李敏医生的科普号

CIN2对特定的人群可以不做手术。良性的宫颈上皮内瘤病分为高级别病变和低级别病变；低级别病变为CIN1，高级别病变包括CIN2和CIN3，CIN2全称是宫颈上皮内瘤变二级。宫颈良性病变大部分有自限性，有研究发现如果没有任何干预，CIN1:59%可以完全消退成正常宫颈上皮，32%一直稳定不变为CIN1,只有11%进展为更高级别病变。CIN2:43%自然消退恢复正常，35%稳定不变，22%进展。CIN3：32%可以自然消退为正常，56%持续不变，其余12%进展为癌。宫颈大部分低级别病变，多在短时间内逆转为正常，或不进展为高级别病变，所以全世界的专业指南都建议不做治疗，定期复查。但高级别病变因为有进展为CIN3和癌的风险，建议治疗。宫颈良性病变还有一个特点就是，即使进展为高级别病变或恶性肿瘤，也是需要相对较长的时间。目前对待宫颈病变初次处理有三种方式：1.不做治疗，定期复查；2.物理治疗；3.宫颈锥切。物理治疗包括：微波、冷冻、激光、电凝和冷凝等。CIN1、CIN2一次治愈率86.7-94%；CIN3治愈率77.8-87%；优点是宫颈的大小及形状没有变化，缺点是没有病理，所以治疗前要请医生再次仔细评估。除特殊情况及小于25岁的患者外，绝大部分医生不主张对CIN3做物理治疗。手术主要包括：LEEP（宫颈环状电切术）和冷刀锥切术。手术的目的是诊断，可以发现隐蔽的病变；同时也是治疗，可以切除病变。目前主要是针对高级别病变及早期宫颈癌。优点是直接切除病变，而且有病理；缺点是切除有病变的宫颈组织，会造成宫颈体积变小，少数患者因为术后颈管变化，造成流产及早产。医生会建议半年后怀孕，可减少大部分残留宫颈在正常长度的女性流产及早产的发病率；少数患者需要医生在孕期做宫颈环扎术以降低发病率。所以对没有生育的女性要慎做手术。CIN2患者具备什么条件可以不做手术呢？3个条件：首先是年轻，越年轻免疫力越强，自愈率越高；对于年龄小于25岁的患者，绝大多数可以选择非手术治疗，甚至可以不做治疗，按医生要求进行复查；对有生育要求的患者，经过医生评估可以放宽年龄。其次是要有“宫颈糜烂”，病变要在宫颈表面，如果病变在阴道镜下比较隐蔽或不能完全看到，需要手术治疗。第三是不能有造成免疫力低下的疾病，比如结缔组织病（红斑狼疮）、器官移植后及HIV等。

说起子宫肌瘤在子宫上的位置，我们不妨把子宫想象为一间房子，子宫肌瘤在子宫壁上的位置分为浆膜下肌瘤，相当于外墙皮上长的瘤子；粘膜下肌瘤是房间白墙皮上的瘤子；肌壁间肌瘤是长在墙壁里面的瘤子。很多时候一个大肌瘤不止在一个位置，可能是肌壁间加浆膜下、肌壁间加粘膜下甚至粘膜下加肌壁间加浆膜下；那么术后怀孕等待时间的长短取决于切口的深浅，如果是单纯的浆膜下和单纯的粘膜下肌瘤，几乎不用特地等待多少时间，来两次月经，内膜恢复后就可以怀孕了；而涉及肌壁间的肌瘤就要根据肌瘤的深浅决定等待时间，比如粘膜下加肌壁间加浆膜下的肌瘤，由于切口切开了整个子宫的墙壁，所以等待的时间最长，等待1年半到两年。手术后应该和医生沟通，确认等待时间。宫腔镜下粘膜下肌瘤手术，切口在子宫内膜；腹腔镜手术切除肌瘤，切口在子宫浆膜和肌层。在生育前手术应该尽量减少切口，或者是说对子宫内膜及子宫肌壁的影响，降低宫腔粘连及子宫破裂的风险。还要注意的一点就是，子宫肌瘤特别是多发子宫肌瘤，术后有复发的风险，所以选择手术的时间和计划怀孕的时间不要间隔过长，虽然大部分肌瘤复发不影响怀孕。

很多女性朋友在收到HPV阳性的检查单的时候都是各种惶恐，HPV阳性=宫颈癌？还远着呢，淡定！宫颈癌是女性最常见的红颜杀手之一，而HPV病毒就是致癌的罪魁祸首，也难怪大家对HPV病毒有所误解。今天我来跟大家聊聊HPV感染是怎么一回事。一、什么是HPV?人乳头瘤病毒（HPV）是最常见的性传播病毒之一，它与宫颈癌、头颈癌、肛门癌及其他生殖道癌症的发生密切相关。HPV感染是一种性传播疾病，性行为可能致病这一点已经明确。可以说大部分宫颈癌都会被发现有HPV感染，但是请不要慌张，不是所有被证明HPV感染的病人都会患有宫颈癌。所以，即使有一天你的检查单上显示HPV阳性，也无需过于惊慌，及时就医就好啦！二、感染了 HPV 不等于宫颈癌当前，已经被众人所知的 HPV 基因型就有 100 多种了，其中 40 个以上的基因型被证明与生殖道感染有关，这其中大约有 15 -18种亚型具有致癌性。根据HPV持续感染与宫颈癌的密切关系，我们把他们分为高危型、中危型及低危型。低危型及中危型：是指持续感染下，有机会获得生殖器疣及低级别病变，但发生癌变几率小。大部分HPV类型不会引起宫颈癌。高危型：长时间的持续感染下，有机会诱发宫颈癌的恐怖分子！当然并不是所有的高危型都会导致宫颈癌，有的也会导致高级别及低级别鳞状上皮内病变；大部分只是一个带毒者，什么病也没有。在高危型HPV病毒感染的患者中，初次筛查16及18型阳性者发生高级别以上病变是其他型别的10倍和高危HPV阴性者的40倍！但是对定期筛查的人患病率并不高。所以除HPV16.18型以外的单纯HPV阳性不需要任何诊治。三、人人都是HPV感染的宿主HPV的感染途径主要是性接触。在没有性行为的女性中，HPV的感染率极低。性年龄过早或者性伴侣过多，都将增加患宫颈癌的风险。当然，HPV的传播途径还包括密切接触、垂直传播和环境污染物传播等。据相关数据表示，高达75%左右的女性在其一生中都感染过HPV，在18-28岁性活跃的年轻女性中更是常见。HPV感染多为一过性感染，在一般情况下，如果病人自身抵抗力比较强，高危型HPV终将被自身的免疫系统驱除掉。所以感染HPV并不可怕！目前HPV的检测更多是为了提高宫颈病变及宫颈癌的检出率，大部分单纯HPV感染都可自愈，并不会造成任何病变！

最近不少患者问我，我感染了高危型HPV病毒，是不是我就得了宫颈癌？今天我来谈一下为什么要查高危型HPV病毒（HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写）。宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，由于发病的部位在宫颈阴道部，可以通过妇科检查发现，又因为研究发现从宫颈良性病变发展到宫颈癌可能需要几年的时间，病程比较长，这样就给了我们时间进行筛查，所以如果能够尽早发现宫颈良性病变及时治疗，就有可能远离宫颈癌。70年代我国开始用细胞学筛查宫颈癌，用刮板刮取宫颈表面及颈管细胞涂到玻璃片上，固定后由病理细胞学医生诊断（巴氏涂片）；1988年开始用细胞刷刮取细胞，放入有固定液的小瓶中，通过机器洗去白带及血液，机器制片后阅片（液基细胞学）；无论哪种方法，目前单一宫颈细胞学筛查阳性率是50-70%，为了减少细胞学的漏诊，2012年美国提出了同时查宫颈细胞学及进行HPV检测，如细胞学阴性，HPV16型及18型阳性的患者也需要转诊阴道镜检查，这样使宫颈病变筛查的阳性率达到99%，但这样也带来了一个问题，出现大量宫颈细胞学阴性但HPV阳性的患者。美国做过一个临床试验，对3万多名妇女进行宫颈癌筛查，并且随诊超过5年，第一次宫颈细胞学阴性但HPV阳性（未分型处理）的患者立即转诊行阴道镜活检，发现有两种病理结果：1、宫颈无明显病变；2、宫颈存在轻度病变但在随诊过程中发生了逆转。因此，该实验主张同一型病毒至少持续1年，最好持续感染2年后再做阴道镜检查。进行HPV检测的目的是为了提高宫颈病变的检出率，而不是为了治疗，大部分病毒都可以被我们身体自动清除，只有持续感染才需要关注！千万不要因为HPV阳性过度焦虑，更不必进行治疗！

提起生殖道感染，许多女性就联想到癌症，非常紧张；有些女性过度清洁，认为可以减少感染，其实恰恰是这些不良生活习惯导致了感染及局部抵抗力下降。建议：1.保持外阴干燥：HPV病毒及念珠菌喜欢湿热环境，所以应尽量避免使用卫生护垫及紧身内裤，尽量减少不必要的阴道上药，减少阴道排液；2.尽量避免将外阴病毒及细菌带入阴道：外阴是HPV病毒容易感染的地方，由于皮肤强大的免疫力，外阴病变并不常见；但宫颈的抵抗力相对较弱，当性生活、阴道冲洗和卫生棉条将外阴病毒及细菌带入，极易导致宫颈感染及女性盆腔炎；3.需要强调一点，认真洗手！因为外阴的病菌，特别是病毒，有相当一部分是我们的手带来的，如果有性生活则可能是双方的手带来的，通过性生活或上药带入阴道，所以性生活和上药前一定用洗手液认真洗手。4.尽量减少生殖道损伤：HPV病毒携带并不致病，只有当皮肤黏膜损伤后，病毒才可能进入细胞，如：有些女性自行剃阴毛，造成毛囊炎；多次人工流产；5.避免局部菌群失调：用护理液或药物洗外阴，阴道冲洗引起局部菌群失调。6.清除皮肤表面及外阴接触部位的HPV病毒：双方每天清水洗外阴和换内裤，全程使用避孕套，必要时将内裤洗净后放入煮沸的开水中煮2-3分钟，医用酒精擦洗马桶圈，并用清水洗净。具体建议：尽量不用护垫，不用药水洗外阴，不剃阴毛，不做阴道冲洗及不用卫生棉条，性生活前后认真洗手、清水洗外阴，如无生育要求尽量用避孕套避孕（上环者也要使用避孕套，减少HPV互相传播，加快病毒清除）。本文系李敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

哪些人需要做阴道镜检查：有可疑病史，如接触性出血、阴道不规则出血、无明显原因白带过多、白带带血丝，细胞学未见异常者；细胞学检查阳性或可疑，巴氏IIb级以上，LCT、TCT提示ASCUS/ASC-H/ASGUS/LSIL/HSIL细胞学检查阴性，但医生肉眼观察可疑，如宫颈肿物、宫颈上皮缺失面积较大、宫颈易出血、白斑或家族有宫颈癌患者；宫颈良性病变治疗前排除癌的可能；宫颈癌前病变及早期癌术前了解病变范围；下生殖道湿疣；HPV16和/或18阳性；宫颈癌及癌前病变治疗后的随访；外阴及阴道病变。阴道镜检查前注意事项：检查前2天内不要使用阴道栓剂及停止性生活；检查前24小时内禁行妇科检查等阴道操作；炎症期不要做检查；月经前1周内不做检查；有凝血功能异常者，治疗后再做检查。

随着人们知识水平的提高，越来越多的女性主动进行宫颈涂片检查；但是由于不注意涂片的时机，很容易过度诊断及过度治疗。首先，应避开月经前后，此时月经即将来潮或未彻底干净，脱落细胞中很容易出现子宫内膜细胞，子宫内膜出现在40岁以上女性的宫颈涂片中，需进行诊断性刮宫；在检查前2-3天应停止阴道上药及性生活；炎症未治愈时不要做检查，否则易出现假阳性结果；出血过多时也不要做涂片；涂片时应轻轻擦除宫颈表面的分泌物，否则细胞学报告中易出现中度及重度炎症的诊断，过度治疗；涂片时注意取到颈管、鳞状上皮及鳞柱交界区细胞。如细胞学结果异常，建议阴道镜检查，不主张立刻复查宫颈涂片，立即复查宫颈涂片没有意义，且容易假阳性；如一定要短期复查宫颈细胞学，应在3-4月后进行，因为宫颈细胞修复需要3个月。

北京中日友好医院妇产科李敏：如果细胞学检查,也就是宫颈涂片不正常,(>LSIL）；或ASCUS及HPV阳性；单纯HPV16/18阳性；怀疑外阴、阴道及宫颈病变；判断手术范围；需要阴道镜下活检或检查;阴道镜是用放大镜观察宫颈、阴道和外阴,并通过涂药水,选出怀疑有宫颈病变的部位进行活检,以明确诊断。

目前门诊的病人很多，本人的能力实在有限，为保证就诊患者的诊疗质量，需要控制就诊人数。 门诊找我看病主要有以下几个途径： 1.医院官网预约挂号；2.在好大夫在线挂号，工作室门诊，手术在中日友好医院进行； 3.在好大夫在线预约，凭短信找我本人加号； 4.紧急情况在网上沟通后，可在我出门诊时找我，我会根据情况加号或给预约号； 5.第一次挂号稍微麻烦，但是挂上任何一个号，我都会帮助您继续诊治，直到治愈。 感谢我的患者对我的信任，希望就诊前准备好相关病历和检查报告，以便节省检查时间，我会继续用心给大家看病。

口服药：来月经不影响用药，继续按医嘱用药。阴道用药：月经期间暂停，月经后继续用药。按医嘱用药，继续用够治疗天数。用药后，停药7天及以上复查白带。因为刚停药，还有药物作用，检查结果不能反应真实情况，可能实际上还没有治愈，但是白带检查结果没有问题。停药7天及以上，没有药物作用情况下，可以看到更真实的结果。