一般认为没有锥体外系副作用就不用服药。不建议预防用药。 2. 急性肌张力障碍 患者在服用抗精神病药后不久，出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛（全身向一侧扭转）、角弓反张（全身向后反仰）、动眼危象（两眼向上翻）、和斜颈等。常见于肌注抗精神病药如氟哌啶醇后，患者十分痛苦，家属十分紧张；只要肌注东莨菪碱0.3mg，便能立即好转。 3. 静坐不能 患者在服用抗精神病药后，出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况，有时觉得似乎有‘蚂蚁’在身体里‘爬’那样难受，口服普萘洛尔（心得安）或者阿替洛尔，苯海索都有好的效果，如果焦虑比较严重的话，口服罗拉就可以了。 4. 迟发性运动障碍： 多见于长期服药的患者中，临床主要特点为不自主、有节律的重复刻板式运动。最早期的表现是舌震颤或流口水，老年人以口部运动具有特征性，肢体受累常见于年轻患者。最常见者为口-舌-颊三联症。治疗起来比较困那，重点在于早发现早处理以及预防，常用药物有：异丙嗪，维生素E，安定等等。二、肥胖： 服用抗精神病药物引起肥胖，非常多见，一般认为和多种因素有关系，比如：1）药物的镇静作用让患者活动少了，睡得多了，自然就胖了。2）药物刺激饮食中枢，增加食欲。3）药物影响脂类代谢 4）影响内分泌。从所有抗精神病药看来，都有这种作用，只是程度轻重而已。 处理；鼓励患者多活动，控制饮食，药物适当调整，如果胖得很快，建议调整治疗方案。 肥胖，高血脂，高血压，高血糖，称之为代谢综合征，最容易造成代谢综合征的药物是：氯氮平。奥氮平的这个副作用也有。增加体重的副作用，以氟哌啶醇、齐拉西酮、和五氟利多较少。服用治疗糖尿病的二甲双胍，有减肥的作用，对于减少这种副反应，有一定好处。三、内分泌影响： 主要是造成患者中枢泌乳素增加，结果是女性不来月经，月经紊乱。男性性功能下降，肥胖等等，没啥好办法，调整治疗方案。如何知道泌乳素高了？查一个中枢泌乳素就行了。最容易导致泌乳素高的药物：舒必利，利培酮。四、 嗜睡： 一般以氯氮平最重，其次是氯丙嗪、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。而阿立哌唑、奋乃静、氟哌啶醇较轻。五氟利多，在服用后缓慢吸收，所以显不出嗜睡，一般几乎没有。嗜睡副反应，一般在连续服用几天后会逐步适应。嗜睡副反应往往因人而异。五、 心血管副作用： 以氯氮平为首的第二代抗精神病药，往往会影响心脏功能，甚至导致猝死。研究发现，它与药物导致QT间期延长有关。QT延长过度，会导致严重心律紊乱，甚至猝死。从目前资料看来，甲硫哒嗪，齐拉西酮以及氯氮平的这种不良反应最重。氯氮平容易造成心电图T波异常提示影响心肌供血。 处理：定期复查心电图，服用改善心肌供血的中成药。 直立性低血压：刚开始服用抗精神病药的时候，腿部血管放松。此时，如果突然站起，血管来不及收缩，血液来不及供应脑部，就有可能出现头晕、甚至昏倒。所以在服药初期应该注意直立性低血压这个可能；服药久了，就会适应。六、 肝功异常： 抗精神病药偶尔会引发药源性肝功能变化，总数不多，但应于重视；所以，有必要定期检查。以氯丙嗪最多些，其次是氯氮平和奥氮平。需要定期监测， 处理：一般来说服用一点保肝药，降酶药也是可以的，药源性肝功异常，往往肝功数值并不大。七、药源性强迫： 以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多，未见此项问题处理：就诊，明确强迫的性质，必要时调药，加用抗强迫药物。八、抑制精神活动 所有抗精神病药都有的作用，于是，显得‘没有精神、懒、什么都不想做’；这是正常的反应，并不是异常。处理;动态观察。九、血液系统的影响： 主要是抗精神病药物降低白细胞,主要见于氯氮平。大概千分之一的病例会出现这种可能，往往出现在半到一年之内，所以在初次应用时，必须按期检查。如果应用一年以上，一般说就没有问题了。处理：定期复查白细胞，必要时口服升白药物：利血生好，升白胺，等等。十、药源性抑郁： 有些药物会造成抑郁状态，需要密切观察病情变化，加用抗抑郁药物。十一、 便秘 药物会导致肠蠕动减慢，造成便秘，常用通便的方法是:口服便通胶囊，通便灵胶囊，上清片，麻仁滋脾丸等药物,也可以临时用中药大黄，番泻叶泡水喝，注意量小一点，以免腹泻，也可以临时用开塞露，甘油灌肠液打到肛门里通便。

精神分裂症是每一个精神科医生很熟悉也很挠头的疾病，病房里的患者大多数都是精神分裂症，长期住院治疗，系统掌握抗精神病药物治疗是每一个精神科医生必备的技能，在这里我结合自己的临床经验，系统阐述抗精神病药物的知识，尽量把复杂的问题讲的简单一点，便于大家了解掌握，也希望广大患者早日康复。 精神分裂症的病因： 目前认为精神分裂症的发病与以下多种因素有关系:性格特点，不良事件，压力，意外因素，遗传因素等等，真正的病因不明。精神分裂症等精神疾病是大脑的疾病，作为最复杂的器官:大脑，内部结构极其复杂，以亿为单位的大脑神经细胞彼此之间有着异常复杂的联系。目前认为精神分裂症患者大脑的神经递质出现了失衡，尤其是多巴胺（DA），5-羟色胺（5-HT）的异常与精神分裂症关系最大。那么抗精神病药物可以治疗精神疾病的原因就在于：作用于大脑的神经递质系统，使大脑神经递质趋向平衡和正常。 抗精神病药物的分类： 1. 按照药物发明的先后，分为老药：氯丙嗪，奋乃静，舒必利，氯氮平等，还有新药：奥氮平，阿立哌唑，齐拉西酮，喹硫平，氨磺必利，利培酮等。 2. 按照药理的不同又分为经典抗精神病药：氯丙嗪，氟哌啶醇，舒必利等以及非经典抗精神病药物：氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平等。 3. 按照药品的剂量，分为高效价药物：氟哌啶醇，奋乃静，利培酮等，还有低效价药物：氯丙嗪，氯氮平，喹硫平等。区分的方法是看每一片的单位：如果一片的剂量是1mg，2mg的就是高效价药物。剂量是25mg，50mg的，就是低效价药物。两种药物各自有着不同的药理特点和临床使用注意事项。 4. 按照药物的作用时间长短，又分为长效药：只有一种口服长效药：五氟利多，管一周，其他长效药均为针剂：哈利多，氟奋乃静癸酸酯，哌泊塞嗪棕榈酸酯，利培酮长效微球等，打一次能管2-4周的病情。以及短效药：几乎所有口服药都是短效药。。 5. 价格不同又分为便宜药和贵的药物。如果经济条件不好的话，吃便宜的国产药就行，如果经济条件很好，那就吃进口的，进口的药物品质要稍好一些，但是国产药性价比更高，大家不要盲目迷信进口药。注意：药物的疗效和价格不成正比，贵的药不一定疗效更好。 6. 按照疗效又可分为疗效好的和疗效一般的药物。 7.按照副作用的大小又可分为副作用大和副作用小的药物， 所以评价一个药，要从多个层面进行分析：疗效？价格？副作用？药理学特点？每一种药物都有其优点和缺点，合理选择，正确使用抗精神病药物，可不是一件简单的事情。我主要从疗效，副作用来评价药物，毕竟疗效好，副作用小的药物是我们大家都追求的目标。决定疗效的关键就是药物的药理作用，而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。 如何使用抗精神病药物：按照疗效，可以把几十种抗精神病药物分为疗效最好，疗效较好，疗效一般三个层面。就好比是军队，军队里面有王牌部队和一般部队，王牌部队战斗力就强，老打胜仗，这个王牌部队就好比是疗效最好的抗精神病药（王牌药），当然啦，王牌军也会打败仗，用来比喻疗效最好的药有时也会治不好患者的病，这是因为药物治疗有个体化差异，但是总的来说王牌药的疗效是最好的，治好病的可能性最大。注意：服用任何抗精神病药物，都要定期查血常规，肝功，血糖，心电图，发现问题及早解决。 一般来说，首次发病的患者往往疗效好，如果多次复发，病程较长的话，治疗起来就越棘手，疗效往往不好。我的用药思路：主要是根据患者的病情选药， 1. 如果患者处于急性期或者复发期，症状明显，大量幻觉妄想，冲动等等，还是尽早使用强效药物（王牌药物），以便尽快控制症状。 2. 如果患者阳性症状（幻觉妄想）不明显，阴性症状重的话，可以考虑选择对阴性症状疗效相对较好的药物治疗，比如氨磺必利，舒必利，阿立哌唑等。 3. 如果病情平稳，原来药物副作用重，可以加用缓解副作用的药物；也可以逐步减量原来药物，换用副作用小的药物维持治疗。 用药的几个方法 1. 一般来说，药量加要慢慢加，减得话慢慢减，具体几天加减，要看患者的病情和患者对药物的耐受情况。 2 . 一般来说用药原则是单一使用药物，系统治疗：药量要够，服药时间要够，疗效不好，调整治疗方案：加量，换药或者合并用药。 3. 如果单一使用多种药理作用不同的药物疗效不好，或者副作用大，合并用药也是经常使用的方法，有时合并用药会起到更好的疗效。合并用药的原则：不要把药理作用相似的药物合并使用，要把药理作用不同的药物合用，高效价药物与低效价药物合用，长效药物与短效药物合用。希望起到1+1>2的效果。 抗精神病药物的评价及分析先说一下抗精神病药物的副作用，几乎任何一个抗精神病药物都有副作用，药理不同，副作用也不同，比如高效价的药物往往容易引起锥体外系副作用，而低效价药物容易引起困倦、肥胖等，我们不要谈副作用就害怕，更不要认为患者会越吃越傻，我们正确面对副作用，积极预防，积极处理副作用，积极复查各项化验和检查，积极观察患者的表现，积极回应患者的不适主诉并及时处理就可以了。要想患者康复，耐受并且接受副作用也是我们要付出的代价。我会专门写一篇药物副作用的文章给大家看的。 理想的药物：疗效好，副作用没有，实际上这只是理想，任何一个药也不可能治好所有的精神分裂症患者，至于副作用，还没有有那个药可以说没一点副作用。 一、强效药物（王牌药）我要详细的介绍王牌药物。 1. 氯氮平： 世界公认的最有效的抗精神病药物，也是治疗难治性精神分裂症的首选药。常用剂量：150-400mg/日。 我还是一名实习医生的时候，跟着老院长出门诊，老院长当时70多了（1996年），是我们国家最早的一批精神科医生，他对我说氯氮平是一个好药，疗效卓越。我的实习医院是济宁精神病院，建于1948年，前身是军队医院，曾收治抗美援朝时患精神障碍的军人，当我实习时，患者穿的都是军装，我当时经常去收发室拿班里的信件，医院收发室的一名工作人员也穿着军装，原来他也是一名患者，住院时间相当长，病情恢复的也很好，就让他在收发室帮忙，可以自由出入医院，后来熟悉了，聊过他的病情，据他讲还是服用氯氮平恢复的正常。举着两个例子是说在2000年以前，新的非经典抗精神病药物比较少的时候，氯氮平是经常使用的，疗效卓越的药物，包括我刚毕业时，收治的新患者，往往首选氯氮平，疗效好，患者锥体外系副作用小，我是经常用。然而随着对抗精神病药氯氮平物的认识深入，新的药物不断用于临床，对氯氮平也有了更新的认识，我对他的评价是：天使和魔鬼的化身，天使是比喻疗效好，魔鬼是比喻副作用大。氯氮平的副作用：白细胞减少，心脏副作用：心率快，影响心脏功能，影响血糖，便秘，流口水，嗜睡，肥胖等等，这些副作用发生率均较高，要求经常查白细胞。那么目前临床如何使用氯氮平呢？这个药物现在是三线用药，最后才考虑使用，多用于难治性精神分裂症，或者小剂量合并使用也是可以的，只要剂量应用合适，副作用控制在能接受范围内，氯氮平仍然是一个优秀的王牌药物。 国外对于氯氮平的使用也是如此，三线药物，多用于难治性精神分裂症，服用氯氮平期间：刚开始服时，一周查一次血常规，3个月后2周查一次，半年后1个月查一次，再过几年以后，3-6个月查一次，为了早发现白细胞减少这个最严重的副作用，早发现早处理，白细胞减少会痊愈的。1970年代发明氯氮平后，欧洲患者出现了几粒因为白细胞减少致死的患者，结果欧洲禁用，后来才重新开始使用氯氮平，1970年代我们国家仿制成功后一直在用，采取及时复查白细胞的方法。较好的预防了这个副作用的发生。 2. 奥氮平： 从名字上就可以看出，奥氮平和氯氮平是不是有点关系啊，没错，氯氮平和奥氮平在化学结构式上非常接近，就像兄弟俩。在国内用于精神科临床已有10多年了，临床实践证明该药对阳性症状（幻觉妄想）以及阴性症状（孤僻、退缩、懒散）均有卓越疗效。常用剂量10-20mg/日，个别患者可能要用到30mg，副作用远比氯氮平要小。常见的副作用有：困倦，肥胖，肝功高，个别女性患者也会影响月经。锥体外系副作用小（锥体外系副作用是指抗精神病药物引起的手颤，肌张力高，身上发紧，活动不灵活，坐立不安等副作用）。价格贵也是一个缺点吧，10mg进口的大约52元多，国产的18元多。 我在1998年时收治了一位年轻女性患者，上大学2年级，诊断精神分裂症，病情非常严重，服用氯氮平。3个月后恢复的很好，一直服药维持，2000年查出白细胞减少，后换用奥氮平，服药至现在，每日5mg，患者顺利大学毕业，后来又考上硕士，北大博士，已毕业当上了大学老师。 我对奥氮平是很喜欢的，因为患者用上这个药大多能恢复得比较好，除了治疗精神分裂症，对于躁狂，还有抑郁症，奥氮平也都有不俗的表现，当然了，奥氮平也不是万能药，也会对一些患者疗效不好，王牌军也会打败仗吗。 奥氮平的常见副作用：肝功异常，困倦，肥胖，血糖异常，个别女性患者月经不正常，罕见迟发型运动障碍。及时复查各项化验，复查心电图，及早发现问题还是较容易解决这些问题的。 3. 氟哌啶醇： 这是一个老药，在欧洲氟哌啶醇被誉为抗精神病药物的“金标准”，因为这个药疗效好，但是他有一个大问题：太容易出现锥体外系副作用，患者往往不舒服，还没等加到治疗量就出现严重副作用了，长期使用也容易出现迟发型运动障碍（TD），这些副作用严重干扰了氟哌啶醇的使用，如果患者能耐受副作用，往往疗效会比较好。常用剂量8-16mg吧。据说国外的氟哌啶醇质量好，副作用小，只是听说。氟哌啶醇的长效针哈里多，副作用较小，适合长期维持治疗。3-4周肌注一次，每次50-100mg。 现在对于严重兴奋的患者，短期肌注氟哌啶醇注射液是最常用也是最有效的方法。还有就是电休克治疗，前一段时间氟哌啶醇注射液缺货，我们大家都说精神科没法干了，可见氟哌啶醇注射液在临床上的重要性。因为除了氟哌啶醇注射液，别的疗效好副作用偏小的针剂还真没有。 顺便提一下，利培酮是在氟哌啶醇的基础上研制出来的，化学结构上有一定的关系，是远亲的关系。而五氟利多和氟哌啶醇属于同一大类的药物，关系更密切一些，是近亲的关系。 决定疗效的关键就是药物的药理作用，而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。 4. 氨磺必利 目前国内最新的抗精神病药，法国研发的药，有研究表明：它的疗效可以和奥氮平，氯氮平相似，欧洲用的多，到底如何还需要临床验证。先把它视为王牌药吧，常用剂量400-1200mg/日，价格较贵，200mg大约19元左右。 我用了有限的几例，是与奥氮平合用的，疗效似乎还不错。 400-600mg/日对阴性症状较好，800-1200mg/日对阳性症状较好，资料是这么说的。 我是非常希望这个药能有好的疗效，好些年没出疗效好的王牌药了。 和氨磺必利关系最接近的是舒必利，这两个药是近亲，但是舒必利抗精神病的作用弱，对于阴性症状效果较好，有个最大的副作用是影响泌乳素，造成女性患者不来月经。舒必利最初是作为治疗恶心呕吐的药物研发出来的，后来发现有治疗精神分裂症的作用。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，51岁，八年前由于各方面精神压力突患将身分裂症，发病期间会有幻想、幻听现象；思维非正常；抗拒吃药和住院治疗；生活不能自理。曾在当地的精神医院