天津市人民医院心外科科普号

冠心病是妈妈，是总称，心绞痛、心梗是其儿子。如果说冠心病是一个土匪母亲，那么心肌梗死、心绞痛就是她的儿子们。目前，按照第九版内科学的分类方法，冠心病的儿子们主要有4个，还有一些不常见的儿子放在以后讨论。老大，急性ST段抬高型心肌梗死：做事高调，杀伤力大，是众多儿子当中最有能力的一个。急性ST段抬高型心肌梗死即STEMI，就是大家口中的常说的心梗，急性心梗、急性心肌梗死都是这个名字，名字这么绕口是因为心电图上有一个ST段，而这种心梗主要表现为ST段的抬高，故而因此得名，它也是冠心病里最危险的一种状态。此病的本质是冠脉血管的完全闭塞，病人往往表现为持续性的胸痛，心电图和肌钙蛋白往往有特异性的表现，猝死率极高，所以说他做事高调（易被识别），杀伤力大（死亡率高）。老二，急性非ST段抬高心肌梗死：做事低调，心狠毒辣，能力不在大哥之下。急性非ST段抬高型心肌梗死即NSTEMI，顾名思义，该病心电图上ST段没有抬高。其胸痛表现也不特异，可持续疼痛，也可间断疼痛；心电图也不特异，ST段不抬高，可有压低；甚至肌钙蛋白也不特异，可升高也可正常。此病的本质是冠脉尚未完全闭塞，尚有一丝血流，但不足以维持心肌细胞的需要。该病常常有三支血管的病变，发病后随时可以进展为ST段抬高型心肌梗死。所以说其变化多端（表现及检查都不典型），为人阴险毒辣（三支冠脉血管病变有时候比ST抬高型心梗更麻烦）。老三，不稳定型心绞痛：非常活泼，能力虽不及大哥二哥，但常惹是生非，各种捣乱。不稳定型心绞痛即UA，表现与其二哥NSTEMI极其相似，亦假亦真，临床上总是傻傻分不清楚。胸痛、胸闷非持续性且不典型，目前临床上对UA与NSTEMI区分尚无统一标准，常一起来谈，他们都是冠心病进展过程中的一个阶段，没有明确的界限。可以简单的把UA理解为NSTEMI稍轻一点的状态，但依然还是很危险的，常需要积极治疗。老四，稳定型心绞痛：性格沉稳，默不作声，做事有原则，还有点小善良，能力与危险性均不及其三个哥哥。稳定型心绞痛是在冠脉粥样硬化的基础上，当出现活动量增加或任何原因引起的心脏耗氧量增加后表现出的心绞痛，常在休息后缓解或服用硝酸甘油后缓解。其本质是冠状动脉的狭窄，但狭窄处的斑块较稳定，平时无症状，心电图及相关辅助检查也无阳性表现，冠脉造影可见血管明显狭窄。所以说，稳定型心绞痛性格沉稳（平时无症状），做事有原则（不增加劳动不犯病，增加心肌氧耗才闹事儿），善良（可自行缓解，也可以服用硝酸酯类药物后缓解）。临床上，我们把ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）合称急性冠脉综合征。这三种疾病实则是冠心病由轻到重的一个过程，是冠心病的危急状态，只是因为不同阶段血管的病变程度不一样，治疗方案也略有区别，所以既要一起谈，又要分开看。在家一般处理：当出现急性的胸痛，尤其是超过10分钟以上不能缓解的胸痛、憋闷，常考虑是此三剑客在作祟。此时应立刻停止一切活动，立刻拨打120求救，有条件者可测量血压，不可乱服用药物，以免用药不当。除非有经验的医生在场且心电图判定为心肌梗死，可嚼服阿司匹林300mg，否则，宁可不吃药。最安全的方式就是打120后听急救医生的指导。入院后的处理：入院患者应口服一包药（阿司匹林300mg/替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀钙20mg），抗凝剂早期抗凝，建立静脉通路。如果是“老大”ST抬高型心肌梗死，应立即启动导管室，进行介入治疗（关键点就是大家口中常说的放置支架），如果是“老二、老三”非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛，则根据GRACE评分进行危险分层，决定是否介入以及何时介入治疗。GRACE评分见下图。稳定期冠心病的治疗：“老四”脾气好，只要把药吃好、改善不良生活习惯，可如常人般生活。但乱服药物，或者随意停止规范的服药是不可取的，应该在主治大夫的指导下长期服药、随访，不可自作主张。

临床工作中常常碰到患者咨询他汀类药物的使用时机，前几天有一位来药学门诊咨询的患者手里拿着阿托伐他汀钙说不知道什么时间吃效果好？这位患者自述之前一直使用普伐他汀，医生交代说睡前吃效果好，现在换用了阿托伐他汀还是应该睡前吃吗？ 今天我们就一起来聊聊他汀类药物的给药时机问题。 什么是他汀类药物？ 他汀类药物是目前临床常用的一线降血脂类药，主要用于血脂高的心脑血管疾病，如高脂血症、高血压、动脉粥样硬化性心脏病等。 胆固醇又称胆甾醇是一种环戊烷多氢菲的衍生物。人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。 ? 血液中胆固醇的主要来源有两个：一是体内合成；二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%（2/3），饮食摄入占20%-30%（1/3）。 胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸，维生素D以及甾体激素的原料。 胆固醇经代谢还能转化为胆汁酸、类固醇激素、7-脱氢胆固醇，并且7-脱氢胆固醇经紫外线照射就会转变为维生素D3，所以胆固醇并非是对人体有害的物质。 也就是说，在正常情况下，机体在肝脏中合成将转化为甾体激素或成为细胞膜的组分，并使血液中胆固醇的浓度保持恒定。 而当疾病、药物、不良生活方式及遗传等因素诱发血脂异常时，会使血液中的胆固醇和甘油三酯的浓度升高，并引起一系列的心脑血管疾病。 如何降血脂？ 中国成人血脂异常防治指南对于血脂异常的干预措施主要包括以下几个方面： ▌ 非药物干预措施 饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I类推荐，A级证据）。 良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动，远离烟草和保持理想体重。 ▌ 药物干预措施 由于自身产生的胆固醇占总胆固醇来源的比例更大，需要降低体内自身合成的胆固醇。肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。 其中，3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶是胆固醇合成的主要限速酶。 而他汀类药物就是通过抑制3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶，而起到降低胆固醇的作用。 他汀类是临床首选的调脂药物（I类推荐，A级证据）。 病理生理学研究发现胆固醇在肝脏的合成具有日夜节律性，正午时最低，午夜（凌晨0:00-3:00）时最高。 所以，从药理学角度，我们希望服用药物后药物的血药浓度恰好在午夜时达到最高，从而得到最大的降胆固醇效果。 而口服药物的血药浓度主要由两方面因素决定： 一方面取决于药物的达峰时间（达峰时间越快，吸收速度越快）； 另一方面取决于药物半衰期（是指药物在体内浓度下降一半所需要的时间，也就是说药物的半衰期越长，它在人体内的作用时间就越长）。 因此，什么时间吃药取决于不同他汀类药物的药动学特点（见下表）。 通过上表可以看出，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，服药后可在24小时内维持很高的血药浓度，因此无论在一天中任何时间服用，都可在午夜有很高的血药浓度，达到最大降脂效果。 而氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、普通片剂口服吸收快，但半衰期较短，为了在午夜有较高的血药浓度从而发挥较好的降脂疗效，需要晚餐后或睡前服用。氟伐他汀缓释片剂型由于具有缓释作用也可在一天中任何时间服用。 洛伐他汀的生物利用度受食物影响，空腹服用会使洛伐他汀的吸收降低30%，因此为了提高药物的生物利用度，建议洛伐他汀应在晚饭时服用（用餐后半小时内）。

首先，要正确认识胆固醇的“正常值”。无论是谁，胆固醇越高，发生心梗脑梗的风险越高，即便胆固醇化验结果在化验单标注的“正常值”或者“参考值”范围内也是如此。换言之，胆固醇低一些，发生心脑血管病的风险就小一些。 其次，不同人理想的胆固醇水平是不一样的。如果身体健康、没有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等情况，只要低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4 mmol/L就可以了。但是如果已经发生冠心病（含心梗）、脑梗或者颈动脉和下肢动脉狭窄超过50%，应该把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下，有些患者甚至需要控制在1.4 mmol/L以下。所以千万不要以为化验单上没有向上的箭头就是“正常”。 第三，经过他汀等药物治疗一段时间后，低密度脂蛋白胆固醇得到理想控制，应该继续服药，不要减量，更不能停药。因为人体胆固醇水平更多是由基因决定的，他汀等降胆固醇药物不能从根本上解决胆固醇增高。停药后胆固醇水平会重新升高，继续危害心脑血管系统。所以只要没有明显副作用，都应该长期坚持治疗。这是维护心脑血管健康的重要措施之一。

1 主动脉瓣狭窄的危险因素有哪些？ 01. 先天性发育异常 正常情况下主动脉瓣有三个瓣，然而，由于先天发育的因素，少部分患者主动脉瓣只有两个瓣，极少部分患者甚至只有一个瓣叶，分别称为二叶式主动脉瓣及单叶式主动脉瓣。 显而易见，瓣叶越多，越不容易出现开口狭窄，因此存在二叶瓣或单叶瓣畸形的患者容易发生主动脉瓣狭窄，其发病年龄显著低于正常三叶瓣者。 值得一提的是，还有部分患者主动脉瓣存在四叶瓣，这类患者很少出现主动脉瓣狭窄。 02. 主动脉瓣钙化 这是主动脉瓣狭窄最常见的原因，临床上无症状的老年患者做心脏超声检查时常常诊断「主动脉瓣钙化伴轻度狭窄」。钙化被认为是一种年龄增长所致的瓣膜退行性改变，除此之外还与血脂升高及炎症反应有关。 03. 风湿性心脏病 风湿性炎症容易累及心脏瓣膜，最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣。这类患者儿童或青少年时期常常有风湿热的病史，在炎症作用下瓣膜交界处融合，瓣叶发生纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，导致瓣口狭窄。 2 如何评估主动脉瓣狭窄有多严重？ 心脏超声是评价心脏结构和功能最常用的手段，主动脉瓣狭窄常用以下几个指标进行分级：峰值流速、平均压差、主动脉瓣口面积、主动脉瓣口面积指数（瓣口面积/体表面积）等，详见下表。 表 1. 主动脉瓣狭窄程度的分级标准 3随着年龄增长，主动脉瓣狭窄如何进展？ 上文说了主动脉瓣狭窄的危险因素，其中最重要的危险因素是年龄。那么，随着年龄增长，主动脉瓣会经历怎样的变化呢？ 上文说了评价主动脉瓣狭窄程度的几个主要指标：峰值流速、跨瓣压差以及瓣口面积等。随着年龄增长，这三个指标均每年有不同程度的改变，详见下表。 4 主动脉瓣狭窄患者将经历怎样的历程？ 主动脉瓣狭窄是一个缓慢进展的临床过程，对大部分患者来说，可能终其一生都不会发展到严重狭窄的阶段。我们可以用一张图来了解主动脉瓣狭窄发展过程。 从患者出现主动脉瓣狭窄开始，生存率就开始走「下坡路」了，在无症状的代偿阶段，下降速度相对缓慢，一旦出现症状，生存率就开始出现陡坡式下降。 临床上，通常把主动脉狭窄分成 A、B、C、D 四个时期： ? A 期指的是患者存在主动脉瓣狭窄相关的危险因素，但未出现主动脉瓣狭窄； ?B 期指的是患者存在无症状的主动脉瓣轻-中度狭窄； ? C 期指的是患者主动脉瓣膜已经出现重度狭窄，但患者无明显的临床症状； ? 最严重的当属 D 期，患者在严重主动脉瓣狭窄的基础上开始出现相关的临床症状，生存率出现陡坡式下降。 5 主动脉瓣狭窄患者有什么症状和体征？ 轻、中度主动脉瓣狭窄，患者一般没有明显的临床症状；发展到重度狭窄时，患者逐渐出现相关临床症状。 教科书上所言，严重主动脉瓣狭窄典型三联征包括：胸痛、呼吸困难和晕厥，除此之外还可能表现为头晕、乏力、视物模糊，最严重的是突然猝死。 这些症状主要与瓣膜严重狭窄所导致的心输出量下降有关，活动时机体代谢需求增加，症状可加重。 查体时，严重主动脉瓣狭窄患者可表现出如下几种体征： ? 主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，在收缩中晚期达到高峰； ? 第二心音强度减弱； ? 心脏杂音在胸骨右缘第 2 肋间隙最明显，并放射到右颈动脉； ? 细迟脉：即颈动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。 6 主动脉瓣狭窄如何治疗？ 主动脉瓣狭窄的治疗主要依赖于传统的外科主动脉瓣置换和近几年兴起的经皮主动脉瓣置换（TAVR），药物对主动脉瓣狭窄作用十分有限。 01. 他汀 大部分研究显示，他汀并不能延缓主动脉瓣钙化和狭窄的进展，但对于合并冠心病的患者来说，服用他汀有利于减少心脏缺血事件发生。 02. 降压治疗 主动脉瓣狭窄合并高血压并不少见，高血压增加心脏后负荷，导致心血管事件和死亡率增加。此外，血压过低同样不利于大脑、心脏等重要器官的灌注。 那么，主动脉瓣狭窄患者合并高血压何时启动降压治疗呢？血压应控制在什么范围呢？哪些降压药应作为首选呢？对于这些问题，相关指南推荐如下： ? 主动脉瓣狭窄患者血压 ≥ 140/90 mmHg（年龄大于 80 岁的患者血压 ≥ 160/90 mmHg）应考虑启动降压治疗； ? 在患者可耐受的情况下，大部分主动脉瓣狭窄患者的血压控制目标为 130～139/80～90 mmHg； ? 尽量避免血压低于 120/70 mmHg； ? ACEI 和 ARB 类药物应作为主动脉瓣狭窄患者降压治疗的一线药物； ? β 受体阻滞剂可作为主动脉瓣狭窄合并冠心病和心律失常患者治疗的选择。

经过冠脉搭桥术后，心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法，以维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。 有很多患者认为，心脏血管已经搭好了，可以和正常人一样了，不用吃药了。其实不然，桥血管不同于健康血管，它只是相对通畅，使用动脉（如桡动脉、乳内动脉）做搭桥血管，5年通畅率为90%，使用静脉（如大隐静脉），5年通畅率为80%，而通畅率不仅与吻合技术、桥血管质量有关，还与患者的伴发疾病有关。因此，患者术后仍应按时服药，积极治疗引起冠心病的原发因素。 饮食 首先饮食是一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的患者在饮食方面要引起重视。 （1）注意优质蛋白质的补充。每天保证鸡蛋1个，瘦肉50g，鱼肉50g和适量豆制品。 （2）低脂饮食。膳食中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多采用植物油，胆固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首选豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血胆固醇沉积的作用。荠麦、燕麦、大麦是降血脂的佳品，能降低血胆固醇、逆转脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。 （3）维生素和纤维素。水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。 （4）低钠饮食。低钠饮食应少吃加盐或熏制的食品；罐制食品都以少吃为宜。 （5）其他饮食上要少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒。 （6）忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。吸烟对心脏的危害极大，因为：①香烟中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，这三种物质对人体危害极大。②血中一氧化碳血红蛋白浓度过高时，可使血氧浓度下降，组织供氧不足，动脉内壁水肿，内皮损伤，脂质渗入血管壁，加速动脉粥样硬化形成。③冠心病患者，吸烟可加速其病情进展和引起心脏病发作。大量吸烟可诱发室颤等严重心律失常，成为猝死的原因之一。 康复运动 冠状动脉搭桥术后的康复运动是极其必要的。必须制定运动处方，因冠状动脉搭桥病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动且加强自身的适度适量的锻炼。任何运动处方都应以疾病诊断，健康状态，心血管及运动器官的功能状态，年龄，性别，运动史及对运动的爱好为依据。依冠状动脉搭桥术后恢复情况及有无并发症选择适当的运动方法及运动量。 康复运动处方要强调个体化。运动处方也称为训练运动计划。冠状动脉搭桥术后的病人康复运动必须制定运动处方，与药物处方一样要谨慎对定。运动处方包括运动类型，强度，持续时间，频率和进展速度等。另外，出院后也要加强家庭运动锻炼。 术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌血量，提高心肌供血和储备力。适当运动还可减轻患者的抑郁症状，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为20～30min，活动后以心率增加原心率的10%～20%为宜。术后要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适应证应立即到医院就诊。 病人回家后若静息状态下无心悸、气促、胸痛及心绞痛，无心力衰竭，心率低于110～120次／分，无严重心律失常，心电图无心肌缺血改变，ST段下移小于0．1毫伏时可进行活动。初期应继续住院后期的每日活动量，以后可加上自行料理生活起居及做一般家务劳动，如扫地、擦地板、买菜、做饭、洗碗筷等，也可参加一些轻松的文娱活动，如看电视等，但应避免过度劳累、紧张、兴奋。心脏手术后半年，病人可恢复工作，并逐渐恢复原来的体力活动。减少危险因素，防止复发是长期康复治疗的目的，可根据身体情况进行适当的户内、户外活动。 (1)散步：散步时注意控制速度、距离、时间，开始时运动量要小，逐渐加大，户外散步应有家属陪同。 (2)打太极拳：太极拳动作舒展自然，刚柔相济，动中求静，较适合冠心病病人康复锻炼，一般选择简化太极拳，开始运动量宜小，逐渐增大动作幅度，延长时间。 (3)按摩：按摩可使肌肉放松，血液循环加快，调节中枢神经系统功能，缓解精神紧张。 (4)自然疗法：稳定期可到林中、高山、海边散步，一则运动肢体，二则呼吸新鲜空气，利于改善中枢神经系统及呼吸系统的功能。 值得指出的是要注意严格掌握运动开始时间，经医生检查确属病情稳定后，方可进行运动锻炼。另外，运动过程中，若出现呼吸困难、胸闷、胸痛，应立即服药缓解症状，稳定后送医院。 心理调节 单单注意身体的调理是不够的，心里的呵护更加重要。冠心病病人性格好强，手术后要注意放慢生活和工作节奏，控制情绪，遇事量力而行，切莫求之过急。否则会加重病情，并引发多种疾病。为此要更好的加强心理调节和锻炼： （1）改善病人的居家环境：病人的居家环境应阳光充足，温、湿度适宜，安静舒适，避免嘈杂的声音。 （2）要面对现实，客观认识自己的能力，不要勉强做自己力所不能及的事，对不利的环境要设法躲避或学会适应。 （3）学会忙中偷闲，保证休息，不能终日处于紧张忙碌状态，工作之余应有适当的娱乐活动，以缓解神经系统的紧张状态，可听音乐、下棋、绘画。待人要和善，不要轻易动感情，遇事保持冷静，尽量为自己创造一个和睦的生活、工作环境。 （4）善解人意，听从劝解，不要固执己见及过分坚持个人观点、看法。术后3个月是克服手术创伤和身体康复的重要阶段，更应保持精神愉快与心情舒畅。 （5）遵守规律的睡眠时间：人体内有生物钟，如果生活总是没有规律，那么各种疾病便会找上门来。可制定个人作息时间表，养成习惯，形成规律。睡前精神应当放松，避免紧张情绪，可听一些轻松愉快的音乐，安排舒适的环境，如舒适的床，适当的光亮度，适宜的室温等。 用药护理 冠状动脉搭桥术后一般要进行一段时间的抗凝治疗，其用药种类、剂量和疗程因人而异，出院前应向主管医生问清楚抗凝治疗的具体方案，所服药的名称、剂量、服药时间及注意事项等，以便回家后严格按医嘱服药。根据医嘱继续服用血管扩张剂。每次买药不能太多，夏天气温高、日照强、湿度大，药物均应在低温、避光、干燥的环境中保存，以防变质。 切口护理 切口愈合好就可以洗澡，但不要用刺激性强的肥皂，不要用力摩擦切口处皮肤。当发现切口有红、肿、胀痛的感觉或渗液时，应尽快去医院检查是否有切口感染。回家最初几周病人可能会感到切口处不舒适，打喷嚏、咳嗽、突然变换体位或长期不活动时会增加不适感。一般1—2个月以后不适感会明显改善，半年以后上述感觉就几乎消失了。冠状动脉搭桥术后腿部可能会有一条很长的切口，会感到切口两边的皮肤有轻度麻木，切口愈合也较慢，并有些不适，这是正常现象。待切口愈合后，发紧、水肿和麻木感就会渐渐消失。手术后腿部要绑弹力绷带或穿弹力袜，以减轻下肢水肿。不要两腿下垂坐在床边，以免造成或加重腿部切口水肿。为减轻下肢肿胀，坐时应将下肢抬高放在小凳上。注意无论是坐或是躺，两腿不要交叉放，以免切口受摩擦而影响其恢复。 总之，冠脉搭桥术对病人来说，是一次大手术，承担了很大的风险，不仅经历了身体上的痛苦，精神负担也很重，很多患者术后仍心有余悸，回家后是小心翼翼，足不出户，精神过于紧张。应指导患者术后建立健康的生活方式，保持良好的心态，保持情绪稳定，不要大喜大悲，引导患者以积极乐观的态度对待疾病，家属应尽量给患者建立良好宽松的生活环境，以期达到最好的恢复效果。

在防治心脑血管疾病的时候，抗血小板治疗是非常重要的一个环节。可以阻止血小板聚集形成血栓，预防心肌梗死、脑梗塞的发生。用于抗血小板治疗的常用药物中，除了经典的阿司匹林，还有氯吡格雷与替格瑞洛。 在药物作用机制上，氯吡格雷与替格瑞洛，都作用于血小板上的P2Y12受体。那么在药效上是否一样，有什么区别呢？ 一、两者都是P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷与替格瑞洛，都是P2Y12受体拮抗剂，可以抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板上的P2Y12受体结合，从而抑制了ADP所介导的血小板聚集作用，预防血栓的生成，发挥对心脑血管的保护作用。 氯吡格雷与替格瑞洛，作用点相同，所以抗血小板的作用相似，两者可以分别与阿司匹林联用，组成“双抗”治疗方案，常用于急性冠脉综合征以及心脏支架、心脏搭桥的治疗。两者都可以替代阿司匹林，用于不能耐受阿司匹林者的心脑血管疾病的防治。 二、两者作用机制有什么区别 两者的药物机制相同，但在起效时间上，替格瑞洛要快于氯吡格雷。所以对于急性冠脉综合征的患者，需要快速抑制血小板聚集时，如果有阿司匹林的用药禁忌，则可以优先选择替格瑞洛。 氯吡格雷与血小板P2Y12受体的结合不可逆，所以每天服用1次就可以持续产生抗血小板的作用。而替格瑞洛与血小板P2Y12受体的结合是可逆的，血药浓度半衰期在7小时左右，所以每天需要服药2次才能起到抗血小板作用，用药依从性差一些。 三、抗血小板作用哪个强 在相关研究中显示，替格瑞洛的抗血小板作用，要强于氯吡格雷。预防心血管疾病，比如心肌梗死时，替格瑞洛的效果更好；而在预防脑血管疾病，比如脑卒中时，两者作用相似，没有明显区别。 因为替格瑞洛抗血小板的功能更强，所以在出血风险上，替格瑞洛也稍高于氯吡格雷，但是两者造成出血的发生率相似。 以抗血小板的效果，还有不良反应发生率综合来看，替格瑞洛为优先选择，如果不能耐受替格瑞洛，则可以选择氯吡格雷。 四、在使用限制上两者不同 高龄老人的凝血功能减弱，面临的出血风险增大，75岁以上的老年人群，如果需要进行“双抗”治疗，在阿司匹林的基础上，建议联合使用出血风险小一些的氯吡格雷。 抗血小板药物有可能造成消化道损伤，有消化道疾病高风险的人，可以使用质子泵抑制剂（“拉唑”类药物）预防。 但要注意的是，氯吡格雷为前体药物，需要通过CYP2C19酶代谢后才能发挥药效。而奥美拉唑、艾司奥美唑会抑制CYP2C19酶，使氯吡格雷药效降低，要避免使用。可以选择雷贝拉唑、泮托拉唑等其他质子泵抑制剂。 替格瑞洛主要由CYP3A4酶代谢，所以有酶抑制作用的酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素；以及有酶诱导作用的苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药物，都不宜与替格瑞洛联用。 对于合并肾功能不全的人，在使用替格瑞洛的时候，肌酐升高的概率，肾脏相关不良事件的发生率，要高于使用氯吡格雷。所以肾功能不全的人，建议选用氯吡格雷。 替格瑞洛的代谢产物会对尿酸代谢产生干扰，有可能诱发痛风。所以有高尿酸血症的人，建议使用氯吡格雷。 总结一下，在抗血小板治疗时，替格瑞洛的效果强于氯吡格雷，被优先选择，但需要每日2次服药，依从性差。对于高龄人群、肾功能不全、有痛风的人，更适合使用氯吡格雷，副作用较少。

冠心病看起来悄无声息，却会猝不及防地给人以致命打击。美国心脏病协会发布数据显示，约25%的冠心病患者首发临床表现就是心源性猝死。为什么会得冠心病？近期一项研究提醒，冠心病很多跟吃有关。对我国相关数据展开分析发现，缺血性心脏病整体疾病负担呈上升趋势，冠心病疾病负担排名前24位的危险因素中，排在前五位的有高血压、坏胆固醇水平高、高盐饮食、吸烟和坚果摄入不足。进行这项研究时他们发现，与2007年相比，肥胖、膳食纤维摄入不足、豆类摄入不足等8种冠心病危险因素的伤残调整寿命年率顺位上升；与1990年相比，2017年归因于加工肉吃得多、含糖饮料饮用多、肥胖等的疾病负担增幅较大；含糖饮料饮用过多、饮酒过多归因分值增幅最大。经济水平的逐渐提高，使得中国居民的饮食结构从以植物性食物为主的东方膳食模式，逐渐转变为以高胆固醇、高脂肪的动物性食物为主的西方膳食模式。这种转变加重了脂类代谢负担，血液中坏胆固醇无法被及时代谢或利用，就会沉积在血管壁内，日积月累容易造成动脉粥样硬化。血管堵塞严重，就会导致供血不足，增加心血管病的发生风险。比如，烹调肉类时使用油炸、烧烤等不健康方式，食用大量加工肉类，都会导致人们摄入大量油、盐，增加脂类代谢负担，促使血管变硬变脆。含糖饮料喝得太多，会转化为脂肪，增加血管内皮的炎性反应及损伤。大量饮酒会对心脏结构和功能产生不利影响，饮酒者体内的炎症水平也更高，会增加心衰、心梗等疾病的发生风险。膳食纤维可以促进胃肠蠕动，减肥降脂，帮助排便，但如果摄入不足，就会导致脂肪蓄积，给心脏添负担。为了避免冠心病的发生发展多吃豆制品。食谱中可增加豆制品，有助增加人体所需的磷脂、优质蛋白及钙，保护心脑血管健康。增加果蔬摄入量。果蔬中含有丰富的膳食纤维及维生素，有利于降低血清胆固醇浓度。平时可多吃些油菜、小白菜等新鲜蔬菜，水果可选择苹果、香蕉、樱桃等。补充鱼虾等海产品。研究发现，每天吃50克鱼，心脏病风险就能降四成。海产品富含欧米伽3不饱和脂肪酸，能保护血管内皮细胞，减少脂质沉积。平时可多吃些海水鱼，如秋刀鱼、三文鱼等。补充多种谷物。谷物杂粮摄入的品种一定要多，不要过度依赖精细的米面。日常可吃些玉米、小米、荞麦、燕麦等，它们都含有丰富的膳食纤维，能降低体内的胆固醇水平。